AZIENDA SANITARIA LOCALE CASERTA Protocollo diagnostico-terapeutico per l’inquadramento clinico ed il trattamento delle infezioni delle alte vie respiratorie Progetto Regionale Sani.A.R.P. Settore Farmaceutico –Assessorato alla Sanità Dir. Dr.ssa M.De Florio Referente Regionale Progetto Dr. R. Francioni
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AZIENDA SANITARIA LOCALE CASERTA
Protocollo diagnostico-terapeutico per l’inquadramento clinico ed il
trattamento delle infezioni delle alte vie respiratorie
Progetto Regionale Sani.A.R.P. Settore Farmaceutico –Assessorato alla Sanità
Dir. Dr.ssa M.De Florio
Referente Regionale Progetto
Dr. R. Francioni
2
Il Gruppo di Lavoro I Tutor
Medici di Medicina Generale
dott. Francesco Basile
dott. Giuseppe Letizia
dott. Roberto Massi
dott. Antonio Natale
dott. Valerio Orlando
dott. Vincenzo Perone
dott. Paolo Perone
Medici Specialisti
dott. P. De Lucia Sposito
dott T. Bencivenga
dott. Fausto D'Acunzo
dott. Mario Salafia
dott. Fioravanti Ievoli
dott. Armando Volpe
Farmaciste Ospedaliere
dott.ssa Rosa Cappabianca
dott.ssa Anna Maria Fucile
dott.ssa Mariangela Mercaldo
dott.ssa Anna Maria Plomitallo
dott.ssa Gemma Sciaudone
Hanno collaborato:
1. ASL CE Dr. Michele G.Tari
Dr.ssa Claudia Pagliaro
Dr. Claudio Linguiti
Dr. Innocenzo Lombardi
2. Dipartimento di Medicina Sperimentale- Sezione di Farmacologia “ L. Donatelli “ Seconda
Università degli Studi di Napoli. Prof. Francesco Rossi
Prof.ssa Annalisa Capuano
Prof.ssa Maria Gabriella Matera
Dott.ssa Carmen Ferrajolo
Dott.ssa Concetta Rafaniello
Dott.ssa Liberata Sportiello
Dott.ssa Maria Giuseppa Sullo
3 Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e di Farmacologia-Università degli Studi
di Messina.
Prof. Achille Caputi
Prof. Vincenzo Arcoraci
Dott.ssa Rosarita Ferrara
Dott. Angelo Cannata
3
Hanno collaborato in seduta plenaria:
Cognome Nome
Qualifica
APPERTI
MARIA CLOTILDE
Medico di Medicina Generale
BASILE
FRANCESCO
Medico di Medicina Generale
BERNARDI
GUIDO
Medico di Medicina Generale
BETTI
ANTONIO
Medico di Medicina Generale
BOLOGNESE
ARTURO
Medico di Medicina Generale
CAMPANILE
MICHELE Medico di Medicina Generale
CANZANO
SILVESTRO
Medico di Medicina Generale
CENICCOLA
MARIANNA
Medico di Medicina Generale
CHIRICO
MARIA TERESA
Medico di Medicina Generale
CIARAMELLA
ROSA
Medico di Medicina Generale
CONCHIGLIA
REMIGIO
Medico di Medicina Generale
CORSETTO
MARIA NICOLETTA
Medico di Medicina Generale
COSTARELLA
ATTILIO
Medico di Medicina Generale
CRESCENTE
ANGELO
Medico di Medicina Generale
D'ARGENZIO
ROSA
Medico di Medicina Generale
DE ANGELIS
ANTONELLA
Medico di Medicina Generale
DE CESARE
GIOVANNI
Medico di Medicina Generale
DE CRESCENZO
GIUSEPPE
Medico di Medicina Generale
DE LUCIA
VINCENZO
Medico di Medicina Generale
DE ROSA
PATRIZIA
Medico di Medicina Generale
DELISATI
FRANCO
Medico di Medicina Generale
DELLA ROCCA
GIACINTO
Medico di Medicina Generale
DELLA ROCCA
MARIA CONSIGLIA
Medico di Medicina Generale
DELLA VEDOVA
GIUSEPPE
Medico di Medicina Generale
DELL'AQUILA
ANNA MARIA
Medico di Medicina Generale
DELLE CURTI
DOMENICO
Medico di Medicina Generale
DI GUGLIELMO
GIUSEPPE
Medico di Medicina Generale
DI MURRO
ONORIO
Medico di Medicina Generale
DI ZAZZO
CESARE
Medico di Medicina Generale
FAILLI
GIANFRANCO
Medico di Medicina Generale
FASTIGGI
ROSANNA
Medico di Medicina Generale
FERRAIOLO
NICOLINA
Medico di Medicina Generale
FERRARO
FRANCESCO
