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22001111
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PROTOCOLO ATENCIÓN ENFERMERÍA DE PACIENTES ADULTOS EN
VENTILACIÓN
MECÁNICA
Fecha de Resolución SEPTIEMBRE 2009
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HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE
DR. LUIS TISNE BROUSSE Avda. Las Torres Nº 5150 – Comuna
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INDICE
INTRODUCCIÓN. 3 OBJETIVO GENERAL. 4 OBJETIVOS ESPECÍFICOS. 4
ALCANCE. – RESPONSABILIDAD. 4 FUNDAMENTO. 5 DOCUMENTOS Y REGISTROS.
5 DEFINICIONES. 6 DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD. 6 FLUJOGRAMA. 20
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES. 21 ANEXOS – INDICADORES. 22 PAUTA
SUPERVISIÓN. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE ADULTO COM VM. 25
PAUTA SUPERVISIÓN ASPIRACIÓN DE SECRECIONES DE TET. 26 ASPIRACIÓN
DE SECRECIÓN NASAL Y BUCAL.
27
OTRAS DEFINICIONES. 28
REFERENCIAS.
32
Control de cambios. Versión Descripción Fecha
1 Creación SEPTIEMBRE 20092 Modificación de Formato SEPTIEMBRE
2011
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Fecha de Resolución SEPTIEMBRE 2009
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1.- INTRODUCCIÓN La ventilación mecánica se conoce como todo
procedimiento de respiración artificial que
emplea un aparato para suplir o colaborar con la función
respiratoria de una persona que
no puede o no se desea que respire por si mismo de forma que
mejore la oxigenación e
influya así mismo en la mecánica pulmonar. El ventilador
mecánico se considera un
generador de presión ( + ) en la vía aérea que cumple la fase
activa del ciclo respiratorio.
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2.- OBJETIVO GENERAL. Estandarizar el manejo de enfermería en
usuario requirente de ventilación mecánica.
3.- OBJETIVOS ESPECIFICOS.
• Contribuir a la mantención de la función respiratoria.
• Prevenir complicaciones y ayudar a satisfacer las necesidades
del usuario a
través de una observación continua, eficaz y oportuna atención
de enfermería.
4.- ALCANCE Este documento esta dirigido al equipo gestión de
cuidado.
(Enfermeras Clínicas y Técnicos para médicos).
5.- RESPONSABILIDAD
• Será responsabilidad del equipo de gestión del cuidado la
aplicación del
protocolo.
• Será responsabilidad del equipo de gestión del cuidado y
unidad de calidad el
cumplimiento de este protocolo.
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6.- FUNDAMENTOS La atención de enfermería en paciente sometido a
ventilación mecánica cumple una
secuencia que abarca un ámbito netamente teórico - práctico que
dice relación con la
preparación del ventilador mecánico que asegure su óptimo
funcionamiento y
aquellas medidas dirigida a los cuidados propios de este
paciente.
Las técnicas para mantener la permeabilidad de la vía aérea,
prevención de
infecciones y el retiro exitoso y precoz de VM inciden
positivamente en la calidad de
atención del usuario y en los costos de su hospitalización.
7.-DOCUMENTOS Y REGISTROS.
• Indicación medica de parámetros del ventilador.
• El Modo ventila torio.
• Frecuencia Respiratoria.
• Flujo.
• PEEP.
• Presión de soporte.
• Fi O2.
• Tiempo Inspira torio.
• Presión Inspiratoria.
a) Registro:
• La enfermera realizara revisión y registro de parámetros del
ventilador cada 2 hrs.
y en caso de cambios de indicación.
• Realizar registros claros y oportunos en hoja de enfermería
respecto a: Cambios
de parámetros del VM, nivel de fijación de TET en comisura
labial, presión de cuff,
calidad y cantidad de secreciones, control y evolución
radiológica, resultados de
cultivos de vía aérea y aplicación de aislamiento respiratorio
si procede.
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8.- DEFINICIONES (Otras definiciones en el anexo) Ventilación
Pulmonar: se denomina Ventilación pulmonar a la cantidad de aire
que entra o sale del plumón en cada minuto. Si conocemos la
cantidad de aire que entra
en el pulmón en cada respiración (Vol corriente) y lo
multiplicamos tendremos el
volumen minuto.
VM: Ventilación Mecánica. 9.- DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD. 9.1.-
Armado y preparación de circuitos del ventilador mecánico.
• El armado del set de ventilación mecánica debe realizarse con
técnica aséptica.
• El set de ventilación mecánica debe armarse previo a su uso,
el respirador debe
mantenerse en lugar protegido, conectado a red eléctrica para
mantener carga de
baterías.
• Al inicio de la preparación del set se protegerá el extremo
distal a conectar con el
paciente con pulmón estéril.
• El cambio de circuito de ventilación mecánica se efectuará
cada 7 días o antes según
necesidad en caso de contaminación accidental o presencia de
secreciones.
• Se utilizará un filtro higroscópico desechable en el extremo
distal del set, el que debe
cambiarse cada 24 hrs., o según necesidad.
