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Documento elaborato dall’Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari
Nell’ambito del progetto “Determinanti, modelli di diffusione e impatto di medical device
cost saving nel Servizio Sanitario Nazionale” finanziato dal Ministero della Salute.
Roma, 5Novembre 2015
Mini-HTA
Protocollo di ottimizzazione emodinamica del paziente in
fase perioperatoria
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Mini HTA Ottimizzazione emodinamica del paziente in fase perioperatoria
Questo documento è parte del progetto “Determinanti, modelli di diffusione e impatto di medical
device cost saving nel Servizio Sanitario Nazionale” finanziato dal Ministero della Salute (Direzione dei
Farmaci e dei Dispositivi, del Servizio Farmaceutico e della Sicurezza delle Cure).
Il Report di HTA è pubblicato sul sito internet dell’Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi
Sanitari (http://altems.unicatt.it/) per un periodo di consultazione pubblica di due mesi.
Durante questo periodo chiunque avesse un interesse legittimo nei confronti della tecnologia qui
analizzata e nel suo utilizzo può inviare un commento scritto all’indirizzo e-mail [email protected] ,
inserendo nell’oggetto: “Mini – HTA del Protocollo di ottimizzazione emodinamica del paziente in fase
perioperatoria: Consultazione Pubblica”. I commenti inviati dovranno essere corredati con i dati del
mittente (Nome, Cognome, Istituzione di appartenenza, ruolo organizzativo, recapito telefonico ed e-
mail).
Presentazione
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Mini HTA Ottimizzazione emodinamica del paziente in fase perioperatoria
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In un contesto di risorse scarse, è di fondamentale importanza raggiungere un equilibrio tra gli
obiettivi di salute che il Sistema Sanitario Nazionale si prefigge e la sua sostenibilità economica,
rendendo cruciale il tema della valutazione delle tecnologie sanitarie impiegate nell’erogazione
dell’assistenza. L’elevata frammentazione che caratterizza gli attuali meccanismi di diffusione e
di adozione delle tecnologie, la complessità dei processi decisionali e la difficoltà di costruire
dei meccanismi di monitoraggio dei dispositivi medici, giustificano l’implementazione di
metodiche di Health Technology Assessment (HTA) quale strumento di governo
dell’innovazione. In particolare, è necessario implementare un processo organizzativo
condiviso da tutti i portatori di interesse, che veicoli l’adozione di tecnologie selezionate a
livello nazionale e che permetta, da un lato, l’accelerazione e la diffusione delle tecnologie
altamente innovative e, dall’altro, la generazione di risparmi per il sistema.
Il progetto promosso dalla Direzione dei Farmaci e dei Dispositivi, del Servizio Farmaceutico e
della Sicurezza delle Cure del Ministero della Salute, propone un modello per l’individuazione,
la valutazione secondo la logica dell’HTA e l’adozione di tecnologie cost-saving. Questo Mini-
HTA Report è uno dei risultati del progetto e parte integrante della metodologia sperimentata.
Prof. Americo Cicchetti
Direttore ALTEMS
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Introduzione
Questo report è elaborato dal gruppo di lavoro sotto indicato nell’ambito del progetto
“Determinanti, modelli di diffusione e impatto di medical devices cost saving nel Servizio
sanitario nazionale”, finanziato dalla Direzione dei Farmaci e dei Dispositivi, del servizio
farmaceutico e della sicurezza delle cure del Ministero della Salute e svolto in
collaborazione con l’Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari (ALTEMS).
Obiettivo del progetto è sperimentare una metodologia per l’individuazione di tecnologie
sanitarie cost saving utilizzando l’approccio valutativo dell’Health Technology Assessment,
in combinazione con un’analisi di impatto della tecnologia considerata in un contesto reale
attraverso la realizzazione di un “business case”.
L’individuazione delle tecnologie potenzialmente cost saving deriva dall’applicazione di una
griglia costituita da tre macro-criteri definiti da un’Advisory Board costituito ad hoc per
questo progetto (confronta tabella). I macro-criteri che la tecnologia deve rispettare per
poter essere conforme alle successive valutazioni, nello specifico sono: (i) comprovata
efficacia e sicurezza, (iii) elevato impatto economico con conseguente modifica dell’assetto
organizzativo dell’azienda adottante la tecnologia, (iii) accettabilità della tecnologia.
Il progetto, nella sua complessità, ha visto una collaborazione proficua tra tutte le parti
interessate ed è durato dal 3 febbraio 2014 al 15 giugno 2015.
Il Mini-HTA Report che ne risulta, contiene una rassegna completa della letteratura al
momento della preparazione del rapporto stesso. In particolare, le evidenze scientifiche
identificate tramite una revisione sistematica della letteratura, sono aggiornati a ottobre
2014.
Il modello di mini-HTA utilizzato comprende la valutazione solo di alcuni domini che il
gruppo di lavoro ha ritenuto essere rilevanti per la tecnologia in questione al fine di poter
analizzare i presupposti e le conseguenze derivanti dall’introduzione nella pratica clinica
della tecnologie sanitarie innovative. Il documento è stato costruito sulla base del modello
del Danish Centre for Health Technology Assessment (DACEHTA).
Le informazioni contenute in questo rapporto non devono essere usate in sostituzione
all'applicazione del giudizio clinico per la cura di un paziente o di altro giudizio professionale
in ogni processo decisionale, né devono sostituire la consulenza medica professionale.
ALTEMS ha curato la preparazione del rapporto al fine di garantire che i suoi contenuti
fossero accurati, completi e aggiornati. ALTEMS non è responsabile di eventuali errori o
omissioni o lesioni, perdite o danni derivanti da o in conseguenza dell'uso (o abuso) delle
informazioni contenute nel presente report.
Ringraziamenti
L’ALTEMS desidera ringraziare tutte le persone e le organizzazioni che hanno fornito il loro
tempo, la consulenza e le informazioni a sostegno di questo mini report di HTA. Un
ringraziamento particolare va alla Dottoressa Marcella Marletta, Direttore della Direzione
dei Farmaci e dei Dispositivi, del Servizio Farmaceutico e della Sicurezza delle Cure, al
Dottor Valter Perilli, Dirigente Medico del dipartimento di Anestesia, Terapia Intensiva Post-
Operatoria e Terapia del Dolore Policlinico Gemelli e all’azienda produttrice che ha fornito
le informazioni tecniche relative dal dispositivo.