Medico di Medicina Generale
FIERRO
GIANFRANCO
Medico di Medicina Generale
FLORIO
CARLO AMEDEO
Medico di Medicina Generale
FRANCHINO
VINCENZO
Medico di Medicina Generale
GAGLIONE
ANTONIO
Medico di Medicina Generale
LASCO
FRANCESCA
Medico di Medicina Generale
LETIZIA
GIUSEPPE
Medico di Medicina Generale
LIPARULO
ANTONIO
Medico di Medicina Generale
LOMBARDI
INNOCENZO
Medico di Medicina Generale
LONARDO
ANNA CAMILLA
Medico di Medicina Generale
MANCINO
ANTONIO
Medico di Medicina Generale
4
MANCONE
MANFREDI
Medico di Medicina Generale
MARINO
STEFANO
Medico di Medicina Generale
MARINO
ANTONIO
Medico di Medicina Generale
MASSI
ROBERTO
Medico di Medicina Generale
MINGIONE
FRANCESCO
Medico di Medicina Generale
MONTANARO
CARMINE
Medico di Medicina Generale
MORRA
VITTORIA
Medico di Medicina Generale
MUNNO AGOSTINO Medico di Medicina Generale
NACCA PASQUALE Medico di Medicina Generale
NAPOLITANO
CARLO
Medico di Medicina Generale
NATALE
ANTONIO
Medico di Medicina Generale
NEGRI
MARIANO
Medico di Medicina Generale
NIGRO
VINCENZO
Medico di Medicina Generale
PAPA
BERNARDINO
Medico di Medicina Generale
PASCARELLA
SILVIO
Medico di Medicina Generale
PASCARELLA
GIUSEPPE
Medico di Medicina Generale
PASQUARIELLO
LORENZO
Medico di Medicina Generale
PERONE
PAOLO
Pediatra di Libera Scelta
PERRINO
MANFREDO
Medico di Medicina Generale
PICCIRILLO
ANDREA
Medico di Medicina Generale
PONTILLO
MARIA GIOVANNA
Medico di Medicina Generale
RAGUCCI
LUIGI
Medico di Medicina Generale
RICCARDI
GIOVANNI
Medico di Medicina Generale
RICCIARDI
BENEDETTO
Medico di Medicina Generale
RUSSO
GIOVANNI
Medico di Medicina Generale
SABATINO
NICOLA
Medico di Medicina Generale
SAGNELLI
CLEMENTE
Medico di Medicina Generale
SALZILLO
GIROLAMO
Medico di Medicina Generale
SANTACROCE
SABATINO
Medico di Medicina Generale
SANTILLO
LUIGI
Medico di Medicina Generale
SATRIANO
VIRGILIO
Medico di Medicina Generale
SIBILLO
ANTONIO
Medico di Medicina Generale
SORTINO
DOMENICO
Medico di Medicina Generale
STRANGES
MARIO PASQUALINO
Medico di Medicina Generale
TARTAGLIONE
GIACOMO
Medico di Medicina Generale
TARTAGLIONE
ETTORE
Medico di Medicina Generale
TOMASONE
GIUSEPPE
Medico di Medicina Generale
TONTODONATO
MARIA ANTONIETTA
Medico di Medicina Generale
TONTOLI
FRANCESCO
Medico di Medicina Generale
TROMBETTA
LUIGI
Medico di Medicina Generale
TROTTA
ANGELOANTONIO
Medico di Medicina Generale
TROVATO
FRANCESCO
Medico di Medicina Generale
TROVATO
FRANCESCA
Medico di Medicina Generale
VAIANO
FRANCESCA
Medico di Medicina Generale
VISCO
VALERIO MARINO
Medico di Medicina Generale
VOZZA
GIACOMO
Medico di Medicina Generale
VINCIGUERRA
MICHELE
Medico Funzionario
5
ZACCHIA
POTENZA
Medico di Medicina Generale
CALIFANO
MARIANO
Specialista Geriatria
D'ACUNZO
FAUSTO
Specialista Otorino
DE LUCIA SPOSITO
PELLEGRINO
Specialista Pneumologo
DELLO IACOVO
VINCENZO
Medico Funzionario
GRECO
ANTONIO
Medico Funzionario
GRIMALDI
ANTONIETTA
Specialista Med Generale
IANNOTTI
VIVIANA
Specialista Med.Generale
IEVOLI
FIORAVANTE
Specialista Med. Interna
INFANTE
GIOVANNI
Specialista Geriatria
MAIO
MICHELE
Specialista Otorino
MANCINO
MICHELE
Medico Funzionario
ROMANO
DONATELLA
Specialista Anestesista
RONCIONI
ATTILIO
Direttore di Distretto
SACCO
ANIELLO
Dir. Coordinamento Socio Sanit.
SALAFIA
MARIO
Specialista Otorino
TARI
DANIELE UGO
Specializzando Radiologo
TESTA
FRANCESCO
Medico Funzionario
TROMBETTI
DANIELE
Medico Funzionario
VOLPE
ARMANDO
Spec.Medicina Int-Gastroenter.
