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UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MDICAS
CARLOS J. FINLAY
CAMAGEY
HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL DOCENTE
DR. ANTONIO LUACES IRAOLA
PROTOCOLO PARA EL DESTETE DE PACIENTES
ACOPLADOS A VENTILACIN MECNICA
Tesis presentada en opcin al grado cientfico de Doctor en
Ciencias Mdicas
Autora: Dra. Nuria Rosa Iglesias Almanza
Camagey
2011
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UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MDICAS
CARLOS J. FINLAY
CAMAGEY
HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL DOCENTE
DR. ANTONIO LUACES IRAOLA
PROTOCOLO PARA EL DESTETE DE PACIENTES
ACOPLADOS A VENTILACIN MECNICA
Tesis presentada en opcin al grado cientfico de Doctor en
Ciencias Mdicas
Tutora: D. Cs. Pura C. Avils Cruz
Asesor: Dr. C. Lus Castaeda Casarvilla
Camagey
2011
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AGRADECIMIENTOS
A mis tutores: Dr. Cs. Pura C. Avils Cruz y Dr. C. Luis Castaeda
Casarvilla.
A mis profesores y amigos Dr. C. Hiplito Peralta Bentez, Dr. C.
Adelaida
Ballb.
Valds y Dr. C. Mara Julia Machado Cano.
A Dr. C. Rafal Avils Merens, por su ayuda.
A mis compaeros de la sala: Julio, Ana Melba, Jorge, Lester,
Eliodoro, Alcides
Andrs, Ivn, Guille y Andrs Len.
A los profesores: Jos A Negrn Villavicencio, Dr. C. Alfredo
Espinosa Brito y
Dr. C. Volfredo Camacho Assef por sus orientaciones.
A mi familia, Manolo, Rosita, Haide y Emilio por su ayuda sin
lmites.
A mis profesores, por el orgullo de ser su alumna.
A mis amigos: Gertru, Murvian, Pedro, Iliana y Migue
A todos:
Muchas gracias
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Dedicatoria
A Rosa Mara, mi mayor logro.
A la memoria de Arturo, por ser m gua siempre.
A los pacientes ventilados, por la molestia del tubo
endotraqueal.
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SNTESIS
Con el objetivo de establecer un protocolo de destete precoz y
seguro para disminuir el
tiempo de ventilacin y las complicaciones asociadas a la
ventilacin mecnica, en el
Hospital Provincial General Docente Dr:Antonio Luaces Iraola, de
Ciego de vila, se
realiz una investigacin en tres etapas: un estudio exploratorio
retrospectivo descriptivo
de los pacientes con ventilacin prolongada que ingresaron en la
UCIA durante el
perodo de enero de 1997 a diciembre del 2004; la elaboracin un
protocolo, teniendo en
cuenta las mejores evidencias cientficas aplicables al contexto
y la determinacin de los
predictores a partir de criterios de expertos (valoracin de
rayos x de trax, escala
FOUR, niveles de PEEP, relacin PaO2/FiO2, presencia del reflejo
de la tos, Fr/Vt, dosis
de aminas, compliancia pulmonar esttica y oximetra de pulso) y
en la tercera etapa, en
el perodo comprendido entre el 2006 y el 2010, se valid el
protocolo, que consta de
cuatro fases: predestete, destete en curso, extubacin y
postextubacin e incluye una
metodologa para su implementacin, evaluacin y adherencia. La
aplicacin del
protocolo permiti minimizar los intentos fallidos en el destete,
con lo cual disminuy el
tiempo de ventilacin y las complicaciones asociadas a la
ventilacin mecnica.
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TABLA DE CONTENIDO INTRODUCCIN Pg.
1 Antecedentes 01
2 Justificacin del estudio 05
3 Problema de investigacin 06
4 Objeto de la investigacin 07
5 Objetivo General 07
5.1 Objetivos Especficos 07
6 Hiptesis de la investigacin 07
7 Diseo metodolgico de la investigacin 07
8 Beneficios esperados 08
9 Lmites del alcance de la investigacin 08
10 Aporte terico 08
11 Aporte prctico 08
12 Significacin prctica del aporte 08
13 Aportes metodolgicos 09
14 Aportes sociales y econmicos 09
15 Novedad cientfica 09
CAPTULO 1. ESTADO DEL ARTE ANTECEDENTES HISTRICOS, TERICOS Y
CONTEXTUALES DE LA VENTILACIN MECNICA Y EL PROCESO DE DESTETE
11
-
1.1 Antecedentes y evolucin histrica de la ventilacin
mecnica
11
1.2 Modalidades de la ventilacin mecnica y su utilizacin en el
mbito internacional 15
1.3 Conceptualizacin del proceso de destete 18
1.4 Predictores en el proceso de destete 20
1.5 El proceso de destete en el contexto nacional e
internacional 24
1.6 Protocolos de destete 32
1.7 Conclusiones del captulo 35
CAPITULO 2. MTODOS Y TCNICAS DE LA INVESTIGACIN 36
2.1 Clasificacin de la investigacin 36
2.2 Universo, criterios de seleccin 36
2.3 Mtodos y tcnicas de investigacin 37
2.4 Operacionalizacin de las variables 39
2.5 Aspectos tcnicos utilizados en la investigacin 45
2.6 Aspectos ticos 45
2.7 Metodologa de la bsqueda bibliogrfica para la confeccin del
protocolo
46
2.8 Aspectos fundamentales del protocolo 49
2.9 Etapas de la Investigacin 49
2.10 Elaboracin de la Propuesta de Protocolo 54
2.11 Conclusiones del captulo 61
CAPTULO 3. PROTOCOLO PARA EL DESTETE DE PACIENTES ACOPLADOS A
VENTILACIN MECNICA Y RESULTADOS DE SU APLICACIN.
62
3.1 Resultados del proceso de destete antes de la aplicacin
62
-
del protocolo
3.2 Protocolo para el destete de pacientes acoplados a
ventilacin mecnica
64
3.3 Registro de los datos y curso de superacin para el personal
de enfermera que participar en la aplicacin del protocolo
71
3.4 Evaluacin de la aplicacin del protocolo de destete 73
3.5 Anlisis de los resultados de la aplicacin del protocolo de
destete de los pacientes acoplados a ventilacin mecnica
73
3.6 Resultados y discusin 75
3.7 Conclusiones del captulo 94
CONCLUSIONES 96
RECOMENDACIONES 98
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 99
ANEXOS 122
-
1
1. INTRODUCCIN
1. Antecedentes
El acto de respirar marca el inicio de la vida, lograr su
mantenimiento ha sido el
objetivo del mdico durante siglos y para ello, el organismo
posee el sistema
respiratorio quien en estrecha relacin con otros sistemas logra
este propsito.
La funcin principal del sistema respiratorio es mantener los
niveles de los gases en
la sangre dentro de parmetros normales, que permitan garantizar
la integridad de
los procesos metablicos celulares a nivel de todo el organismo;
es necesario que se
efecte un correcto control del proceso de la respiracin, una
ventilacin alveolar
eficaz y se complementen la difusin alveolo capilar y la
perfusin pulmonar.
Cualquier alteracin en una o en varias de estas funciones,
origina inevitablemente el
fallo en el intercambio pulmonar de gases, lo que lleva a la
insuficiencia respiratoria.
Esta insuficiencia se define como el estado o situacin en el que
los valores en
sangre arterial de la presin parcial de O2 (PaO2) se sitan por
debajo de 8,0 kPa (60
mmHg), con exclusin de la hipoxemia secundaria a comunicaciones
intracardacas
de derecha a izquierda, y/o los de la presin parcial de CO2
(PaCO2) iguales o
superiores a 6,7 kPa (50 mmHg), con exclusin de la hipercapnia
secundaria a
alcalosis metablica, respirando aire ambiental, en reposo y a
nivel del mar.1 Este
concepto es biolgico y depende exclusivamente del valor de los
gases en sangre
arterial. Existen varios criterios para la clasificacin de la
insuficiencia respiratoria, las
-
2
cuales pueden dividirse segn su evolucin clnica en: etiolgica y
por los resultados
hemogasomtricos. La clasificacin etiolgica incluye enfermedades
que producen
obstruccin de la va area, infiltracin parenquimatosa, edema
pulmonar,
enfermedad vascular pulmonar y enfermedad de la pared del trax y
la pleura,
mientras que de acuerdo a los resultados hemogasomtricos, la
insuficiencia
respiratoria se categoriza como: hipoxmica e
hipoxmica/hipercpnica.2
Hasta que la causa que llev al paciente a la insuficiencia
respiratoria no sea
resuelta, es necesario brindar un apoyo ventilatorio que
garantice un adecuado
intercambio de gases con el uso de la ventilacin mecnica. sta
tiene el objetivo de
suplir temporalmente las funciones del sistema respiratorio y es
una de las tcnicas
ms utilizadas en cuidados intensivos3, constituye una medida de
soporte frente a
una enfermedad potencialmente reversible, su indicacin no debe
postergarse pero
tampoco debe prolongarse innecesariamente una vez que se ha
revertido la causa
que la llev a ello.4
Con el desarrollo de la ventilacin mecnica surge el destete.