• Si se indica administración de puff de medicamentos se
instalará una válvula
unidireccional estéril, que se cambiará siempre cada 7 días
junto con el set o según
necesidad.
• Una vez que el paciente sea extubado, se mantendrá armado en
la unidad de paciente
por las primeras 24 hrs. el extremo proximal protegido; una vez
consolidada la
extubación se procederá a retirar el set.
• Una vez desarmado se enviará a esterilización el set completo.
El Técnico paramédico
a cargo de la unidad realizará sanitización del ventilador con
solución antiséptica en
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uso y paño limpio. Finalmente se guardará en sala de equipo,
conectado a red
eléctrica.
• Mantener circuitos estériles almacenados en área limpia.
• Verificar la mantención de la esterilidad de los elementos a
usar.
- Armado del set de ventilación mecánica.
Materiales.
• Set de ventilador y filtros.
• Guantes estériles.
• Campo estéril.
Procedimiento:
• Reunir material necesario.
• Realizar lavado de manos pre y post procedimiento.
• El ayudante presenta guantes, campo estéril y el set.
• Proteger la zona del set que estará en contacto con el
paciente.
• Proceder a ensamblar el set de acuerdo a especificaciones
propias de cada uno de los
ventiladores.
• Probar el equipo sin paciente, realice el test de inicio,
manteniendo la esterilidad.
• Conectar al paciente, manteniendo asepsia.
• Retirarse los guantes.
- Cambio de set de ventilador mecánico conectado a paciente.
Materiales.
• Circuito estéril de ventilador mecánico.
• Filtro Higroscópico.
• Paño estéril.
• Guantes estériles.
• Ambú con conexión a salida de Oxígeno, en unidad de
paciente.
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Procedimiento:
• Reunir material a usar.
• Lavado de manos pre y post procedimiento.
• Abrir paño estéril sobre mesa de procedimiento y dejar
circuito sobre este.
• colocarse guantes estériles.
• Armar circuito y dejar cubierto con paño estéril.
• Efectuar cambio de circuito en el menor tiempo posible.
• Desconectar circuito inspiratorio y conectar manguera
inspiratoria, colocando al
mismo tiempo filtro bacteriano y retire circuito espiratorio y
conecte el limpio.
• Conectar a paciente.
• Controlar parámetros programados.
• Retirar set en área sucia para ser llevado a
esterilización.
• Retirar los guantes.
• Registre.
ESTE CAMBIO SE EFECTUARÁ Al 7 ° DÍA DE USO O ANTES SI HAY
CONTAMINACION DEL SET POR CAUSA EXTERNA O SECRESIONES.
9.2.- Rol De Enfermería En La Atención Del Paciente
Ventilado.
Generalidades:
Mantener ventiladores mecánicos operativos y carga de batería
óptima.
• Mantener ambú y sistema de aspiración operativo en cada
unidad.
• Mantener insumos necesarios para la atención del paciente
ventilado.
• El paciente intubado y ventilado debe permanecer con las
alarmas activadas.
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9.3.- Actividades De Enfermería:
• Mantener al paciente semisentado y contenido, si está sedado o
con compromiso
de conciencia y agitación sicomotora, con el fin de evitar
auto-extubación.
• Medir presión de cuff cada 12 horas como mínimo.
• Verificar fijación de tubo a nivel de arcada dentaria dos
veces por turno.
• Auscultación de ambos campos pulmonares, con el objetivo de
verificar la
presencia de murmullo vesicular normal, simetría en la
ventilación, e identificar
ruidos agregados.
• Verificar que los parámetros y programación de VM, no sean
modificados
accidentalmente, sobretodo en los equipos digitales.
• Control y registro de parámetros de ventilación mecánica en
hoja de enfermería
cada dos horas.
• Aspiración de secreciones por TET cuando sea estrictamente
necesario, para
evitar el riesgo de IIH .Recordar que es una técnica a cuatro
manos.
• Aseo de cavidad bucal mínimo cuatro veces al día con solución
de enguage bucal.
• Verificar curva de pletismografía al monitor, buscando en cada
paciente el mejor
sitio irrigado para el control de saturación de oxígeno.
• Dar apoyo emocional y acompañar al paciente ventilado, debido
a su angustia e
imposibilidad por comunicarse.
• Cumplir indicaciones médicas respecto a inhaladores utilizando
técnica aséptica.
• Realizar registros claros y oportunos en hoja de enfermería
respecto a: Cambios de parámetros del VM, nivel de fijación de TET,
calidad y cantidad de secreciones,
control y evolución radiológica, resultados de cultivos de vía
aérea y aplicación de
aislamiento respiratorio si procede.
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9.4.- Ventilación Mecánica No Invasiva.
9.4.1.-Introducción.- La ventilación mecánica no invasiva es un
método de soporte ventilatorio artificial
suministrado por vía aérea natural, que permite preservar la
capacidad de deglución,
alimentación, comunicación oral, mecanismos reflejos de la tos,
humedificacion y
calentamiento fisiológico del aire inspirado, características
que evitan los riesgos
asociados a la ventilación invasiva.