CAPPABIANCA
ROSA
Farmacista
CAPUANO
ANNALISA
Farmacista
DI SAURO
ANNA
Farmacista
FANCIULLACCI
FLAVIO
Farmacista
FARINA
GIUSEPPINA
Farmacista
FUCILE
ANNAMARIA
Farmacista
IODICE CARMELA Farmacista
MANNA
SONIA
Farmacista
MERCALDO
MARIANGELA
Farmacista
MORELLI
SILVANA
Farmacista
PAGLIARO
CLAUDIA
Farmacista
PEZZELLA
GABRIELLA
Farmacista
PLOMITALLO
ANNAMARIA
Farmacista
RUBINO
ANNAMARIA
Farmacista
SCIAUDONE
GEMMA
Farmacista
TRONCONE
CHIARA
Farmacista
6
INDICE:
1. Premessa e obiettivi. pag. 7
2. Introduzione pag. 8
2.1.
2.2
Dati di prescrizione ASL CE
Riferimenti Normativi:
pag. 9
pag. 15
3.
3.1
Infezioni Alte vie Respiratorie
Faringiti e Faringotonsilliti acute
pag. 16
pag.16
3.2
3.3
Rinosinusite e Otite Media Acuta
Laringite
pag.21
pag.29
3.4 Epiglottide acuta pag.30
4. Bibliografia pag.30
7
1. Premessa e obiettivi
PREMESSA
“Le resistenze batteriche costituiscono un rilevante problema di sanità pubblica e l’Organizzazione
Mondiale della Sanità, anche in collaborazione con l’Unione Europea, ha elaborato vari documenti
sul “microbial threat”.
Una delle cause dello sviluppo delle resistenze batteriche è costituita dal consumo eccessivo e/o
inappropriato di antibiotici e per tale motivo in molti paesi (Francia, Germania, Svezia, Regno
Unito, Italia) il consumo di antibiotici viene attentamente monitorato, anche in funzione del fatto
che spesso gli antibiotici vengono utilizzati per malattie ad eziologia virale su cui questi farmaci
sono inefficaci.
Il Rapporto sull’uso dei farmaci antibiotici nelle regioni italiane ha dimostrato che:
1. il consumo in Italia è caratterizzato da un livello particolarmente elevato, inferiore
soltanto a quello della Francia
2. i consumi hanno un trend in crescita (+ 13% nel periodo 1999-2007 vs. una riduzione
del 16% in Francia nello stesso periodo)
3. esiste un uso eccessivo di formulazioni iniettabili
4. esiste un uso eccessivo di cefalosporine e chinoloni
5. esistono ampie differenze regionali (il consumo di alcune regioni è quasi triplo rispetto ad
altre)
6. tra le prime cause di prescrizione di un antibiotico vi sono le infezioni delle prime vie aree
generalmente sostenute da virus in cui l’antibiotico non ha efficacia.
L’uso eccessivo di antibiotici è motivo di allarme in quanto esso pone un rischio sia alla salute
individuale (esposizione a rischio di reazioni avverse) che alla salute pubblica (sviluppo di
resistenze). La medicina generale rende conto di circa l’80-90% dell’utilizzo degli antibiotici negli
esseri umani e costituisce pertanto il primo target di tutte le attività di monitoraggio d’uso degli
antibiotici. Gli elementi di preoccupazione sono aggravati dal fatto che anche in Europa circolano
ceppi di batteri totalmente o quasi totalmente resistenti agli antibiotici, con il rischio del ritorno ad
un’era pre-antibiotica e l’impossibilità, a causa di infezioni sostenute da germi resistenti, di trattare
infezioni batteriche in corso di trapianti, chemioterapia oncologica, chirurgia ortopedica, terapie
intensive ecc. Gli elementi di preoccupazione sono talmente forti da aver spinto alla costituzione nel
Novembre 2009 di una task force transatlantica per affrontare a livello globale il problema delle
resistenze” (tratto da: Studio Aifa su Sovraconsumo di Antibiotici).
OBIETTIVI
Il documento contiene linee di indirizzo sull’utilizzo appropriato dei farmaci attualmente impiegati
per il trattamento delle infezioni delle alte vie respiratorie, sulla base delle evidenze scientifiche ad
oggi disponibili circa la loro efficacia e tollerabilità. Come è noto le linee di indirizzo non
intendono sostituirsi alla responsabilità individuale del clinico nel prendere decisioni appropriate in
relazione alle circostanze del singolo paziente e sulla base di tutti gli elementi informativi
disponibili, ma lo scopo principale è quello di rendere fruibile uno strumento terapeutico utile a tutti
gli operatori delle sedi territoriali dell’ambito della ASL CE.
Queste linee di indirizzo sono raccomandazioni di comportamento per supportare tutti i medici
prescrittori (in particolare MMG e PLS) nella scelta di un’appropriata terapia farmacologica in
particolari condizioni cliniche. Come tali sono e saranno sottoposte a future revisioni sulla base di
evidenze scientifiche aggiornate, ma anche dall’esperienza dei singoli nel territorio.