MacIntyre NR 2001,lo
define como el proceso de transicin de la ventilacin artificial
a la espontnea, en
los pacientes que permanecen en ventilacin mecnica invasiva
durante un tiempo
superior a las 24 h.5 Esto es una situacin estresante para los
pacientes porque
incrementa el trabajo respiratorio, el consumo de O2 y de hecho,
la produccin de
CO2. En algunos ocurre tras pocas horas y en otros, puede ser
fallido o prolongarse
desde varios das hasta meses, conectados a un respirador. Se ha
estimado que el
42 % de los pacientes se agotan en el proceso de destete.6
-
3
El Consenso del American College of Chest Physicians
Wesley E en el ao 2001 realiz la revisin de tres grandes
metaanlisis los cuales
mostraron que, la inclusin de predictores adecuadamente
seleccionados en
protocolos manejados por intensivistas o quinesilogos,
disminuyen la mortalidad;
del 2001 recomend un
tratamiento ms gradual de este proceso, incorporando mediciones
objetivas de
estabilidad clnica y valoraciones subjetivas de bienestar del
enfermo; trabajo
respiratorio y estado mental.5
El destete debe cumplir condiciones para efectuarlo con xito,
aplicando los
predictores ms adecuados segn el tipo de paciente. El Consenso
Brasileo del
2008 seala como mejores predictores de xito: el esfuerzo
respiratorio negativo, la
presin inspiratoria mxima, la ventilacin minuto y la relacin de
la presin de
oclusin de la va area y el ndice de CROP (compliancia, presin
inspiratoria
mxima, frecuencia respiratoria y oxigenacin), siendo los dos
ltimos los de mayor
aplicacin clnica.7
Identificar cules predictores utilizar depende en gran medida
del contexto donde
est el paciente y la causa que lo llev a la ventilacin mecnica,
muchos de ellos
estn basados en parmetros clnicos, mecnicos y de laboratorio.
Algunos de los
ms usados son difciles de aplicar a la cabecera del enfermo pues
requieren de alta
tecnologa y aunque en los ltimos aos en el pas se han adquirido
nuevos
ventiladores; los ms antiguos no tienen los elementos necesarios
para realizar todas
las mediciones para calcular los mismos. La Unidad de Cuidados
Intensivos de
Adultos (UCIA) de la provincia de Ciego de vila posee diferentes
generaciones de
ventiladores que son usados en los pacientes segn su
disponibilidad.
-
4
pero los predictores evaluados en estos estudios eran parmetros
fisiolgicos y
mecnicos, sin integrar elementos clnicos y de laboratorio, para
valorar de forma
integral al paciente acoplado a la ventilacin mecnica.8
De acuerdo a Ala I 2000, el fracaso de la extubacin en el
proceso de destete,
aumenta la mortalidad de 2,5 a 10 veces as como la probabilidad
de traqueostoma.9
La reintubacin, por su parte, aumenta la duracin de la
ventilacin mecnica, la
estada en Unidades de Cuidados Intensivos de Adultos (UCIA) y
por ende la
hospitalaria.
La mortalidad hospitalaria por fallo del destete suele ser de un
10 % para las
unidades de trauma y generalmente se explica porque el fallo
ocurre por obstruccin
de la va area superior, que se identifica antes de las doce
horas y al solucionarse
evita el aumento de ste. En unidades mdico quirrgicas es de un
43 %, mientras
que para los pacientes que se destetan con xito la mortalidad
oscila entre un 10 y
15 %.10,11
Los estudios de Lim N 2002 y Puga SC en Cuba 2001, sealan que
alrededor de un
60 % de los pacientes se ventilan por ms de 7 das, un 13 %
necesitan ventilacin
mecnica prolongada y un 12 % tienen fallos en el
destete.12,13
La frecuencia de aparicin de las complicaciones dependientes de
este proceder
mdico de apoyo aumenta en relacin con el tiempo y por tanto la
ventilacin
mecnica prolongada se acompaa de una mayor mortalidad, los
intentos de destete
se hacen cada vez ms difciles y los intentos fallidos
constituyen a su vez un factor
agravante.
-
5
La ventilacin mecnica slo puede catalogarse como exitosa en el
momento en que
se logre separar al enfermo del equipo y este sea capaz por si
solo de mantener su
funcin respiratoria espontnea, manteniendo niveles adecuados de
los gases
sanguneos arteriales.
La aparicin de factores enmascarados por la ventilacin mecnica y
que se ponen
de manifiesto en los pacientes al momento del destete, como el
fallo cardaco y las
crisis de angustia o ansiedad, contribuyen a que ste sea un
problema en las
UCIA.14,15,16
2. Justificacin del estudio
Desde el ao 1997, a partir de la apertura de la nueva UCIA en el
Hospital Provincial
General Docente Dr. Antonio Luaces Iraola,se incrementa el nmero
de pacientes
ventilados; de una cifra inicial de 50, en el 2010 sobrepasaron
los 120.
Con el objetivo de describir el comportamiento de los pacientes
ventilados por ms
de siete das en esta unidad, Iglesias N 2007, estudi 166
pacientes con edades
entre 56 y 75 aos durante el perodo de enero de 1997 a diciembre
del 2004. En
dicho estudio se demostr que las causas que motivaron la
ventilacin fueron: el
sndrome de dificultad respiratoria del adulto de origen
extrapulmonar, el paciente
quirrgico complicado y las enfermedades neurolgicas. El 70 % de
los pacientes se
ventilaron entre 7 y 15 das y el 80 % de los que se ventilaron
por ms de 30 das
fallecieron. Las complicaciones ms frecuentes fueron:
bronconeumona, traquetis y
el fallo en el destete, siendo este ltimo, la complicacin que ms
se relacion con la
mortalidad.17
-
6
En el anlisis realizado a partir de la informacin de los
registros de pacientes
ventilados, los informes de la Vicedireccin de atencin al
paciente grave, as como
de los registros del departamento de estadstica del Hospital
Provincial General
Docente Dr. Antonio Luaces Iraola, de Ciego de vila, se demostr
que no existe
uniformidad en la metodologa a seguir para realizar un destete
con resultados
positivos en el paciente que se somete a ventilacin mecnica, se
aprecia un
incremento de las complicaciones que suelen aparecer asociadas a
la misma como:
neumona, atelectasia, enfisema subcutneo y fallo en la
extubacin, se eleva el
nmero de ingresos de pacientes de la tercera edad con
enfermedades asociadas y
existen discrepancias en la determinacin de los criterios para
iniciar el destete por
parte de los profesionales, todo lo cual aumenta la mortalidad
del paciente ventilado.
Tambin se comprob que el proceso de destete se lleva a cabo por
mdicos y
enfermeros experimentados que no han recibido capacitacin sobre
el tema de forma
sistemtica y uniforme. No existe un protocolo de actuacin
consensuado que integre
antecedentes del paciente, parmetros clnicos, mecnicos y de
laboratorio, que
permita el seguimiento de forma continua y con predictores
adecuados en las UCIA
de Cuba, dando las pautas de cmo proceder en cada caso, sino que
se realiza de
acuerdo a la experiencia adquirida en el trabajo.
3. Problema de investigacin
Los aspectos mencionados con anterioridad sobre la necesidad de
devolver el
paciente a una vida normal, sin las complicaciones asociadas a
la ventilacin
mecnica, y al no disponer de un protocolo sustentado en
evidencias cientficas para
minimizar los intentos fallidos y apoyar el trabajo de destete
de la ventilacin
-
7
mecnica de forma segura en el pas por parte del personal mdico y
paramdico, se
asume el siguiente problema cientfico: cmo garantizar un destete
precoz que
brinde seguridad y garanta al paciente ventilado evitando el
fracaso del
intento?
4. Objeto de la investigacin: el proceso de destete de la
ventilacin mecnica.
5. Objetivo General:
Establecer un protocolo de destete precoz y seguro para
disminuir el tiempo de
ventilacin y las complicaciones asociadas a la ventilacin
mecnica.
5.1. Objetivos Especficos:
1. Seleccionar los predictores de destete, teniendo en cuenta
las mejores evidencias
cientficas aplicables al contexto, para la elaboracin del
protocolo.
2. Elaborar el protocolo para el destete de los pacientes
acoplados a ventilacin
mecnica.
3. Evaluar la contribucin del protocolo a minimizar los intentos
fallidos en el
destete de los pacientes acoplados a la ventilacin mecnica en la
UCIA.
6. Hiptesis de la investigacin: un protocolo para el destete de
la ventilacin
mecnica en la Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos (UCIA),
sustentado en
evidencias cientficas (antecedentes patolgicos, predictores
adecuados, indicadores
clnicos, valores mecnicos y de laboratorio), contribuye a
garantizar el mismo de
forma precoz y segura, minimizando el nmero de intentos
fallidos.
7. Diseo metodolgico de la investigacin.
La investigacin en su primera etapa llev la bsqueda de las
mejores evidencias
cientficas para la elaboracin del protocolo de destete mediante
mtodos del nivel
-
8
terico y del nivel emprico. En una segunda etapa mediante el
mtodo Delphi se
confeccion el protocolo aplicado y la validacin del mismo se
realiz mediante un
estudio pre experimental. Se utilizaron como mtodos de nivel
terico (histrico-
lgico, anlisis-sntesis e induccin-deduccin) para la
caracterizacin esencial del
objeto de investigacin, el mtodo clnico para a partir de los
datos recogidos en la
historia clnica y examen fsico, elaborar un diagnstico
presuntivo e indicar los
exmenes complementarios para corroborar el mismo, mtodos y
tcnicas empricas
para el diagnstico fctico y causal, el criterio de expertos para
la seleccin de las
evidencias cientficas que sustentan el protocolo y se aplicaron
tcnicas de la
estadstica exploratoria y la estadstica confirmatoria en el
procesamiento y anlisis
de la informacin recogida.
8. Beneficios esperados: con la aplicacin del protocolo de
destete, se
disminuyeron los das de ventilacin mecnica, las complicaciones
asociadas a la
misma y el fallo del destete.
9. Lmites del alcance de la investigacin: se trata de un estudio
local. El protocolo
puede ser aplicado en UCIA con similares caractersticas en
recursos tecnolgicos,
humanos y tipos de pacientes que se reciben.