Un particolare ringraziamento va ai membri dell’Advisory Board per aver messo a disposizione la loro professionalità e la loro esperienza al fine di poter identificare le
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tecnologie oggetto della valutazione e identificare i contenuti generali della presente valutazione. Componenti dell’Advisory board
Nome Cognome Ente di Appartenenza e incarico ricoperto
Stefano Rimondi Past President Assobiomedica
Marina Cerbo Direttore Area funzionale Innovazione Sperimentazione e Sviluppo ISS – Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (Age.Na.S)
Gianni Lorenzoni Professore di Strategie Aziendali, Università di Bologna
Lorenzo Cammelli Direttore sanitario Centro Cardiologico Monzino – Milano
Elio Giorgio
Marmondi Direttore sanitario Fondazione IRCCS Istituto Neurologico Carlo Besta – Milano
Giuseppe Costanzo Professore Ordinario, Dipartimento di scienze anatomiche, istologiche, medico legali e dell’apparato locomotore, Università “La Sapienza” di Roma
Guido Costamagna Direttore Unità Operativa Complessa di Endoscopia Digestiva Chirurgica Policlinico Universitario “A. Gemelli” Roma
Isabella Richichi Direttore Sanitario IRCCS San Raffaele Pisana – Roma
Pietro Derrico Responsabile Servizio di Ingegneria Clinica IRCCS Ospedale Pediatrico Bambin Gesù – Roma
Maurizio Guizzardi Direttore Policlinico Universitario “Agostino Gemelli” – Roma
Marco Marchetti Responsabile Unità di Valutazione delle Tecnologie Sanitarie Policlinico Universitario “Agostino Gemelli” – Roma
Lorenzo Leogrande Presidente Associazione Italiana Ingegneri Clinici (AIIC)
Laura Fabrizio Presidente Società Italiana di Farmacia Ospedaliera e dei Servizi Farmaceutici delle Aziende Sanitarie (SIFO)
Valerio Alberti Presidente della Federazione Italiana Aziende Sanitarie e Ospedaliere (FIASO)
Gruppo di Lavoro Americo Cicchetti Direttore, Alta Scuola di Economia e Management delle Aziende Sanitarie, Università Cattolica del Sacro Cuore Alessandra Fiore Ingegnere Biomedico, Alta Scuola di Economia e Management delle Aziende Sanitarie, Università Cattolica del Sacro Cuore Valentina Iacopino Assegnista di Ricerca in Organizzazione Aziendale, Facoltà di Economia, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma Stefania Santangelo Economista Sanitario, Alta Scuola di Economia e Management delle Aziende Sanitarie Alexandra Berrino Economista Sanitario, Unità di Valutazione delle Tecnologie Policlinico “Agostino Gemelli”
Conflitti di interesse Tutti gli autori dichiarano di non avere conflitti finanziari di nessun genere relativi
all’elaborazione del presente report.
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Sommario
Executive Summary ...................................................................................................................................... 7
Descrizione del problema clinico e dell’uso corrente della tecnologia ........................................................ 8
Aspetti Tecnici/Sicurezza/Alternative disponibili ......................................................................................... 9
Aspetti tecnici ........................................................................................................................................... 9
Alternative tecnologiche disponibili sul mercato ..................................................................................... 9
Informazioni sulla sicurezza .................................................................................................................... 10
Efficacia Clinica ........................................................................................................................................... 11
Evidenza scientifica................................................................................................................................. 11
Aspetti economici ....................................................................................................................................... 15
Evidenza scientifica................................................................................................................................. 15
Aspetti di rimborso e di implementazione ............................................................................................. 18
DRG della Regione Lazio (per singola procedura) .................................................................................. 19
Aspetti Organizzativi ................................................................................................................................... 21
Conclusioni ................................................................................................................................................. 22
Bibliografia.................................................................................................................................................. 23
APPENDICE I............................................................................................................................................ 25
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EXECUTIVE SUMMARY
Descrizione del problema clinico e dell’uso corrente della tecnologia
Per ottimizzazione emodinamica del paziente in fase perioperatoria si intende il monitoraggio
continuo dei parametri emodinamici più importanti durante la fase operatoria. Il protocollo
Goal Direct Therapy (GDT) permette di ottimizzare la volemia del paziente basandosi su
parametri volumetrici piuttosto che pressometrici, in modo da massimizzare il rilascio di
ossigeno ai tessuti.
Aspetti tecnici/Sicurezza/Trattamenti alternativi
Esistono diversi protocolli di ottimizzazione emodinamica e la scelta è in funzione dei
parametri che si individuano come riferimento. I protocolli in generale sono sicuri, ma la
sicurezza generale della procedura dipende dai dispositivi che si utilizzano per il monitoraggio
dei parametri emodinamici.
Dati efficacia clinica
Secondo la letteratura selezionata l’utilizzo del protocollo GDT permetterebbe di ridurre il
tasso di complicanze post-chirurgiche. Per gli altri outcome, come la durata della degenza e
mortalità, negli studi sono stati riscontrati risultati contrastanti.
Analisi economiche
Dalla letteratura economica, selezionata tramite una stringa ad hoc, sembrerebbe che
l’implementazione del protocollo comporti una riduzione dei costi diretti, generati da una
riduzione della morbilità e della mortalità postoperatoria.
Aspetti organizzativi
La possibilità di seguire dei protocolli di ottimizzazione emodinamica potrebbe determinare
una riduzione dei tempi operatori, con il conseguente miglioramento della programmazione
degli slot di sala operatoria. La standardizzazione del comportamento terapeutico dell’equipe
medico-infermieristica, rappresenta il beneficio in termini organizzativi.
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DESCRIZIONE DEL PROBLEMA CLINICO E DELL’USO CORRENTE DELLA TECNOLOGIA
Tecnologia Monitoraggio emodinamico avanzato
Azienda Edwards Lifesciences
Nome
commerciale EV 1000, Vigileo, Flotrac, Clearsight
Classificazione
CND Z1203010182
Classe di rischio IIa
Certificazione CE SI
Approvazione
FDA
K043065 (01/2005)
Indicazioni e
controindicazioni
cliniche
Il protocollo è utilizzato durante gli interventi chirurgici per pazienti ad alto
rischio, al fine di raggiungere e mantenere la stabilità emodinamica.
Gli ambiti di utilizzo sono: la chirurgia ortopedica, gastrointestinale,
addominale; le applicazioni marginali in chirurgia ginecologia, urologica e
vascolare.
Non sono state individuate controindicazioni cliniche all’utilizzo del
dispositivo.
Fase del ciclo di
vita della
tecnologia
Post marketing.
Prezzo indicato
dal produttore
Due modalità di acquisto:
Prezzo d’acquisto: € 8.000 (IVA esclusa)
Comodato d’uso e prezzo dei materiali monouso: € 100
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ASPETTI TECNICI/SICUREZZA/ALTERNATIVE DISPONIBILI
Aspetti tecnici
Il protocollo GDT ha lo scopo di standardizzare il monitoraggio emodinamico nel paziente
critico durante un intervento chirurgico ad alto rischio, al fine di contribuire al raggiungimento
e mantenimento della stabilità emodinamica. In particolare, consente di monitorare e gestire
lo stato volemico del paziente durante gli interventi chirurgici ad alto rischio, grazie alla
misurazione in real-time di alcuni parametri emodinamici come lo Stroke Volume (SV) o la
Stroke Volume Variation (SVV). L’obiettivo di tale protocollo è migliorare l'outcome dei
pazienti indirizzando la gestione del paziente nel periodo intraoperatorio e postoperatorio.