8
2. Introduzione
Gli antibiotici rappresentano circa il 10% delle prescrizioni ambulatoriali e la quarta classe di
farmaci per spesa (1)
. Le infezioni respiratorie comunitarie (ARI) rappresentano il principale motivo
di prescrizione di un antibiotico (2)
. E’ noto che tra le ARI , le infezioni di origine virale e comunque
autolimitanti, sono la maggior parte. Risulta, quindi, evidente che la selezione dei pazienti da
trattare con antibiotici risulti di particolare importanza ai fini di un uso appropriato del farmaco e
delle conseguenze in termini di diffusione delle resistenze, effetti collaterali e costi.
Le ultime Linee Guida del NICE (National Institute for Clinical Excellence) raccomandano
appunto l’identificazione di quei pazienti che sono a rischio di sviluppare complicanze e quindi ai
quali può essere prescritto un antibiotico, subito o dopo
accertamenti (5)
. In un contesto epidemiologico come quello attuale, l’ elevata incidenza
di sindromi influenzali (Influenza-like Illness, ILI) rappresentate da influenza stagionale, influenza
pandemica, altre forme virali di tipo similinfluenzale, costituiscono un fattore di confondimento e di
dubbio nell’eventuale prescrizione di un antibiotico. Come sappiamo e come ribadito anche dalle
ultime Linee Guida dell’Istituto Superiore della Sanità (ISS) sulla gestione della sindrome
influenzale (6)
“non è raccomandato l’uso degli antibiotici nella sindrome influenzale senza
complicanze”. Sappiamo altresì che esiste un picco di prescrizione di antibiotici nel corso di tutte le
epidemie influenzali (7)
, sia per gli adulti che per i bambini. È verosimile ritenere che non tutte siano
correlate ad una diagnosi di polmonite secondaria o comunque di complicazioni batteriche.
2.1. Dati di Prescrizione Arianna Database ASL Caserta:
Follow up: 2009- I Semestre 2011
Set medici: 141 MMG che rispondono ai criteri di validità per entrare nello studio
Set Popolazione:popolazione dinamica di assistiti registrati nelle liste dei 141 medici attivi nel
periodo di follow-up.Set pazienti: assititi di età > = 15 anni all’inizio del follow-up o al momento
dell’inizio assistibilità che hanno ricevuto almeno una prescrizione di antibiotici durante il periodo
di follow-up (ATC: J01*)
Prevalenza d'uso antibiotici distribuita per sesso (confronto 2009-2010)
Distribuzione % dei pazienti per fasce di età stratificati per periodo di follow-up
50,4
43,447,1
48,9
41,445,3
0
10
20
30
40
50
60
Femmine Maschi Totale
(2009) (2010)
9
La popolazione trattata con antibiotici si mantiene pressoché invariata tra il 2009 ed il 2010 con una
lieve prevalenza per il sesso femminile. Pressoché invariata risulta anche la distribuzione per fasce
di età.
Organi ed Apparati maggiormente trattati con antibiotici (% di trattamenti con J01)
Rispetto a quanto riscontrato in Regione Campania (anno 2009), l'uso di antibiotici nell'ASL
Caserta nel 2009 è proporzionalmente maggiore per infezioni dell'apparato respiratorio con un
ulteriore incremento nell'arco del primo semestre del 2011.
Impatto sulla spesa delle patologie più frequentemente trattate con antibiotici (1° sem 2011)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >84
% d
i paz
ien
ti
2009
A. RespiratorioA. Genito-urinario
A. DigerenteM. della Pelle e
del Tessuto sottocutaneo
Organi di Senso Altro
ASL (2011) 55,2 14,8 14,4 3,5 2,9 9,1
ASL (2009) 52,0 17,2 15,1 3,7 3,8 8,0
Regione Campania 41,0 18,4 13,6 5,4
10
Nell'arco del 1° semestre 2011, una fetta significativa della spesa per antibiotici è legata al
trattamento di infezioni del tratto respiratorio ad eziologia principalmente virale.
Trattamento antibiotico delle principali infezioni delle alte e basse vie respiratorie
% prescrizioni/ totale trattamenti
% pazienti/totale dei pazienti trattati con J01
Motivazione d'uso 2009 2010 2011 2009 2010 2011
Altro 54,7 55,8 53,2 69,8 71,7 62,7
Faringo_Tonsillite 14,9 13,2 13,7 23,2 20,8 19,0
Bronchite_Acuta 13,2 14,0 15,5 16,6 17,4 17,1
Laringo-Tracheite 6,7 6,1 6,7 10,7 9,9 9,4
BPCO/Riacutizzazioni 2,9 3,3 3,5 2,7 2,9 3,1
Otite 3,3 3,1 2,9 5,3 5,1 4,1
Bronchite Cronica 1,6 1,8 1,9 1,9 2,0 2,0
Sinusite 1,2 1,1 1,1 1,9 1,8 1,6
Polmonite 0,9 1,0 1,0 0,9 1,0 0,9
Sinusite Cronica 0,2 0,3 0,3 0,4 0,4 0,4
Rino-Faringite 0,1 0,1 0,1 0,2 0,2 0,2
Influenza 0,1 0,1 0,1 0,3 0,1 0,2
Pleurite 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1
Laringo-Tracheite Cronica 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1
Tonsillite Cronica 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1
Polmonite Virale 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Circa il 30% dei pazienti trattati con antibiotici e quasi il 50% dei trattamenti sono prescritti per
infezioni dell'apparato respiratorio. Tra queste la maggior parte sono effettuate per faringo-tonsilliti,
bronchiti acute e laringotracheiti. Non si riscontrano variazioni significative sul numero di
prescrizioni o pazienti in trattamento nell'arco del 1° semestre 2011 rispetto al biennio precedente.