10. Aporte terico: determinacin y fundamentacin de los
procedimientos y
predictores a tener en cuenta para el destete seguro del
paciente ventilado.
11. Aporte prctico: protocolo para el destete de los pacientes
acoplados a la
ventilacin mecnica.
12. Significacin prctica del aporte: con la aplicacin del
protocolo, desde el inicio
de la ventilacin mecnica, se trazan estrategias para iniciar el
destete con perodos
-
9
de interrupcin de la sedacin y la relajacin diarios, lo que
impide la atrofia de la
musculatura respiratoria, cambios de posicin para evitar lceras
de decbito,
disminucin del tiempo de ventilacin y de complicaciones
asociadas a la ventilacin
mecnica como: atelectasia, neumona asociada a la ventilacin
mecnica,
neumotrax, traquetis, sinusitis, lceras de estrs y neuropata del
paciente crtico,
influyendo en la calidad de vida relacionada con la salud, al
disminuir las
complicaciones y la mortalidad.
13. Aportes metodolgicos: el protocolo establece las pautas de
actuacin mdica
en los pacientes con ventilacin mecnica, las cuales se basan en
los antecedentes
patolgicos personales antes del destete, indicadores clnicos,
mecnicos, de
laboratorio y predictores adecuados.
14. Aportes sociales y econmicos: disminucin de los das de
ventilacin, el
acortamiento de la estancia en la UCIA, la posibilidad de menos
complicaciones, y
por tanto la disminucin de la morbimortalidad de los
pacientes.
15. La novedad cientfica de la investigacin radica en que es el
primer estudio que
se realiza en Ciego de vila y en el pas sobre el proceso de
destete y establece un
protocolo del mismo, para el paciente ventilado en la Unidad de
Cuidados Intensivos
Adultos, con particularidades especficas segn el tipo de
pacientes que se admiten
en ella. Se muestran las mejores evidencias, entre las opciones
disponibles,
aplicables al contexto cubano para dicho proceso. Con la
aplicacin del mismo se
reduce el fallo del destete de un 13 % a un 5,6 % lo que
contribuye a disminuir las
complicaciones y los das de ventilacin del paciente
ventilado.
-
10
La tesis est estructurada en: Introduccin, tres captulos,
conclusiones,
recomendaciones, referencias bibliogrficas y anexos. En el
primer captulo se
caracteriza el proceso de ventilacin mecnica y el destete en el
mbito
internacional, nacional y local, en el segundo se muestra la
estrategia de
investigacin, mtodos y tcnicas empleados y en el tercero se
presenta el protocolo,
adems del anlisis y discusin de los resultados de su
aplicacin.
-
11
CAPTULO I. ESTADO DEL ARTE
ANTECEDENTES HISTRICOS, TERICOS Y CONTEXTUALES DE LA
VENTILACIN MECNICA Y EL PROCESO DE DESTETE
Objetivo: Caracterizar los antecedentes histricos y tericos de
la ventilacin
mecnica y el proceso de destete en el contexto internacional,
nacional y local.
1.1 Antecedentes y evolucin histrica de la ventilacin
mecnica
La idea de que el ser humano respirara a travs de algo que no
fuera su sistema
respiratorio fue descrito por vez primera por el mdico suizo
Theofrastus Bombast
von Hohenheim, conocido como Paracelso, quien en 1530 coloc un
tubo en la boca
de un paciente y le insufl aire con un fuelle pero, fue Andreas
Vesalius, anatomista
belga quien publica lo que pudiera considerarse el inicio de la
ventilacin mecnica
en 1543, al conectar la trquea de un perro a un sistema de
fuelles.18
En 1763, Smillie logr colocar un tubo de metal flexible en la
trquea a travs de la
boca de un paciente y utiliz su propio aliento para aplicar la
presin positiva
necesaria y producir los movimientos respiratorios. En 1827,
Leroy realiza este
mismo procedimiento y su utilizacin llev a la muerte de algunos
pacientes por la
presencia de neumotrax.19
Por su parte, John Fothtergill, mdico ingls, sustituy la tcnica
de soplar el aire al
emplear de nuevo un fuelle, pero sin usar para ello
procedimientos invasivos.
-
12
La traqueostoma no fue desarrollada hasta el siglo XIX, en
respuesta a la
obstruccin de la va area producida precisamente por la difteria
y a la demanda de
Napolen Bonaparte, quien ofreci una recompensa en metlico a
quien descubriera
una forma efectiva de combatir esta enfermedad que haba matado a
su sobrino.20
En 1775, John Hunter, cirujano ingls investigador sobre
trasplantes, desarroll, para
sus modelos animales, un sistema ventilatorio de doble va que
permita la entrada
de aire fresco por una de ellas y la salida del aire exhalado
por otra. En 1782 este
sistema fue adaptado para su uso en pacientes humanos.20
Cuatro aos despus, otro ingls, Charles Kite, le realiz dos
mejoras importantes:
coloc a los fuelles un sistema de vlvulas de paso y los construy
de un volumen de
aire aproximado de 500 mL, muy cercano al valor normal del
volumen corriente
respiratorio, que es la cantidad de aire que entra y sale del
pulmn con cada
respiracin.20
El siguiente paso tecnolgico importante lo dio Hans Courtois,
quien en 1790
sustituy los fuelles por un sistema de pistn-cilindro.21
Estos avances en la ventilacin a presin positiva trajeron
consigo una serie de
complicaciones asociadas entre otras: el inadecuado manejo de
las secreciones y la
infeccin.
El desconocimiento de la fisiologa pulmonar limit su progreso
ulterior y se desvi la
atencin al desarrollo de sistemas de presin negativa
(barorespiradores) los cuales,
a partir de la dcada de 1870 y hasta el primer tercio del siglo
XX, se convirtieron en
los dispositivos ms importantes de la ventilacin mecnica.
-
13
John Dalziel fabric el primer ventilador a presin negativa, que
consista en un
tanque hermtico donde el paciente dejaba slo la cabeza y el
cuello en el exterior, la
presin negativa dentro del tanque era obtenida por medio de un
fuelle accionado
desde afuera por un pistn y una vlvula unidireccional, Von Hauke
en Austria, fue el
primero en disear un respirador con presin negativa tipo coraza.
El ventilador
probablemente ms usado en el mundo, en su forma original y con
sus variaciones
fue diseado por Drinker, McKann y Shaw en Boston en 1927, este
aparato conocido
como pulmn de acero o pulmotor fue usado esencialmente para el
tratamiento de
pacientes con poliomielitis.21
Ray Bennett desarroll una vlvula de demanda de oxgeno capaz de
elevar presin
durante la inspiracin y caer a cero durante la espiracin. Este
sistema, mejorado, se
convirti en lo que ahora conocemos como ventilacin de presin
positiva
intermitente (IPPB) por sus siglas en ingls.21
La superioridad de la ventilacin a presin positiva qued
definitivamente confirmada
durante la epidemia de polio de Copenhague, Dinamarca, en 1952,
la cual llev a un
elevado nmero de pacientes a depender de la asistencia
respiratoria mediante
tcnicas de presin negativa (pulmones de acero) y con las tcnicas
de respiracin
con presin positiva intermitente. Es en esta poca, por los
resultados obtenidos,
cuando la IPPB adquiere mayor uso.21
En 1952, Ipsen en Dinamarca, crea las Unidades de Cuidados
Respiratorios y en esa
misma fecha Lassen la ventilacin asistida con presin positiva
intermitente,
obteniendo una supervivencia ms elevada que la ventilacin con
presin negativa.21
Con esta tcnica los resultados fueron altamente reveladores: los
primeros pacientes
-
14
tratados con pulmn de acero, la mayora sin traqueostoma,
tuvieron una mortalidad
en la fase aguda del 87 %,22 aquellos que fueron tratados
mediante las tcnicas de
Ipsen y Lassen, es decir, traqueostomizados y respiracin
controlada manual,
registraron una mortalidad del 25 %.22 Dicha mortalidad estuvo
relacionada con
complicaciones tardas.
El desarrollo en los ventiladores mecnicos de presin positiva
con la aparicin de
nuevas modalidades o variantes en la forma de aplicar la
ventilacin, llev a dividirlos
en tres categoras: los que se controlan teniendo en cuenta el
volumen de gas que
suministran al paciente, los que se regulan de acuerdo a una
presin de gas mxima
que el sistema debe aplicar a la va area y los que combinan
ambas tcnicas.
En cada etapa ha cambiado tanto el rol del intensivista como la
del propio paciente,
buscando la garanta de una adecuada ventilacin que permita el
intercambio
gaseoso y facilite el destete de esta.4
En la etapa inicial, solo se buscaba asegurar que los pulmones
fueran ventilados sin
tener en cuenta la seguridad del proceder. En un segundo tiempo,
el intensivista
programaba los parmetros del ventilador y adaptaba el proceso a
las necesidades
del paciente, posteriormente, el ventilador era capaz de
adaptarse automticamente
a dichas necesidades, por lo que se modific de nuevo el rol del
intensivista, pues
disminuy su papel de prefijar parmetros, aunque continu con el
anlisis para
lograr los objetivos de la ventilacin. La adaptacin automtica
fue inicialmente
limitada a los cambios mecnicos del pulmn, pero se le adicion la
posibilidad de
adaptar la ventilacin mecnica a la espontnea, permitiendo que
esta ltima pudiera
producirse an en el curso del ciclo ventilatorio mecnico, de
manera que se
-
15
subordinara la ventilacin mecnica a la espontnea, facilitando de
esa forma el
destete.
