PROTOCOLO DE ACTUACIÓN POR PINCHAZOS ACCIDENTALES NO OCUPACIONALES EN NIÑOS Y ADOLESCENTES ATENDIDOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS DEL HOSPITAL UNIVERSITARI VALL D’HEBRON Unitat de Patologia Infecciosa i Immunodeficiències de Pediatria i Unitat d’Urgències Pediàtriques (Servei de Pediatria) Servei de Farmàcia Servei de Microbiologia Servei de Medicina Preventiva i Epidemiologia Abril 2016
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN POR PINCHAZOS ACCIDENTALES … accidental-2016... · (Ver anexo I para ver las formas de presentación de Gammaglobulina hiperinmune) ... (Ver anexo II para
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN POR PINCHAZOS ACCIDENTALES NO OCUPACIONALES EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES ATENDIDOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS DEL HOSPITAL UNIVERSITARI VALL
D’HEBRON
Unitat de Patologia Infecciosa i Immunodeficiències de Pediatria
i
Unitat d’Urgències Pediàtriques (Servei de Pediatria)
Servei de Farmàcia
Servei de Microbiologia
Servei de Medicina Preventiva i Epidemiologia
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Protocolo de actuación por pinchazos accidentales no ocupacionales en niños y adolescentes atendidos en el Servicio de Urgencias pediátricas del Hospital Universitario Vall d’Hebron
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INFORMACIÓ DEL DOCUMENT
AUTOR/S:
Cognom 1 Cognom 2 Nom Categoria
professional
Servei
Campins Martí Magda Cap de Servei Medicina Preventiva i Epidemiologia
Guarch Ibáñez Borja Pediatre col·laborador
Unitat de Patologia Infecciosa i
Immunodeficiències de Pediatria
Rodrigo Pendás José Angel Facultatiu
especialista
Medicina Preventiva i Epidemiologia
Mendioroz Peña Jacobo Metge resident Medicina Preventiva i Epidemiologia
Velasco Puyó Pablo Coordinador Servei d’Urgències Pediàtriques
En este protocolo se describen las indicaciones de profilaxis frente al virus de la
hepatitis B, virus de la inmunodeficiencia humana y tétanos en niños que han sufrido
una exposición accidental con riesgo de transmisión de estas infecciones (pinchazo
accidental con aguja u objeto punzante o cortante contaminado o con riesgo de
contaminación). Se incluye un algoritmo de actuación para valorar la indicación de
profilaxis postexposición con antiretrovirales, los fármacos de elección y las dosis
recomendadas, así como el seguimiento serológico a realizar en cada caso.
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1. JUSTIFICACIÓN
Los pinchazos accidentales son un motivo frecuente de consulta en los servicios de
urgencias de los centros hospitalarios. Esta exposición se asocia a un potencial riesgo de adquisición de infecciones de transmisión sanguínea, como los virus de las hepatitis B (VHB) y C (VHC) y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), así como el tétanos. La evidencia científica sobre el riesgo de transmisión de este tipo de exposiciones en la población pediátrica es escasa, por lo que en general se utilizan como referencia los datos y recomendaciones aportadas por los estudios realizados en adultos, en especial en exposiciones ocupacionales en personal sanitario.
El inicio precoz de la profilaxis postexposición es fundamental para reducir el riesgo de transmisión, por lo que es importante que los profesionales que trabajan en este ámbito tengan la información y los conocimientos adecuados sobre las recomendaciones terapéuticas y el seguimiento a seguir en estos pacientes. Respecto al VIH, se debe tener en cuenta que no hay estudios que demuestren la eficacia de la PPE no ocupacional.
En este protocolo se resumen las recomendaciones a seguir para la atención de los pacientes pediátricos que han sufrido una exposición accidental no ocupacional.
2. OBJETIVO
El objetivo del presente protocolo es mostrar las indicaciones a seguir en pacientes
pediátricos que consultan por exposición accidental no ocupacional a sangre o pinchazo en el Urgencias Pediátricas tras un pinchazo accidental.
