SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 19 de Julio de 2011 Protocolización de técnicas anestésicas y analgésicas para la cirugía retroperitoneal y miscelánea abdominal: Exéresis de tumores retroperitoneales; Exéresis de tumores de mesenterio y epiplón; Exéresis de tumores retrorectales
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Protocolización de técnicas anestésicas y analgésicas para la cirugía retroperitoneal y miscelánea abdominal:
Exéresis de tumores retroperitoneales; Exéresis de tumores de mesenterio y epiplón; Exéresis de tumores
retrorectales
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Ø RENAL: Insuficiencia/fallo renal Hidronefrosis PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: BUN, Cr, Iones Ø LABORATORIO: Hemograma recuento y formula : Si QT :Anemia, leucopenia,
trombocitopenia y coagulopatías… Pruebas cruzadas: secuestro de masa y neovascularización Ø ENDOCRINO: MESOTELIOMA: Secreción hormonal ectópica (ADH, GH,
corticotrófica o insulinosimil) Malnutrición: Relacionada con complicaciones
postoperatorias. infecciosas (intraabdominales, herida qx)Dehiscencias de sutura de anastomosis ,Evisceración, Peor tolerancia oral postoperatoria, Mayor estancia hospitalaria
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Sartd-CHGUV Sesión de Formación ContinuadaRe
Técnica Anestesica: Anestesia General + IOT +/- Epidural
+/- TAP
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Monitorización estándar • PANI • Capnografia • ECG • TOF • Pulsioximetria • Temperatura • Función ventilatoria • Via arterial • PVC • Sonda vesical
Colocación paciente • Si laparotomia: Decubito
supino • Si laparoscopia
transparitoneal: Trendelemburg 30-45º
• Almohadillado puntos de presión
• Protección ocular
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Premedicación: Midazolam1-2mg i Inducción:
Riesgo aspiración pulmonar Valorar SRI: preoxigenacion > 3 min + sellick IOT + VM Profilaxis NVPO según escala Apfel Signos hipovolemia reposición previa con
cristaloides /coloides ajustando hipnóticos y sedantes
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Mantenimiento: Ø Inhalados ( sevo,des,isofluorano )titulando según
efecto Ø Opioides( fentanilo ,remifentanilo,morfina o
meperdina) Ø BNMND adecuado basado en respuesta a la
estimulacion nerviosa que permita una correcta ventilación y adecuadas condiciones quirúrgicas vecuronio, rocuronio, cisatracurio, pancuronio…)
Ø TIVA Ø SNG/orogástrica
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J Anesth. 2010 Oct;24(5):669-74. Epub 2010 Aug 7.
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Ventilación: VCP, PEEP >/= 5, Vt6-8 ml/kg, FR 10-12, I:E 1:1.5 Ajustar parámetros ventilatorios ↑ VM (↑FR, Vt), Maniobras de reclutamiento
Tras extirpación tumoral: Disminución presiones en vías respiratorias +
aumento complianza Despertar: Extubación dependiente de fcn cardiopulmonar del paciente y
magnitud Qx
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Manejo anestesico de una masa tumoral abdominal gigante.Rev Esp Anestesiol Reanim. 2010 Jun-Jul;57(6):389-90.
Spanish
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• PCA Epidural • Bloqueo TAP • PCA iv • Infiltración herida quirúrgica
(puerto con AL)
Dolor PostQx Dolor moderado-
intenso
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Levobupivacaína 1.25 mg/ml+/- fentanilo 2 mcg/ml 3 ml/h .Bolo 3 ml. Tiempo de cierre 10 min, Máximo 4 bolos/hora
Dexketoprofeno 50 /iv o metamizol 2 g/iv Paracetamol 1 g/ 6h/ iv Ondasetron 4 mg/8 h/ iv Analgesia de rescate: Cloruro mórfico 5 mg/iv/ 8 h
Duración 48-72 horas
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Analgesia de la piel del abdomen, músculos y peritoneo parietal (T7 a L1 vs T7 L10)
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- No diferencias significativas en control de dolor postoperatorio entre ambas técnicas
- Uso de tramadol oral con TAP
- Alternativa eficaz frente a analgesia EPIDURAL
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Cloruro mórfico 1 mg/ml 1 ml/h o sólo PCA bolo 1 ml Tiempo de cierre 10 min.