En Cuba, la primera Unidad de Cuidados Intensivos Adultos surgi
en el ao 1972,
adjunta al Hospital Universitario Calixto Garca Iiguez. Con la
epidemia del dengue
en 1981 se desarrollaron las Unidades de Cuidados Intensivos
Peditricos y se
extendi la prctica de la ventilacin mecnica.
1.2 Modalidades de la ventilacin mecnica y su utilizacin en el
mbito
internacional
La ventilacin mecnica es un soporte ante un cuadro clnico
reversible o
potencialmente reversible y su uso ha desarrollado varias
generaciones de
ventiladores y nuevos modos de ventilacin.
Estos modos han permitido no slo ventilar a los pacientes de
forma ms fisiolgica,
con mayor comodidad e interaccin paciente-ventilador sino tambin
realizar un
control ms estricto, apoyado con el monitoreo grfico.
Durante los ltimos aos se ha incrementado el uso de la
ventilacin no invasiva,
sobre todo, en pacientes con insuficiencia respiratoria no
hipoxmica, reagudizacin
de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica y el edema
pulmonar
cardiognico.23,24 En la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
este soporte resulta
menos riesgoso y evita complicaciones como la neumona asociada a
la ventilacin
mecnica, barotrauma y volutrauma, pero su uso debe ser precoz,
acompaado de
otras medidas como el uso de diferentes frmacos y no despus de
una hipoxemia
severa.
-
16
Mientras que en el post-operatorio inmediato se preconiza la
normoventilacin,
fundamentalmente en pulmones sanos, en aquellos sin lesin
pulmonar aguda el uso
de volmenes corrientes convencionales se ha asociado a un
incremento de
mediadores inflamatorios, as como otros indicadores de lesin
pulmonar, sin que
esto sea una aseveracin definitiva.25
La ventilacin en el sndrome de dificultad respiratoria del
adulto ha variado durante
los ltimos aos, utilizndose la ventilacin protectora con
volmenes de 4-6 mL/kg
ms bajos que las utilizadas anteriormente, han aumentado
ligeramente los niveles
de presin positiva al final de la espiracin (PEEP), y el uso de
la ventilacin
mandatoria intermitente sincronizada (SIMV) como modalidad
ventilatoria, ha
disminuido, incrementndose el uso de presin soporte.25,26
La traqueostoma se sigue realizando, a pesar del uso de tubos
con compensacin
automtica, aunque el momento oportuno para efectuarla depende de
la experiencia
del colectivo de trabajo de cada unidad.
El uso de la ventilacin prona27 produce una mejora en la
oxigenacin, sobre todo,
en pacientes con hipoxemia severa, pero al igual que la
traqueostoma, no se ha
definido cuando comenzarla ni se ha evaluado el efecto que
produce su aplicacin
temprana o tarda28. Con la utilizacin de esta tcnica no existe
un riesgo de salida
accidental del catter centrovenoso, extubacin ocasional, ni
neumona asociada a la
ventilacin mecnica, si se compara con la ventilacin supina, pero
si un aumento de
la lceras por presin y sin disminucin de la mortalidad.27
A pesar de los nuevos avances tecnolgicos como el uso de
maniobras de
reclutamiento alveolar, el empleo de la ventilacin lquida, el
aumento de la PEEP, la
-
17
relacin inspiracin:espiracin (I:E) inversa, entre otras
estrategias; la mortalidad en
el paciente ventilado contina alta: entre un 33 y 35
%.25,29,30
Las nuevas modalidades de ventilacin buscan lograr una
interaccin paciente
ventilador que garantice la satisfaccin de este y facilite el
destete, aunque con
diferentes nombres el propsito es el mismo: disminuir el aporte
que suministra el
equipo y lograr mayor comodidad y participacin activa del
paciente.
Las modalidades convencionales asistocontroladas (VAC),
ventilacin mandatoria
sincronizada (SMV) y presin soporte (PS), se utilizan
ampliamente en la bsqueda
de una mejor interaccin paciente-ventilador no slo durante la
asistencia mecnica,
sino en el proceso de destete. Por su parte, el desarrollo
tecnolgico ha permitido en
algunas modalidades controlar en el ventilador el volumen o la
presin, basndose
en un mecanismo de retroalimentacin de volumen. Estas se han
denominado de
control dual, porque realizan modificaciones en los parmetros
del ventilador dentro
del mismo ciclo respiratorio y en otras ocasiones, realizan
modificaciones ciclo a
ciclo: regulando el ciclo siguiente con los datos que tom del
ciclo anterior. Dentro de
stas se destacan la presin de soporte con volumen asegurado
(VAPS), volumen
asistido (VA), presin de soporte variable (VPS) y ventilacin
controlada por volumen
y regulada por presin (VAPS), adems del autoflow - un aditamento
que regula el
nivel de flujo inspiratorio - para generar menor presin y lograr
el volumen
programado.
Otras nuevas funciones incorporadas a los ventiladores que
buscan sincrona
paciente-ventilador son: el automode, la compensacin automtica
del tubo
endotraqueal, el patrn espontneo y la ventilacin asistida
proporcional. 31
-
18
Han surgido, modalidades tales como: la ventilacin proporcional
asistida que busca
suministrar la embolada de acuerdo a los requerimientos del
paciente y la ventilacin
asistida ajustada neuronalmente (NAVA), que utiliza la actividad
elctrica del
diafragma para el control del ventilador, tanto del ciclo
inspiratorio como del
espiratorio. Esta ltima, que necesita de estudios posteriores,
ofrece mecanismos de
control, asegurando que la musculatura respiratoria est activa
durante toda la fase
inspiratoria, evita la inactividad muscular durante la
ventilacin asistida y la
sobreasistencia, las cuales estn relacionadas con la disfuncin
diafragmtica
inducida por la ventilacin mecnica, por lo que facilitara el
proceso de destete. 32
La ventilacin mecnica slo es exitosa cuando el proceso de
destete tambin es
satisfactorio.
1.3 Conceptualizacin del proceso de destete.
Reconocer y tratar al paciente con insuficiencia respiratoria
resulta un trabajo
habitual en la prctica mdica, pero el paso de la ventilacin
artificial a la espontnea
constituye un proceso que puede ocurrir en pocas horas o en
varios das. De ah los
diferentes trminos que se adjudican como: destete; que significa
accin y efecto de
destetar o destetarse (Real Academia Espaola) referido a la
separacin abrupta o
gradual del paciente de la ventilacin mecnica5,7,18 y
desconexin; cuando la
separacin del ventilador no se produce de forma gradual.7
El destete, en opinin de la autora, es un proceso gradual que
tiene que cumplir
condiciones (clnicas, mecnicas y de laboratorio) para lograr con
xito y seguridad la
separacin de la ventilacin mecnica.
-
19
Para lograr un destete exitoso es necesario garantizar una
oxigenacin normal y un
patrn ventilatorio ptimo, entendiendo como tal, el que permita
obtener una
gasometra arterial correcta con los mnimos efectos
secundarios.
El trmino interrupcin de la ventilacin mecnica se refiere a
pacientes que
toleraron una prueba de respiracin espontnea y que pueden o no
ser candidatos a
la extubacin.12,13
Se considera fallo de la extubacin, cuando al paciente se le
realiz una prueba de
ventilacin espontnea satisfactoria, pero es reintubado dentro de
las 48 horas
siguientes. La frecuencia del fallo oscila de un 6 a un 47
%.16,33,34
Esteban A 2008, describe el proceso destete como el rea en
penumbra de la
terapia intensiva,25 pues a pesar de que se siguen una serie de
predictores comunes
en todas las latitudes, el ndice de fallo y reintubacin es
alto.16,33,34
Solucionar la causa que lleva al paciente a la ventilacin
mecnica es esencial para
comenzar el destete del mismo,7 pues ello puede optimizar el
tratamiento, pero es
necesario clasificar al paciente que puede iniciar el proceso de
destete y al paciente
que debe seguir conectado al ventilador con parmetros que
ofrezcan una
gasometra normal. Identificar condiciones clnicas tales como:
antecedentes
patolgicos personales, estado nutricional, condiciones
pulmonares previas,
hemodinamia estable y parmetros de laboratorio en rango cercanos
a la normalidad
que incluyan (hemoglobina, creatinina, glucemia y gasometra), as
como la
aplicacin de predictores que ofrezcan seguridad y eviten el
fallo, es esencial en este
proceso.
-
20
1.4 Predictores en el proceso de destete
Se han descrito entre 50 y 60 predictores, variables predictoras
o ndices, como
suelen aparecer en la literatura consultada y slo algunos de
ellos ayudan
significativamente en la toma de decisiones clnicas en cuanto a
la probabilidad de
xito o fracaso del destete.5,7,34 Un mismo predictor muestra
xito y fracaso de
acuerdo al resultado que exprese.
Para algunos autores, el mejor predictor a tener en cuenta es la
relacin frecuencia
respiratoria/volumen corriente o ndice de respiracin de
Yang-Tobin ndice de
Tobin.3,34,35,36
A lo largo de los aos, el ndice de Tobin se ha usado de forma
sistemtica y un
anlisis de los estudios publicados que lo incluyen, consideran
que es una buena
prueba de cribado con elevada sensibilidad.37,38 MacIntyre NR y
colaboradores
realizaron una revisin de la aplicacin del mismo en las guas
basadas en
evidencias publicadas en el 2001 y cuestionaron la efectividad
por la frecuencia de
aplicacin del ndice. Estos autores sealan que la frecuencia de
su uso ofrece
garanta, pero el anlisis del mismo permite considerar que existe
un rango en el cual
se considera xito y fuera de ste, fallo, por lo que se aplica
fcil e indistintamente.
La autora ha obtenido resultados favorables cuando utiliza el
ndice en cuanto a
prediccin, por lo que considera pudiera seguir usndose para este
proceso.
