ESTANDARIZACIÓN DE PARÁMETROS CUANTIFICABLES DE HABLA EN ADULTOS NORMALES CHILENOS. Claudia Bahamonde Díaz Javiera González Jara Macarena Martínez Oportus María Magdalena Muñoz Montes TUTOR PRINCIPAL Flga. Lilian Toledo Rodríguez. TUTOR ASOCIADO Flgo. Rafael González Victoriano ASESOR METODOLÓGICO Ilse López Bravo Santiago-Chile 2007 UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA
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ESTANDARIZACIÓN DE PARÁMETROS
CUANTIFICABLES DE HABLA EN ADULTOS
NORMALES CHILENOS.
Claudia Bahamonde Díaz
Javiera González Jara
Macarena Martínez Oportus
María Magdalena Muñoz Montes
TUTOR PRINCIPAL
Flga. Lilian Toledo Rodríguez.
TUTOR ASOCIADO
Flgo. Rafael González Victoriano
ASESOR METODOLÓGICO
Ilse López Bravo
Santiago-Chile
2007
UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA
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A nuestros padres, hermanos e hijo,
quienes siempre nos apoyaron
durante este largo proceso.
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AGRADECIMIENTOS
Este seminario de investigación ha requerido de un gran esfuerzo y dedicación por
parte de las autoras. Sin embargo, éste no hubiese sido posible sin el aporte de nuestra tutora
Lilian Toledo, quien siempre se mostró dispuesta a colaborar, atendiendo las dudas y
propuestas que fueron surgiendo en el camino.
No podemos dejar de mencionar a cada una de las personas que nos ayudaron en la
realización de nuestras evaluaciones, a través de la gestión realizada para colaborar con la
obtención de nuestra muestra. En este sentido, agradecemos a la Sra. Carmen Lacalle, porque
gracias a su gentileza pudimos evaluar a adultos pertenecientes a las dependencias de la
Municipalidad de Providencia. Del mismo modo, mencionar a la Sra. Rosa Muñoz y a la Sra.
Ana Natalia Arias, quienes permitieron las evaluaciones realizadas en la Municipalidad de
Santiago y Municipalidad de Conchalí, respectivamente.
Por último, pero no menos importante, reconocemos a cada uno de los 90 sujetos
evaluados, porque el tiempo que nos entregaron fue primordial para lograr nuestros objetivos, y
que en términos generales, fue fundamental para el desarrollo de la investigación.
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RESUMEN
Los test de producción de habla son comúnmente aplicados en la clínica
fonoaudiológica, especialmente en el estudio de los trastornos de habla y su diagnóstico
diferencial. La utilidad y validez de estos test depende de datos normativos, los cuales no
existen en nuestro país, utilizándose en la actualidad normas extranjeras.
Este estudio pretende establecer datos normativos preliminares de los parámetros
cuantificables del habla en adultos normales chilenos entre 40 y 69 años de edad. Se formuló
un protocolo con los siguientes parámetros: Tiempo Máximo Fonatorio (T.M.F.) de los fonemas
/s/, /i/ y /a/, movimientos orales, velocidad del habla, diadococinesias y habla automática.
Se evaluó a 90 adultos normales de entre 40 y 69 años. Este grupo fue dividido en tres
segmentos de edad: 40-49, 50-59 y 60-69 años
Al finalizar el proceso de análisis de los datos se obtuvo en promedio: para el T.M.F. de
/s/, /a/ e /i/, 19.68, 15.65 y 18.74 s. respectivamente; repetición de sílabas /pa/, /ta/ y /ka/, 33.09;
33.10 y 30.32 repeticiones/5 s. respectivamente; serie /pa-ta-ka/: 11.04 repeticiones/5 s.;
velocidad de lectura: 157.46 palabras/minuto. La evaluación de habla automática a velocidad
normal y a máxima velocidad registró un tiempo promedio de 9.42 y 4.72 s. respectivamente.
Si comparamos estos valores con datos extranjeros, se observa grandes diferencias en
los movimientos orales y en la velocidad de lectura, mientras que en los parámetros de
fonación, respiración, repetición se sílabas y serie /pa-ta-ka/, no se observó grandes diferencias.
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SUMMARY
The speech production tests are commonly applied in the speech, language and hearing
clinic, specially in the study of speech disorders and their differential diagnosis. The usefulness
and validity of these tests depends on normative data, which do not exist in our country, being
used at present foreign standards. This study seeks to establish preliminary normative data of quantifiable parameters from
speech in normal chilean adults between 40 and 69 years old. A protocol was formulated with
the following parameters: Maximum Phonation Time (M.P.T.) of phonemes /s/, /i/, and /a/, oral
movements, speed of speech, diadochocinesis and automatic speech.
90 normal adults between 40 and 69 years old were evaluated. This group was divided
into three age segments: 40-49, 50-59 and 60-69 years old.
Once the data analysis process was complete, there were obtained the means for the
M.P.T. of /s/, /a/ and /i/, being 19.68, 15.65 and 18.74 s. respectively; repetition of syllables /pa/,
/ta/ and /ka/, being 33.09, 33.10 and 30.32 repetitions/5 s. respectively; /pa-ta-ka/ series: 11.04
repetitions/5 s.; reading speed: 157.46 words per minute. The automatic speech evaluation at
normal and maximum speed, were an average time of 9.42 and 4.72 s. respectively.
If these results are compared with foreign data, large differences can be found in oral
movements and the reading speed, while the phonation and breathing, syllables and /pa-ta-ka/
series repetition parameters have no major differences.
ANEXO 4: Protocolo de evaluación................................................................................ 86
ANEXO 5: Pauta de evaluación..................................................................................... 91
ANEXO 6: El abuelo....................................................................................................... 95
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1.- INTRODUCCIÓN.
El habla representa un amplia área de estudio de la fonoaudiología, debido a que
cumple una función preponderante dentro del proceso de la comunicación oral, la cual puede
ser definida como un “acto motor que tiene por finalidad la producción de sonidos significativos
para la transmisión del lenguaje”2. Es, por lo tanto, la expresión oral del lenguaje,
correspondiendo a un instrumento con el cual los seres humanos manifiestan pensamientos y
emociones, además de interactuar con su medio ambiente, contribuyendo al carácter y a la
calidad de vida de las personas.
Esta facultad propia del ser humano es esencial para su desarrollo integral, tanto a nivel
afectivo como social y laboral, razón por la cual cualquier alteración que interfiera en su normal
funcionamiento debe ser afrontada de la manera más adecuada posible, con la finalidad de
restablecer las habilidades perdidas, minimizando el impacto en la calidad de vida del individuo.
Desde esta perspectiva, la evaluación del habla adquiere gran relevancia debido a que
constituye el punto de partida de toda intervención, al entregar información diagnóstica
imprescindible para llevar cabo el abordaje terapéutico. Este proceso requiere, por lo tanto,
especial atención tanto de las características que componen el habla como de los procesos
involucrados en su producción; de esta forma se estará propiciando un diagnóstico confiable y
un tratamiento adecuado en relación a la patología de base.
Por otra parte, dado que el habla posee un correlato biológico sustentado
principalmente a nivel neurológico, su indemnidad constituye un indicador sensible del estado
funcional de estos sistemas; de ahí la importancia de la detección oportuna de sus posibles
alteraciones, ya que “cambios en el habla pueden anunciar la presencia de un trastorno
neurológico”1.
La evaluación tiene por objetivo establecer si un individuo presenta o no alguna
alteración, es decir, si su condición se desvía o no de los parámetros normales atribuidos al
aspecto observado. Cabe destacar que aunque no toda desviación de la normalidad constituye
una patología, ésta es una importante alerta para que el profesional indague acerca de la
existencia de posibles alteraciones. Dado lo anterior, es imprescindible contar con criterios de
normalidad conocidos y compartidos por los profesionales involucrados en la evaluación,
diagnóstico y tratamiento del habla, siendo especialmente valiosos aquellos derivados del
soporte empírico. De esta forma, la distinción del habla normal se sustentará bajo juicios
objetivos para ser aplicados a la práctica clínica.