Con l’applicazione di protocolli di ottimizzazione di comprovata efficacia è possibile ottimizzare
il rapporto tra l’apporto ed il consumo di ossigeno al fine di massimizzare il metabolismo
aerobio. L’applicazione del protocollo si basa su una valutazione e registrazione dei parametri
emodinamici da parte dell’anestesista, ed in base ad un confronto con dei parametri di
riferimento, si decide se somministrare ai pazienti di fluidi (colloidi o cristalloidi) attraverso
un’infusione rapida (5-10 min). Se questo produce un incremento della gittata sistolica rispetto
al valore base, si ripete la somministrazione del bolo fino al manifestarsi di ulteriori aumenti
(Davies, 2011). L’aumento della gittata cardiaca è un fattore fondamentale durante gli
interventi chirurgici ad alto rischio perché quando il volume del sangue in circolazione
diminuisce, si potrebbe generare un insufficiente apporto di ossigeno ai tessuti e agli organi
vitali con conseguente compromissione di questi ultimi. L’utilizzo di un protocollo di
ottimizzazione emodinamica consentirebbe all’anestesista di monitorare lo stato dei fluidi del
paziente e di scegliere il trattamento più appropriato, senza il rischio di somministrare una
quantità di fluido eccessivo che può sovraccaricare il cuore e causare edemi polmonari e altre
complicanze.
Alternative tecnologiche disponibili sul mercato
In letteratura sono reperibili altri protocolli di ottimizzazione emodinamica che utilizzano altri
parametri di riferimento per il monitoraggio emodinamico; la stessa ESA (European Society of
Anaesthesiology) li ha promossi e resi disponibili in un booklet:
Il protocollo Kuper (NICE);
Il protocollo Benes;
Il protocollo Cecconi;
Il protocollo Ping;
Il protocollo Donati.
Per quanto concerne i dispositivi a supporto del monitoraggio emodinamico presenti sul
mercato, sono stati individuate due tecnologie: il LidCo (analisi linea arteriosa), e il CardioQ
(Doppler Transesofageo).
In generale, il protocollo di ottimizzazione emodinamica è indipendente dai dispositivi medici
utilizzati per il monitoraggio dei parametri vitali. Nei vari studi selezionati, il comparatore è
l’esperienza del clinico durante l’intervento
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Informazioni sulla sicurezza
È stata verificata ed analizzata l’esistenza e la tipologia di eventi avversi correlati all’utilizzo dei
sistemi in esame nella pratica clinica. I database interrogati sono stati:
Il Manufacturer and User Facility Device Experience (MAUDE) dell’FDA.
The Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA).
La sezione sugli avvisi di sicurezza del sito del Ministero della Salute.
La tabella seguente riporta gli alert riscontrati su i vari siti, che si riferiscono alla tecnologie EV
1000, Vigileo, Flotrac e Clearsight.
Ministero della Salute 0
MHRA 0
FDA RECALLS 0
FDA MAUDE 212
Si riporta una tabella di sintesi degli alert, suddivisi per macroclassi, individuati sul database
MAUDE dell’FDA.
Macroclasse N°alert
Misurazione errata dei parametri emodinamici (es. valutazione
errata dell’SV) 60
Malfunzionamento dei dispositivi 152
Altro 0
Dei 152 alert, 65 fanno riferimento a problemi legati al sensore Flotrac, 6 al Monitor Vigileo e
59 riguardano problemi legati ai tubi di collegamento. Dei 60 alert riscontrati quelli che
potrebbero comportare un’errata applicazione del protocollo di monitoraggio emodinamico,
sono stati risolti dal personale sanitario e non hanno generato nessuna conseguenza sulla
salute del paziente.
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EFFICACIA CLINICA
Evidenza scientifica
Database Stringa
Pubmed
(((((fluid therapy) AND (("Surgical Procedures, Operative/blood"[Mesh]
OR "Surgical Procedures, Operative/mortality"[Mesh] OR "Surgical
Procedures, Operative/physiology"[Mesh] OR "Surgical Procedures,
Operative/physiopathology"[Mesh])))) AND goal-directed therapy)) OR
((((((((("Preoperative Period"[Mesh]) OR "Preoperative
Care/mortality"[Mesh])) OR "Postoperative Period/mortality"[Mesh]) OR
("Postoperative Complications/blood"[Mesh] OR "Postoperative
Complications/complications"[Mesh] OR "Postoperative
Complications/mortality"[Mesh] OR "Postoperative
Complications/surgery"[Mesh]))) AND ((("Intraoperative Care"[Mesh]))
OR "Monitoring, Intraoperative"[Mesh]))) AND
(("Hemodynamics/complications"[Mesh] OR
"Hemodynamics/mortality"[Mesh] OR "Hemodynamics/organization and
administration"[Mesh] OR "Hemodynamics/physiology"[Mesh] OR
"Hemodynamics/physiopathology"[Mesh] OR
"Hemodynamics/surgery"[Mesh] OR "Hemodynamics/therapy"[Mesh])))
Cochrane Library
(Cochrane Database of
Systematic Reviews)
Intraoperative Fluid Management
DARE (intraoperative fluid management) OR (optimization*)
Database Intervallo temporale N. articoli identificati N. articoli inclusi nel
report
Pubmed 01/1995-09/2014 30 3
Cochrane Library
(Cochrane Database of
Systematic Reviews)
NA 1 0
DARE NA 44 2
Report di HTA NA 0 0
Linee Guida NA 1 1
Clinicaltrial.gov NA 0 0
Letteratura grigia NA 5
Totale NA 78 10
EFFICACIA CLINICA - EVIDENZE DA METANALISI E REVISIONI SISTEMATICHE
Wira et al. (2014) hanno condotto una metanalisi al fine di analizzare gli effetti legati all’utilizzo
del protocollo di ottimizzazione emodinamica in pazienti con sepsi e shock settico. Sono stati
selezionati 25 studi (15 articoli e 10 abstract), per un totale di 9.597 pazienti. Dall’analisi
emerge una riduzione del rischio di mortalità per i pazienti che sono sottoposti alla procedura
di ottimizzazione emodinamica (n= 6.031) pari al 25,8% di contro al 41,6% del gruppo di
controllo (n=3.566, p<0,00001). Tuttavia, lo studio suggerisce la necessità di implementare
ulteriori trial randomizzati controllati per determinare quali componenti del trattamento siano
più benefici e quale sia la popolazione di pazienti più appropriata al trattamento.