9.4.2.- Definición.- Este tipo de ventilación consiste en el
aporte de presión positiva a través del tracto
respiratorio superior con el objeto de aumentar la ventilación
alveolar. Esto se realiza por
medio de una mascara facial, nasobucal o nasal a través de la
cual el ventilador limitado
por presión, entrega un flujo mezclado de aire y oxigeno.
Se aplican dos modalidades básicas.
BIPAP: con dos niveles de presión permite la sincronización con
la respiración espontánea del paciente mediante un “gatillo de
flujo”.
o IPAP: Presión administrada al inicio de la inspiración o EPAP:
Presión administrada al final de la espiración.
o CPAP: Nivel mantenido de presión positiva durante todo el
ciclo respiratorio, la respiración del paciente es espontánea
La indicación de modalidad y parámetros es indicación médica y
dependerá de la patología a tratar. 9.4.3.- Material Y Equipo.
• MASCARILLAS: Se conectan al extremo distal de la tubuladura,
sellan la vía aérea y la comunican con el ventilador, se componen
principalmente de silicona.se
fijan con un sistema de arnes que requiere de apretar
tensionando las bandas para
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un sellado efectivo. La elección se basa en el grado de
colaboración esperada del
paciente y en si este es respirador bucal
Debe optarse por aquella que mejor se adapte a la morfología de
la cara del
paciente, la que le permita mayor movilidad y autonomía.
• TUBULADURAS: Dependiendo del tipo de VM pueden ser 1 o 2
circuitos, las de un segmento son de uso especifico en ventiladores
no invasivos, es un tubo
corrugado, flexible y capaz de mantener su diámetro interno.
• RESPIRADORES: Actualmente se cuenta con equipos ciclados por
flujo y limitados por presión ( BIPAP S/T D 30 y VISION son los
disponibles en la
unidad), ambos ofrecen una frecuencia respiratoria de respaldo ,
el modelo
VISION permite modificar la forma de la curva inspiratoria ,
representando el
tiempo que el equipo demora en alcanzar la presión inspiratoria
programada
(risetime) a menor tiempo programado, mayor flujo, la
compensación de fuga con
este modelo es optima
• PARAMETROS PROGRAMABLES: IPAP: Presión durante la inspiración.
Permite controlar el volumen corriente EPAP: Presión durante la
espiración. Permite controlar el volumen residual, pudiendo
controlar la capacidad funcional, manteniendo la distensión
alveolar
mejorando la oxigenación.
Ti: Tiempo inspiratorio: su programación controla la duración
del IPAP Rampa o flujo inspiratorio: este parámetro permite
modificar la velocidad y forma en que el aire entra, al aumentar el
tiempo de rampa el aire entrará suave y
paulatinamente, permitiendo un acople ente VM y paciente FiO2:
permite ajustar el porcentaje de oxigeno requerido.
9.4.4.-Atencion De Enfermeria
• Reunir el material y equipo: Ventilador, filtro, tubo
corrugado, conexión línea de presión, mascarilla de acuerdo al
paciente, arnés de sujeción, aposito hidrocoloide,
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dispositivos opcionales: válvula para terapia con inhaladores,
conexión en T para aquellos respiradores sin O2 incorporado.
• Colocar el equipo en la unidad del paciente, conectar a red
eléctrica. disponerlo de
manera tal que la tubuladuras no limiten la movilidad del
paciente.
• Conectar el filtro al cuerpo del VM a continuación el tubo
corrugado a la mascara.
• Conectar la línea de presión por un extremo a la salida
especifica ubicada en el
cuerpo del VM.y por el otro extremo a la toma de presión de la
máscara.
• Encender el VM comprobando su adecuado funcionamiento,
esperando el tiempo
de autotest y la prueba de fuga.
• Verificar los parámetros programados con la indicación
médica.
• Explicar al paciente el procedimiento, favoreciendo su
colaboración si su condición
lo permite.
• Comprobar y asegurar la permeabilidad de la vía aérea ,
retirar prótesis, aspirar
secreciones si fuese necesario.
• Controlar y registrar signos vitales previo a la conexión
• Asegurar cabecera en ángulo de 30°.
• Colocar el arnés de sujeción en la cabeza del paciente
• Colocar aposito hidrocoloide en zonas de apoyo de la máscara
elegida
• Poner en funcionamiento el VM
• Poner la mascarilla sobre la cara del paciente para ajustar el
arnes sin ejercer
demasiada presión .si es posible el mismo paciente puede sujetar
la mascarilla
contra su cara y presionar para un adecuado sello del
sistema.
• Mantener saturómetro, registrar control post conexión, dar
aviso oportuno para la
modificación de parámetros.
9.4.5.-Cuidados Especificos:
• Supervisar y mantener el correcto funcionamiento del VM y sus
accesorios.
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• Mantener posición semisentado, favorecer los cambios de
posición con la mayor
frecuencia posible para la comodidad del paciente.
• Control y registro de signos vitales y parámetros programados
en hoja de enfermería
cada 2 a 4 horas dependiendo de cada paciente y cada vez que
estos se modifiquen.
• Registro de gasometría especificando parámetros usados en el
momento de la toma
de muestra.