En estos términos surge la necesidad de contar con instrumentos de evaluación de la
programación y producción del habla estandarizados bajo criterios de normalidad. Actualmente,
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en nuestro país no se encuentran disponibles valores normativos en relación a los parámetros
evaluados por dichos instrumentos, utilizándose hasta el día de hoy aquéllos obtenidos en el
extranjero a partir de la lengua inglesa.
Lo anterior no puede dejar de ser considerado, especialmente si se piensa que entre
una lengua y otra existen grandes diferencias a nivel de la forma, encontrándose variaciones
estructurales importantes en cada una de sus unidades constituyentes. Dada la evidente
relación que existe entre habla y lenguaje, las implicancias de estas variables no son menores.
Según una revisión de la literatura realizada por Smith18, los modelos de procesamiento del
habla y del lenguaje propuestos para hablantes adultos evidenciarían la presencia de
mecanismos paralelos de alta complejidad que involucrarían a las distintas unidades
lingüísticas. Desde este punto de vista, un análisis puramente lingüístico pone de manifiesto
importantes variaciones morfosintácticas, fonéticas y fonológicas entre el inglés y el español,
que pueden influir de manera considerable tanto en la programación de los engramas motores
del habla como en su ejecución, especialmente en relación al grado de complejidad de los
enunciados.
El problema resulta aún mayor si se considera que estas diferencias no se restringen
únicamente a factores estructurales, sino que involucran también las dimensiones del uso y del
contenido, debido a que la lengua está estrechamente relacionada con la cultura. Es de esperar
entonces, que las características del habla varíen, de esta manera, entre los hablantes de una u
otra lengua. Otras variaciones potencialmente influyentes pueden derivarse de factores
geográficos y socioeconómicos16, tales como la alimentación, la raza, la educación y las
costumbres, entre otros múltiples aspectos inherentes a cada grupo poblacional, por lo cual se
vuelve necesario el establecimiento de normas obtenidas a partir de las poblaciones de interés,
en este caso, de los adultos normales chilenos.
Por otra parte, dentro de un mismo grupo poblacional existen variaciones en el habla
que son consideradas normales, tales como aquellas relacionadas con el género, la
personalidad, el estado emocional, los roles social y laboral. Otras variaciones pueden ser
atribuidas a la edad, influyendo a este nivel los diversos cambios morfológicos y fisiológicos
ocurridos a lo largo del ciclo vital, siendo particularmente importante la consideración del declive
funcional asociado al envejecimiento. Estas modificaciones imprimen características
particulares a la respiración, fonación y articulación, entre otros procesos involucrados en el
habla, los que influyen directamente sobre los parámetros de emisión tales como el tono,
sonoridad, timbre, calidad y estabilidad vocal, así como a nivel de los patrones respiratorios, la
velocidad y la prosodia. Dichas variaciones son acústicamente perceptibles y pueden constituir
aspectos confundentes a nivel diagnóstico si no se cuenta con la información necesaria que
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proporcione adecuados rangos de normalidad. Lo anterior se debe a que los rasgos
mencionados podrían ser erradamente atribuidos a la presencia de una condición patológica,
debido a que constituyen variables susceptibles de verse afectadas, especialmente en
patologías de origen neurológico, tales como la disartria o la apraxia del habla, entre otras.
En vista de la inmensa variabilidad que caracteriza a este acto motor, resulta imposible
evaluar el habla en todos los grupos poblacionales sin establecer distinciones. Es por esto que
en el actual estudio se restringirá la evaluación a pacientes adultos, los que serán clasificados
según su edad y sexo, debido a la necesidad de considerar ambas variables para el
establecimiento de datos normativos preliminares. Es innegable que seguirán existiendo
factores que pueden ocasionar diferencias en el habla entre los individuos que no serán
consideradas en el presente estudio, como son la condición de fumador o no fumador, la
ocupación en relación a la carga vocal, entre otros múltiples factores. Tales aspectos no han
sido incluidos dentro de las variables a estudiar, bajo el criterio de que éstas y otras
características, se encuentran en forma habitual dentro de la población en estudio, por lo que no
pueden constituir una limitación al momento de establecer valores normativos.
De lo anterior se desprende el objetivo general de este estudio que fue establecer
datos normativos preliminares de los distintos parámetros cuantificables del habla en adultos
normales chilenos, entre 40 y 69 años de edad.
Para concretarlo, se seleccionaron los parámetros cuantificables del protocolo de
evaluación de habla de R. González y L. Toledo3, determinando qué parámetros no incluidos
podían ser significativos de evaluar en el habla. A partir de esto se formuló un protocolo para
evaluar específicamente los parámetros cuantificables del habla, el que posteriormente fue
validado por juicio de expertos. Se llevó a cabo además un pilotaje para asegurar la
confiabilidad interevaluador, previo a la aplicación del protocolo. Finalmente, se describió
cuantitativamente los valores obtenidos según rango de edad y sexo.
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2.- MARCO CONCEPTUAL.
2.1.- Mecanismos de control motor del habla
El habla es un proceso neurofisiológico complejo, que corresponde a un fenómeno
particular de cada individuo, revelando detalles de la personalidad, estado anímico y
emocionalidad de quien lo produce.
Para que el acto del habla tenga lugar, se requiere de la participación coordinada de
una serie de sistemas neurofisiológicos y anatómicos. Es así, como la sola necesidad de querer
manifestar una idea no basta, requiriéndose de la participación de un sistema laríngeo indemne
para la emisión de la voz, un aparato fonoarticulatorio en condiciones óptimas para la
modificación del sonido fundamental y un sistema nervioso con normal funcionamiento para el
análisis, planificación y ejecución fluida del acto del habla. Este último incluye una serie de
conexiones neurológicas que permitirán el movimiento voluntario de los músculos involucrados
en la articulación de la palabra. De esta forma, los parámetros del habla: fluencia, ritmo,
velocidad, duración y secuencia, son el resultado de una intrincada red de funcionamiento
motor, que involucra varios sistemas de participación conjunta.
El sistema motor del habla está compuesto por una compleja red de estructuras y vías
que organizan, controlan y ejecutan el movimiento. Este sistema involucra todos los niveles del
sistema nervioso, mediando de esta manera, muchas de las actividades musculares. Para
poder entender la producción de un habla normal, es necesario conocer la organización y
operación básica que la caracteriza1.
Como se ha visto, la producción del habla requiere por lo tanto de la participación de
mecanismos neurológicos superiores, destacando entre ellos la corteza cerebral, los núcleos de
la base, el tronco encefálico, el cerebelo y la médula espinal. Es necesario que estos cinco
niveles trabajen de forma coordinada, siendo de vital importancia la comunicación y
organización que existe entre ellos.
Por otra parte, siguiendo el punto de vista clínico, Love y Webb10 plantean que el
sistema motor del habla se basa en el funcionamiento de tres sistemas: el piramidal, el
extrapiramidal y el cerebeloso. Éstos participan en la interacción y regulación de los sistemas
nervioso central y periférico, así como en la activación y control del aparato fonoarticulatorio.
El sistema piramidal es la principal vía para el movimiento voluntario. Su funcionamiento
está dado básicamente a través de vías de proyección primarias descendentes desde la corteza
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motora primaria hasta los núcleos troncoencefálicos y medulares. Esta vía se compone a su vez
de los tractos o vías corticoespinal, corticobulbar y corticopontina.