18%
14%
6%10%
11%
11%
30%
spesa lordabronchite acuta
cistite
Laringo-tracheiti e laringofaringiti
malattie denti
bronc. Cronica/riesacerb.
faringite e tonsillite acuta
Altro
11
Principi attivi maggiormente utilizzati (n° di prescrizioni effettuate) nell'arco del 1° semestre 2011
per le patologie maggiormente trattate.
L'amoxicillina protetta risulta essere l'antibiotico maggiormente prescritto a discapito della sola
amoxicillina anche nel caso di patologie ad eziologia verosimilmente virale quali le laringotracheiti
o le bronchiti acute, le cui ultime, se di eziologia diversa, sono generalmente sostenute da
microorganismi intracellulari verso i quali il trattamento con penicilline risulta inefficace.
Cefalosporine iniettive e fluorchinoloni non sono da considerare come scelte di primo livello nei
casi di bronchite acuta.
TREND D'USO DI ANTIBIOTICI PER LE INFEZIONI DELLE ALTE VIE RESPIRATORIE
(triennio 2008-2010)
Consumo antibiotici Frequenza % sul totale (top 10 -> 77,7% tot)
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
Faringo-Tonsilliti Bronchiti Ac Laringotracheiti Cistiti BPCO
La diagnosi e la terapia delle complicanze richiede un coinvolgimento di tipo specialistico,
spesso multidisciplinare.
TRATTAMENTO (1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9)
Le linee guida del trattamento delle faringotonsilliti, si basano su queste problematiche della
medicina pratica:
sono delle infezioni autolimitantesi che molto spesso guariscono senza la terapia antibiotica,
anche qualora fossero causate da batteri;
lo streptococco beta-emolitico di gruppo A non presenta mai resistenza alle
penicilline/betalattamine;
sono delle patologie in cui la clinica da sola a volte non basta a far diagnosi;
sono delle patologie in cui, nonostante l’etiologia virale frequente, l’utilizzo di antibiotici è
diffuso e quindi spesso inappropriato;
sono delle patologie che colpiscono pazienti in pieno benessere, resi acutamente inabili.
⇒ Nelle forme con criteri clinici ( di CENTOR) che escludono una forma Streptococcica o
batterica, informare i familiari e il paziente della patologia e del suo decorso abituale; non
prescrivere terapia antibiotica; prescrivere terapia antidolorifica-antipiretica e/o antinfiammatoria e
l’assunzione di grandi quantità di liquidi.
⇒ Nelle forme con coltura positiva o con tutti i criteri di CENTOR presenti, prescrivere anche
terapia antibiotica.
18
Razionale
La scelta dell'antibiotico più idoneo deve basarsi sui criteri di efficacia documentata in studi clinici
controllati e di sicurezza. Andrà preferito il farmaco a minor rischio di resistenza e con spettro
ristretto mirato all'agente eziologico, con un discreto profilo di tollerabilità, con un buon rapporto
costo efficacia e che sia capace di garantire la migliore "compliance" del paziente (bambino e
adulto).
Nella faringotonsillite da GASH numerose molecole, anche di classi diverse, si sono dimostrate
efficaci, ma le penicilline rimangono il trattamento di scelta perché più rispondenti ai criteri sopra
elencati. La terapia può essere empirica (cioè non documentata microbiologicamente) o mirata
(isolamento colturale positivo), ma la durata risulta critica per ottenere l'eradicazione del GASH. La
terapia antibiotica può essere posposta sino a 9 giorni dopo l'inizio dei sintomi senza che ciò ne
comprometta l'efficacia nella prevenzione della malattia reumatica. Questo lasso di tempo risulta
prezioso laddove si voglia eseguire un tampone faringeo prima di iniziare la terapia.
Nelle forme ad eziologia virale, in cui non si sospetti il possibile rischio di complicanze, la terapia
di supporto più adeguata è rappresentata dalla somministrazione di analgesici, antipiretici ed altre
terapie di supporto (gargarismi); possono essere utilizzati acetaminofene o ibuprofene (19)
; nei
bambini non va somministrare l’ ASA (19), per il pericolo di sindrome di Reye .