• controlar con frecuencia el ajuste de la mascara para aliviar
la presión previniendo la
aparición de UPP.
• Realizar aseo cavidad bucal, nasal cada 4 a 6 horas, si el
paciente se alimenta lavado
de dientes.
• Lubricar labios.
• Aseo ocular, lubricar con lágrimas artificiales para prevenir
el riesgo de conjuntivitis
que es frecuente.
• Aseo diario de la máscara y sujeciones si es necesario
• Utilizar las pausas programadas para estos cuidados y para la
alimentación e ingesta
de líquidos, administración de medicamentos de manera de no
interferir con la terapia
ventilatoria.
• El lavado de la máscara debe ser diario con un jabón que no
contenga sustancias
cloradas o con amoniaco las mascaras son de uso exclusivo para
cada paciente.
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Terminado su uso se requiere lavado con solución antiséptica
para ponerla en otro paciente, debe desarmarse y limpiarse
acuciosamente los restos de materia orgánica, lavar y dejar secar
para posteriormente armar y dejar operativa.
9.5.- Aspiración De Secreciones.
Procedimiento realizado por la enfermera con apoyo del técnico
paramédico u otro
profesional.
La literatura ha demostrado el riesgo potencial a este
procedimiento,
fundamentalmente por la existencia de tres fuentes productoras
de complicaciones:
• Uso de presión negativa en exceso.
• Desconexión del paciente del ventilador para efectuar dicho
procedimiento
• Técnica usada.
9.5.1.- Objetivos.
• Mantener la permeabilidad de la vía aérea.
• Disminuir el trabajo respiratorio.
• Facilitar el intercambio gaseoso.
• Prevenir la infección de la vía aérea.
• Obtener muestra de secreción para análisis de laboratorio.
9.5.2.- Tipo de técnica de aspiración. De acuerdo al equipo
utilizado puede ser aspiracion de tipo abierta o en circuito
cerrado
• Técnica de aspiración abierta. Técnica aséptica, realizada con
un asistente (a cuatro manos) y que requiere la
desconexión transitoria de la fuente de oxígeno. Se introduce
una sonda conectada a un
sistema de aspiración central.
Materiales:
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• Sonda de aspiración adecuada al tubo endotraqueal (TET) o
cánula de traqueostomía
(TQT):
• Guantes estériles.
• Elementos de protección personal.
o Gafas protectoras.
o Delantal.
o Mascarilla.
• Solución fisiológica o agua destilada estéril para lavar la
sonda.
• Insuflador manual.
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Procedimiento:
• El operador y el ayudante deben realizar un lavado clínico de
manos.
• Preparar el material necesario.
o Conectar el circuito de aspiración al frasco recolector.
o Abrir el reloj regulador de vacío.
o Seleccionar una presión de aspiración entre 100 y 120 mm. de
Hg.
• Preparación del paciente.
o Informar al paciente.
o Posición cabecera en 30° o semisentada.
o Hiperoxigenar con FiO2 al 100% por 3 a 5 ciclos
respiratorios.
o Evaluar patrón respiratorio y variables hemodinámicas
(frecuencia cardíaca,
oximetría de pulso).
• Utilizar guantes estériles.
• El ayudante presenta la sonda de aspiración y desconecta la
fuente de oxígeno
• El operador: o Insertar la sonda al circuito de
aspiración.
o Introducir la sonda a través del tubo endotraqueal o cánula de
traqueostomía
SIN ASPIRAR hasta topar.
o Ocluir la toma de aire de la sonda con el dedo pulgar e
iniciar la aspiración con
movimientos rotatorios y en retirada.
o Una vez retirada la sonda, lavar el circuito con suero
fisiológico o agua
destilada estéril.
• El ayudante vuelve a conectar la fuente de oxígeno.
• Hiperoxigenar nuevamente por 3 a 5 ciclos respiratorios.
• Repetir nuevamente si es necesario.
• Finalizar con la aspiración de la cavidad bucal y nasal.
• Retirar los guantes envolviendo la sonda en su interior y
descartar.
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• Registrar el procedimiento, incluyendo la siguiente
información.
o Tolerancia del paciente al procedimiento.
o Características de la secreciones (cantidad, color,
viscosidad).
o Recolección de una muestra para análisis de laboratorio.
o Variables hemodinámicas y patrón respiratorio post
procedimiento.
o y variables hemodinámicas (frecuencia cardíaca, oximetría de
pulso).
• Procedimiento de aspiración con circuito cerrado. Técnica
limpia que no requiere la participación de un asistente. La sonda
de aspiración se
mantiene permanentemente conectada al circuito de mangueras del
ventilador o cánula
de traqueostomía a través de una pieza en forma de “T” y
protegida por una manga
sellada estéril.
Se debe usar en caso de: Peep elevado.
Presión de soporte alta.
En paciente en decúbito prono.
En paciente con aspiración frecuente de secreciones < a 3
hr.
En aislamiento respiratorio dirigido a protección del
personal.
Materiales:
• Sonda de aspiración para circuito cerrado, adecuada al tubo
endotraqueal (TET) o
cánula de traqueostomía (TQT).
• Guantes de procedimiento.