En primer lugar, la vía corticoespinal es la encargada del control de los movimientos
finos de los músculos distales de los miembros. En cuanto a su recorrido, el origen de sus
haces se encuentra en gran proporción en la circunvolución precentral y en menor grado en la
circunvolución postcentral. De este modo, su nacimiento se encuentra en los lóbulos frontal y
parietal, concretamente en las áreas motora primaria y premotora (Brodmann 4 y 6,
respectivamente). En un principio, las fibras viajan distribuidas en forma de abanico hasta
alcanzar la sustancia blanca subcortical, la cual se denomina corona radiada. A continuación,
las fibras convergen en la cápsula interna, atravesando la porción posterior de ésta, para luego
recorrer el tronco encefálico hasta llegar al bulbo caudal, donde cruza entre el 85% y 90% de
las fibras al lado contralateral, área denominada “decusación de las pirámides”.
Es importante tener en cuenta que el tracto corticoespinal se divide en los haces lateral
y medial. El primero, es el encargado de la regulación de la motricidad fina y de la comunicación
verbal, mientras que el segundo, ejerce un control motor bilateral y se encarga principalmente
del control de la musculatura axioproximal, la postura y motricidad estática. Este haz no decusa
y es considerado como el haz motor descendente primario, pues abarca desde la corteza hasta
los distintos niveles de la médula espinal, donde entrará en contacto con el sistema nervioso
periférico. Entre las características de esta vía cabe destacar que, al ser una ruta muy directa,
está constituida por los axones más largos del sistema nervioso. Además, no sólo ejerce un
control motor, sino que a su vez realiza sinapsis con interneuronas que intervienen en los arcos
reflejos y en núcleos de las vías sensoriales ascendentes. Finalmente, permite respuestas de
muy alta velocidad y participa en el control sensoriomotor de las funciones oro-faríngeas
relacionadas con la deglución y con el habla.
En segundo lugar, el tracto corticobulbar es el encargado del control voluntario de los
movimientos de los músculos del habla, con excepción de los relacionados con la respiración.
Este haz ejerce un control bilateral cruzado de los órganos fonoarticulatorios (OFA), a través de
la activación de los núcleos craneales ubicados en el tronco encefálico.
En comparación con el tracto corticoespinal, se puede observar que esta vía es menos
directa y está compuesta por fibras ipsi y contralaterales. En cuanto al camino que recorre, es
importante destacar que viaja desde su origen junto al tracto corticoespinal, diferenciándose de
éste en el sitio donde atraviesa la cápsula interna, que en este caso corresponde a la rodilla de
ésta. Además, ambos tractos se separan a nivel del tronco encefálico, donde el corticobulbar
decusa a distintos niveles.
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La importancia de este tracto apunta a los músculos del habla localizados en la línea
media, de los cuales la mayoría presenta inervación bilateral. Gracias a esta vía, todos los
músculos simétricos del rostro, paladar, pliegues bucales y diafragma trabajan de forma
sincronizada en actos tan cotidianos como lo son el sonreír, masticar, hablar, deglutir, entre
otros.
En tercer lugar, la vía corticopontina es la menos descrita en la literatura. Sin embargo,
se sabe que pasa por los núcleos pontinos y que sus aferencias se dirigen principalmente al
cerebelo.
El sistema extrapiramidal, por su parte, ejerce un control regulador entre los distintos
niveles involucrados en los mecanismos superiores. Entre sus componentes, es fundamental la
participación del sistema subcortical, el que actúa principalmente en la regulación de la
actividad motora.
De esta manera, se dice que el sistema extrapiramidal realiza un control de carácter
indirecto a través de su efecto inhibidor, encargándose de entregar automaticidad al habla,
controlar la calidad y cantidad de movimientos e inhibir la actividad motora antagonista.
Dentro de este sistema es fundamental la acción de los núcleos de la base, dentro de
los que destacan el núcleo subtalámico, la sustancia negra y núcleo rojo, los cuales regulan los
movimientos para que éstos sean finos y precisos. Se relacionan además, con la mantención
del estado motor basal funcional, controlando por ejemplo, el tono faringolaríngeo durante la
emisión.
A estos núcleos llega la información sensitiva y motora proveniente de las cortezas
visual, auditiva, sensitiva y motora primaria, la que es organizada y decusada a través del
globus palidus, para luego comunicarse con el tálamo. Este centro de relevo enviará
posteriormente la información procesada hacia la corteza prefrontal, lo cual permite que todo lo
relacionado con los aspectos cognitivos del acto motor sea censado e integrado10.
Por su parte, Duffy1 hace una distinción entre la vía de activación indirecta y los circuitos
de control. La primera corresponde al sistema extrapiramidal y los segundos, a los núcleos de la
base y cerebelo. La diferencia radica en que estos últimos no son fuente de estímulo para las
neuronas motoras inferiores, mientras que la vía indirecta enviaría impulsos hacia
motoneuronas inferiores y algunos núcleos de los nervios craneales. Según este mismo autor,
la vía de activación indirecta se forma por múltiples vías cortas e interconexiones entre la
corteza y la motoneurona inferior.
En todo caso, es claro que aún quedan muchas interrogantes acerca de la vía
extrapiramidal por contestar, pues, falta conocimiento acabado acerca de su funcionamiento.
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El tercer y último subcomponente participante en la producción del habla es el sistema
cerebeloso, el cual ejerce una influencia muy importante en la función de los otros sistemas
motores involucrados en el habla. La participación del cerebelo en el habla dice relación con su
naturaleza retroalimentadora, que es posible gracias a sus conexiones aferentes y eferentes.
Además, una vez que el acto motor se desencadena, el sistema cerebeloso coordina
los movimientos y entrega una regulación constante y simultánea mediante mecanismos
propioceptivos; de esta forma, controla el grado de contracción muscular tanto antagonista
como agonista, permitiendo la regulación necesaria para la precisión de los movimientos del
habla. Al estar involucrado en la sinergia de los movimientos rápidos realizados alternadamente
y en la coordinación muscular fina, se relaciona con las fibras corticobulbares, proporcionando
de este modo el control motor preciso y rápido que se requiere para la realización del habla.
De esta manera, existen tres áreas reconocibles dentro de esta estructura: áreas
auditivas, táctiles y visuales, las que se proyectan hacia regiones de la misma índole en el
cerebro. Desde éstas, se originan fibras que retornarán al cerebelo. Se puede concluir que el
cerebelo actúa como un modulador crítico de la función neuronal, aumentando o disminuyendo
los impulsos sensoriales y motores. Dichas funciones están organizadas en tres vías
cerebelosas: la vestíbulocerebelosa, que lleva la información sobre el equilibrio proveniente de
los núcleos vestibulares; la espinocerebelosa, encargada de transportar la información
propioceptiva y la vía cortico-ponto-cerebelosa, que permite que la corteza cerebral controle e
influya en la actividad del cerebelo, posibilitando a este último coordinar y regular las
actividades involuntarias.
Finalmente, entre los mecanismos de control motor del habla no se puede dejar de
mencionar al sistema nervioso periférico, dentro del cual resultan imprescindibles los pares
craneales, pues están íntimamente ligados con la producción del habla, ya que son los
encargados de brindar información sensorial y motora a la musculatura oral.
Así, las fibras motoras eferentes se originan en los núcleos del tronco encefálico,
mientras que las fibras sensoriales lo hacen en los ganglios periféricos. El componente motor
está formado por axones de células sensoriales que están dentro del encéfalo. Los núcleos
motores, lugar donde se originan los pares craneales, reciben impulsos provenientes de la
corteza cerebral por medio de los ya descritos haces corticobulbares. A diferencia del
componente motor, el componente sensorial de los pares craneales está formado por axones
de células nerviosas que se localizan fuera del encéfalo, en los troncos nerviosos o en el mismo
órgano sensorial. Éstos entran en el encéfalo y hacen sinapsis con los núcleos terminales y con
otros núcleos sensoriales como el tálamo. Desde este punto, atravesarán la línea media para
dirigirse a la corteza cerebral.