Existen otras variables predictoras como presin de oclusin en la
va area (Po.1).
Para determinarla es necesario medir la presin que se alcanza en
la va area 0,1s
despus de iniciado el esfuerzo inspiratorio, contra una va area
cerrada. Refleja
-
21
xito en el destete con cifras inferiores a 4 cm de agua y est
relacionado con el
esfuerzo de los msculos respiratorios. 39
ndices como la presin inspiratoria mxima y el volumen minuto
espirado muestran
el esfuerzo respiratorio que realiza el paciente, la primera
depende de la cooperacin
de ste para realizarlo por lo que no se puede utilizar en todo
tipo de enfermo,
situacin que no ocurre con el segundo, fcil de comprobar.35
La medicin de la presin diafragmtica refleja la fatiga
diafragmtica y es indicador
de fallo. Para lograrlo es necesario la colocacin de un baln
esofgico que permita
calcular la diferencia entre la presin esofgica y gstrica39
tambin el ndice
tensin/tiempo del diafragma explica la fatiga diafragmtica y es
el producto de la
relacin entre el tiempo inspiratorio/ciclo inspiratorio total y
la mxima presin
diafragmtica. Estos ndices resultan difciles de aplicar por los
recursos tcnicos que
necesitan.
El trabajo respiratorio tambin refleja la fatiga de los msculos
respiratorios, pero la
medicin de los gases en el aire inspirado y espirado no es fcil
de calcular en el
paciente acoplado a ventilacin mecnica.39,40 El valor predictivo
de fracaso o no, es
de un 15 %.
La actividad de los msculos respiratorios tambin ha sido
expresada por otros
indicadores, tales como el ndice de ROP (ndice de respiracin
superficial rpida
entre presin de oclusin) y el ndice de CROP,39,40 ste ltimo con
mayor valor
predictivo de fracaso o no, si la medicin es de 13 mL/s.
La electromiografa es una tcnica que permite determinar la
fatiga de los msculos
respiratorios pero es difcil de aplicar en las UCIA.18
-
22
Solsona JF 2009 y colaboradores aplicaron una prueba que
consista en adicionar
100 cm3 de espacio muerto al tubo endotraqueal, si lo pacientes
la toleraban 30 min,
los mismos eran extubados y si no, se conectaban de nuevo al
ventilador durante
seis horas con suplemento de oxgeno antes de iniciar la prueba
previamente.41
El ndice de presin mxima y la eficacia del intercambio de gases
evaluados por la
medicin PaCO2 se ha tenido en cuenta como predictor.40
El costo de oxgeno de la respiracin menor o igual a un 10 %
podra ser til para
predecir el xito de la desconexin en los pacientes ventilados
por insuficiencia
respiratoria aguda, pero en los lugares que se ha aplicado no ha
sido de utilidad
clnica para predecir el xito. 42
El ndice de respiraciones rpidas, que forma parte del ndice de
Tobin, tiene poca
utilidad y como prueba aislada no resulta del todo eficaz. Los
reportes del mismo son
escasos.43
La relacin entre presin arterial de oxgeno (PaO2) y fraccin de
oxgeno en el aire
inspirado (FiO2), (PaO2/FiO2) mayor que 26,7 kPa PO2 (200 mmHg),
indica una
medida de oxigenacin adecuada cuando se asocia a diferencia
alveolo arterial de
oxgeno (D(A-a) O2) menor que 46,7 kPa (350 mmHg) y niveles de
presin positiva al
final de la espiracin menor de cinco (PEEP < 5 cm H2O) para
lograr dichos
valores.39,42,43
La fluidificacin y el aspirado de secreciones resulta
imprescindible, pues la
presencia de stas ltimas obstruyen el tubo endotraqueal,
aumentan el trabajo
respiratorio y el consumo de oxgeno, comprometiendo la
oxigenacin tisular, por lo
que se ha valorado que un volumen de secreciones inferior a 2,5
cm3 resultara
-
23
favorable, asociado a una buena capacidad para toser y
expectorar.44
El estado de la conciencia es importante en el proceso de
destete pero determinar el
mismo se dificulta en ocasiones en las UCIA, por lo que se han
utilizado diferentes
escalas tales como la Escala de Glasgow, pero por no considerar
al paciente
intubado entre sus acpites tiene limitaciones, por lo que se
prefiere la escala Full
Outline of Un Responsiveness
Se ha informado sobre otros predictores que pudieran pronosticar
el fallo, los que
resultan fcilmente aplicables a la cama del enfermo, como son la
retraccin
intercostal y la relacin desplazamiento hgado y bazo medido por
ultrasonido, que
(FOUR) que s incluye a este tipo de paciente.45
El Consenso Brasileo refleja que no todos los ndices predictivos
de destete
manejados en la literatura ayudan en la decisin de realizar una
prueba o no de
respiracin espontnea y seala como buenos predictores el esfuerzo
inspiratorio
negativo, la presin inspiratoria mxima, la ventilacin minuto, la
relacin de la
presin de oclusin de la va area en los 100 ms de la inspiracin
por la presin
inspiratoria mxima y el ndice de CROP. Considera que los dos
ltimos son los que
mayor aplicacin clnica poseen.7 Teniendo en cuenta que incluyen
el esfuerzo
inspiratorio, la compliancia y el estado de oxigenacin, los que
integralmente evalan
el mecanismo de la respiracin, faltara considerar la causa que
llev al paciente a la
ventilacin mecnica, estado de conciencia y estado nutricional,
as como el tiempo
de ventilacin mecnica, porque obviamente no se pueden olvidar
los efectos que la
ventilacin mecnica producen en el organismo humano, que suelen
ser tanto fsicos
como bioqumicos y condicionan la liberacin de mediadores
inflamatorios que
pueden llegar a la disfuncin mltiple de rganos.
-
24
expresan la fatiga diafragmtica.39,46 El primero, realizado por
Solsona JF 2009 y
colaboradores en 20 pacientes con fallo en la extubacin, tuvo
una especificidad de
un 97 % como predictor del fallo.41
El IWI, nuevo ndice desarrollado por Nemer S, Barbas C y
Caldeira JB 2009, mide
compliancia esttica x SaO2 / (frecuencia respiratoria/ volumen
corriente) y evala
con una sola ecuacin la mecnica respiratoria, la oxigenacin y el
patrn
respiratorio; con una alta precisin para predecir el xito del
destete.47
Una prueba de respiracin espontnea no satisfactoria es
reconocida tanto por
sntomas objetivos como subjetivos; dentro de los primeros se
incluyen la taquipnea,
sudoracin, taquicardia, hipertensin, hipotensin y arritmias y
dentro de los
segundos, la agitacin psicomotora, diaforesis e incremento del
esfuerzo
respiratorio.33,43,48
El fallo en la extubacin est asociado con aumento de la
mortalidad y resulta
necesario identificar el paciente que pudiera ser candidato al
mismo, por lo que evitar
el cmulo de secreciones, la obstruccin del tubo y el
broncoespasmo pudiera
contribuir a ello.
1.5 El proceso de destete en el contexto nacional e
internacional
En el 2005 fue celebrada la Conferencia de Consenso
Internacional en Hungra
sobre destete, con la participacin de expertos de las diferentes
sociedades de
Cuidados Intensivos. Los elementos debatidos giraron alrededor
de cinco tpicos que
se consideraron de importancia vital tales como: conocimiento
que se tiene sobre la
epidemiologa del destete, fisiopatologa del fallo del destete,
cundo se debe realizar
una prueba de ventilacin espontnea, qu rol juegan los diferentes
modos de
-
25
ventilacin en el proceso de destete y manejo de los pacientes
con ventilacin
mecnica prolongada.48
El proceso de destete representa el 40-50 % del tiempo en que el
paciente
permanece con ventilacin mecnica, segn referencias de este mismo
consenso y
en la medida que este proceso se prolongue, se incrementa la
neumona asociada a
la ventilacin mecnica y el trauma de la va area.48,49, La
incidencia de extubacin
accidental fue de 0,3 a un 16 % y muchos de estos pacientes que
resultaron as
extubados no necesitaron intubacin nuevamente.50
El Consenso Brasileo del 2008 redefini la terminologa, pero no
aport datos
relacionados con la extubacin accidental.7 Las guas basadas en
evidencia del 2001
no sealan la frecuencia con que esto ocurre,5 pero al analizar
el reporte de los
diferentes autores puede inferirse que: el paciente se ventil
por ms tiempo del que
realmente necesitaba y la extubacin sigue un curso
satisfactorio, o es necesario la
reintubacin porque la vigilancia mdica y de enfermera fue
insuficiente.
Los autores de la Conferencia de Consenso Internacional en
Hungra resumen que el
fallo en el destete est relacionado con la carga cardiovascular
o con la carga
respiratoria asociada a ello, tambin la obstruccin de la va area
por el cmulo de
secreciones,44,49,51 no obstante, no sera desacertado considerar
que aunque estas
causas suelen ser las fundamentales, el mismo depende de
mltiples factores a l
asociados.
Identificar la causa del fallo en el destete en ocasiones
resulta difcil, pero el
comportamiento de la concentracin del pptido natriurtico
auricular en sangre ha
permitido diferenciar la etiologa, ya que excluye las causas
cardiovasculares de las
-
26
respiratorias,52,53,54 pero su determinacin no est al alcance de
todas las unidades
de cuidados intensivos.
Las opiniones de diferentes autores18,49,55,56 sealan que, a
pesar de que las causas
del fallo en su gran mayora tienen un componente tanto
cardiovascular como
respiratorio, este es multifactorial y si la causa que llev al
paciente a la insuficiencia
respiratoria no est resuelta, es difcil restituir la ventilacin
espontnea.