• Solución fisiológica.
• Jeringa de 10 ml.
• Cuffometro.
Procedimiento:
• Lavado clínico de manos.
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• Preparación del paciente.
o Informar al paciente.
o Posición semi sentada.
o Hiperoxigenar con FiO2 al 100% por 30 segundo.s
o Evaluar patrón respiratorio y variables hemodinámicas
(frecuencia cardíaca,
oximetría de pulso).
• Utilizar guantes de procedimiento.
• Conectar el circuito de aspiración al extremo de la sonda.
• Abrir la válvula reguladora de vacío del catéter.
• Sin activar la aspiración, introducir la sonda en el tubo
endotraqueal o cánula de
traqueostomía, a través de la manga protectora.
• Hiperoxigenar nuevamente al paciente por 30 segundos.
• Irrigar la sonda de aspiración y la conexión al frasco
recolector con suero fisiológico.
Puede utilizarse una jeringa o bien, conectar un matraz a la vía
de lavado.
• Repetir el procedimiento si es necesario.
• Terminar el procedimiento con la aspiración de la cavidad
bucal y nasal (sonda
convencional).
• Registrar el procedimiento incluyendo la siguiente
información.
o Tolerancia del paciente al procedimiento.
o Características de las secreciones (cantidad, color,
viscosidad).
o Variables hemodinámicas y patrón respiratorio post
procedimiento.
9.5.3.- Consideraciones especiales-
• La aspiración de secreciones deberá ser efectuada por personal
entrenado.
• . El procedimiento debe realizarse en forma aséptica, con
asistente, y guantes
estériles en ambas manos.
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• Deberá realizarse aspiración de secreciones a todo paciente
que sea incapaz de
movilizar y eliminar secreciones, y a los que la cantidad de
éstas provoquen
alteraciones en el patrón respiratorio, o pudiesen obstruir a
corto plazo la vía aérea.
• La aspiración de secreciones debe hacerse sólo cuando el
paciente lo requiera y no
en forma rutinaria.
• La técnica de aspiración de secreciones no debe durar más de
10 a 15 segundos. Si
el paciente así lo requiere, se puede repetir dos a tres veces,
siempre y cuando se
respeten los períodos de descanso y de hiperoxigenación por 30
segundos.
• En pacientes críticos o inestables, la técnica debe realizarse
con el paciente
conectado a un monitor de cabecera y asegurando un buen trazado
de ECG y
oximetría de pulso en pantalla.
• La hiperoxigenación puede lograrse mediante el aumento de la
FiO2 a 100% en el
ventilador o utilizando el insuflador manual con reservorio de
oxígeno.
• La aspiración de secreciones produce un aumento de la presión
intracraneana (PIC),
por lo que en aquellos pacientes neurológicos y/o
neuroquirúrgicos con indicación de
mantener PIC baja, se sugiere administrar Lidocaína, en dosis de
1 a 1,5 mg/kg,
previo al inicio de la técnica.
• El extremo de la conexión de la silicona a la cual se adapta
la sonda de aspiración se
deberá mantener protegida para evitar contaminación con bolsa de
material estéril
(envoltorio de la misma sonda), se cambiará en lo posible cada
24horas.
• Siempre que sea posible, el paciente tiene que estar en
conocimiento del
procedimiento que se le va a efectuar para lograr su
colaboración.
• La instilación de la vía respiratoria no debe realizarse con
el fin de fluidificar
secreciones
• Cada vez que se realice una aspiración de secreciones, el
procedimiento debe
quedar registrado en la hoja de enfermería, indicando hora y
características de las
secreciones aspiradas.
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9.6.- Retiro De Ventilación Mecánica. El retiro progresivo de la
ventilación mecánica, una vez superada la causa de su
indicación, es una indicación de responsabilidad médica.
Si la indicación es a tubo T se debe contar con:
• Humidificador de oxígeno.
• Conexiones.
• Sistema dosificador de O2, de Mascarilla Venturi o
Multivent®.
• Tubo T.
• Equipo de aspiración de secreciones.
• Ambú preparado en unidad de paciente.
• Carro de paro cercano.
Procedimiento:
• Lávese las manos.
• Prepare asistencia de oxigenación para el paciente.
• Explique al paciente el procedimiento, para obtener su
colaboración si ello es
posible.
• Coloque al paciente semi-sentado.
• Instale O2 por medio del Tubo T, conectando un extremo el
dosificador de O2 con
la silicona conectada a la red de O2, por el otro un corrugado
de mas menos 15
cm, una vez armado este sistema se conectará el extremo libre al
paciente.
• Proteja el respirador con pulmón o con guante estéril.
• Durante el procedimiento mantenga al paciente con monitoreo de
signos vitales
permanentemente, registre según necesidad.
• Evalúe al paciente en su estado hemodinámico y de mecánica
ventilatoria,
reconéctelo según indicación médica.
• Continúe en aumento gradual las desconexiones posteriores
según indicaciones
médicas.
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• Mantener los circuitos de apoyo de oxigeno terapia envueltos
en bolsa limpia y
seca.