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Cabe destacar que no todos los pares craneales tienen una relación directa con el acto
motor del habla, sino que lo harán los pares V, VII, IX, X, XI y XII, en vista de lo cual solamente
se hará una descripción de éstos.
El par V o Trigémino participa primariamente en la masticación y en la sensibilidad de la
cara, inervándola de manera bilateral y simétrica. Este par, envía información táctil a los dos
tercios anteriores de la lengua, inerva el tensor del paladar, además de relacionarse con el
aplanamiento, extensión del paladar blando y apertura de la trompa faringotimpánica. Gracias a
la inervación del músculo laríngeo externo, colabora además en el movimiento vertical y anterior
de la laringe.
Con respecto al par VII o Facial, es importantísimo tener clara su responsabilidad en los
movimientos de la expresión facial, pues realiza una inervación mixta y contralateral. Este par
permite el arrugamiento de la frente, el cierre de ojos y boca, estiramiento de las comisuras
labiales, tensión de mejillas, hundimiento de comisuras y tensión de los músculos anteriores del
cuello. Es posible notar la real importancia que tienen estos movimientos para el habla.
Además, ayuda al ascenso y descenso de la laringe.
Siguiendo con el par IX o Glosofaríngeo, éste proporciona el gusto del tercio posterior
lingual; sensibilidad tanto velar como de las paredes laterales y posteriores de la faringe; y
regulación de la porción sensorial del cierre faríngeo. La inervación motora de este nervio se
restringe al músculo estilofaríngeo, el cual eleva y dilata la faringe hacia lateral, además de
contribuir en la elevación de la laringe.
El nervio X o vago (también llamado neumogástrico) cumple múltiples funciones, siendo
motor en relación a las vísceras, los músculos del paladar (a excepción del tensor del paladar),
constrictores faríngeos y músculos intrínsecos de la laringe. Controla los movimientos velares a
superior y es sensitivo de los dos tercios inferiores de la faringe, al igual que de la mayor parte
de los músculos laríngeos. Lo caracteriza una inervación bilateral simétrica.
Por otra parte, el par XI o accesorio, realiza una inervación contralateral de la
musculatura cervical principalmente, y permite entre otras cosas, el encogerse de hombros.
Además, acompaña al X par en algunas funciones velares, controlando parte de la musculatura
extrínseca e intrínseca faríngea. Así mismo, permite movimientos de torsión, inclinación y
proyección hacia delante de la cabeza, además de la elevación del esternón y clavícula cuando
la cabeza está fija. Su importancia en el habla radica en la influencia que tiene a nivel
respiratorio.
Por último, el par XII o hipogloso se enfoca en la inervación motora de la lengua, de un
modo mixto y contralateral. Tanto los músculos intrínsecos como los extrínsecos de la lengua
están inervados por dicho nervio, de manera que controla las siguientes acciones linguales:
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acortarse, ponerse cóncava, estrecharse, alargarse y aplanarse, además de su protrusión,
retracción hacia arriba, retrusión y depresión.
Paralelo a lo anteriormente planteado, Duffy1 entrega una organización funcional distinta
del sistema de control motor del habla, la cual sería útil en caso de una lesión, para comprender
de mejor manera los componentes involucrados en ella y no sólo su ubicación. Desde este
punto de vista, el sistema motor se divide de la siguiente manera:
1- Vía final común (VFC)
2- Vía de activación directa
3- Vía de activación indirecta
4- Circuito de control
La vía final común es el mecanismo periférico por el cual se media la actividad motora,
que está formado por los nervios craneales, que inervan los músculos relacionados con la
fonación, resonancia y articulación, y por los nervios espinales, que inervan los músculos
relacionados con la respiración. Esta vía se asocia a la motoneurona inferior y tiene como
principal función la estimulación de la contracción y del movimiento muscular.
La vía de activación directa, también llamada sistema piramidal, se conecta
directamente con la vía final común. A diferencia de Love y Webb10, en ésta se identifican tan
sólo dos tractos: tracto corticobulbar y tracto corticoespinal, los cuales constituyen la
motoneurona superior. Su rol se enfoca en el control consciente, y por ende, en los movimientos
voluntarios.
La vía de activación indirecta, también llamada sistema extrapiramidal, se relaciona con
el estado subconsciente. Las actividades musculares automáticas incluyen la postura, el tono y
los movimientos que sostienen y acompañan al movimiento voluntario.
El circuito de control se refiere al cerebelo y otras estructuras reguladoras,
específicamente: pedúnculos cerebelosos, formación reticular, núcleo rojo, núcleos pontinos,
núcleo de la oliva inferior, tálamo y corteza cerebral. Su función apunta a la integración y
coordinación de la ejecución de movimientos directos.
Además, Duffy1 hace referencia a una quinta división, la llamada programación motora,
que integra los conceptos de planeamiento y programación de los procesos, cuyo sustrato
neuroanatómico consiste en el hemisferio dominante (corteza somatosensorial, corteza
premotora, corteza motora suplementaria e ínsula) y el circuito de control (sistema límbico,
hemisferio derecho, tálamo y formación reticular). Este nivel se encarga de la formulación y
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recuperación de los comandos motores para la producción de segmentos fonéticos y sílabas,
además de determinar las tasas y patrones de tensión y prosodia, basándose en la información
acústica y el feedback1.
La participación conjunta de estas estructuras permite el funcionamiento adecuado de
los procesos motores básicos (PMB) que ejercen el habla: respiración, fonación, articulación,
resonancia y prosodia. En consecuencia, el trabajo apropiado y coordinado de los sistemas
anteriormente descritos es lo que permite que el habla se produzca en forma fluida.
2.2.- Parámetros involucrados en el habla Los Procesos Motores Básicos (PMB) involucrados en la ejecución del habla pueden
ser valorados a través de una serie de parámetros que ponen de manifiesto diversas variables
que acompañan la producción de este acto motor.
En el presente estudio se ha seleccionado algunos de estos parámetros con la finalidad
de establecer datos normativos, que sirvan de base para la evaluación clínica del habla en
adultos normales chilenos.
2.2.1.- Parámetros relacionados con la respiración y la fonación
• Tiempo Máximo Fonatorio (T.M.F.):
Corresponde a la mayor cantidad de tiempo en el cual puede realizarse la emisión
sostenida de un sonido tras la realización de una respiración profunda. Su valoración permite
estudiar tanto la eficiencia del cierre glótico como la eficiencia del sistema respiratorio en
general4.
El T.M.F. suele aplicarse en relación a la emisión de vocales, las cuales en su calidad
sonora requieren de la actividad de las cuerdas vocales para su producción. Para la estimación
de la eficiencia fonatoria en relación a los sonidos áfonos se utiliza habitualmente en la clínica la
emisión de la fricativa /s/. Según mediciones de Ptacek y col.4 la emisión sostenida de este
sonido fluctúa entre los 20 y 25 segundos (s.) en los adultos. Por su parte Skel y Boone7
encontraron una media de 17.7 s. de duración para la /s/, sin hacer distinciones de edad ni
sexo. En tanto, Young y Bless7, valoraron este parámetro en 14.7 s. de duración media en
adultos mayores inactivos y en 20.2 s. como promedio en adultos geriátricos activos.
Por otra parte, Wilson4, describe los valores normales del T.M.F. en adultos respecto a
la emisión de vocales, los cuales corresponden a 15.0 s. en los hombres y 14.3 s. en las
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mujeres. Según Jackson – Menaldi4, dichos valores fluctúan entre 25 y 35 s. para los hombres y
15 a 25 s. para las mujeres.
Los parámetros considerados en este estudio incluyen:
- T. M. F. de /a/: Máxima cantidad de tiempo en la cual el sujeto puede realizar la
emisión sostenida del sonido /a/ tras la realización de una inspiración profunda.