En los ltimos aos se han tratado con ventilacin no invasiva
(VMNI) los pacientes
con fallo en la extubacin y ventilacin prolongada. Burns K E,
Adhikari NK, Keenan
SP y Meade M 2009, revisaron 12 ensayos clnicos que utilizaban
la extubacin
seguida de ventilacin no invasiva y compararon la extubacin sin
aplicar la misma,
pero con un predominio en pacientes con Enfermedad Pulmonar
Obstructiva
Crnica (EPOC). Estos pacientes que generalmente son
hipercpnicos, se mejoran
post extubacin con esta tcnica y con traqueostoma.57,58 La VMNI
se ha sealado
con tres indicaciones esenciales en el destete: en el fallo
inicial de destete, en los
pacientes que fueron extubados pero desarrollaron insuficiencia
respiratoria en las 48
h siguientes y como profilctico despus de la extubacin en
aquellos pacientes con
alto riesgo de reintubacin, pero que no han desarrollado
insuficiencia respiratoria
aguda.23
Esta tcnica ventilatoria mostr menos complicaciones, estada y
mortalidad en la
Unidad de Cuidados Intensivos,23 y a su vez, permiti agrupar a
los pacientes con
fallo en la extubacin en tres categoras: fallo de la prueba de
respiracin
espontnea, reintubacin y/o soporte ventilatorio seguido de
extubacin y muerte 48
h despus que el paciente fue extubado.49
-
27
Los trabajos de Florenzano M y Valds S, 23 han demostrado que la
VMNI no puede
ser la ltima opcin en un paciente con insuficiencia respiratoria
grave, sino que la
aplicacin de la misma de forma precoz evita la ventilacin
invasiva, siempre y
cuando se tengan los recursos necesarios y el paciente tenga las
caractersticas
suficientes para la aplicacin de la tcnica, su uso puede evitar
la reintubacin en el
destete. Esto justificara la realizacin de diferentes protocolos
de manejo, ya que
existen pacientes con diferentes enfermedades que necesitan un
tratamiento
particular e individual.
Durante la Conferencia de Consenso Internacional en Hungra,49
Brochard L 2007,
propuso agrupar los pacientes que eran sometidos al proceso de
destete en tres
categoras: pacientes que superan la prueba de respiracin
espontnea inicial y son
extubados (constituyen el 69 % de los pacientes en destete, cuyo
pronstico es
bueno y la mortalidad es de un 5 %), un segundo grupo que
presenta dificultades en
el destete (incluye pacientes que requieren tres pruebas de
respiracin espontnea o
hasta siete das de la primera prueba para que ocurra el destete)
y un tercer grupo
con destete prolongado (que requieren ms de tres pruebas de
respiracin
espontnea o ms de siete das despus de la primera prueba y que
constituyen el
15 %).49
Los expertos11,48,49,59 recomiendan identificar el paciente que
pueda ser destetado
precozmente para disminuir tiempo de ventilacin, complicaciones
y mortalidad.
Cundo un paciente est listo para iniciar el destete?, mltiples
modos y predictores
se evalan y analizan en la literatura consultada, las formas ms
comunes son las
pruebas de respiracin espontnea, seguidas de la colocacin de un
tubo en T o un
-
28
nivel de presin que se va bajando gradualmente entre 7 y 8 cm o
un nivel de CPAP
(presin continua en la va area).
Los criterios de una prueba de respiracin espontnea
satisfactoria incluyen un
adecuado intercambio de gases, estabilidad hemodinmica y
bienestar del paciente.
Seis grandes estudios han mostrado que slo el 13 % de los
pacientes que son
capaces de pasar una prueba de respiracin espontnea necesitan
reintubacin.
56,60,61,62,63,64 Un nmero significativo de pacientes con
ventilacin prolongada ha
fallado a las pruebas de respiracin espontnea; stos representan
entre el 10-13 %
de los pacientes que se ventilan, (aunque existen escasos datos
al respecto)61,65 y
requieren el uso de la traqueostoma, la cual aporta ciertos
beneficios, teniendo en
cuenta que el paciente necesita menos sedacin y uso de
relajantes, se comunica
con el personal, la familia y permite la expulsin de
secreciones.
La traqueostoma percutnea tambin ha sido una opcin en este tipo
de pacientes,
pero el momento indicado hasta ahora se ha regido por criterios
a la cabecera del
enfermo.
Los trabajos publicados en Cuba12,13,66,67 que hacen referencia
al proceso de destete,
muestran la utilizacin de protocolos y estn relacionados con la
nutricin y el
paciente ventilado, el resto estn relacionados con las Unidades
de Cuidados
Intensivos Peditricos (UCIP).
Con el advenimiento de los nuevos ventiladores y el desarrollo
de nuevos modos de
ventilacin, la realizacin del destete ha evolucionado a partir
de la creacin de guas
prcticas y la aplicacin de predictores que garanticen un destete
eficaz. Castaeda
L y Caballero A 2007, aportan datos sobre el paciente ventilado
en Cuba, que
-
29
oscilan entre un 20-50 % de los ingresos en las Unidades de
Cuidados Intensivos
Adulto y un nmero menor en las unidades peditricas y sealan que
entre un 5-13
% tiene un destete con dificultades. Estos autores abogan por
clasificar el paciente
ventilado en funcin del tiempo de ventilacin para valorar el
proceso de destete,
pero su clasificacin difiere en relacin con la literatura
internacional que considera la
ventilacin prolongada superior a siete das, mientras que para
ellos prolongada
incluye un tiempo de veintin das o ms. Se describen criterios
que deben
manejarse para iniciar el destete, comunes a los de otras
latitudes; consideran que
stos no deben emplearse de forma esquemtica, sino
individualizada de acuerdo a
la condicin del paciente en cada caso. Tambin se sealan los
pasos previos al
comienzo de la tcnica del destete de forma general y como
orientacin al mdico y
la enfermera que realizan este trabajo.59
En el Hospital Clnico Quirrgico Hermanos Ameijeiras, en el ao
2001, se realiz
una revisin del proceso de destete en la Unidad de Cuidados
Intensivos y se
desarroll un estudio descriptivo con 100 pacientes ventilados,
el 61 % de los
pacientes con ventilacin prolongada (superior a los siete das),
fue por causas de
origen pulmonar y extrapulmonar. Se usaron ndices predictivos
comunes como:
espirometra, oxigenacin y evaluacin de la musculatura. La presin
soporte fue la
tcnica ms empleada en el destete y el fracaso fue de un 14 %, la
extubacin
accidental fue de un 12 %. La traqueostoma tuvo un alto uso,
65,7 %, costumbre
habitual en stas unidades por las ventajas que ofrece.12
Por su parte Puga S C y colaboradores aplicaron el protocolo de
retirada rpida
propuesto por Manthus en 50 pacientes, concluyendo que la
aplicacin del protocolo
-
30
y una prueba de ventilacin espontnea de 60 min puede ser til
para un destete
exitoso, pues slo seis pacientes tuvieron fallo en l.13
Gonzles A y Hernndez W 2000, exploran la relacin de la nutricin
y la funcin
respiratoria con relacin al destete, concluyen que el empleo de
la nutricin enteral
precoz facilita este y disminuye el tiempo de ventilacin. La
determinacin del estado
nutricional a partir del porcentaje peso ideal, ndice creatinina
talla, albmina srica
y conteo de linfocitos, son tiles porque es posible
determinarlos antes y finalizada la
ventilacin mecnica. Segn estos autores, que estudiaron 40
pacientes, el marasmo
fue la alteracin del estado nutricional asociada al inicio y al
fallo del destete y por su
parte el kwashiorkor
En el Congreso URGRAV 2009 celebrado en La Habana, los
intensivistas del
Hospital Clnico Quirrgico Docente "Comandante Manuel Fajardo"
describieron el
comportamiento del destete en el paciente con ventilacin
artificial de corta y larga
duracin, la edad promedio super los 60 aos, fue exitoso un 51,16
% y la
, estuvo relacionada con el fallo.66,67
En relacin con la tcnica de la traqueostoma, la experiencia
cubana sugiere la
realizacin precoz de la misma sobre todo en el paciente con
trauma crneo -
enceflico con toma de la conciencia, en pacientes con EPOC y en
las
complicaciones del tubo endotraqueal como el estridor
larngeo.
En el ao 2009 la revista MediSur public una gua clnica para la
desconexin de la
ventilacin mecnica, que constituye mtodo de trabajo en la Unidad
de Cuidados
Intensivos del Hospital General Universitario Gustavo Alderegua
Lima de
Cienfuegos, la cual est basada en los criterios clsicos de
Manthus, y que adems
contiene una gua de evaluacin que valora el trabajo
realizado.68
-
31
mortalidad de 48,83 %.69 De esta forma en el pas se trabaja en
una gua de buenas
prcticas con criterios clsicos de destete y el uso de protocolos
ocasionales
(forneos) sobre todo en los cuidados intensivos para su manejo,
aunque existen
muy pocos trabajos publicados en relacin a la experiencia de
cada unidad.