Corcoran et al. (2012) hanno condotto una metanalisi per descrivere e comparare l’utilizzo del
protocollo GDT con la terapia standard o la terapia libera (LVR). L’obiettivo è quello di
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determinare quale strategia di gestione dei fluidi comporti migliori benefici nei pazienti adulti
sottoposti a chirurgia maggiore. Sono stati selezionati 23 RCT, per un totale di 3.861 pazienti,
per il gruppo sottoposto a GDT e 12 RCT, per un totale di 1.160 pazienti, per il gruppo
sottoposto a LVR. Gli studi, quindi, sono stati raggruppati in due sottogruppi: terapia standard
versus GDT e terapia libera dei fluidi versus la restrittiva. L’outcome primario è la mortalità
post-operatoria, mentre gli outcome secondari sono le complicanze, il recupero della funzione
intestinale e la durata di degenza ospedaliera. I pazienti arruolati nel gruppo sottoposto alla
terapia libera hanno ricevuto una quantità maggiore di fluidi intraoperatori e perioperatori
rispetto ai pazienti del gruppo restrittivo, soprattutto a causa della maggiore quantità di
cristalloidi intraoperatori (MD 1570 ml, (95% IC [986-2154])). I pazienti sottoposti alla terapia
libera hanno un maggior rischio di contrarre la polmonite (RR 2.2, 95% (IC [1,0-4,5], p= 0,04) ed
edema polmonare (RR 3,8, (95% IC [1,1-13], p= 0,03), un maggior tempo di ripresa della
peristalsi intestinale (MD 0,8 giorni, (95% IC [0,1-1,5]) e una durata di degenza più lunga
rispetto a quelli del gruppo restrittivo (MD 2 giorni, (95% IC [0,5-3,4]). Non è stata rilevata
alcuna differenza tra i pazienti trattati nel gruppo liberale e restrittivo relativamente
all’incidenza di infezioni della ferita chirurgica, infarto, complicanze renali e mortalità (RR 1,7,
(95% IC [0,5-5,6]). I pazienti sottoposti a GDT rispetto al non utilizzo del protocollo hanno
riportato un minor rischio di contrarre la polmonite (RR 0,7, (95% IC [0,6-0,9]), una
diminuzione della durata di degenza (DM 2 giorni, (95% IC [1-3])), una riduzione delle
complicanze renali (RR 0,7, (95% IC [0,5-0,9])), una riduzione delle tempistiche legate al primo
movimento alla ripresa della peristalsi intestinale (MD 1 giorno, (95% IC 0,8-1,2])) e la ripresa
di alimentazione normale (MD 1,4 giorni, (95% IC [0,8-1,9])). Nel confronto tra i due gruppi
stratificati, è stato associato al gruppo sottoposto a LVR un aumento della durata di degenza
ospedaliera (4 giorni, (95% IC [3,4-4,4])), un aumento dei giorni necessari alla ripresa della
peristalsi (MD 2 giorni, (95% IC [1,3-2,3])) e un minor rischio di polmonite (RR 3, (95% IC [1,8-
4,8])) rispetto alla GDT. Mentre non sono emerse differenze significative per la mortalità, le
infezioni della ferita e l’insufficienza renale. Migliori risultati perioperatorio favoriscono la
terapia GDT piuttosto che la terapia libera dei fluidi senza obiettivi emodinamici, ma la
superiorità della GDT rispetto ad una strategia restrittiva dei fluidi rimane incerta.
Dalfino et al. (2011) hanno condotto una metanalisi selezionando 26 RCT per un campione
totale di 4.188 pazienti sottoposti a chirurgia maggiore. Lo studio ha come obiettivo quello di
determinare l’efficacia del protocollo GDT, comparato con la gestione emodinamica, standard,
per le infezioni post-operatorie in pazienti chirurgici adulti. Gli outcome primari sono le
infezioni: del sito chirurgico (SSI), il verificarsi di infezioni polmonari, infezioni nel flusso
sanguigno provocate dal catetere (CRBSIs), infezioni del tratto urinario (UTI). Sulla base dei
risultati emersi dallo studio, gli autori sostengono che il GDT è in grado di ridurre in maniera
significativa l’incidenza di complicanze infettive. Pertanto, gli autori suggeriscono l’adozione
del protocollo GDT, seppur legata all’elaborazione di ulteriori indagini, volte a definire, in
maniera più specifica, il legame tra l'ottimizzazione emodinamica e il miglioramento dei
risultati nei pazienti chirurgici.
Brienza et al, nel 2009, hanno condotto una revisione sistematica della letteratura, di cui è
disponibile solo l’abstract, che analizza gli eventuali benefici post operatori derivanti
dall’utilizzo del protocollo di ottimizzazione emodinamica in pazienti sottoposti ad interventi di
disfunzione renale. La revisione sistematica è stata condotta su MEDLINE e il database della
Cochrane Library, applicando come limite superiore temporale gennaio 2008. Sono stati inclusi
20 studi per un totale di 4.220 pazienti. I risultati dello studio evidenziano come la lesione
renale post-operatoria è significativamente diminuita nei pazienti del gruppo caso rispetto al
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gruppo di controllo (OR=0,64; IC [0,50 - 0,83]; p= 0,0007). Inoltre, dalla revisione, è emerso che
l’efficacia del protocollo nel ridurre il numero di disfunzioni renali, è appurata sia nel caso in
cui il protocollo è utilizzato nell’intra che nel post operatorio. La mortalità si è ridotta
significativamente nel gruppo di trattamento (OR=0,50; IC [0,31- 0,8]; p= 0,004). Dati i benefici
associati all’utilizzo del trattamento, gli autori raccomandano di identificare i pazienti e gli
interventi chirurgici che trarrebbero più benefici dall’utilizzo del protocollo di monitoraggio.
Giglio et al. (2009) hanno condotto una metanalisi per studiare gli effetti del protocollo GDT
sulle disfunzioni gastrointestinali post-operatorie (GI) e sulle complicanze epatiche in pazienti
adulti sottoposti a chirurgia maggiore non cardiaca. Sono stati inclusi nell’analisi 16 articoli per
un totale di 3.410 pazienti. In 11 RCT, 106 pazienti hanno sviluppato gravi complicanze
gastrointestinali: 69 eventi (13%) si sono verificati nel gruppo controllo (n= 533) e 37 eventi
(6,8%) si sono, invece verificati nel gruppo caso (n= 546). L’OR, in quest’ultimo caso è pari a
0,42 (95% IC [0,27-0,65]). L'analisi per sottogruppi di pazienti sottoposti a chirurgia addominale
ha rivelato che le principali complicanze gastrointestinali sono risultate significativamente
ridotte nei pazienti del gruppo caso (OR 0,37; 95% IC ([0,16-0,87]). L'analisi per sottogruppi di
pazienti ad alto rischio ha dimostrato che la GDT ha ridotto significativamente le complicazioni
gastrointestinali maggiori (OR=0,40 (95% IC [0,24-0,65]). Nessuna differenza è stata riscontrata
nelle complicanze gastrointestinali nei pazienti a basso rischio tra i due gruppi. In 6 RCT, 87
pazienti hanno sviluppato complicazioni 64 eventi (21%) si sono verificati nel gruppo controllo
(n= 304) e 23 eventi (8,4%) si sono verificati nel gruppo di pazienti sottoposti al trattamento
GDT durante la fase perioperatoria (n=274). L'OR è pari a 0,29 (95% IC [0,17-0,50] p < 0.001).