ADULTO:
Antibiotici di I Scelta:
1. Amoxicillina : 1gr x 3/die per 10 giorni.
2. L’ Amoxicillina/Ac. Clavulanico nelle forme recidivanti: 1g x 2/die.
In caso di allergia alle penicilline, la scelta deve ricadere su un Macrolide
(eritromicina, azitromicina o claritromicina):
3. Claritromicina 250- 500 mg x 2/die per 10 giorni
4. Azitromicina 500 mg/die per 5 gg .(16).
Antibiotici di II Scelta:
1. Macrolide : nelle faringiti persistenti (durata dei sintomi > di 7 giorni) o non risolte con
la penicillina (insuccesso terapeutico) :
2. Cefalosporina Orale x 4-6 gg.
3. Fluorochinoloni
IN AMBITO PEDIATRICO:
Antibiotici di I Scelta:
1. Amoxicillina : 50mg/kg/ per 3/die per 10 giorni.
19
2. L’ Amoxicillina/Ac. Clavulanico nelle forme recidivanti: 50mg/kg/ per 2/die per 10
giorni.
In caso di allergia alle penicilline, la scelta deve ricadere su un Macrolide
(eritromicina, azitromicina o claritromicina):
3. Claritromicina 10 mg / Kg x 2/die per 10 giorni
4. Azitromicina : 10 mg/Kg/die per 3 giorni.
Management della faringite acuta.
3.2 Rinosinusite e Otite Media Acuta
Le rinosinusiti acute e le otiti medie acute sono due patologie sono strettamente correlate, per lo più
complicanze delle infezioni virali del tratto respiratorio superiore o di flogosi allergiche. Entrambe
possono riconoscere una etiologia virale o batterica (22, 23)
.
Le Rinosinusiti
La sinusite è una infiammazione acuta o cronica dei seni paranasali, cavità del massiccio facciale e
della base cranica che comunicano con le fosse nasali. I seni paranasali sono: i seni mascellari, i
seni frontali, i seni sfenoidali e le cellule etmoidali anteriori e posteriori; sono rivestiti da mucosa di
tipo respiratorio che normalmente secerne muco che viene drenato mediante il trasporto muco
Quadro suggestivo di FARINGITE BATTERICA
(Amoxicillina, amoxicillina/ac.clavulanico)
20
ciliare verso le fosse nasali. La causa principale che determina l’insorgenza della sinusite è la
riduzione o il completo blocco della ventilazione, cioè dell’ingresso dell’aria nella cavità che
avviene nel corso della respirazione, alterando la fisiologia della mucosa sinusale e favorendo la
stasi delle secrezioni e la conseguente sovrainfezione microbica. Poiché i seni paranasali
comunicano con le fosse nasali attraverso piccoli orifizi chiamati osti, è sufficiente una lieve
riduzione delle loro dimensioni per alterare la ventilazione ed il drenaggio. Tale ostruzione può
essere causata da diversi fattori, il più frequente è l’infiammazione della mucosa nasale di natura
infettiva (virale o batterica) o allergica. Esistono anche alterazioni anatomiche delle strutture nasali
che comportano la riduzione del passaggio dell’aria e l’arresto del drenaggio delle secrezioni; tali
alterazioni rappresentano delle varianti anatomiche dei turbinati medi, del setto o delle cellule
etmoidali che generalmente non danno segno della loro presenza, ma in determinate condizioni
favoriscono la comparsa di sinusite: speroni del setto nasale, turbinati medi ipertrofici, bollosi o con
curvatura paradossa, cellule etmoidali iperpneumatizzate. L’ostruzione degli osti può anche essere
determinata da neoformazioni delle cavità nasali come i polipi. Le sinusiti possono avere un’origine
virale, la più frequente, batterica o fungina. Generalmente sono secondarie ad una rinite acuta
(raffreddore) o cronica (allergica o ipertrofica), per tale motivo sarebbe più corretto usare il termine
di rino-sinusite, tranne nel caso della sinusite mascellare odontogena, derivante da una patologia dei
denti.
In base all'agente infettivo responsabile (eziologia), si distinguono:
- Sinusiti batteriche
- Sinusiti virali
- Sinusiti micotiche (da funghi)
In base alla causa (patogenesi) si distinguono:
- Cause nasali
- Cause ematogene
- Cause odontogene
- Cause traumatiche
- Cause barotraumatiche
Le sinusiti acute batteriche seguono lo 0,5-2% delle flogosi PVA nell’adulto, il 5-10%
delle flogosi delle prime vie aeree (PVA) del bambino. L’80% delle sinusiti è preceduto/associato a
flogosi PVA, il 20% a flogosi allergiche nasofaringee.
Si parla di sinusite ricorrente quando si hanno più di 3-4 episodi acuti l'anno e di sinusite cronica
quando i sintomi persistono per più di tre mesi. In queste forme, che colpiscono solo un numero
limitato di pazienti, è importante la ricerca dei fattori predisponenti, come allergie, difetti anatomici
o disturbi del sistema immunitario. Spesso il solo sintomo presente in questi casi è la tosse (Tab. 4).