Es necesario sealar que se han desarrollado programas
computarizados de destete
en los ventiladores de novedosa factura para lograr el mismo, no
obstante, la
realizacin de un protocolo y su aplicacin depende de cada
contexto y del personal
que tenga dispuesto para enfrentar esta labor, que de hecho
requiere su preparacin
en los aspectos con dificultades. Las mismas estn dadas en tres
elementos
fundamentales: el desconocimiento de la fisiologa y
fisiopatologa del destete, la
habilidad para interpretar la informacin emprica objetiva
existente y la habilidad
para reconocer, interpretar y recordar la informacin subjetiva
existente.5,7,70
En la UCIA de la provincia de Ciego de vila se aplica a partir
del ao 2006, con
resultados satisfactorios, un protocolo de destete para la
disminucin del fallo y
estada hospitalaria, aunque la mortalidad en general del
paciente ventilado
permanece alta entre un 30 y 45 %.71
Dadas las particularidades del destete en pacientes con
determinadas
enfermedades, se han desarrollado protocolos para pacientes
neuroquirrgicos y los
de post operatorio de ciruga cardiovascular, pues se ha
observado que los mismos
tienen dificultades en este proceso, recibiendo en ocasiones
ventilacin prolongada,
dado que, como han encontrado algunos autores, en este tipo de
paciente el destete
progresa hasta un punto y luego se detiene.72,73
-
32
1.6 Protocolos de destete
La ventilacin prolongada, el fallo del destete y la mortalidad
del paciente ventilado,
ha propiciado la bsqueda de soluciones que disminuyan estos
eventos adversos. A
diferencia de otras especialidades, la terapia intensiva
requiere del esfuerzo conjunto
de todos sus integrantes para lograr el xito, de ah la necesidad
de unificar criterios
que puedan ser aplicados a pacientes con amenaza vital.
En la bsqueda de stas soluciones surgen los protocolos de
destete. Wesley E
2001, recomienda que para el diseo e implementacin de stos,
deben emplearse
estrategias basadas en evidencias, enfatizando el carcter
multidisciplinario del
equipo involucrado, as como conductas educativas que conduzcan a
la interaccin
grupal interdisciplinaria. Este autor, despus de la revisin de
la literatura, seal que
para lograr un destete exitoso, el uso de protocolos es superior
a una decisin
unipersonal tomada junto a la cama del enfermo.8,74
Surge entonces la interrogante de cul protocolo aplicar porque
no todas la Unidades
de Cuidados Intensivos tienen iguales caractersticas, de acuerdo
al paciente que
reciben, tecnologa que poseen y personal disponible para su
aplicacin.
Smyrnios NA 2002 y colaboradores evaluaron un protocolo de
destete con vistas a
mejorar la calidad hospitalaria. Tomando un ao como base los
puntos analizados
fueron: mortalidad, das de ventilacin mecnica, das en UCI,
estancia hospitalaria,
costos y pacientes que necesitaron de traqueostoma. Los cambios
aportaron
reduccin del tiempo de ventilacin mecnica, costos y la estada,
pero requirieron
del esfuerzo mancomunado de todos los integrantes del equipo
bien entrenado.75 Por
su parte Kollef M H, Shapiro FD y Silver P 1997, compararon
protocolos aplicados
-
33
por intensivistas, quinesilogos y enfermeras. Los resultados
evidenciaron
disminucin en el tiempo de destete y el tiempo de ventilacin
cuando fueron
aplicados por los segundos y terceros respectivamente.15,76
El personal de enfermera, que permanece al lado de la cama del
enfermo establece
con l relaciones de empata, identifica las posibles causas de
fallos reversibles
precozmente y si est entrenado, puede explorar ndices con mayor
calidad y
seguridad de forma correcta.
Definir el tiempo ptimo depende muchas veces de la experiencia
del grupo de
trabajo, es por ello que han surgido las unidades especializadas
en destete para este
tipo de paciente, que cuentan con un personal y una estructura
entrenada, grupos
integrados por enfermeras, psiclogos, quinesilogos,
nutricionistas, entre otros, que
proporcionan un ambiente semejante a las casas con horarios
regulares, privacidad,
das de actividades festivas entre otras opciones, esto sera
favorable para muchos
enfermos con ventilacin mecnica prolongada, pero no sera
aplicable en el
contexto cubano.
Experiencias de unidades especializadas como post operatorio de
ciruga
cardiovascular con un personal capacitado, muestran que el
destete tiene un
comportamiento irregular, pues en algn momento ste puede avanzar
rpido pero
en otros puede prolongarse en dependencia de las enfermedades
subyacentes que
tiene el enfermo. 72
Se han utilizado otros tipos de protocolos con particularidades
especficas, pues todo
paciente que necesita ventilacin mecnica no siempre se comporta
igual en el
proceso de destete, como es el caso del postoperatorio de
neurociruga, los
-
34
traumatismos raquimedulares y los accidentes
cerebrovasculares76,77,78,79 y stas
particularidades garantizan sus resultados en la disminucin de
los das de
ventilacin y la neumona asociada a la ventilacin mecnica.
Lellouche FA 2006 y
Kager LM y colaboradores 200780,81 consideran que, con el empleo
de ventiladores
dotados de programas computarizados, se disminuye el tiempo de
ventilacin
respecto a los ventiladores utilizados de forma convencional por
los mdicos de esas
unidades, sin embargo, no se observ disminucin de la
mortalidad.
Estudios europeos no mostraron iguales resultados con el uso de
protocolos;
encontraron un aumento del nmero de reintubaciones, estada en
UCIA y
mortalidad82,83 lo que permite afirmar que resultados tan
diferentes en una temtica
tan frecuente en las unidades de cuidados intensivos requiere de
sistemticas
investigaciones.
El destete debe efectuarse con la participacin de un equipo
involucrado en el
proceso y permanecer al lado de la cama del enfermo para que
este se sienta seguro
y protegido, con aspirado frecuente de secreciones, atencin a la
obstruccin del
tubo y a las fluctuaciones del estado de conciencia que pueden
aparecer por el nivel
de sedantes y relajantes, que permanecen en sangre en pacientes
ancianos o con
diferentes disfunciones renales o hepticas, que contribuyen a
disminuir el ndice de
excrecin del frmaco. La no sistematizacin de este proceso bajo
la gua de un
protocolo provoca resultados desfavorables con el aumento de las
complicaciones y
la mortalidad del paciente ventilado.
-
35
1.7 Conclusiones del captulo En la valoracin de los principales
elementos histricos y tericos de la ventilacin
mecnica y el proceso de destete y su interpretacin en el mbito
internacional,
nacional y local, se revel que ste consiste en la separacin
abrupta o gradual del
paciente de la ventilacin mecnica, que no ocurre de forma igual
en todo paciente
ventilado, por lo que se propone agruparlos para individualizar
su evolucin hasta el
alta hospitalaria.
En el contexto internacional se ha producido un auge de la
aplicacin de nuevos
modos de ventilacin y nuevos ventiladores y se considera a la
modalidad presin
soporte la que permite lograr mejores resultados en el destete,
pues posibilita realizar
una prueba de respiracin espontnea con una duracin de 120 min
que garantice el
xito.
En el contexto cubano es importante utilizar predictores de
destete conformados en
un protocolo que sistematice el desempeo del equipo
multidisciplinario involucrado
en el manejo de pacientes graves y que incluya elementos
clnicos, mecnicos y de
laboratorio, pues estos documentos no se pueden extrapolar.
En los hospitales Clnico Quirrgico Hermanos Ameijeiras y Militar
Docente Lus
Daz Soto, en La Habana, se trabaja en protocolos de destete y en
el General
Universitario Gustavo Alderegua Lima, de Cienfuegos, en guas
prcticas para
efectuar el mismo; no existen referentes de aplicacin de
protocolos de destete en
Hospital Provincial General Docente Dr. Antonio Luaces Iraola,
de Ciego de vila.
-
36
CAPITULO 2. MTODOS Y TCNICAS DE LA INVESTIGACIN
En el captulo se expone el diseo metodolgico de la investigacin,
que incluye el
tipo de estudio realizado, los criterios para la definicin del
universo, los mtodos de
investigacin utilizados, la operacionalizacin de las variables,
as como los aspectos
tcnicos y ticos tenidos en cuenta.
Objetivo general del captulo: Explicar el diseo metodolgico de
la investigacin.
Objetivos especficos:
Clasificar el estudio.
Delimitar el universo y los criterios de inclusin y
exclusin.
Definir los mtodos de investigacin usados en los diferentes
niveles.
Operacionalizar las variables.
Explicar aspectos tcnicos utilizados en la investigacin.
Describir los aspectos ticos.
2.1 Clasificacin de la investigacin
Consiste en un proyecto de investigacin y desarrollo, en el cual
se realiz un estudio
prospectivo, pre experimental.
2.2 Universo, criterios de seleccin
El universo estuvo constituido por 107 pacientes ventilados por
ms de 24 horas que
ingresaron en el perodo comprendido de marzo del 2006 a febrero
del 2010 y
cumplieron los criterios de destete (por antecedentes patolgicos
antes del destete y
-
37
predictores seleccionados en el protocolo: FOUR ocho puntos o
traqueostoma,
PEEP inferior a cinco cm H2O, relacin PaO2/FiO2 mayor de 200
mmHg (26,7 kPa),
presencia del reflejo de la tos o al aspirar al paciente, Fr/Vt
entre 30 y 105, bajas
dosis de aminas a razn de 2,5 g/kg/min, compliancia pulmonar
esttica superior a
40 L/cm3, oximetra de pulso entre 92 y 94 % y afectacin slo de
dos cuadrantes en
la radiografa de trax). Se excluyeron los pacientes que
presentaron signos de
intolerancia. En el anlisis de los datos finales no se
consideraron los pacientes que
no concluyeron su hospitalizacin en la UCIA.
2.3 Mtodos y tcnicas de investigacin
Los mtodos utilizados en la investigacin fueron:
Del nivel terico:
Histrico-lgico: para la caracterizacin esencial de los
antecedentes histricos de la
ventilacin mecnica y el proceso de destete, a nivel
internacional y en Cuba.
Anlisis-sntesis: en la identificacin de los predictores del
destete, el anlisis de los
protocolos utilizados a nivel internacional y nacional, as como
las normas
metodolgicas de su confeccin.