- T. M. F. de /i/: Máxima cantidad de tiempo en la cual el sujeto puede realizar la
emisión sostenida del sonido /i/ tras la realización de una inspiración profunda.
- T. M. F. de /s/: Máxima cantidad de tiempo en la cual el sujeto puede realizar la
emisión sostenida del sonido /s/ tras la realización de una inspiración profunda.
2.2.2.- Parámetros relacionados con la articulación y el control motor oral
• Movimientos orales:
La evaluación de los movimientos orales permite obtener información relevante en
relación a la producción del habla, debido a que proporciona una visión global del
funcionamiento de los OFA, encargados de la ejecución de los sonidos que la componen. Otra
ventaja de este tipo de procedimiento de evaluación es que posibilita la observación del
funcionamiento motor oral en acciones específicas, libres de “restricciones lingüísticas”6,
elemento importante si se piensa que lo anterior puede facilitar el diagnóstico diferencial entre
casos comprometidos a nivel de la programación motora del habla y aquellos vinculados a la
ejecución.
La estimación de la fuerza, velocidad, regularidad, exactitud y rango de este tipo de
movimientos, así como la observación de la tonicidad muscular, tanto en su realización
voluntaria como en la mantención de posturas estáticas, corresponden a características
determinantes en el diagnóstico de la patología, de ahí su importancia en la evaluación clínica1.
Lo anterior se debe a que posibles variaciones en los componentes mencionados
representan un indicador sensible de la presencia de trastornos motores; es así como, por
ejemplo, variaciones del tono, pueden observarse en aquellas patologías que comprometen
diferentes niveles del procesamiento motor, tanto a nivel central como periférico, involucrando
estructuras tales como la placa neuromotora, las neuronas motoras, fibras nerviosas y fibras
musculares. Dichas alteraciones pueden comprometer la función del habla en diferentes grados
de severidad, manifestándose en aumentos o disminuciones del tono, como ocurre en algunos
tipos de disartrias6.
- 20 -
Desde esta perspectiva, surge la necesidad de contar con medidas estandarizadas en
relación a los componentes citados, que reflejen la realidad de la población estudiada.
Si bien el presente estudio no pretende aportar información cualitativa de las
variaciones de estos y otros componentes, cabe destacar la influencia de dichas variables en
los aspectos cuantitativos de la evaluación de la motricidad oral, ya que pueden repercutir en el
número de movimientos que un individuo es capaz de realizar en determinado tiempo. Lo anterior corresponde a un aspecto merece ser considerado, ya que la velocidad de
los movimientos orales corresponde a un rasgo fundamental a nivel articulatorio, con
especiales repercusiones a nivel de la fluidez. Esta medida está determinada de manera
especial por la amplitud de los movimientos, la tonicidad y la fuerza muscular, por lo que
representa uno de los elementos más susceptibles de verse afectados en la patología, debido a
la confluencia de factores que intervienen en su manifestación. La observación de este
parámetro y su cuantificación específica en relación a los movimientos de los diferentes
órganos periorales merece, por lo tanto, especial consideración. Una vez más, se plantea la
necesidad de contar con la estandarización de estos parámetros en relación a la población
estudiada, para poder establecer límites de normalidad utilizables en la práctica clínica.
Los movimientos orales considerados en este estudio incluyen:
Mandibulares:
- Velocidad de apertura/cierre bucal: Número de ciclos de apertura y cierre
bucal obtenidas en un intervalo de 5 s.
Labiales:
- Velocidad de apertura/cierre labial: Número de ciclos de apertura y cierre labial
en máxima intercuspidación dental, obtenidas en un intervalo de 5 s.
- Velocidad de protrusión/retrusión labial: Número de ciclos de protrusión y
retrusión labial de ambos labios obtenidas en un intervalo de 5 s.
Linguales:
- Velocidad de protrusión/retrusión lingual: Número de ciclos de protrusión y
retrusión lingual obtenidos en un intervalo de 5 s.
- Velocidad de lateralización lingual extraoral: Número de ciclos de contacto
entre ápex lingual y comisuras derecha e izquierda alternadamente, obtenidos
en un intervalo de 5 s.
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- Velocidad de elevación/descenso lingual extraoral: Número de ciclos de
contacto entre ápex lingual y labio superior e inferior alternadamente en
apertura bucal, obtenidos en un intervalo de 5 s.
• Lectura oral:
Velocidad del habla en la lectura: Se obtuvo el número de palabras por minuto
que el paciente fue capaz de emitir, durante la lectura del texto “El abuelo”. Este
número se obtiene multiplicando el tiempo total transcurrido en la lectura del
texto, medido en s., por una constante c = 6060, la cual representa la
transformación de la medición en segundos a minutos, calculada a través de la
multiplicación del número total de palabras contenidas en el texto (101
palabras) por 60 s.
Según Kent1 la velocidad normal de lectura es de 100 palabras por
minuto, lo cual fue determinado en el habla inglesa.
• Habla automática:
La evaluación del habla automática se realiza a nivel clínico con la finalidad de
comparar el rendimiento del sujeto en este tipo de producciones y en aquellas originadas a
partir del habla voluntaria. Cuando la diferencia en el desempeño entre ambos tipos de
producciones es evidente, se verifica la presencia de disociación automático voluntaria, la cual
corresponde a un signo clásico relacionado con las alteraciones de la programación motora del
habla, como ocurre en la Apraxia del Habla.
Este tipo de producciones pueden ser evaluadas mediante la repetición de series, cuya
elaboración no requiere de un procesamiento de tipo voluntario; lo anterior ocurre cuando
dichas elocuciones o secuencias, según sea el caso, son conocidas por el sujeto que las
produce, correspondiendo a información ya almacenada, lo que implica que los engramas
motores ya se encuentran previamente establecidos a nivel central. Esto posibilita que el
acceso a dichos contenidos al momento de la ejecución corresponda a una tarea más fácil
comparada con la requerida en el caso de las ejecuciones de carácter voluntario. Las series
numéricas, los días de la semana, los meses, entre otras, corresponden a algunos ejemplos de
habla automática.
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Parámetros considerados en este estudio:
- Velocidad de la serie automática 1-20 a una velocidad cómoda para el
sujeto
- Velocidad de la serie automática 1-20 a la máxima velocidad que el sujeto
pueda producirla sin errores.
• Diadococinesias orales:
Las diadococinesias corresponden a movimientos antagonistas realizados en una
secuencia rápida17, representando una forma de movimiento rítmico que consta de un circuito
cerrado a abierto, es decir, de la presencia de movimientos arbitrarios rápidos que no se
acoplan retroactivamente a nivel sensorial, contrario a lo ocurrido en los movimientos lentos.
Dado su carácter rítmico, participan en su realización tanto el cerebelo como los núcleos de la
base17.
En cuanto a la literatura, es muy poco el material disponible relacionado con la
producción de diadococinesias orales en adultos sin patologías del habla; situación que no ha
variado de lo observado en décadas anteriores. Ya en 1982, Portnoy y Aronson14 mencionaban
que “la cuantificación de la velocidad y la regularidad de la sílaba como una de las muchas
medidas disponibles de un intacto sistema neurológico motor del habla ha recibido mínima
atención de la investigación”. En tanto Pereira y cols.13 han destacado “la importancia de la
diadococinesia fonoarticulatoria como herramienta en la evaluación del control motor en casos
neurológicos”.
Actualmente, la investigación continúa siendo escasa y la mayoría de los estudios
involucrados se orienta a la patología, debido a que las variaciones en su tasa de producción
corresponden a un indicador sensible que pone de manifiesto “cambios estructurales y
fisiológicos en el sistema nervioso central y en los componentes periféricos de los mecanismos
orales y de la producción del habla”15. De esta forma, el análisis perceptivo de la producción de
secuencias silábicas rápidas corresponde a un procedimiento de diagnóstico habitual de los
desórdenes del discurso motor14, permitiendo el estudio de los déficits en la articulación en
forma particular, especialmente a través de diadococinesias orales basadas en la combinación
de sonidos oclusivos con la vocal /a/ mediante las sílabas /pa-ta-ka/ 11.
