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CRUZ AZUL DE SO PAULO Cdigo:
Edio n: 01
Titulo: Clica renal Data: 17/05/2015
Finalidade: Criar rotinas para o atendimento aos pacientes com
clica renal que do entrada no Pronto Socorro do Hospital Cruz
Azul
rea Responsvel: Coordenadoria Clnica
reas Relacionadas: Pronto Socorro, Setor de Internao,
Radiologia, Mdicos socorristas, Mdicos urologistas, Centro Cirrgico
e toda equipe multiprofissional.
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Objetivos do Protocolo: 1. Garantir padro de qualidade no
atendimento dos pacientes com clica renal no Hospital Cruz
Azul;
2. Dinamizar o atendimento de pacientes com clica renal no
Pronto Socorro;
3. Padronizar o diagnstico da Ureterolitase;
4. Orientar o melhor tratamento clnico do paciente com
ureterolitase;
5. Diminuir o tempo de internao dos pacientes potencialmente
cirrgicos;
6. Evitar que pacientes que necessitam de internao sejam
liberados sem avaliao do urologista.
Epidemiologia: 5-10% da populao possui clculo renal. Uma parte
desses pacientes (que so assintomticos), apresentaro clica renal,
sendo esta, a primeira manifestao da doena calculosa. A recidiva da
clica renal freqente: 50% das pessoas que apresentaram clica renal
uma vez na vida, ter um novo episdio de clica em 5 anos.
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Conceituao e Definies:
Pacientes com ureterolitase:
Clculo ureteral com ou sem dilatao uretero-pielo-calicial e
clica renal.
Critrios de excluso:
Pacientes com lombociatalgia ou com nefrolitase apenas (sem
ureterolitase).
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Processo Diagnstico: Anamnese identificar pacientes com risco de
nefrolitase e ureterolitase:
1) Histrico pessoal ou familiar de nefrolitase/ureterolitase
2) Hiperparatireoidismo
3) Nefrocalcinose
4) doenas gastrointestinais: doena de Chron, ps-operatrio de
cirurgia baritrica, condies de malabsoro intestinal
5) Sarcoidose
6) Alteraes anatmicas renais: estenose da juno uretero-pilica
(JUP), estenose ureteral, refluxo vsico-ureteral, rim em ferradura,
ureterocele.
Exame Clnico Geral o paciente chega para avaliao com dor lombar
unilateral de forte intensidade que pode estar associada a vmito e
febre baixa. A dor lombar pode ter irradiao para fossa ilaca
ipsilateral ou at o testculo ou grande lbio ipsilateral. Quando o
clculo ureteral distal (prximo bexiga), pode desencadear sintomas
urinrios irritativos (aumento da freqncia miccional e urgncia
miccional). E hematria macroscpica pode ser observada em alguns
casos.
importante, aps medicao para alvio da dor, o paciente ser
reavaliado. Atentar sobre sinais de sepse: taquicardia, m-perfuso
perifrica, febre ou hipotermia ou aumento da freqncia respiratria.
Associar, posteriormente, os exames complementares.
Exame Laboratoriais solicitar para todos os pacientes:
1) Urina I: analisar: hemceas, leuccitos, presena de nitrito,
presena de bactrias. Caso o paciente tenha sinais de infeco,
solicitar tambm a Urocultura
2) Sangue: uria, creatinina, sdio, potssio, clcio, hemograma
completo, Protena C Reativa (PCR),
Exames Clnico Especfico (IRpA) quando h suspeita de clica renal,
devemos realizar exame de imagem para tentarmos identificar o
clculo, sua posio no ureter (proximal ou distal), seu tamanho e
sinais de complicao (hidronefrose acentuada ou abscesso renal ou
perirrenal). O exame padro-ouro a Tomografia Computadorizada de
abdome e pelve sem contraste, com cortes finos. No entanto, devido
exposio radiao ionizante, devemos considerar outros mtodos
diagnsticos que auxiliam no diagnstico. Em pacientes com IMC (ndice
de massa corprea)
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Classificao e fisiopatologia: diferenciar:
1) Ureterolitase ou clculo pilico (clica nefrtica)
2) Nefrolitase
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A clica nefrtica o resultado da obstruo aguda do ureter em
qualquer de suas pores, desde a juno uretero-pilica (JUP) at o
meato ureteral. Ao contrrio do que muitos pacientes imaginam, a
leso da parede ureteral conseqente passagem de um clculo no
especialmente dolorosa, sendo responsvel sobretudo pela hematria
que geralmente acompanha a clica ureteral e no pela dor em si.
A obstruo drenagem ureteral causa imediata elevao da presso
intraluminar da pelve, dos clices e dos tbulos renais, induzindo
sua progressiva dilatao. Com a presso tubular aumentada e com a
dilatao das estruturas envolvidas, h significativo decrscimo da
taxa de filtrao glomerular e leso dos complexos juncionais entre as
clulas tubulares. Nesta situao h passagem de solutos urinrios para
o sangue e alterao da dinmica de ons nos nfrons.
Com o objetivo de aumentar a taxa de filtrao glomerular, estes
estmulos desencadeiam a liberao de prostaciclinas e prostaglandinas
pelo rim. A elevao dos nveis de PGI2 causa vasodilatao do crtex
renal, e o incremento da produo de PGE2 causa
vasodilatao na medula renal. Assim, o aporte sangneo para a
unidade renal acometida aumenta significativamente nas primeiras
quatro a seis horas. Aps esse perodo, o aumento da concentrao de um
dos mais potentes vasoconstritores conhecidos, oTromboxano A2
derivado das prostaglandinas , causa intensa vasoconstrio renal
apesar da progressiva elevao de PGI2 e PGE2, principalmente
das arterolas glomerulares aferentes. A associao das elevadas
presses intraluminares (dilatando as estruturas renais at a cpsula
renal) acentuada isquemia do parnquima responsvel pela reduo
drstica na taxa de filtrao glomerular e pelas intensas dores
referidas pelos pacientes.
A dor tipo clica o sintoma mais freqente de litase urinria e est
diretamente associada obstruo aguda do sistema coletor. Assim,
pequenos clculos localizados nos clices geralmente no so causadores
de um quadro agudo de dor lombar. Os clculos localizados na pelve
renal podem produzir obstruo intermitente do sistema coletor e
portanto so capazes de promover dor em clica nos perodos em que
determinam obstruo. Os clculos coraliformes esto associados a
quadros oligossintomticos, j que na maior parte das vezes no
provocam obstruo do fluxo urinrio.
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Anamnese + Exame Fsico = suspeita de clica nefrtica
Setor de Observao: acesso venoso perifrico + coleta de exames
sricos:Hemograma completo + Uria + Creatinina + Sdio + Potssio +
Clcio + Protena C Reativa
(PCR)
Tratamento da Dor1- Scalp permeabilizado ou SF0,9% 500mL em caso
de desidratao ao exame fsico
2- Analgsico IV: Dipirona 1g ou Buscopan Composto) 3- AINE
(Bextra 40mg ou Tenoxican 20mg)
4- Caso no haja melhora da dor: Tramadol 100mg ou Morfina sol.
decimal 2-5mg em blus5- Antiemtico (se necessrio)
Diagnstico1- Pacientes magros (IMC
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*COMPLICAES: infeco urinria ou sinais de sepse. Caso tenha
sinais de sepse, entrar em contato com o Urologista de planto com
urgncia. Solicitar urocultura e hemocultura. Administrar antibitico
intravenoso e realizar hidratao intravenosa logo aps coleta dos
exames.
**INTERNAO DEVIDO A URETEROLITASE: o tratamento a ser realizado
pela equipe de urologia, possivelmente, ser cirrgico. Os clculos
ureterais so, na maioria das vezes, manejado atravs da
ureterolitotripsia com ou sem colocao do cateter duplo-J
(tratamento cirrgico endoscpico, realizado no centro cirrgico).
Recomendaes ao internar o paciente:
- Caso o diagnstico seja realizado noite, manter em jejum at o
perodo da manh, quando o paciente ser avaliado pela equipe de
Urologia;
- No caso da internao ser realizada durante o dia, ligar para o
plantonista da Urologia para estabelecer o melhor tratamento e
evitar que o paciente fique em jejum por um grande perodo de
tempo.
- Verificar se j foram solicitados os exames sricos na avaliao
inicial e adicionar coagulograma completo;
***TME: Tratamento Mdico Expulsivo: liberar o paciente para casa
com as medicaes:
- Dipirona 1g 1 compr. VO 6/6h;
- Feldene SL 10mg SL 1x/dia por 5 dias ou Toragesic SL 10mg SL
12/12 horas;
- Tansulosina 0,4mg VO 1x/dia (antes de dormir), por 14
dias.
Orientaes:
- Retorno no Pronto Socorro caso tenha dor, apesar das medicaes
prescritas ou febre;
- Agendar consulta na Urologia em 4 semanas e observar se haver
eliminao do clculo neste perodo;
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HOSPITAL CRUZ AZUL SO PAULO DIAGNSTICO DO TRABALHO
OPERACIONALDATA ____/______/_______
POP N : NOME DA TAREFA:
Titulo do POP
VERIFICAO DO CONHECIMENTO SIM NO OBSERVAES
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