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Tabella 4 . Caratteristiche cliniche, eziopatogenesi e diagnosi delle sinusiti.
Da un punto di vista eziopatogenetico, i patogeni più frequentemente responsabili delle sinusiti
acute sono :
Streptococco Pneumoniae (30%)
Haemofilus influenzae (25%)
Moraxella catarralis (20% nei bambini)
Altri Gram neg. (9% in adulti)
Anaerobi (> da infezioni dentarie).
I sintomi della sinusite variano nel caso di quadro acuto o cronico. Nella sinusite acuta il dolore
localizzato spesso in corrispondenza del seno interessato dalla patologia è il sintomo predominante:
cefalea frontale, dolore al volto o alla radice del naso e all’orbita, sono presenti anche ostruzione
nasale e rinorrea, la febbre è segno di un peggioramento del quadro. Il processo infiammatorio può
estendersi a strutture e organi adiacenti come l’orbita. La sinusite cronica invece ha sintomi più
sfumati ma di lunga durata, comunemente vengono riferiti un senso di pesantezza alla fronte o
all’occhio e lateralmente al naso alternati alla comparsa di sensazione dolorosa.
La diagnosi di sinusite acuta è essenzialmente clinica avvalendosi soprattutto dei segni e sintomi e
Qualche segno di riconoscimento
forma acuta forma ricorrente, subacuta e cronica
caratteristiche cliniche
Malessere, febbre, naso chiuso, alitosi, otalgia, rinorrea acquosa o mucopurulenta, tosse secca o produttiva
Stessi sintomi della sinusite acuta, a volte più sfumati. Non di rado è presente solo la tosse
eziologia
I patogeni responsabili della sinusite acuta sono in genere Streptococcus pneumoniae (30-40 %), Haemophilus influenzae (20 %) e Moraxella catharralis (20 %). Meno frequenti, gli streptococchi betaemolitici e gli pneumococchi (40 %). Nel dieci per cento degli aspirati sinusali si ritrovano anche virus (adenovirus, virus parainfluenzale e influenzale e rinovirus)
Le cause più comune delle sinusiti ricorrenti e croniche sono le riniti allergiche. Altri responsabili sono le infezioni da anaerobi e da stafilococchi. Più raramente l'insorgenza può essere attribuita a difetti anatomici come deviazioni del setto, polipi, corpi estranei. Nelle pansinusiti piogene ricorrenti vi può essere una scarsa resistenza del sistema immunitario
Diagnosi
Si basa sull'anamnesi , semeologia e sul rilievo di scolo mucopurulento retrofaringeo
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di una precisa anamnesi. Il ricorso ad esami di laboratorio quali l’esame colturale su secreto aspirato
dai seni, ed a esami strumentali quali Rx., TAC, RMN, non è considerato utile nella routine del
medico pratico di fronte ad un sospetto di sinusite acuta.
È possibile effettuare anche l’esame colturale delle secrezioni al fine di determinare la natura
dell’agente microbico, riservandolo comunque nelle forme resistenti alle terapie.
In sintesi, la diagnosi è clinica.
Criteri diagnostici per la rinosinusite acuta:
· segni e sintomi clinici di recente o contemporanea flogosi acuta, per lo più virale,
delle prime vie aeree;
· dolore e senso di tensione, ripienezza dei seni paranasali;
· ostruzione nasale, associata o meno a rinorrea;
· anamnesi positiva per altri episodi di rinosinusite acuta o sinusite ricorrente ( 3 episodi in 6 mesi o
4 episodi in un anno).
Criteri diagnostici aggiuntivi per la rinosinusite acuta batterica:
· dolore intenso a livello dei seni mascellari o frontali, rinorrea purulenta,
· evoluzione con peggioramento della sintomatologia( soprattutto: ripresa o
aumento improvviso della febbre), o persistenza della stessa dopo 5-7 giorni.
· Sintomi persistenti per 10-14 giorni, ma meno di 30 giorni, ed esito in
guarigione clinica completa.
Non sono utili:
· esami colturali e/o strumentali, specie nei bambini al disotto di 6 anni;
· una visita specialistica.
La terapia delle sinusiti può essere medica nelle prime fasi (generalmente nelle forme acute è
risolutiva) ed eventualmente chirurgica. La terapia medica prevede cicli di antibiotici ad ampio
spettro associati a cortisonici per via inalatoria e decongestionanti nasali topici, eventualmente
antistaminici nel caso di patologia allergica. Nel caso di forme micotiche, favorite dall’abuso di
decongestionanti nasali a base di cortisonici è utile l’uso di antimicotici sistemici.
Nella sinusite acuta è opportuno avviare un trattamento sintomatico per 7 giorni (mucolitici,
antinfiammatori). Se compare la febbre o persistono dolore e secrezione purulenta è necessario
avviare una terapia antibiotica con una durata di almeno 10 giorni.