Según Lotze 11, lo que ocurre en el caso particular de la serie /pa-ta-ka/, es que su
estructura combina en una misma sílaba directa, sonidos consonánticos oclusivos áfonos con el
sonido vocálico sonoro de la /a/, lo que implica la generación de un “cierre poderoso del aire”
seguido de su liberación posterior. Algunas características descritas por este autor y sus
- 23 -
colaboradores acerca de la ejecución de dicha secuencia, incluyen dificultades a nivel de los
movimientos bilabiales durante la realización de la sílaba /pa/, así como del movimiento del
ápice lingual en /ta/ y del dorso de la lengua en la sílaba /ka/.
Otros estudios se han enfocado en la búsqueda de diferencias en las producciones
diadococinéticas orales entre diversos grupos de adultos, los cuales han proporcionado cierta
evidencia acerca del funcionamiento de este tipo de movimiento en sujetos normales. Entre
estas investigaciones cabe mencionar un estudio realizado por Portnoy y Aronson en 198214,
quienes compararon la producción de las sílabas /pa/, /ta/ y /ka/ entre adultos normales y
pacientes con disartria espástica y atáxica, en el cual los resultados obtenidos en el grupo de
sujetos normales arrojaron un promedio de 155.3, 163.9 y 174.4 ms para las sílabas /pa/, /ta/ y
/ka/, respectivamente, en un total de 30 sujetos. Pese a que el objetivo del estudio no fue la
obtención de valores normativos en la producción diadococinética, corresponde a una de las
pocas referencias de este fenómeno encontradas al respecto en la literatura.
Otra estudio importante de mencionar es el realizado por Tiffani en el año 19807, quien
encontró que en la producción de las sílabas /pa/, /ta/ y /ka/ los adultos sin patología del habla
producían en promedio 7.1; 7.1 y 6.2 sílabas por segundo respectivamente. Es decir, 35.5, 35.5
y 31 sílabas en 5 s. Además, dentro del mismo estudio, el autor encontró que para la serie /pa-
ta-ka/ se produciría 2.5 sílabas por s., o sea 12.5 series en 5 s.
Por otra parte, parece interesante destacar la existencia de estudios comparativos entre
grupos de adultos de distintas edades, los que han proporcionado evidencia empírica acerca de
la producción de diadococinesias orales y sus cambios relacionados con la edad. Un estudio de
Parnell y Amerman12 sugirió diferencias cualitativas entre un grupo de adultos jóvenes normales
(n = 10), un grupo de adultos mayores normales (n = 10) y otro grupo de pacientes disártricos (n
= 4). Si bien los resultados arrojaron diferencias considerables entre los grupos evaluados, cabe
mencionar que la metodología utilizada en dicha investigación sólo se basó en la percepción
clínica de la suficiencia del funcionamiento en esta tarea, llevada a cabo por fonoaudiólogos. De
esta manera, las mediciones realizadas no proporcionaron valores cuantificables acerca del
desempeño entre los grupos estudiados. Ante esta problemática los autores enfatizaron la
“necesidad del desarrollo de estándares clínicos de la normalidad del habla para la población
geriátrica”
Parámetros a cuantificar en este estudio:
- Velocidad en la producción de la sílaba /pa/: Número de producciones de la
sílaba /pa/ emitidas sin errores, medidas en un intervalo de 5 s.
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- Velocidad en la producción de la sílaba /ta/: Número de producciones de la
sílaba /ta/ emitidas sin errores, medidas en un intervalo de 5 s.
- Velocidad en la producción de la sílaba /ka/: Número de producciones de la
sílaba /ka/ emitidas sin errores, medidas en un intervalo de 5 s.
- Velocidad en la producción de la serie /pa-ta-ka/: Número de producciones
de la serie /pa-ta-ka/ emitidas sin errores, medidas en un intervalo de 5 s.
- Velocidad en la producción de las palabras: Número de producciones de
cada una de las palabras emitidas sin error, medidas en un intervalo de 5
s. El objetivo de este ítem es evaluar palabras de nuestra lengua que
contengan, al igual que la serie /pa-ta-ka/, la sílaba inicial con un fonema
anterior, la sílaba media con un fonema medio y la sílaba final con un
fonema posterior. Las palabras evaluadas son las siguientes: /pitúko/,
/petáka/, /botíka/, /bodéga/, /médiko/ y /málaga/.
2.3.- Desórdenes del habla: impacto en la población
A nivel mundial, las alteraciones del habla tienen una gran importancia si se piensa en
la alta prevalencia que estas han alcanzado durante los últimos años. Una explicación para esto
es que, como ya se ha mencionado, el funcionamiento motor del habla es un proceso que
cuenta con una infinidad de estructuras participantes, por lo que hay una gran probabilidad que
alguna de éstas falle, y por lo tanto, se afecte el acto motor en cuestión. Otro hecho relacionado
con este alto índice, es que algunas de las causas de estos trastornos han ido en aumento en
los últimos años, debido a un incremento de los factores de riesgo que influyen en éstas. Un
ejemplo de causa que se ha incrementado es el accidente cerebro vascular (ACV), cuyo
principal factor de riesgo, la hipertensión arterial, se da cada vez en mayor proporción.
De este modo, las alteraciones motoras del habla resultan ser las más frecuentes en las
patologías que afectan a la comunicación, lo cual fue analizado por un estudio realizado por la
Clínica Mayo. Este estudio abarcó la distribución de los desórdenes adquiridos de la
comunicación, entre los años 1987-1990 y entre 1993-20011, basados en 14.269 evaluaciones
de sujetos con diagnóstico principal en patología del habla por un trastorno adquirido en la
comunicación, se destaca un 41% de problemas motores del habla (disartrias y apraxias del
habla), seguidos por un 19% de Afasia, 11% de otros desórdenes cognitivos del lenguaje
(demencia, mutismo akinético, confusión, déficit cognitivos en la comunicación no afásico
asociados con TEC, alexia con o sin agrafia, pérdida de memoria específica, desorden
neurológico del lenguaje de tipo indeterminado y falta de respuestas asociada a patologías
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neurológicas), 8% de trastornos idiopáticos (disfonía, estridor, palilalia, monotonía, acento
pseudo extranjero, conducta disfluente adquirida), 8% de trastornos de voz (no neurológicos ni
psicogénicos, incluyendo etiologías por abuso vocal, papiloma, intubación, traqueostomía,
desbalance hormonal, neoplasia, acromegalia, cirugías), 8% de deficiencias anatómicas
(laringectomías y glosectomías), 4% de origen psicogénico (incluye desórdenes del habla no
orgánicos caracterizados por mutismo, afonía o disfonía, disfonía espasmódica, disprosodia,
17. Shulz, R. Apparative Messung der Diadochokinese an einem Normalkollektiv En:
Disertación inaugural para la obtención del grado de doctorado de medicina de la
Facultad de Medicina de alta calidad de la Universidad Ruhr .29 de Abril de 2003,
Bochum, Universidad Ruhr, Alemania.
18. Smith, A. Speech motor development: Integrating muscles, movements, and linguistic
units. Journal of Communication Disorders. 39: 331–349.Jun. 2006.