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10.- FLUJOGRAMA:
10.1 Atención de enfermería.
Atención enfermería en adulto con ventilación mecánica
Ventilador Usuario adulto Secreciones bronquiales
TET
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Evaluar funcionamiento del
VM
Monitorización continúa
Verificar fijaciones del
TET
Evaluar oportunidad de
aspiración
Comprobar alarmas
Evaluar estado hemodinámica
Aspirar secreciones Verificar nivel
de fijación del TET
i
Comprobar parámetros indicados
Evaluar nivel de conciencia
Valorar calidad y cantidad
secrecionesVigilar
permeabilidad del TET
Comprobar temperatura
humedad aire inspirado
Evaluar morfologia de
onda de pletismografia
Valorar calidad y cantidad
secreciones
Eliminar condensación de
mangueras
Control de gases
arteriales
Evaluar alimentación
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9.2.-Aspiración de Secreciones.
NO
Técn
ica
Asé
ptic
a SI
Evaluación pulmonar del paciente
Evidencia desecreciones
Cuidados Generales
Circuito Cerrado
Regular presión de aspiración
Evaluar saturometria
Fin procedimiento de aspiración
Procedimiento con ayudante
Lavado manos y Guantes estériles
Introducción sonda sin aspirar
Aspirar mientras retira sonda Secreciones
SI NO
Procedimiento sin ayudante
Lavado manos Guantes procedimiento
Regular presión de aspiración
Evaluar saturometria
Introducción sonda sin aspirar
Aspirar mientras retira sonda
Circuito Abierto
Elección de método aspiración
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11.-ANEXOS: 11.1.-INDICADORES: Definición indicador N° 1
Porcentaje de cumplimiento de protocolo de manejo de enfermería
en usuarios con VM
Tipo de Indicador
Proceso
Dimensión
Seguridad
Fórmula
Nº de pauta con manejo de enfermería ajustado a protocolo en
periodo definido x 100 N°total de usuarios en VM en igual periodo
definido
Estándar 100%
Umbral 90%
Definición Términos La ventilación mecánica se conoce como todo
procedimiento de respiración artificial que emplea un aparato para
suplir o colaborar con la función respiratoria
Criterios Establecidos en el protocolo
Justificación El manejo adecuado de la VM incide en la seguridad
del usuario
Fuente de Información
pauta de cotejo,
Periodicidad
Trimestral
Responsable
Unidad de gestión del cuidado Unidad de gestión de calidad
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Definición indicador N° 2
Porcentaje de cumplimiento de protocolo de aspiración de
secreciones endotraqueales
Tipo de Indicador Proceso
Dimensión Seguridad
Fórmula N º de pauta con cumplimiento de protocolo de aspiracion
de secreciones endotraqueales en periodo definido x 100 N° total de
usuarios de TET en igual periodo definido
Estándar 100%
Umbral 90%
Definición Términos Aspiración de secreciones endotraqueales
mecanismo de intervención de la vía aérea artificial con el fin de
extraer manualmente por medio de succión del TET las secreciones
acumuladas que impiden una adecuada ventilación
Criterios Establecido en protocolo
Justificación El manejo adecuado de la vía aérea incide en la
seguridad del usuario
Fuente de Información pauta de cotejo,
Periodicidad Trimestral
Responsable Unidad de gestión del cuidado Unidad de gestión de
calidad
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En UCI Adulto, el indicador es el siguiente:
Definición indicador N° 2
Porcentaje de cumplimiento de protocolo de enferrmería en
usuario con Ventilación Mecánica
Tipo de Indicador Proceso Dimensión Seguridad Fórmula
N º de pautas con manejo de enfermería ajustado a protocolo en
el periodo definido x 100 N° total de pautas en ventilación
mecánica evaluadas en UCI en igual periodo
Estándar 100%
Umbral 90%
Definición Términos La ventilación mecánica se conoce como todo
procedimiento de respiración artificial que emplea un aparato para
suplir o colaborar en el apoyo de La función respiratoria
Criterios Establecido en protocolo
Justificación El manejo adecuado de la Ventilación Mecánica,
incide en la seguridad del usuario
Fuente de Información pauta de cotejo
Periodicidad Mensual Responsable Enfermera Supervisora UCI
Adulto
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11.2.-PAUTA COTEJO:
Pauta Supervisión: Atención de enfermería del paciente adulto
con VM. UNIDAD: UCI HSO Fecha:
Criterio SI NO 1.- Existe protocolo de enfermería para la
atención de paciente en VM en la unidad
2.- Mantiene posición adecuada : cabeza en elevación de 30°
3.-Mantiene ambu conectado a red de O2 y protegido en la
unidad
4.- Se efectúa medición de cuff en cada turno
5- Se verifica marca de nivel de TET a nivel de arcada
dentaria
6- Se verifica parámetro de ventilador, modo ventilatorio y
alarmas
7.- Se mantiene monitorización continua de la saturación con
control de alarmas
8.- mantiene al paciente con contención de extremidades
superiores
9.-Se aspira secreciones solo si es necesario
10.-Se cambia filtro diariamente, o cuando esta saturado de
humedad o secreciones
11.-Registra la atención brindada en hoja de enfermería
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Pauta de Supervisión: Aspiración de secreciones de TET Unidad:
UCI HSO Fecha:
Criterios Si No
1.- Existe protocolo aspiración de secreción TET disponible en
la unidad
2.- La aspiración se realiza solo si es necesario y previo a la
auscultación
3.- Se realiza lavado clínico de manos previo al procedimiento.
4.- Ajusta presión de aspiración previo a efectuar el procedimiento
según Protocolo.
5.- El ayudante presenta material a usar
6.- La aspiración se realiza con ayudante. 7.- La persona que
realiza el procedimiento, se coloca guantes estériles en ambas
manos
8.- Se preoxigena según protocolo previo a la aspiración
9.- La desconexión y conexión de TET la realiza el ayudante.
10.-Introduce la sonda de acuerdo a largo del TET sin
aspirar
11.- Retirar la sonda aspirando
12.-Procedimiento ajustado a tiempo según protocolo
13.-Se mantiene la técnica aséptica durante todo el
procedimiento. 14.-Al finalizar el procedimiento se lava manguera
de aspiración con agua estéril y deja protegido el extremo proximal
15.-Efectúa registro en hoja de enfermería (cantidad y calidad de
las Secreciones y tolerancia al procedimiento).
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11.3.- Aspiración De Secreción Nasal Y Bucal. 11.3.1.-Objetivo
Especifico
Mantener la vía nasal y bucal libre de secreciones, para
facilitar la permeabilidad de
la vía aérea alta en pacientes que no pueden eliminarlas por si
mismos, y evitar el
acumulo de estas.
11.3.2.- Materiales.
• Sonda de aspiración.
• Guantes de procedimiento.
• Silicona conectada a red de aspiración central.
• Receptáculo con agua para lavar sonda y silicona.
• Agua
• Frasco receptor o Receptal.
11.3.3.-Procedimiento
• Reúna el material.
• Lávese las manos.
• Explique el procedimiento al paciente.
• Colóquese guantes (protegen al operador).
• Coloque al paciente semi-sentado si es posible o lateralice su
cabeza si hay algún
grado de compromiso de sensorio.
• Conecte el extremo distal de la sonda a la silicona.
• Aspire por una fosa nasal introduciendo la sonda suavemente
sin aspirar, retire
aspirando. Efectúe igual procedimiento por la otra, cuidando de
no introducir la sonda
más allá de la cavidad bucal.
• Permita que el paciente se oxigene.
• Aspire agua o suero fisiológico, permeabilice la sonda
enjuagándola.
• Después aspire la cavidad bucal con una sonda nueva.
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• Lave la silicona de conexión, aspirando agua.
• Elimine sonda de aspiración Proteja el extremo de la
silicona.
• Lávese las manos.
• Registre procedimiento.
11.4.- Otras Definiciones.
Modos De Ventilación Mecánica:
La clasificación más usada para definir los modos ventilatorios
esta dada por la manera
en que termina la inspiración, específicamente puede ser ciclada
por volumen, presión y
flujo.
CICLADO POR VOLUMEN — El final de la inspiración se produce
cuando se entrega el total del volumen programado. La presión de la
vía aérea es variable y esta relacionada
con la compliance, resistencia de la vía aérea y de los
circuitos del ventilador
manteniendo un volumen corriente constante pre-programado. Los
modos conocidos son
Asistido controlado por Volumen y Ventilación Mandataria
Intermitente Sincronizada
(SIMV).La ventilación controlada por volumen permite evaluar
rápidamente la mecánica
ventilatoria del paciente y detectar problemas intercurrentes,
por tanto es el modo
ventilatorio ideal para iniciar el soporte respiratorio.
CICLADO POR PRESIÓN: La inspiración termina cuando se alcanza la
máxima presión predeterminada para la vía aérea. Los modos
conocidos son Control Asistido controlado
por presión y Ventilación Mandataria Intermitente Sincronizada
por Presión (SIMV). El
volumen corriente es variable y esta relacionado con la
compliance, la presión de la vía
aérea y la resistencia de los circuitos del ventilador. La
programación ciclada por presión-
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POR FLUJO. El fin de la inspiración se produce cuando el flujo
inspira torio disminuye de un porcentaje predeterminado de su valor
pico. Un modo típico de ventilación limitado por
flujo es la Presión de Soporte.
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LOS PARÁMETROS A FIJAR SON:
a) Volumen corriente: (VT) Al iniciar la ventilación mecánica el
VT puede calcularse de 6 a 10 ml/Kg (Peso ideal, calculado por la
talla), siendo menor mientras mayor
compromiso del parénquima pulmonar tenga el paciente (Ver
protocolo para el manejo
SDRA), por tanto proponemos un VT de 8 ml /Kg para iniciar la
ventilación, y si se requiere, modificarlo durante los primeros
minutos según la presión meseta.
b) PEEP: (Presión Positiva al Final de la Expiración) Todos los
pacientes que requieren soporte ventilatorio, ya sea por su
patología basal o por el efecto de las drogas
sedantes tienen una disminución de su capacidad residual
funcional que genera colapso
alveolar, cortocircuito pulmonar e hipoxemia por tanto debe
aplicárseles PEEP entre 5 y
10 cmH2O.