3. ÀMBITO DE ACTUACIÓN
El ámbito de actuación son la Unidad de Urgencias de Pediatría y los diferentes actores
implicados en el seguimiento de estos pacientes (Medicina Preventiva y Epidemiología, Unidad de Patología Infecciosa e Inmunodeficiencias de Pediatría, Servicio de Microbiología y Servicio de Farmacia).
4. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
1. En primer lugar se procederá a la limpieza de la herida con agua y jabón, y a la aplicación de un antiséptico (clorhexidina al 2% o povidona yodada al 10%). Se informará al responsable legal del menor (excepto en caso que el menor esté capacitado para tomar las decisiones necesarias y no desee que se informe al adulto responsable) de los riesgos de la exposición y los potenciales beneficios de la profilaxis postexposición (PPE). En caso de estar indicada la PPE frente al VIH se prescribirá la quimioprofilaxis, se informará de las indicaciones para tomarla correctamente, además de la importancia de una correcta adherencia, sus posibles efectos adversos y la periodicidad de los controles a seguir.
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2. Comprobar si se conoce el estado serológico del individuo fuente:
Fuente conocida: adecuar las vacunas y el seguimiento serológico a los resultados. Fuente desconocida: actuación según el protocolo.
3. Extracción de sangre de la persona expuesta (siempre antes de administrar la immunoprofilaxis si está indicada) para conocer el estado serológico basal. Se hará la determinación de los siguientes marcadores:
Virus de la hepatitis B (VHB) HBsAg y IgG anti-HBc
Virus de la hepatitis C (VHC) Ac. Anti-VHC
Virus de la immunodeficiència humana (VIH) Ac. Anti-VIH +Ag p24 (Técnica combinada)
4. Revisar el estado vacunal de la persona expuesta: tétanos y hepatitis B.
• Tétanos. Actuar según estado vacunal y tipo de lesión o herida:
Estado vacunal
Tipo de herida
Limpia Contaminada
Última dosis de primovacunación (3
dosis) o dosis de recuerdo hace <10 años en herida limpia o <5 años en
contaminada
Nada
Nada
Última dosis de primovacunación (3
dosis) o dosis de recuerdo hace >10 años en herida limpia o > 5 años en
contaminada
1 dosis de recuerdo
1 dosis de recuerdo
No vacunación o estado vacunal
desconocido
Iniciar vacunación
(3 dosis)
Iniciar vacunación (3 dosis )
+ Ig antitetànica (250 U, IM)
• Hepatitis B. En Catalunya se inició la vacunación sistemática de los niños de 12 años en 1992 y a los 2 meses de vida en el 2002.
Niños vacunados: Nada
Niños no vacunados: 1ª dosis de vacuna HB + Gammaglobulina hiperinmune (0,06 ml/kg) (dosis máxima 5 ml) [IM en glúteo]. Es recomendable iniciar la profilaxis lo antes posible y preferentemente dentro de las primeras 48 horas postexposición.
(Ver anexo I para ver las formas de presentación de Gammaglobulina hiperinmune)
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5. Profilaxis post-exposición del VIH (PPE)
Valorar la necesidad de realizar PPE en función de:
Fuente Tipo de pinchazo Necesidad de PPE Antirretrovirales
Conocida VIH negativo
Cualquier tipo de exposición
No PPE
-
Conocida VIH positivo
Erosión o pinchazo, independientemente del
grado de contaminación del objeto
PPE
Adecuar según el patrón de resistencias del caso fuente
si se conoce (*)
Desconocida
Pinchazo con objeto contaminado con sangre seca o sin contaminación
visible
No PPE
-
Pinchazo con objeto contaminado con sangre
fresca
PPE
Ver más abajo
(*) Siempre que exista experiencia de los antirretrovirales indicados en niños y/o adolescentes. En caso contrario, seguir propuesta correspondiente a pinchazo con sangre fresca y fuentes desconocida.
Por la disponibilidad de formulaciones pediátricas (suspensión, cápsulas y comprimidos), experiencia de utilización y potencia, se prefiere el empleo de FTC en vez de 3TC. Con ello, se optimiza el cumplimiento del paciente, dado que se administra siempre cada 24 horas y la suspensión presenta mejor palatabilidad, siempre que no existan contraindicaciones al uso de FTC, por ejemplo, en niños con enfermedad renal.
Por la buena tolerancia y escasas interacciones farmacológicas, se recomienda el uso de RAL como tercer fármaco en la profilaxis postexposición.
- En mayores de 12 años y adolescentes:
• Tenofovir (TDF) + emtricitabina (FTC) (o lamivudina (3TC)) + raltegravir (RAL) o dolutegravir (DGV) como alternativa.
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En caso de insuficiencia renal, la pauta recomendada es zidovudina/lamivudina
(ZDV/3TC) + raltegravir (RAL).
(Ver anexo II para la dosificación de los antirretrovirales)
Si está indicada la PPE:
Deberemos realizar hemograma y pruebas de función renal/hepática basales.
Se iniciará preferiblemente en las 2 primeras horas y siempre dentro de las primeras
72 horas postexposición. La indicación de PPE si han transcurrido más de 72 horas de la exposición sólo se realizará en situaciones especiales y tras la evaluación individualizada del caso.
La duración de la PPE será de 28 días.
Se tendrán presentes los principales efectos secundarios de estas pautas de PPE:
mal estado general, náuseas y vómitos y diarrea. Deberemos informar al menor y a su responsable legal del riesgo que se presenten y de la actitud a tomar. El resto de efectos adversos descritos para estos fármacos son excepcionales en esta situación.
6. Seguimiento: se derivará al paciente al Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología (de lunes a viernes, de 8.00 a 15.00 horas) y, en caso de estar indicado el inicio de PPE con antirretrovirales, a las consultas externas de la Unidad de Patología Infecciosa e Inmunodeficiencias de Pediatría (de lunes a viernes de 8.00 a 15.00 horas). Se realizarán los siguientes controles:
A las 72 horas tras inicio de la PPE: control clínico, para obtener nuevos datos de la exposición, aclarar riesgos y beneficios, modificar o ajustar la pauta de PPE v asegurar una adecuada adherencia, y manejar síntomas asociados a efectos secundarios.
A los 15 días: hemograma, pruebas de función renal y hepática si se ha administrado
PPE para el VIH.
A los 45 días, 3 y 4 meses: HBsAg y IgG anti-HBc VHB, Ac anti-VIH (*) y transaminasas séricas. (*) Si no se utiliza una prueba combinada de antígeno/anticuerpo para VIH de cuarta generación (incluye la detección del antígeno p24) el seguimiento para el VIH deberá prolongarse hasta los 6 meses después de la exposición. En nuestro sí se dispone de esta técnica.
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Algoritmo de actuación en caso de posible exposición al VIH:
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7. BIBLIOGRAFIA
1. Babl FE, Cooper ER, Damon B, et al. HIV postexposure prophylaxis children and
adolescents. Am J Emerg Med. 2000;18:282-7.
2. CDC. Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection-Drug Use, or
Other Nonoccupational Exposure to HIV in the United States. Recommendations from
the U.S. Department of Health and Human Services. MMWR. 2005;54 (RR-2):1-20.
3. Documento de consenso del CEVIHP/SEIP/AEP/SPNS respecto al tratamiento
antirretroviral en niños y adolescentes infectados por el VIH. Panel de expertos del
Colaborativo Español para la Infeción VIH Pediatrica (CEVIHP), Sociedad Española de
Infectologia Pediatrica (SEIP) de la Asociación Española de Pediatria (AEP) y
Secretaria del Plan nacional del Sida (Actualización Febrero de 2012). Disponible en:
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8. DOCUMENTS RELACIONATS
GUIES, PROTOCOLS, RECOMANACIONS O ALTRES PROCEDIMENTS AMB ELS QUÈ ES RELACIONA
TÍTOL DOCUMENT CODI
Protocolo de actuación sanitaria de menores víctimas de
agresiones sexuales atendidos por el Servicio de Urgencias
del Hospital Universitario Vall d’Hebron
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9. ANNEXOS
ANEXO I: Formas de presentación de gammaglobulina hiperinmune antihepatitis B