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ANEXO Nº1
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ANEXO Nº2
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CONSENTIMIENTO INFORMADO El objeto de esta información es ayudarlo a tomar la decisión de participar o no. Proyecto de Investigación: “Estandarización de parámetros cuantificables del habla en adultos normales chilenos” Investigadores responsables: Claudia Alejandra Bahamonde Díaz. RUT: 13.899.742-1 Estudiante, Escuela de Fonoaudiología. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Javiera Constanza González Jara. RUT: 16.015.015-7 Estudiante, Escuela de Fonoaudiología. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Macarena Pía Martínez Oportus. RUT: 13.507.322-9 Estudiante, Escuela de Fonoaudiología. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. María Magdalena Muñoz Montes. RUT: 16.097.012-K Estudiante, Escuela de Fonoaudiología. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Se me ha solicitado participar en un estudio que forma parte de un Seminario de Investigación que está estudiando parámetros del habla cuantificables. Dicho estudio se llevará a cabo en una población de adultos chilenos normales. Se me ha informado que el propósito de este estudio es cuantificar el rendimiento de adultos normales chilenos para los distintos parámetros cuantificables de producción del habla. Para este estudio se requiere evaluar la realización de algunos ejercicios que involucran respiración, movimientos de la boca, lectura, repetición de palabras, entre otros. Acepto ser sometido previamente a la aplicación del Test Minimental, que evalúa de manera rápida y sencilla la orientación, repetición de palabras, atención y cálculo, evocación, lenguaje y praxia constructiva. Además se me realizará una pequeña encuesta sobre la existencia de enfermedades actuales o previas. Mi participación, por lo tanto, es de gran ayuda para el desarrollo de este Seminario de Investigación, y para obtener datos del comportamiento normal de los adultos chilenos normales. Entiendo que todas las pruebas a las cuales seré sometido no representan ningún riesgo para la salud, y su realización no produce dolor. Acepto que se me realice una grabación de video y audio, utilizando una cámara fotográfica digital. Esta grabación sólo será del tercio inferior de mi cara, para proteger mi identidad.
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Mi participación es voluntaria y gratuita. Entiendo que podré retirarme de este estudio en cualquier momento, sin la necesidad de dar explicaciones. Entiendo que los resultados de este estudio pueden ser publicados, pero mi nombre no será revelado, permaneciendo mis datos clínicos y experimentales en forma confidencial, a menos que yo lo explicite por escrito. Mi consentimiento es libre y gratuito, esta dado voluntariamente y no he sido forzado u obligado. Cualquier pregunta que yo quiera realizar en cuanto a mi participación antes, durante o después del estudio, será contestada en forma oral por cualquiera de las investigadoras responsables del estudio. Firmo este documento de consentimiento luego de considerar que me han respondido adecuadamente a todas las dudas que pudiese haber tenido y han considerado mis observaciones. Declaro que he sido informado: En forma oral: En forma escrita: FIRMA DEL INVESTIGADOR FIRMA DEL VOLUNTARIO FECHA: ______________ LUGAR: _______________________________
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ANEXO Nº3
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CUESTIONARIO 1.- Información general.
2.- Información Médica General: ¿Padece usted o ha padecido alguna de las siguientes enfermedades?:
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3.- Otros antecedentes: ¿Consume usted medicamentos?
¿Ha sido hospitalizado?
Motivo Tiempo Cuándo
¿Ha sido sometido a alguna cirugía?
Cuál
Anestesia local/general
Cuándo
¿Usted fuma?
Si No
¿Desde que edad?
¿Cuántos cigarrillos fuma a diario?
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ANEXO Nº 4
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Protocolo de Evaluación de Parámetros Cuantificables de Habla 1.- Respiración: 1.1 Producción de una /s/: Instrucción: “Le voy a pedir lo siguiente. Tome aire por la nariz y produzca una /s/ lo más larga que pueda. Yo le daré un ejemplo; así” (examinador ejemplifica). Se solicita que se repita este ejercicio dos veces más, completando un total de tres producciones. En cada producción, se contabilizará el tiempo que el sujeto demora en realizar el ejercicio, medido en segundos, con el uso de un cronómetro. El examinador debe consignar en la pauta de registro cada producción, y luego promediar los tres valores obtenidos. 2.- Fonación: 2.1 Tiempo máximo de fonación (T.M.F.) /a/: Instrucción: “Le voy a pedir lo siguiente. Tome aire por la nariz y produzca una /a/ lo más larga que pueda. Yo le daré un ejemplo; así” (examinador ejemplifica). Se solicita que se repita este ejercicio dos veces más, completando un total de tres producciones. En cada producción, se contabilizará el tiempo que el sujeto demora en realizar el ejercicio, medido en segundos, con el uso de un cronómetro.
El examinador debe consignar en la pauta de registro cada producción, y luego promediar los tres valores obtenidos. 2.2 Tiempo máximo de fonación (T.M.F.) /i/: Instrucción: “Le voy a pedir lo siguiente. Tome aire por la nariz y produzca una /i/ lo más larga que pueda. Yo le daré un ejemplo; así” (examinador ejemplifica). Se solicita que se repita este ejercicio dos veces más, completando un total de tres producciones. En cada producción, se contabilizará el tiempo que el sujeto demora en realizar el ejercicio, medido en segundos, con el uso de un cronómetro. El examinador debe consignar en la pauta de registro cada producción, y luego promediar los tres valores obtenidos.
• Para la aplicación de este protocolo de evaluación, se requiere que el sujeto evaluado se encuentre cómodamente sentado en una silla, con espalda apoyada en el respaldo, piernas sin cruzar y pies apoyados en el suelo.
• La evaluación debe realizarse en un ambiente silencioso y sin distractores. • Cada ejercicio por separado debe ser grabado en video y audio. MATERIALES NECESARIOS: grabadora de video y audio, cronómetro.
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3.- Control Motor Oral y Articulación: 3.1 Mandíbula 3.1.1 Apertura y cierre: Instrucción: “Le voy a pedir lo siguiente. Abra y cierre la boca lo más grande posible, sin que le duela, y lo más rápido que pueda, hasta que yo le pida que se detenga. Yo le daré un ejemplo; así” (examinador ejemplifica).
Se debe contar y consignar en la pauta de registro el número de veces que el sujeto evaluado logra realizar este ejercicio en un lapso de 5 segundos. Se considera como un ejercicio, a cada ciclo de apertura-cierre completo. 3.2 Labios 3.2.1 Apertura y cierre: Instrucción: “Le voy a pedir lo siguiente. Con los dientes juntos, abra y cierre los labios lo más rápido que pueda hasta que yo le pida que se detenga. Yo le daré un ejemplo, así” (examinador ejemplifica).
Se debe contar y consignar en la pauta de registro el número de veces que el sujeto evaluado logra realizar este ejercicio en un lapso de 5 segundos. Se considera como un ejercicio, a cada ciclo de apertura-cierre completo. 3.2.2 Protrusión y retracción: Instrucción: “Le voy a pedir lo siguiente. Con los dientes juntos, haga como si lanzara un beso y luego coloque la boca como diciendo una /e/, lo más rápido que pueda hasta que yo le pida que se detenga. Yo le daré un ejemplo; así” (examinador ejemplifica).
Se debe contar y consignar en la pauta de registro el número de veces que el sujeto evaluado logra realizar este ejercicio en un lapso de 5 segundos. Se considera como un ejercicio, a cada ciclo de protrusión-retracción (beso-/e/) completo.
3.2.3 Repetición de /pa/: Instrucción: “Le voy a pedir lo siguiente. Repita la sílaba /pa/ lo más rápido que pueda, hasta que yo le pida que se detenga. Yo le daré un ejemplo; así” (examinador ejemplifica).
Se debe contar y consignar en la pauta de registro el número de veces que el sujeto evaluado logra realizar este ejercicio en un lapso de 5 segundos. 3.3 Lengua 3.3.1 Protrusión y retracción Instrucción: “Le voy a pedir lo siguiente. Saque y entre la lengua lo más rápido que pueda, hasta que yo le pida que se detenga. Es importante que al entrar la lengua,
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lleve la parte posterior de ésta hacia arriba y atrás. Yo le daré un ejemplo; así” (examinador ejemplifica).
Se debe contar y consignar en la pauta de registro el número de veces que el sujeto evaluado logra realizar este ejercicio en un lapso de 5 segundos. Se considera como un ejercicio, a cada ciclo de protrusión-retracción (sacar-entrar) completo. 3.3.2 Derecha e izquierda Instrucción: “Le voy a pedir lo siguiente. Con la boca abierta, mueva su lengua de un lado a otro, tocando con la punta cada comisura de la boca lo más rápido que pueda, hasta que yo le pida que se detenga. Yo le daré un ejemplo; así” (examinador ejemplifica).
Se debe contar y consignar en la pauta de registro el número de veces que el sujeto evaluado logra realizar este ejercicio en un lapso de 5 segundos. Se considera como un ejercicio, a cada ciclo de derecha-izquierda completo. 3.3.3 Arriba y abajo Instrucción: “Le voy a pedir lo siguiente. Con la boca abierta, saque su lengua y muévala arriba y abajo, tocando con la punta los labios superior e inferior lo más rápido que pueda, hasta que yo le pida que se detenga. Yo le daré un ejemplo; así” (examinador ejemplifica).
Se debe contar y consignar en la pauta de registro el número de veces que el sujeto evaluado logra realizar este ejercicio en un lapso de 5 segundos. Se considera como un ejercicio, a cada ciclo de arriba-abajo completo.
3.3.4 Repetición de /ta/ (postdental superior) Instrucción: “Le voy a pedir lo siguiente. Repita la sílaba /ta/ lo más rápido que pueda, hasta que yo le pida que se detenga. Yo le daré un ejemplo; así” (examinador ejemplifica).
Se debe contar y consignar en la pauta de registro el número de veces que el sujeto evaluado logra realizar este ejercicio en un lapso de 5 segundos.
3.3.5 Repetición de /ka/ (velar) Instrucción: “Le voy a pedir lo siguiente. Repita la sílaba /ka/ lo más rápido que pueda, hasta que yo le pida que se detenga. Yo le daré un ejemplo; así” (examinador ejemplifica).
Se debe contar y consignar en la pauta de registro el número de veces que el sujeto evaluado logra realizar este ejercicio en un lapso de 5 segundos.
3.4 Lectura 3.4.1 Leer la lectura “El abuelo” Instrucción: “Ahora le pediré que lea el siguiente texto en voz alta”
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Se le debe entregar al sujeto evaluado el texto “El abuelo” en una hoja tamaño carta, en letra Arial 21.
Con el cronómetro, se debe tomar el tiempo que demora el leer el texto completo, y luego anotarlo en la pauta de registro. 3.5 Diadococinesias 3.5.1 Producción de serie /pa-ta-ka/ Instrucción: “Le voy a pedir lo siguiente. Repita la serie /pa-ta-ka/ lo más rápido que pueda, hasta que yo le pida que se detenga. Yo le daré un ejemplo; así” (examinador ejemplifica).
Se debe contar y consignar en la pauta de registro el número de veces que el sujeto evaluado logra realizar este ejercicio en un lapso de 5 segundos.
3.5.2 Producción de palabra con sonidos a evaluar Instrucción: “Le voy a pedir lo siguiente. Repita la palabra /pitúko/ lo más rápido que pueda, hasta que yo le pida que se detenga. Yo le daré un ejemplo; así” (examinador ejemplifica). Se debe contar y consignar en la pauta de registro el número de veces que el sujeto evaluado logra realizar este ejercicio en un lapso de 5 segundos. Luego se realiza la misma instrucción, contado y consignación, pero utilizando las siguientes palabras: /petáka/ /botíka/ /bodéga/ /médiko/ /málaga/
3.6 Habla automática: 3.6.1 Contar del 1 al 20 3.6.1.1 Con velocidad normal: Instrucción: “Le voy a pedir lo siguiente. Cuente del 1 al 20 con velocidad normal”. Se debe utilizar un cronómetro para obtener el tiempo que el sujeto demora en realizar la serie numérica del 1 al 20 a una velocidad cómoda para el sujeto. Luego este tiempo debe consignarse en la pauta de registro. 3.6.1.2 Con velocidad aumentada: Instrucción: “Le voy a pedir lo siguiente. Cuente del 1 al 20 a la máxima velocidad que pueda sin equivocarse”. Se debe utilizar un cronómetro para obtener el tiempo que el sujeto demora en realizar la serie numérica del 1 al 20 a la máxima velocidad posible para el sujeto. Luego este tiempo debe consignarse en la pauta de registro.
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ANEXO Nº 5
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Pauta de Registro de Protocolo de Evaluación de Parámetros Cuantificables del Habla
Nombre: ______________________________________________________________ Fecha de nacimiento: ___/___/___ Edad: ________ Género: F___ M___ Fecha de evaluación: ___/___/___ Evaluador: ______________________________ 1.- Respiración: 1.1 Producción de una /s/: Producción 1: _______ Producción 2: _______ Producción 3: _______
Promedio tres producciones: __________ 2.- Fonación: 2.1 Tiempo máximo de fonación (T.M.F.) /a/: Producción 1: _______ Producción 2: _______ Producción 3: _______
Promedio tres producciones: __________ 2.2 Tiempo máximo de fonación (T.M.F.) /i/: Producción 1: _______ Producción 2: _______ Producción 3: _______
Promedio tres producciones: __________ 3.- Control Motor Oral y Articulación: 3.1 Mandíbula 3.1.1 Apertura y cierre: Nº de ejercicios: _______ 3.2 Labios 3.2.1 Apertura y cierre: Nº de ejercicios: _______ 3.2.2 Protrusión y retracción: Nº de ejercicios: _______
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3.2.3 Repetición de /pa/: Nº de ejercicios: _______ 3.3 Lengua 3.3.1 Protrusión y retracción Nº de ejercicios: _______ 3.3.2 Derecha e izquierda
Nº de ejercicios: _______ 3.3.3 Arriba y abajo Nº de ejercicios: _______
3.3.4 Repetición de /ta/ (postdental superior) Nº de ejercicios: _______ 3.3.5 Repetición de /ka/ (velar) Nº de ejercicios: _______ 3.4 Lectura 3.4.1 Leer la lectura “El abuelo” Tiempo de lectura: __________seg. Velocidad del habla en la lectura por minutos: c =6060 / ______tiempo de lectura en seg. /______palabras por minuto 3.5 Diadococinesias 3.5.1 Producción de serie /pa-ta-ka/ Nº DE PALABRAS EN 5 SEG. /pa-ta-ka/ ________________________
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3.5.2 Producción de palabras con sonidos a evaluar PALABRAS Nº DE PALABRAS EN 5 SEG. /pitúko/ ________________________ /petáka/ ________________________ /botíka/ ________________________ /bodéga/ ________________________ /médiko/ ________________________ /málaga/ ________________________ 3.6 Habla automática: 3.6.1 Contar del 1 al 20 3.6.1.1 Con velocidad normal: Tiempo utilizado: _______ 3.6.1.2 Con velocidad aumentada: Tiempo utilizado: _______
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ANEXO Nº6
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LECTURA “EL ABUELO”
Usted quiere saber sobre mi abuelo. Bueno, el tiene cerca de noventa y tres años de edad y aún piensa tan lúcidamente como siempre. Se viste solo, y se pone su vieja chaqueta negra que comúnmente, tiene varios botones menos.
Una larga barba cuelga de su cara inspirando, a aquellos que lo observan, un profundo sentimiento de respeto. Cuando habla, su voz parece un poco quebrada y temblorosa.
Dos veces al día el disfruta tocando hábilmente un pequeño órgano.
Todos los días, el Abuelo da un corto paseo, excepto en el invierno cuando la lluvia o el frío se lo impiden.