c) Frecuencia respiratoria (FR), La FR inicial la aplicamos en
10 a 20 ciclos/min., mayor mientras más taquipneico estaba el
paciente previo a la conexión al ventilador.
d) Fracción Inspirada de Oxigeno (FiO2): debe estar en 1.0 al
comienzo de la ventilación mecánica, para revertir rápidamente la
hipoxemia, previa o por problemas
durante la intubación.
e) Flujo: (Volumen control): tiempo inspiratorio y relación I:
E, está conectados entre ellos, y también con la FR. En algunos
ventiladores, programamos VT, FR y relación I: E,
siendo el flujo una variable dependiente. Conciencia del flujo
que programamos, y éste no puede ser inferior a 30 o 40 lpm, siendo
idealmente entre 40 y 60 lpm con relación I: E de 1:2 o 1:3T.
Tiempo inspiratorio: (Presión control).Se programa para una
relación I: E de 1:2 o de 1:3 por lo general entre 0.8 y 1 seg.
Mecánica Ventilatoria.
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Una de las ventajas de la ventilación controlada por volumen a
flujo continuo es la
posibilidad de evaluar fácilmente la mecánica ventilatoria, y
algunas complicaciones como
obstrucción bronquial o del tubo endotraqueal, o deterioros
bruscos en la distensibilidad
estática, que pueden deberse a complicaciones intercurrentes
(intubación monobronquial,
neumotórax, etc.). Los parámetros a medir son presiones pico,
meseta, y presión
media de vía aérea.
Presión pico: Presion maxima , y la presión meseta, y observamos
su diferencia. Para una correcta evaluación de la presión meseta
realizamos una pausa durante la inspiración
de 0,5 a 1 segundos. En adultos, la diferencia entre la presión
pico y la presión meseta
no debiera ser superior a 5 cmH2O. Si el paciente tiene una
presión pico superior a 35 o
40 cmH2O, y la diferencial entre presión pico-meseta es más de
10 cmH2O debemos
descartar un componente obstructivo (secreciones, acodaduras,
bronco espasmo, etc.).
En ocasiones, esta diferencial aumentada se puede deber al uso
de flujos inspira torios
muy altos (> 60 a 80 lpm) o tubos endotraqueales muy pequeños
(< 7). La auscultación y
la observación de la curva de flujo expiatorio (que evidencia
fácilmente la presencia de
PEEP intrínseco) nos pueden ayudar a hacer un diagnóstico
correcto. La aspiración
traqueal nos permite eliminar secreciones y constatar la
permeabilidad del tubo
endotraqueal.
b) Presión meseta: La presión meseta (Plateau Pressure o Pplat)
representa la presión de retracción elástica del sistema
respiratorio (pulmón y pared torácica) al final del ciclo
inspiratorio.
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4. Demanda Ventilatoria.
La carga o demanda ventilatoria es reflejo del estado
metabólico, del compromiso
pulmonar, y está fuertemente influenciada por la sedación
empleada. El elemento más
simple y objetivo es la FR y el Vmin total que presenta el
paciente (sumando ambos, el
espontáneo y el programado). La presencia de esfuerzo
inspiratorio (músculo
esternocleidomastoideo, expiración activa (musculatura
abdominal) o la asincronía
manifiesta también son índices de un trabajo ventilatorio
aumentado y, por lo tanto, de
una ventilación inadecuada. Disminuir el trabajo ventilatorio es
uno de los objetivos básicos de la ventilación mecánica. De este
modo, la demanda ventilatoria debe ser medida diariamente para
interpretar en forma correcta la gasometría arterial, evaluar
la
evolución del paciente y adecuar la sedación.
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35
12.-REFERENCIAS.
• Martin S, Canobbio M, Vargo E, Fyfe M, “Normas de Cuidados del
Paciente”, 6ª
edición.
• Paul Marino el Libro de la UCI 2ª edicion 2008.
• Centers for Disease Control and Prevention, “Guidelines for
Preventing Healt Care--
Associated Pneumonia, 2003.
• AARC Clinical Practice Guideline Endotracheal Suctioning of
Mechanically Ventilated
Adults and Children with Artificial Airways”, 1993.
• Mario Uribe, Carlos Carvajal, Silvana Cavallieri, Trauma la !º
Hora.
• Manual y protocolos de cuidados de enfermería en UCI Adultos
Hospital Santiago
Oriente Dr. Luis Tisne.
• Norma Nº 8, Técnica aséptica MINSAL.
• McHale L, Carlson K, “Cuidados Intensivos, Procedimientos de
la American Association of Critical Care Nurses”, 4ª edición,
2003.
- Armado del set de ventilación mecánica.- Cambio de set de
ventilador mecánico conectado a paciente.Terminado su uso se
requiere lavado con solución antiséptica para ponerla en otro
paciente, debe desarmarse y limpiarse acuciosamente los restos de
materia orgánica, lavar y dejar secar para posteriormente armar y
dejar operativa.9.5.- Aspiración De Secreciones.