Inoltre, l’utilizzo del protocollo non ha ridotto il tasso di lesione epatica (OR=0,54; (95% IC
[0,19-1,55]; p= 0,25). Gli autori concludono che la GDT è in grado di ridurre le maggiori e
minori complicanze gastrointestinali nel periodo perioperatorio.
Jones et al., nel 2007, hanno condotto una revisione sistematica con l’obiettivo di analizzare
l’ottimizzazione emodinamica in pazienti post-arresto cardiaco ricoverati in terapia intensiva. Il
numero di studi selezionati è pari a 5. Tuttavia nessuno degli studi è risultato essere eleggibile
per l’analisi perché nessuno considerava una sottopopolazione di pazienti colpiti da arresto
cardiaco. I risultati dello studio indicano la necessità di svolgere ulteriori studi clinici volti a
determinare l’efficacia dell’ottimizzazione emodinamica nei pazienti in stato di post arresto
cardiaco.
Poeze et al., nel 2005, hanno condotto una revisione sistematica al fine di indagare i benefici
legati all’applicazione del protocollo di ottimizzazione emodinamica durante la fase
perioperatoria. Sono stati selezionati 30 studi di qualità moderata. Dai risultati emerge che
l’utilizzo del protocollo di ottimizzazione emodinamica è in grado di ridurre il tasso di mortalità
durante la fase perioperatoria (RR=0,66 (95% IC [0,54-0,81]). Considerando il sottogruppo di
pazienti con sepsi e insufficienza d’organo, l’utilizzo del protocollo non ha apportato nessun
beneficio. Dei 30 studi analizzati, solo 8 hanno mostrato una sopravvivenza postoperatoria
significativamente maggiore nel gruppo caso. Questa metanalisi suggerisce che la tecnica di
ottimizzazione è in grado di migliorare la sopravvivenza quando è utilizzata nella fase
perioperatoria in pazienti traumatizzati, senza sepsi e insufficienza d’organo.
Kern et al. (2002) hanno condotto una metanalisi per valutare gli effetti dell’applicazione di un
protocollo di monitoraggio emodinamico in pazienti acuti e critici. Sono stati inclusi 21 RCT, in
cui la differenza di mortalità tra il gruppo di controllo e quello caso varia da 0,35 a 0,2. La
differenza del tasso medio di mortalità nei 21 studi varia da -0,05 a +0,2 indicando un
miglioramento statisticamente significativo. Dalla revisione, emerge una riduzione della
mortalità statisticamente significativa, grazie all'ottimizzazione emodinamica, nei casi in cui i
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pazienti con malattia critica acuta sono stati trattati prima dello sviluppo di insufficienza
d'organo per raggiungere obiettivi ottimali.
EFFICACIA CLINICA - EVIDENZE DA STUDI PRIMARI
Bennett-Guerrero et al, nel 2014, hanno condotto un trial multicentrico, arruolando 734
pazienti ad alto rischio sottoposti a chirurgia gastrointestinale ed hanno comparato per 6 ore
dopo la chirurgia la somministrazione di fluidi con la GDT rispetto l’utilizzo della usual care. I
risultati dimostrano che l’incidenza di complicanze postoperatorie a 30 giorni dopo l’intervento
chirurgico, è più bassa nel gruppo GDT (36,6% vs 43,4%). Questa riduzione non è
statisticamente significativa. Inoltre, gli autori asseriscono l’importanza dell’adesione ad un
protocollo per l’ottimizzazione emodinamica, in quanto l’utilizzo di procedure standardizzate
potrebbe produrre dei benefici per i pazienti ad alto rischio. I risultati di questo studio sono
coerenti con le relazioni dei Centers for Medicare & Medicaid Services ed il National Institute
for Health and Care Excellence (NICE), i quali raccomandano l’utilizzo di algoritmi per la terapia
emodinamica. Inoltre, gli autori concludono che la GDT è in grado di ottenere dei risultati
migliori se applicata in ambienti che enfatizzano un approccio multidisciplinare all’assistenza
del paziente (anestesisti, chirurghi, intensivisti e infermieri).
EFFICACIA CLINICA - EVIDENZE DA LINEE GUIDA
Le linee guida ESC/ESA (2014) sottolineano i potenziali vantaggi dell’utilizzo della GDT, per tutti
gli interventi ad esclusione di quelli cardiovascolari. La GDT riduce la mortalità (maggiormente
nei pazienti con un rischio di morte >20%) e la morbilità post-operatoria. Tutti i pazienti ad alto
rischio sottoposti a chirurgia maggiore, mostrano di aver avuto un beneficio dalla GDT in
termini di complicanze. Una meta-analisi pubblicata nel 2014 (Arulkumaran et al.) ha concluso
che nei pazienti con patologie cardiovascolari (CVD), l’utilizzo della GDT ha ridotto le
complicanze dovute a patologie cardiovascolari (CVD) [OR 0,54; [0,38-0,76]; p= 0,0005], alle
aritmie [OR 0,54; [0,35-0,85]; p= 0,007] e al tasso di edema polmonare acuto rispetto al gruppo
di controllo [OR 0,45; [0,18-1,11]; p= 0,08].
Raccomandazioni Classe Livello di evidenza
Pazienti con elevato rischio
cardiaco e chirurgico dovrebbero
essere trattati con GDT.
IIa B
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Mini HTA Ottimizzazione emodinamica del paziente in fase perioperatoria
15
ASPETTI ECONOMICI
Evidenza scientifica
Database Stringa
Pubmed
(((((fluid therapy) AND (("Surgical Procedures, Operative/blood"[Mesh]
OR "Surgical Procedures, Operative/mortality"[Mesh] OR "Surgical
Procedures, Operative/physiology"[Mesh] OR "Surgical Procedures,
Operative/physiopathology"[Mesh])))) AND goal-directed therapy)) OR
((((((((("Preoperative Period"[Mesh]) OR "Preoperative
Care/mortality"[Mesh])) OR "Postoperative Period/mortality"[Mesh]) OR
("Postoperative Complications/blood"[Mesh] OR "Postoperative
Complications/complications"[Mesh] OR "Postoperative
Complications/mortality"[Mesh] OR "Postoperative
Complications/surgery"[Mesh]))) AND ((("Intraoperative Care"[Mesh]))
OR "Monitoring, Intraoperative"[Mesh]))) AND
(("Hemodynamics/complications"[Mesh] OR
"Hemodynamics/mortality"[Mesh] OR "Hemodynamics/organization and
administration"[Mesh] OR "Hemodynamics/physiology"[Mesh] OR
"Hemodynamics/physiopathology"[Mesh] OR
"Hemodynamics/surgery"[Mesh] OR "Hemodynamics/therapy"[Mesh])))
and ((((("Cost-Benefit Analysis"[Mesh]) OR ("Cost-Benefit
Analysis/classification"[Mesh] OR "Cost-Benefit
Analysis/economics"[Mesh] OR "Cost-Benefit Analysis/ethics"[Mesh] OR
"Cost-Benefit Analysis/history"[Mesh] OR "Cost-Benefit
Analysis/legislation and jurisprudence"[Mesh] OR "Cost-Benefit
Analysis/methods"[Mesh] OR "Cost-Benefit Analysis/organization and
administration"[Mesh] OR "Cost-Benefit Analysis/standards"[Mesh] OR
"Cost-Benefit Analysis/statistics and numerical data"[Mesh] OR "Cost-
Benefit Analysis/trends"[Mesh] OR "Cost-Benefit
Analysis/utilization"[Mesh])))) OR ((((((cost*) OR "cost effectiveness") OR
"cost utility") OR "cost benefit") OR "economic evaluation") OR ICER)))
Cochrane Library (Cochrane
Database of Systematic
Reviews)
INTRAOPERATIVE FLUID MANAGEMENT
DARE (intraoperative fluid management) OR (optimization*)
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Mini HTA Ottimizzazione emodinamica del paziente in fase perioperatoria
16
Database Intervallo
temporale
N. di articoli
individuati
N. articoli
selezionati
Pubmed 01/1995-09/2014 1 1
Cochrane Library (Cochrane
Database of Systematic Reviews) NA 1 0
DARE NA 44 0
Report di HTA NA 0 0
Linee Guida NA 0 0
linicaltrial.gov NA 0 0
Letteratura grigia NA 2 2
Totale 48 3
ASPETTI ECONOMICI - EVIDENZE DA STUDI PRIMARI
Bartha et al., nel 2012, hanno condotto in Svezia un’analisi probabilistica di costo-efficacia per
pazienti sottoposti a chirurgia dell’anca. Dal modello è emerso che il trattamento GDH riduce i
costi medi dell’assistenza medica di circa 1.882 € e permette di guadagnare 0,344 QALY. Gli
autori concludono che la tecnologia è cost-saving e che il suo utilizzo può apportare dei
benefici al paziente.