Induccin-deduccin: en la concrecin del protocolo y los
instrumentos de su
aplicacin a partir de los referentes tericos.
Hipottico-deductivo: en la formulacin de la hiptesis, a partir
de los referentes
tericos.
Mtodo clnico: en los anlisis de historias clnicas,
interrogatorio, examen fsico e
interpretacin de exmenes complementarios para, si cumplan los
criterios, iniciar el
destete hasta la extubacin.
-
38
Del nivel emprico:
Observacin sistemtica: para valorar el proceso de destete en la
Unidad de
Cuidados Intensivos y la actuacin de mdicos, enfermeras y
asistente a pacientes
en la atencin a los mismos y en la aplicacin del protocolo.
Pre experimento: se les aplic el protocolo de destete a todos
los pacientes
sometidos a la ventilacin mecnica en la UCIA del Hospital
Provincial General
Docente Dr. Antonio Luaces Iraola, de Ciego de vila, que
cumplieron los criterios
de inclusin en el perodo comprendido de marzo del 2006 a febrero
del 2010. El
universo estuvo constituido por 107 pacientes. Los resultados se
compararon con los
de un estudio descriptivo previo (sin la aplicacin del
protocolo), en el perodo
comprendido de enero de 1997 a diciembre del 2004, que incluy
166 pacientes.
Mtodo Delphi: para llegar a opiniones de consenso de los
expertos sobre el proceso
destete y los predictores a utilizar. 84
Tcnicas: los anlisis de laboratorios se realizaron mediante las
diferentes tcnicas
en uso en la UCIA.
Mtodos de anlisis estadsticos:
La informacin general fue recogida de las historias de los
pacientes, mediante un
modelo de recoleccin de datos que mostraron los antecedentes
patolgicos,
parmetros clnicos y de laboratorio de los pacientes en estudio
(anexo1) (registro
primario). Estos datos fueron obtenidos por los especialistas de
cuidados intensivos
que efectuaban el proceso de destete. Se confeccion una base de
datos en MS Excel
que constituy el registro secundario.
-
39
La secuencia del procesamiento estadstico de la investigacin
sigui del anlisis
univariado al bivariado, con estudio de los aspectos
significativos o de inters y se
concluye con el anlisis multivariado. Se realiz prueba de
comparacin de medias
como complemento al anlisis de relacin entre variables (Prueba
t).
El protocolo y su fundamentacin fueron sometidos a la valoracin
de expertos en la
temtica, mediante el mtodo Delphi para llegar a opiniones de
consenso. La
fiabilidad de este instrumento se evalu mediante el coeficiente
de Cronbach y la
concordancia de los expertos mediante el coeficiente W de
Kendall.
2.4 Operacionalizacin de las variables
Tabla 2.1. Definicin conceptual y operacional de las
variables.
No. Variables Definicin
Conceptual Operacional Variables de caracterizacin de los
pacientes
1 Antecedentes patolgicos antes del destete
Causa de la insuficiencia respiratoria que llev al paciente a la
ventilacin mecnica.
Bronconeumonas, quirrgicos complicados, SIRPA o ARDS, E.P.O.C.
agudizadas, causas neurolgicas, asma bronquial.
2 Sexo Segn sexo biolgico Femenino=2 Masculino=1
3 Edad Aos cumplidos al momento del ingreso a la UCIA.
Aos
4 ndice de masa corporal (IMC)
Relacin entre peso en kilogramos y altura en metros
cuadrados.
Por la frmula: IMC (kg/m2). - bajo peso: 30,0
5 Riesgo de muerte, segn escala de Murray (Lung Injury Score)
(LIS)85 (anexo 2).
Grado de lesin pulmonar existente y la supervivencia.
Injuria pulmonar severa (>2,5) Supervivencia del 18 %
(>3,5) Supervivencia del 30 % (2,5 3,5) Supervivencia del 59 %
(1,1 2,4) Supervivencia>66 % (
-
40
Variables asociadas a las causas de la ventilacin mecnica 6
Bronconeumonas extrahospitalarias
graves Presencia de procesos inflamatorios agudos del pulmn
producidos por diferentes microorganismos patgenos que cumplen
criterios de gravedad.86
S No
7 Paciente quirrgico complicado Paciente procedente del saln de
operaciones o sala, con ciruga reciente que presenta signos de
gravedad.
S No
8 SIRPA o ARDS de causa extrapulmonar
Para su diagnstico se tuvo en cuenta los criterios de la
conferencia de consenso87 (anexo 3).
S No
9 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (E.P.O.C.)
Enfermedad caracterizada por limitacin en el flujo areo debido a
lesiones bronquiales crnicas o enfisema.86
S No
10 Causas Neurolgicas Accidente cerebrovascular, coma. 1
S No
11 Asma bronquial Enfermedad inflamatoria caracterizada por
hiperreactividad bronquial y obstruccin variable al flujo
areo.87
S No
Variables asociadas a las enfermedades pulmonares previas 12
Asma bronquial Enfermedad inflamatoria
caracterizada por hiperreactividad bronquial y obstruccin
variable al flujo areo.87
S No
13 Bronquitis crnica Episodios de tos productiva crnica por lo
menos durante tres meses al ao y durante dos aos consecutivos.
87
S No
14 Enfisema pulmonar Se define por criterios anatomopatolgicos:
agrandamiento anormal y permanente de los espacios distales ms all
del bronquiolo terminal, acompaado por destruccin de sus paredes
alveolares y sin fibrosis obvia. 86
S No
15 Neumopata inflamatoria a repeticin
Episodios de tos, expectoracin, dolor
S No
1 Se excluyen los traumatismos de crneo
-
41
torcico, fiebre con escalofros, disnea y crepitantes encontrados
en el examen fsico, con frecuencia 3 2 veces por ao. 86
Variables asociadas al estado metablico del paciente para el
destete 16 Hemoglobina (ct Hb) Concentracin total de
hemoglobina de la sangre.
Se incluyeron con cifras superiores a 80 g/L
17 Glucemia Niveles de glucosa en sangre.
3,3-10 mmol/L
18 Creatinina Niveles de creatinina en
sangre. (70-140 mmol/L)
19 pH Indica la acidez o alcalinidad de la sangre.
7,32-7,46
20 Presin arterial de oxgeno (PaO2 ) Presin parcial del gas en
equilibrio con la sangre.
PaO2 (92-100)
mmHg.
(12,3-13,3) kPa
21 Bicarbonato (HCO3-) Referido a la concentracin de bicarbonato
en el plasma.
21-25 mmol/L
22 Oximetra de pulso Medida indirecta del porcentaje de
saturacin arterial de oxgeno de la hemoglobina oxigenada (SaO2) en
los vasos pulstiles.89
92-94 %
Variables asociadas a las enfermedades del paciente 23
Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crnica (EPOC) Enfermedad caracterizada por limitacin en el flujo
areo debido a lesiones bronquiales crnicas o enfisema.86
S No
24 Diabetes Mellitus tipo I Enfermedad endocrino-metablica
caracterizada por hiperglucemia mantenida por trastornos en la
liberacin de insulina por parte de las clulas beta del
pncreas.86
S No
25 Diabetes Mellitus tipo II Enfermedad endocrino-metablica
caracterizada por hiperglucemia mantenida por trastornos en la
liberacin de insulina por parte de las clulas beta del pncreas o
aumento de la resistencia perifrica a la insulina.86
S No
26 Cardiopata Isqumica (CI) Se incluy el diagnstico de angina y
sus variantes
S No
-
42
adems de infarto agudo del miocardio.
27 Asma bronquial Enfermedad inflamatoria caracterizada por
hiperreactividad bronquial y obstruccin variable al flujo
areo.88
S No
28 Insuficiencia Cardaca (segn la clasificacin de la New York
Heart Association).90
grado II grado IV
29 Hipertensin arterial Sistlica mayor 140 Diastlica mayor de
90
S No
Variables durante la ventilacin mecnica del paciente intubado 30
Presin positiva al final de la
espiracin (PEEP) Presin positiva la final de la inspiracin (cm
de H20).
(PEEP < 5)
31 Presin arterial de oxgeno (PaO2) Presin parcial del gas en
equilibrio con la sangre.
PaO2 (92-100) mm/Hg (12,3-13,3) kPa
32 Oximetra de pulso Medida indirecta del porcentaje de
saturacin arterial de oxgeno de la hemoglobina oxigenada (SaO2) en
los vasos pulstiles.89
92-94 %
33 Reflejo de la tos Se explor a travs de una sonda de aspiracin
colocada en la pared posterior de la faringe por parte del
enfermero de cabecera, encontrndose positivo si se produca el mismo
a la exploracin.
Positivo Negativo
34 Frecuencia respiratoria entre volumen corriente (ndice de
Tobin)
Observndose durante un minuto volumen y frecuencia respiratoria,
se midi volumen corriente en cada respiracin.91
Cifras entre 30 y 105. Positivo, se excluy los valores fuera de
este rango.
35 Uso de aminas presoras Se tuvo en cuenta dosis de dopamina,
dobutamina, nitroglicerina a razn de 2,5 /kg/min o inferiores para
considerar la variable como positiva.
S No
36 Relacin PaO2/FiO2 Se obtiene al dividir la presin arterial de
oxgeno entre fraccin de oxgeno en el aire inspirado.
mayor de 200 mmHg (26,7 kPa)
37 Compliancia Relacin existente entre los cambios de volumen y
los cambios de presin.92
Superior a 40 L/cm3
38 Presin inspiratoria pico. PIP (P1) Presin Positiva por encima
de la Presin
Inferior a 35 cm de H20
-
43
Atmosfrica, generada por el ventilador en una va area
abierta.92
39 Presin meseta. (P2) Medicin de la presin