Maximo 4 bolos / hora Dexketoprofeno 50 /iv o metamizol 2 g/iv Paracetamol 1 g/ 6h/ iv Ondasetron 4 mg/8 h/ iv
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Espacio presacro o retrorrectal: Detrás: fascia presacra Delante: fascia recto Superior: peritoneo pelviano Inferior: fascia de waldeyer Lateral: vv.Iliacos,ureteres, raíces nerviosas sacras
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Ø Estructuras embriológicas o malignización elementos zona.
Ø Clínica: asintomáticos vs sintomatología inespecífica
Dolor síntoma común y mal Px. masa perineal que empeora con la sedestacion, incontinencia o distocia uterina
S
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§ DIAGNÓSTICO Ø Tacto rectal
Ø Otras Exploraciones: • Ecografia endorrectal. • TAC o RMN
Ø Biopsia preqx?????
§ TRATAMIENTO Ø Quirúrgico Ø Radioterapia neoadyuvante si
extirpacion local
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� Via transperitoneal o parasacra
� Via abdominal
� Via combinada
´
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� Via transperitoneal o parasacra › Posición navaja › Extensión de Nalgas con cinta › Incisión parte inferior del sacro › Disección de la lesión incluyendo
pared rectal.
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� Via abdominal o combinada › Abordaje superior a S3 › Posición supina o decúbito lateral › Laparotomía descartar metástasis o compromiso de otros
órganos(+/- colostomía) › Decúbito prono, incisión sacro – coxis hasta ano, resección
en bloque tumor (+/- recto)+ /- laminectomia posterior en caso de compromiso de raices sacras o saco dural
› Importancia equipo multidisciplinar
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� Adecuada valoración preanestesica � Repleción nutricional adecuada � Valoración filtro de vena cava ante alto
riesgo de TVP/EP + Contraindicación AC en pacientes de alto riesgo
� Necesidad de pruebas cruzadas ante posibilidad sangrado masivo
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La malnutrición en los pacientes sometidos al tratamiento multidisciplinar está relacionada con un incremento del número de complicaciones. Existe, además, una relación muy importante entre el estado nutricional y la calidad de vida, la supervivencia y la capacidad de tolerancia al tratamiento multidisciplinar.
Andreyev HJ, Norman AR, Oates J, et al. Why do patients with weight loss have a worse"outcome when undergoing chemotherapy for gastrointestinal malignancies? Eur J Cancer. 1998;34:503-9."
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Monitorización estándar • PANI • Capnografia • ECG • TOF • Pulsioximetria • Temperatura • Función ventilatoria • +/- Via arterial • +/- PVC • Sonda vesical
Colocación paciente • Si abordaje parasacro: en
navaja • Si combinado: DS + prono • Almohadillado puntos de
presión • Protección ocular
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� Abordaje abdominal o combinado:
Inducción:
Valorar SRI IOT + VM Profilaxis NVPO según escala Ap
Mantenimiento: Anestesia balanceada/ TIVA AG combinada con epidural
Fluidoterapia: � Anticipar reposición de fluidos :SF/RL 10-15 ml/k/h � Calentador de fluidos
Despertar
AG + IOT +/- Epidural
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� Abordaje transperitoneal o parasacro:
› Lesiones pequeñas y por debajo de S3 › No exista compromiso canal medular / raices
sacras
B. SUBARACNOIDEO +/- EPIDURAL
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V
ENTA
JAS Anestesia
intraoperatoria
Analgesia en el postoperatorio inmediato
Combinación con opiodes prolongan analgesia postoperatoria
INC
ON
VEN
IEN
TES No en todos los
pacientes
Cambios hemodinámicos
Si combinacion con opiodes efectos indesesables
INTRAOPERATORIO Bloqueo subaracnoideo
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• PCA Epidural • PCA iv
Dolor PostQx Dolor moderado-
intenso
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