Bartha et al, nel 2013, in un RCT non ancora concluso, hanno selezionato 460 pazienti con
l’obiettivo di comparare i costi e le conseguenze del trattamento GDHT con quelli del
trattamento routinario, per interventi di frattura dell’anca. Gli obiettivi primari dello studio
sono quelli di identificare il rischio assoluto e relativo di complicanze post-operatorie alla
dimissione ospedaliera; mentre i secondari sono quello di valutare la costo efficacia del
trattamento GDHT. I risultati mostrano che nel 76,2% delle simulazioni, il GDHT è meno
costoso e più efficace; nel 17,1% delle simulazioni, il GDHT è più costoso e più efficace; nel
6,7% delle simulazioni, il GDHT più costoso e meno efficace (costo incrementale positivo e
negativo effetto incrementale). Considerando il caso limite di € 50.000, il EVPI (Expected Value
of Perfect Information) è pari a € 337 per paziente. Ad una soglia di € 20.000, il EVPI per
paziente è pari a € 204. Dall’analisi applicata sui costi ospedalieri svedesi emerge che,
considerando le 6.440 operazioni l’anno eseguite in Svezia (per i pazienti di età > 80 anni),
ipotizzando un ammortamento totale in 5 anni del sistema GDHT nella pratica clinica e un
tasso di sconto del 3% all'anno, il EVPI per la popolazione effettiva (30.378 persone) varia tra i
€ 6,19 mld ed i € 10,2 mld. Dopo l'analisi dei dati provvisori di efficacia, gli autori ritengono sia
necessaria la raccolta di ulteriori dati all’interno del trial al fine di poter effettuare l’analisi di
inferenza statistica.
Ebm et al. (2014) hanno condotto un’analisi di costo-efficacia sulla GDT nell’ambito della
gestione post-operatoria, al fine di verificare che una sua applicazione sia in grado di ridurre il
rischio di morbilità e mortalità postoperatoria nei pazienti sottoposti a interventi di chirurgia
maggiore. Sono stati comparati i costi e gli outcome tra la GDT e la miglior terapia standard al
fine di migliorare l’ossigenazione dei tessuti nel setting post-operatorio. Per analizzare i costi e
i benefici della GDT per gli ospedali nel breve periodo e per la società nel lungo periodo, sono
stati costruiti due modelli di albero decisionale separati. Nel modello di breve termine, la GDT
ha determinato una riduzione di costi per un valore pari a £ 2.631,77 per paziente (£9.945,64
vs £7.313,88) e a £ 2.134,86 per ospedale (£13.057,52 vs £15.192,38). Le variabili più sensibili
individuate sono state il rischio relativo di complicanze e la durata di degenza e, pur
considerando l’ipotesi dello scenario peggiore (prolungamento dei giorni di degenza in terapia
intensiva (ICU) ed in generale in ospedale, costi per le complicanze più elevate, e il costo
Page 17
Mini HTA Ottimizzazione emodinamica del paziente in fase perioperatoria
17
massimo per il monitoraggio), dimostrano che la GDT è in grado di produrre risparmi pari a £
471,70. Tra gli altri risultati emerge che i pazienti trattati con la GDT registrano un aumento
dell’aspettativa di vita a 83 anni (3,16 vs 2,37 anni), e si produce un risparmio di costi
incrementali per QALY pari a £ 1.542,16.
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Mini HTA Ottimizzazione emodinamica del paziente in fase perioperatoria
18
Aspetti di rimborso e di implementazione
ICD-9CM (per singola
procedura)
42.42 Esofagectomia totale
43.91 – 43.99 Gastrectomia totale
50.22 – 50.3 Epatectomia parziale
45.8 Colectomia totale
48.5 Resezione addominoperineale del
retto
52.6 Pancreatectomia totale
52.7 Pancreaticoduodenectomia radicale
57.71 – 57.79 Cistectomia totale
79.25 – 79.35 Riduzione di frattura del femore
38.44 – 39.25 Aneurisma aortico addominale
81.51 Sostituzione parziale e totale di
femore
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Mini HTA Ottimizzazione emodinamica del paziente in fase perioperatoria
19
DRG della Regione Lazio (per singola procedura)
Codice Descrizione Rimborso [€]
Ricoveri
Ordinari
durata di
degenza > 1
giorno e
entro soglia
(per
episodio di
ricovero)
Ricoveri
Ordinari
durata di
degenza 0 -
1 giorno,
Trasferiti o
Deceduti
(per
giornata)
42.42 Esofagectomia Interventi su esofago, stomaco e
duodeno, età > 17 anni senza CC
6.566 1.557
Totale Interventi su esofago, stomaco e
duodeno, età < 18 anni
5.154 824
43.91– 43.99 Gastrectomia totale Interventi su esofago, stomaco e
duodeno, età > 17 anni senza CC
6.566 1.557
Interventi su esofago, stomaco e
duodeno, età < 18 anni
5.154 824
Interventi su esofago, stomaco e
duodeno, età > 17 anni con CC senza
diagnosi gastrointestinale maggiore
12.418 2.263
Interventi su esofago, stomaco e
duodeno, età > 17 anni con CC con
diagnosi gastrointestinale maggiore
13.712 2.541
Interventi maggiori su intestino crasso e
tenue con CC con diagnosi
gastrointestinale maggiore
13.793 2.659
Interventi maggiori su intestino crasso e
tenue con CC senza diagnosi
gastrointestinale maggiore
11.318 2.377
50.22 – 50.3 Epatectomia parziale Interventi su pancreas, fegato e di shunt
con CC
13.929 3.427
Interventi su pancreas, fegato e di shunt
senza CC
9.558 2.499
45.8 Colectomia totale Altri interventi sull'apparato digerente
con CC
8.810 1.814
Altri interventi sull'apparato digerente
senza CC
4.498 1.278
Neoplasie maligne dell'apparato
digerente con CC
4.550 691
Neoplasie maligne dell'apparato
digerente senza CC
2.564 493
52.6 Pancreatectomia
totale
Interventi su pancreas, fegato e di shunt
con CC
13.929 3.427
Interventi su pancreas, fegato e di shunt
senza CC
9.558 2.499
Altri interventi epatobiliari o sul pancreas 8.585 2.391
Neoplasie maligne dell'apparato
epatobiliare o del pancreas
4.085 687
52.7 Pancreaticoduodenect
omia radicale
Interventi su pancreas, fegato e di shunt
con CC
13.929 3.427
Interventi su pancreas, fegato e di shunt
senza CC
9.558 2.499
Altri interventi epatobiliari o sul pancreas 8.585 2.391
Page 20
Mini HTA Ottimizzazione emodinamica del paziente in fase perioperatoria
20
Neoplasie maligne dell'apparato
epatobiliare o del pancreas
4.085 687
57.71 –
57.79
Cistectomia totale Colecistectomia con esplorazione del
dotto biliare comune con CC
10.574 1.989
Colecistectomia con esplorazione del
dotto biliare comune senza CC
8.007 1.770
Colecistectomia eccetto laparoscopica
senza esplorazione del dotto biliare
comune con CC
8.596 1.781
Colecistectomia eccetto laparoscopica
senza esplorazione del dotto biliare
comune senza CC
5.293 1.383
Colecistectomia laparoscopica senza
esplorazione del dotto biliare comune con
CC
5.397 1.496
Colecistectomia laparoscopica senza
esplorazione del dotto biliare comune
senza CC
2.834 1.210
38.44 –
39.25
Aneurisma aortico
addominale
Interventi sul sistema cardiovascolare per
via percutanea senza inserzione di stent
nell’arteria coronarica senza IMA
3.962 2.163
79.25 –
79.35
Riduzione di frattura
del femore
Interventi su anca e femore, eccetto
articolazioni maggiori, età > 17 anni con
CC
6.920 1.926
Interventi su anca e femore, eccetto
articolazioni maggiori, età > 17 anni senza
CC
6.099 1.689
Interventi su anca e femore, eccetto
articolazioni maggiori, età < 18 anni
5.477 1.620
Escissione locale e rimozione di mezzi di
fissaggio intramidollare di anca e femore
3.034 1.326
Fratture del femore 1.985 346
Reimpianto di arti, interventi su anca e
femore per traumatismi multipli rilevanti
19.551 5.129
81.51 Sostituzione parziale e
totale di femore
Interventi su anca e femore, eccetto
articolazioni maggiori, età > 17 anni con
CC
6.920 1.926
Interventi su anca e femore, eccetto
articolazioni maggiori, età > 17 anni senza
CC
6.099 1.689
Interventi su anca e femore, eccetto
articolazioni maggiori, età < 18 anni
5.477 1.620
Escissione locale e rimozione di mezzi di
fissaggio intramidollare di anca e femore
3.034 1.326
Fratture del femore 1.985 346
Reimpianto di arti, interventi su anca e
femore per traumatismi multipli rilevanti
19.551 5.129
Page 21
Mini HTA Ottimizzazione emodinamica del paziente in fase perioperatoria
21
ASPETTI ORGANIZZATIVI
Mythen et al. (2012) riportano parte di una dichiarazione del Programma Nazionale del NHS
”Enhanced Recovery Partnership” (ERP) da cui emerge che, attraverso l’utilizzo di protocolli
per la gestione perioperatoria dei fluidi, si migliora il recupero del paziente dopo l’intervento di
chirurgia maggiore al colon-retto, al sistema muscolo-scheletrico, e dell’apparato ginecologico
e urologico. Dallo statement pubblicato, si evince che la gestione dei fluidi nel periodo
perioperatorio è in grado di:
Ridurre la durata di degenza in ospedale dopo l’intervento chirurgico permettendo così
l’aumento dell’attività delle unità operative dell’ospedale implicate;
Ridurre le riammissioni (soprattutto quelle per gravi complicanze);
Aumenta la soddisfazione del paziente.
La possibilità di seguire dei protocolli di ottimizzazione emodinamica potrebbe determinare
una riduzione dei tempi operatori, con il conseguente miglioramento della programmazione
degli slot di sala operatoria. Il beneficio in termini organizzativi più incidente è la
standardizzazione del comportamento terapeutico dell’equipe medico-infermieristica.
L’utilizzo del protocollo di ottimizzazione emodinamica potrebbe uniformare i comportamenti
e contemporaneamente consentire di ottimizzare l’organizzazione delle procedure chirurgiche.
Page 22
Mini HTA Ottimizzazione emodinamica del paziente in fase perioperatoria
22
CONCLUSIONI
Il protocollo Goal Direct Therapy (GDT) permette di ottimizzare in fase perioperatoria la
volemia del paziente basandosi su parametri volumetrici (PPV, GEDV, SVV e SV) al fine di
massimizzare il rilascio di ossigeno ai tessuti. Esistono diversi protocolli di ottimizzazione
emodinamica e la scelta è in funzione degli indicatori che si scelgono come parametri di
riferimento. Alla luce dei risultati della valutazione svolta emerge che il dispositivo verifica
appieno due dei tre criteri (B e C) di selezione delle tecnologie potenzialmente cost-saving.
A. Comprovata efficacia e sicurezza
A1. Il dispositivo è di comprovata efficacia:
Sulla base della letteratura selezionata, il dispositivo sembrerebbe essere di comprovata
efficacia sotto diversi aspetti:
Riduzione della mortalità (Brienza, 2009; Kern, 2002; Hamilton 2011; Poenze, 2005;
Wira, 2014).
Riduzione della morbilità postoperatoria e intraoperatoria (Bennett-Guerrero, 2014;
Dalfino, 2011; Giglio, 2009).
Diminuzione della durata della degenza (Corcoran, 2012; Mythen, 2012).
A2. Il dispositivo è di comprovata sicurezza:
Non esistono sufficienti evidenze che permettano di definire la comprovata sicurezza
del dispositivo. Sono necessari ulteriori studi per identificare i rischi associati
all’utilizzo del dispositivo che devono considerare le caratteristiche già critiche dei
pazienti sottoposti all’intervento chirurgico.
B. Elevato impatto economico e modifica l’assetto clinico ed organizzativo.
Sulla base di studi e dei colloqui con i clinici ed altri operatori, i benefici più incidenti in termini
economico-organizzativi che il dispositivo genererebbe una volta implementato sono:
La riduzione del rischio di morbilità e mortalità postoperatoria, nei pazienti sottoposti a
interventi di chirurgia maggiore (Ebm, 2014).
La riduzione la durata di degenza postoperatoria con conseguente aumento dell’attività
delle unità operative dell’ospedale implicate.
La standardizzazione delle procedure, con consegnante diminuzione del rischio di
commettere errori.
C. Accettabilità della Tecnologia da parte degli user.
Da colloquio con gli operatori coinvolti nel processo chirurgico l’utilizzo del protocollo nella
pratica clinica possiede un buon livello di accettabilità:
Non è necessario alcun programma di formazione per l’uso.
Sarebbero standardizzate le procedure in fase perioperatoria.
Page 23
Mini HTA Ottimizzazione emodinamica del paziente in fase perioperatoria
23
BIBLIOGRAFIA
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Page 24
Mini HTA Ottimizzazione emodinamica del paziente in fase perioperatoria
24
17. Wira CR, Dodge K, Sather J, Dziura J. Meta-analysis of Protocolized Goal-Directed
Hemodynamic Optimization for the Management of Severe Sepsis and Septic Shock in the
Emergency Department. West J Emerg Med. 2014 Feb;15(1):51-9.
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Mini HTA Ottimizzazione emodinamica del paziente in fase perioperatoria
25
APPENDICE I
EFFICACIA CLINICA – EVIDENZE DA METANALISI E REVISIONI SISTEMATICHE Primo Autore,
anno
Tipologia dello
studio
Studi inclusi
e Pazienti
Procedura Conclusioni
Wira et al,
2014
Metanalisi 25 studi (n=
9.597)
Goal-Directed Therapy
(GDT)
Riduzione del rischio di mortalità per i
pazienti che sono sottoposti alla
procedura di ottimizzazione emodinamica
(n= 6.031) pari al 25,8% di contro al 41,6%
del gruppo di controllo (n=3.566,
p<0,00001).
Corcoran et
al., 2012
Meta-analisi 35 studi (n=
5.021)
Goal-directes Therapy
(GDT)
I pazienti sottoposti alla terapia libera
hanno un maggior rischio di contrarre la
polmonite (RR 2.2, 95% IC (1.0-4.5), p=
0.04) ed edema polmonare (RR 3.8, 95% IC
(1,1-13), p= 0,03), un maggior tempo di
ripresa peristalsi intestinale (MD 0,8
giorni, 95% IC (0,1-1,5)) e una durata di
degenza più lunga rispetto a quelli del
gruppo restrittivo (differenza media di 2
giorni, 95% IC (0,5-3,4)).
Dalfino et al.
2011
Metanalisi 26 studi (n=
4.188)
Goal-Directed Therapy
(GDT)
L’outcome primario misurato è lo specifico
tipo di infezioni.
Brienza et al.,
2009
Revisione
sistematica
20 studi (n=
4.220)
Goal-Directed Therapy
(GDT)
La lesione renale post-operatoria è
significativamente diminuita per i pazienti
sottoposti al trattamento goal-directed
hemodynamic rispetto al gruppo di
controllo (OR 0,64; IC [0,50-0,83]; p=
0,0007). Il tasso di mortalità è
significativamente ridotto nel gruppo di
trattamento (OR 0,50; IC [0,31- 0,8]; p=
0,004).
Giglio et al,
2009
Revisione
sistematica e meta-
analisi
16 studi (n=
3.410)
Goal Directed Therapy
(GDT)
Studia gli effetti della (GDT) sulle
disfunzioni gastrointestinali post-
operatorie (GI) e sulle complicanze del
fegato nei pazienti adulti (> 18 anni)
sottoposti a chirurgia maggiore non
cardiaca.
Jones et al.,
2007
Revisione
sistematica
5 studi Ottimizzazione
emodinamica
Nessun studio è stato selezionato.
Poeze et al.,
2005
Revisione
sistematica
30 studi Ottimizzazione
emodinamica
L’ottimizzazione emodinamica è in grado
di ridurre il tasso di mortalità (rapporto di
rischio relativo (RR) 0,75, 95% IC (0,62-
0,90) in tutti gli studi combinati.
Kern et al.
2002
Meta-analisi 21 studi Ottimizzazione
emodinamica
La revisione ha rivelato una riduzione della
mortalità per mezzo dell'ottimizzazione
emodinamica statisticamente significativa,
quando i pazienti con malattia critica acuta
sono stati trattati prima dello sviluppo di
insufficienza d'organo per raggiungere gli
obiettivi ottimali.
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Mini HTA Ottimizzazione emodinamica del paziente in fase perioperatoria
26
EFFICACIA CLINICA –EVIDENZE DA STUDI PRIMARI Primo
Autore
(anno)
Tipologia dello
studio
Pazienti Procedura Comparatore Outcome principali Punteggio
Grade
Bennett-
Guerrero
(2014)
Trial
multicentrico
734 Goal-Directed
Therapy (GDT)
Gold standard L’incidenza di complicanze
postoperatorie a 30 giorni
dopo l’intervento chirurgico, è
più bassa nel gruppo GDT
(36,6% vs 43,4%).
1
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Mini HTA Ottimizzazione emodinamica del paziente in fase perioperatoria
27
ASPETTI ECONOMICI – EVIDENZE DA REPORT DI HTA, STUDI PRIMARI E SECONDARI Primo
Autore
(anno)
Tipologia dello
studio
Pazienti Procedura Comparatore Outcome principali
Bartha
et al.
(2012)
Analisi costo-
efficacia
ND Goal-directes
Therapy (GDT)
Gold standard Il trattamento GDT riduce i costi
medi di assistenza medica di
circa 1.882 €, e permette di
guadagnare 0,344 QALY.
Ebm
(2014)
Cost-
Effectiveness
Analysis
ND Goal-directes
Therapy (GDT)
Gold standard Nel modello di breve termine,
la GDT ha diminuito i costi di £
2.631,77 per paziente
(£9.945,64 vs £7.313,88) e di £
2.134,86 per ospedale
(£13.057,52 vs £15.192,38).
Emerge che i pazienti trattati
con la GDT registrano un
aumento dell’aspettativa di vita
a 83 anni (3,16 vs 2,37 yr), e si
produce un risparmio di costi
incrementali per QALY pari a £
1.542,16.
Bartha
et al.
(2013)
Trial
randomizzato
controllato
734 Goal-Directed
Hemodynamic
Treatment
(GDHT)
Gold standard Nel 76,2% delle simulazioni, il
GDHT è meno costoso e più
efficace (costo incrementale
negativo, effetto incrementale
positivo); nel 17,1% delle
simulazioni, il GDHT è più
costoso e più efficace (costo
incrementale positivo ed
effetto incrementale positivo);
nel 6,7% delle simulazioni, il
GDHT più costoso e meno
efficace (costo incrementale
positivo e negativo effetto
incrementale).