ADULTO:
Antibiotici di I Scelta:
1. Amoxicillina 1 gr x 3 die per 10 giorni.
Se si tratta di recidive, data la possibilità di resistenze alla Amoxicillina da parte di
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Haemofili e Moraxella c. è utile passare ad un antibiotico di 2° scelta
Antibiotici di II Scelta:
1. amoxicillina + acido clavulanico 1g x 2/die.
2. Macrolide (resistenze ci possono essere anche per i macrolidi, preferire pertanto :
Claritromicina 500 mg. x 2 per 10 giorni o Azitromicina 500 mg per 5 giorni
3. Cefalosporine orali
IN AMBITO PEDIATRICO:
Antibiotici di I Scelta:
1. Amoxicillina: 50 mg/kg/die in tre somministrazioni per 10 -14 giorni.
Se si registra una mancata risposta clinica entro 48-72 ore oppure si tratta di una recidive
si consiglia di utilizzare un antibiotico di seconda scelta.
Antibiotici di II Scelta:
1. Amoxicillina-Acido Clavulanico 50 mg/kg/die in due somministrazioni per 10-14 giorni.
2. Macrolidi (nei pazienti allergici alle beta-lattamine)
3. Cefalosporine Orali
Nella sinusite cronica, invece, l’ etiologia batterica non è stata ancora ben definita.
Si possono avere delle colture positive ma spesso come forma di colonizzazione e non di infezione.
Si ritiene che tale condizione, caratterizzata da sintomi di infiammazione dei seni perdurante più di
3 mesi, sia causata da una disfunzione della secrezione mucociliare, come conseguenza di ripetute
infezioni pregresse, piuttosto che da una infezione batterica persistente.
Alla luce di quanto detto è ovvio che nelle colture si trovino spesso forme miste:
-Anaerobi
-Stafilococchi aurei
-Gram neg. Resistenti
Nelle riacutizzazioni si possono usare gli stessi antibiotici indicati per le sinusiti acute, ma è
necessario prolungare la terapia fino a due-tre settimane. Talvolta è necessario associare un
antibiotico per gli anaerobi, come Clindamicina o Metronidazolo.
Utile associare terapia antiedemigena (Cortisone per aerosol o per os).
Può essere necessaria la terapia chirurgica per correggere il blocco degli osti.
Ricordarsi che esistono, inoltre, forme di sinusite micotica:
- NON INVASIVA (in immunocompetenti) : ALLERGICA
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- INVASIVA ( P. diabetici non controllati, P. immunocompromessi).
Otite media acuta L’otite media acuta è un’infiammazione dell’orecchio medio caratterizzata da:
1) Esordio acuto, inteso come recente (entro 72 ore) ed in genere improvviso inizio dei sintomi
di infiammazione acuta dell’orecchio medio;
2) Segni di infiammazione dell’orecchio medio, inclusi iperemia e colore giallastro della
membrana timpanica;
3) Presenza di essudato (effusione) nell’orecchio medio, indicata da estroflessione (bulging)
della membrana timpanica o da assente/fortemente limitata mobilità o da otorrea da
perforazione spontanea.
L’otite media è la patologia di più frequente riscontro in età pediatrica: oltre l’80% dei bambini al di
sotto dei 3 anni di vita presenta almeno un episodio di otite media acuta (OMA) e in circa un terzo
dei soggetti si evidenzia una significativa ricorrenza degli episodi. Per almeno due decenni l’otite
media acuta è stata una patologia “statica”, di cui si conosceva (o si pensava di conoscere)
l’incidenza (elevata o in aumento), l’eziologia (tre soli germi, con frequenza uniforme attraverso
tutta l’età pediatrica), la terapia (sempre indispensabile il trattamento antibiotico), la prevenzione
(complessa o inefficace) e le potenziali complicanze (rarissime). Negli ultimi anni, si sono acquisite
conoscenze che sembrano condurre a profonde modificazioni eziologiche, diagnostiche, preventive
e terapeutiche. Da qui la necessità di aggiornare le linee guida di diagnosi e trattamento. Un nuovo
documento, pubblicato a cura della Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale (SIPPS), rende
disponibili le prove aggiornate e le raccomandazioni per la pratica clinica. Secondo i suoi autori,
l’implementazione di questa linea guida potrà permettere di:
ridurre l’uso inappropriato di antibiotici;
ridurre le reazioni avverse legate all’uso di antibiotici;
ridurre i ricoveri inadeguati;
ridurre l’incidenza della malattia mediante l’utilizzo di misure preventive di efficacia.
I patogeni che devono essere considerati responsabili della maggior parte degli episodi di OMA
sono S. pneumoniae, H. influenzae non tipizzabile, M. catarrhalis e S. pyogenes. Nelle aree ad alta
diffusione del vaccino pneumococcico eptavalente bisogna considerare che l’eziologia dell’OMA si
modifica, con una maggior proporzione di casi sostenuti da H. influenzae rispetto a S. pneumoniae.
Nel neonato prevalgono: Streptococcbi e Bacilli Gram Neg.
L’otite media può però essere sostenuta anche da altri fattori: