PROTOCOLO DE HEPATITIS C Ministerio De Salud De La Nacion - Superintendencia De Servicios De Salud - Res 046/17 AUDITORÍA MÉDICA OSPOCE RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA EVALUACIÓN TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO PARA EL SISTEMA DE TECNOLOGIAS SANITARIAS EMERGENTES Médico Solicitante Apellido y Nombre: ____________________________________ Matrícula nacional: N°___________ Matrícula provincial: N° _________ Mail:____________________________________ Firma y Sello: Tel.: _________________ Cel: ________________ Bme. Mitre 1553 - (1037) CABA (de 9:30 a 17:30 Hs.) • Call Center Ospoce: 0800-321-6776 (de 9:00 a 18:00 Hs.) WWW.OSPOCE.COM.AR • [email protected] RNOS: _____________________________ Nombre y Apellido (o código HIV-SIDA) __________________________________________________ DNI: _______________________________ Edad: ______________________________ Ac. Anti HCV: _________________________________ Fecha: ......./....... /....... HCV-RNA cualitativo: __________________________ Fecha: ......./....... /....... HCV-RNA cuantitativo: _________________________ Fecha: ......./....... /....... Genotipo: ____________________________________ Alfa Feto Proteína (AFP) ________________________ Coinfección:___________________ HIV: _________________ Hepatitis B:___________________ Trasplante Hepático: SI NO Fecha: ......./....... /....... Otras Comorbilidades: _______________________________________________________________ Puntuacion de la escala Child-Pugh documentada por valores de referencia de lab. y clínicos: Hasta 6 Entre 7 - 9 10 a 15 Criterio para la indicacion de tratamiento listado de fundamento terapéutico: NO: ________ SI: ________ Drogas: ________________________ Fecha: ......./....... /....... Repuesta al tratamiento previo: ________________ Nula: ________________ Parcial: ______________ NO: ________ SI: ________ Drogas: ________________________ Fecha: ......./....... /....... Repuesta al tratamiento previo: ________________ Nula: ________________ Parcial: ______________ Estadío de fibrosis por elastografía: (Dos informes distinto profesional) o 1 Biopsia Hepática Adjuntar dos protocolos de Elastografia Adjuntar protocolo de Biopsia Hepática Adjuntar Protocolo de Carga Viral basal (UI/ml y log-10) Adjuntar protocolo Carga Viral 12 semanas Adjuntar protocolo Carga Viral 24 semanas Tratamiento Monodrogas Utilizadas / Dosis 1) Fecha de Inicio:......./....... /....... Dosis:_____________ 2) Fecha de Inicio:......./....... /....... Dosis:_____________ 3) Fecha de Inicio:......./....... /....... Dosis:_____________ 4) Fecha de Inicio:......./....... /....... Dosis:_____________ Completó tratamiento: Si No Motivo de la interrupción:......./....... /....... Fecha de la interrupción:......./....... /....... El presente protocolo debe ser completo en todos sus campos y debe estar acompañado por los estudios respaldatorios ESTILO DE VIDA QUE INTERESEN AL TRATAMIENTO Fecha: ......./....... /....... Sexo: __________________________________________ Fecha de diagnóstico: _____________________________ Alcoholismo: SI NO Inscripto en programa de recuperación: Fecha: ......./....... /....... TRATAMIENTO PREVIO ESTUDIOS TRATAMIENTO INDICADO Adicción a drogas: SI NO Inscripto en programa de recuperación: Fecha: ......./....... /....... DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN