Protocol of as Track

Version March 2006

W.A.Bemelman & J.Wind

Perioperative strategy in colonic surgery;

LAparoscopy and/or FAst track multimodal management versus standard care (LAFA study)

Contents

Participating centers 3

Summary 4

Introduction 5

Research questions and objectives 6

Patient & methods 7

Writing committee and publications 10

Time schedule 11

References 12

Appendix A: AMC fast track protocol

Appendix B: Number of laparoscopic colectomies and number of segmental colectomies for cancer per institution (2004)

Appendix C: Summary of data collection

Appendix D: Patient information

Appendix E: Nursing Protocol

2

Participating centers:

AMC : Dr.W.A. Bemelman, department of surgeryDr. J.F.M. Slors, department of surgeryDr. J. Hofland, department of anaesthesiologyDr. K. Leendertse, department of anaesthesiologyProf. P. Bossuyt, department of clinical

epidemiology and biostatistics

Prof. D.J. Gouma, department of surgeryJan Willem Fuhring, nurse practisioner

Dr. J.B. Tuynman, department of oncologyProf D.J. Richel, departmant of oncologyDrs. J. Wind, research resident

AZM : Dr. W. van Gemert, department of SurgeryDr. C. de Jong, department of surgeryVacature, department of anesthesiology

VUmc : Prof. Dr. M.A. Cuesta, department of surgeryProf. Dr. J. de Lange, department of anesthesiology

Dr. de Jong, department of surgery

ZMC, Zaandam : Dr. A.F. Engel, department of surgeryDr. I.E. de Stoppelaar, department of

anaesthesiology

St Lucas Ziekenhuis : Dr. W.F. van Tets, department of surgeryDr. B. van Wagensveld, department of surgeryDr. den Elzen, department of anesthesiology

OLVG : Dr. M. Gerhards, department of surgeryDr. L.Th. de Wit, department of surgeryDr. M.A.M. Siepel, department of anaesthesiology

Ziekenhuis Hlversum: Dr. A.A.W. van Geloven, department of surgeryDr. J.W. Juttmann, department of surgeryVacature, department of anesthesiology

3

Summary

Background: Recent developments in large bowel surgery are the introduction of laparoscopic

surgery and the implementation of fast track recovery multimodal programs. Both programs

focus on faster recovery and shorter hospital stay.

Objectives: To determine whether laparoscopic surgery, fast track perioperative care or a

combination of both is to be preferred over open surgery with standard care in patients having

segmental colectomy for malignant disease.

Patients and Methods: double blinded, multicenter trial with a 2 x 2 balanced factorial design.

Patients eligible for segmental colectomy for malignant colorectal disease viz. right and left

colectomy and anterior resection will be randomised to either open or laparoscopic colectomy,

and to either standard care or the fast track program. This factorial design produces four

treatment groups (a) open colectomy with standard care (b) open colectomy with fast track

program (c) laparoscopic colectomy with standard care and (d) laparoscopic surgery with fast

track program. Primary outcome measure are length of postoperative hospital stay including

readmission within 30 days, quality of life two weeks after surgery, overall hospital costs.

Secondary outcome parameters are morbidity, patient satisfaction and readmission.

Data analysis: We anticipate a difference of 4 days between standard care and the fast track

laparoscopic group. Based on a mean postoperative hospital stay of 9 +/- 2.5 days a group

size of 400 patients (100 each arm) can reliably detect a minimum difference of 1 day

between the four arms (alfa = 0.95, beta = 0.8). With 100 patients in each arm a difference of

10% in subscales of the SF-36 and social functioning can be detected.

keywords:

laparoscopic colectomy, enhanced recovery, fast track, hospital stay, cost effectiveness,

patient satisfaction, morbidity      

4

Introduction

Yearly, 9500 segmental colonic resections are done for benign and malignant disease

(PRISMANT code 5455). Recent developments in large bowel surgery are the introduction of

laparoscopic surgery and the implementation of fast track recovery multimodal programs.

Both programs focus on faster recovery and shorter hospital stay. Laparoscopic colectomy

was first described in 1991. Since then a lot of effort has been done to establish its feasibility

and safety particularly in laparoscopic colectomy for cancer. Recently, several randomised

trials comparing laparoscopic with open colectomy indicated that laparoscopic surgery can be

safely applied both for malignant as well as benign indications 1-5. In a meta-analysis, less

morbidity, less postoperative pain, earlier recovery and shorter hospital stay were reported for

the laparoscopic approach of colorectal cancer 6. These results stimulated many surgeons in

the Netherlands to set up a laparoscopic colorectal program.

At the same time, enthousiasm was raised for the so-called fast track recovery multimodal

program developed by a danish surgeon Henrik Kehlet 7-11. This multimodal program

involving optimalisation of several aspects of the perioperative management of patients

having colectomy enables patients to go home as early as three days after open colectomy.

Preoperative counseling of the patient, tailored anesthesiology encompassing thoracic

epidural anesthesia, fluid restriction and non-opiod pain management, early postoperative

feeding and mobilisation enabled not only an early discharge after surgery, also morbidity

was reduced compared to standard perioperative care 12-17.

Both laparoscopic surgery and fast track programs are costly and require extensive expertise.

Laparoscopic surgery is costly due to expensive disposibles and additional operating time, and

a considerable learning curve must be mastered. Only 3% of the colectomies are therefore

done laparoscopically in the Netherlands. Fast track multimodal perioperative care requires

additional personnel trained in the several aspects of the fast track program, to make the

program work. Fast track multimodal programs are running in no more than five dutch

hospitals.

As these new developments have been introduce in clinical practice, time has come to

evaluate its cost-effectiveness in large bowel surgery. It is clear that both laparoscopic surgery

and fast track programs reduce hospital stay. The largest reduction in hospital stay can

probably be achieved by a combination of fast track programs and laparoscopic surgery. It is

not known what the additional costs of laparoscopic surgery or fast track programs are

5

compared to the reduction in hospital stay that can be achieved with these programs. Since the

average postoperative hospital stay after segmental colectomy is still 17 days in the

Netherlands, an enormous improvement can be expected applying fast track programs and/or

laparoscopy. What the relative contribution is in reduction in hospital stay of both methods is

unknown. This must be assessed in a setting where patients are blinded for the approach of

surgery. Implementation of fast track programs is relatively simple since it only requires

additional effort of the medical staff. Implementation of laparoscopic colectomy will take

more time, since an extensive learning curve must be mastered.

It can be hypothesized that fast track and/or laparoscopy are associated with less attenuation

of the patient’s condition after surgery resulting in a more rapid postoperative stay and faster

recovery to full activity at home. This will be assessed using validated quality of life

questionnaires.

Since it has not been established which combination of perioperative management viz.

standard care, fast track colonic surgery, laparoscopic colonic surgery or laparoscopy

combined with fast track is best in terms of postoperative stay, quality of life, postoperative

morbidity, overall costs and patient satisfaction, it is the subject of the present study proposal.

Research questions and objectives:

To determine whether laparoscopic surgery, fast track perioperative care or a combination of

both is to be preferred over open surgery with standard care in patients having segmental

colectomy for malignant disease.

Research questions:

1. How does laparoscopic surgery compare with open surgery in terms of hospital stay,

quality of life and costs?

2. How does fast track perioperative care compare with standard care in terms of hospital stay,

quality of life, and costs?

3. What is the added benefit of fast track perioperative care in laparoscopic surgery in terms

of hospital stay, quality of life, and costs?

6

Patients and Methods

Study design:

We propose a 2x2 balanced factorial design to evaluate whether laparoscopic surgery, fast

track perioperative care, or a combination of both is better than open surgery with standard

care in patients having segmental colectomy for malignant disease in multicenter setting.

Patients are blinded for the type of intervention viz. laparoscopic or open.

Study population:

Patients eligible for segmental colectomy for malignant colorectal disease viz. right and left

colectomy and anterior resection

Inclusion criteria

- age between 40 and 80 years

- colorectal cancer including colon and rectosigmoid cancers

- informed consent

Exclusion criteria:

- prior midline laparotomy

- ASA IV

- laparoscopic surgeon not available

- prior upper and/or lower midline laparotomy

- emergency colectomy

- planned stoma

Study outline:

Informed consent will be obtained at the outpatient department if the patient fullfills the in –

and exclusion criteria. Randomisation can be done instantly through the study website.

This factorial design produces four treatment groups (a) open colectomy with standard care

(b) open colectomy with fast track program (c) laparoscopic colectomy with standard care and

(d) laparoscopic surgery with fast track program.

Patients that are included in the fast track protocol (appendix A) will be informed by a “fast

track” trial nurse and the anesthesiologist about the fast track program. Appointments for

these consultations will be made after consulting the surgeon and randomisation has been

done. All patients randomised to have a fast track perioperative treatment will be admitted at a

7

separate ”fast track” ward, where the nurses and medical staff is trained in fast track

perioperative management. Fast track and standard care patients will be taken care of in

separate "fast track" and "standard care" wards.

Patients who will receive standard treatment are not counseled by the fast track nurse and will

have a standard preassessment by the anesthesiologist.

(for the patient information see appendix D)

Patient and medical staff will be blinded for the surgical approach until the day of discharge

by applying a covering abdominal bandage.

Surgery:

Both open and laparoscopic surgery is done according to the technique applied by the local

surgeon. Antibiotic prophylaxis is done according the hospital protocol. Patients having

laparoscopic surgery or fast track surgery will have two enemas before surgery (evening

before, and morning before). The open standard care group will have bowel preparation

according the hospital protocol. After surgery the surgical wounds are covered with a

abdominal dressing in order to blind the medical staf for the type of approach.

A requirement to perform laparoscopic colectomy for cancer is a minimum of 20

laparoscopic colectomies for benign disease as indicated by the proclamation of the American

Society of the Colon and Rectum Surgeons in 2004. M.A. Cuesta and W.A. Bemelman will

train the participating surgeons throughout 2005 to cope with these minimum criteria

whenever necessary in the participating center. To indicate the institutional expertise in

laparoscopic colectomy in the participating centers, the number of laparoscopic colectomies is

listed in Appendix B.

Fast track and standard care:

Comparison of the different strategies is only possible when a fast track program is running

sufficiently and patients are nursed separately depending on the results of randomisation

either on a standard care or fast track ward in order to avoid a bias towards fast track

treatment by the nursing and medical staff. Patients that have standard care cannot be nursed

by nurses that have experience with fast track care. This has been a problem in some hospitals

where fast track has already been implemented. In the AMC there is one ward that is

accustomed to fast track, another that is not. In the hospitals where a fast track program has to

be institutionalised, it is still possible to nurse fast track patients separately from the standard

8

care patients. A team from the AMC consisting of a surgeon, anaesthesist and nurse will help

to implement and organise the fast track program in the other hospitals and will coach the

implementation throughout 2005. After this implementation, when the protocol is properly

running and there is sufficient protocol compliance the randomisation and inclusion of the

first patient starts. Fast track multimodal management is done according the attached protocol

(Appendix A). This protocol is running in the AMC after a pilot study was held in the AMC.

Data collection:

Appendix C describes the data collection including patient characteristics, OPOSSUM score,

surgical parameters, morbidity, lenght of stay, blood samples, quality of life, etc,

Discharge criteria:

Since hospital stay is a primary efficacy parameter, the discharge criteria must be defined.

Every postoperative day will be noted whether the discharge criteria are met, and other

reasons of prolonged hospital stay viz. social environnement or patient inacceptance.

Criteria:

- adequate pain control with oral analgetics

- no nausea

- ability to take solid foods

- passage of flatus and/or stool

- mobilisation and self support as preoperative

- acceptance from patient

Outcome parameters:

Primary:

1. Total postoperative hospital stay including readmission within 30 days

2. Quality of life measured by validated questionnaires (SF-36) at two weeks after surgery

3. Medical and non medical costs

9

Secondary:

1. Morbidity

2. Patient satisfaction measured by standardised questionnaires

3. Readmission percentage

Power/data-analysis:

Since both fast track and laparoscopy focus on reduction of hospital stay, this is used as

primary efficacy parameter.The mean postoperative hospital stay for segmental bowel

resection with standard care is 9 days with a s.d. of 2.5 in the AMC. Using a 5% significance

level, a total sample size of 400 would have a power of >95% to detect a minimum reduction

of 1 day in hospital stay between laparoscopic surgery and open surgery, a 1 day reduction

between fast track care and usual care, and a 80% power to detect the same difference

between the combination of fast track care with laparoscopic surgery and current treatment. A

much larger difference can be expected between the treatment groups for instance open &

standard care compared with fast track & laparoscopy (> 4 days). In order to obtain results

with adequate precision we have calculated group size using a difference of 1 day rather than

4 days.

With a group size of a hundred patients per arm it is possible to find a significant difference

(alfa=0.05, beta=0.1) of at least 10% in subscales of the SF-36, a validated Quality of life

Questionnaire, at two weeks after surgery (18-20). Liem et al (18) demonstrated 20-30%

differences in subscales of the SF-36 between laparoscopic versus open hernia repair 1 week

after surgery. Maartense et al. found a 10% difference in role physical and social function two

weeks after surgery comparing laparoscopic versus open ileocolic resection in a randomized

study from our institution (21).

Economic evaluation:

The marginal direct medical, non-medical and time cost differences will be calculated for the

four treatment strategies. These will include the additional costs of laparoscopy, of fast track

care, as well as the differences due to complications and readmissions.

10

Writing committee and publication:

Every manuscript that will be submitted, will have its own writing committee. All

manuscripts will be submitted on behalf of the LAFA study group, and the participants

will be listed as such.

11

Time schedule:

- 1st half of 2005:

* Obtaining ethic committee approval in AMC and other participating centers

* Implementation of laparoscopic colectomy in centers with insufficient experience

(appendix B)

(trainers: M.A. Cuesta and W.A.Bemelman)

- 2nd half of 2005:

* writing a scientific paper of the pilot study fast track program in the AMC

After Zon-mw approval:

* appointment of trial nurse and research resident

* building information and randomisation website (www.lafa-trial.nl)

* start study in AMC as soon as Zon-mw approval

* after obtaining ethic committee approval in the participating hospitals;

implementation of fast track program.

* december 2005, after sufficient implementation and protocol compliance, start

randomisation and inclusion in other centers

- 2006 - 2008

* Ensuring accrual of 150 patients/year

* Follow-up of included patients

* Data management

* Periodical update including centers

- 2nd half of 2008:

* stop inclusion patients

* Statistical analysis results

* Cost(-effectiveness) assessment

* Preparing manuscript by writing committee

12

References

1. Tuynman JB, Bemelman WA, van Lanschot JJ. Laparoscopic resection of colon carcinoma. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004 Nov 20;148:2315-8.

2. S. Maartense, M.S. Dunker, J.F. Slors, M.A. Cuesta, D.J. Gouma, S.J. van Deventer, A.A. van Bodegraven, and W.A. Bemelman. Laparoscopic-assisted versus open restorative proctocolectomy with ileal pouch anal anastomosis a randomized trial. Ann Surg 2004, 240:984-992.

3. Leung KL, Kwok SP, Lam SC, Lee JF, Yiu RY, Ng SS, Lai PB, Lau WY. Laparoscopic resection of rectosigmoid carcinoma: prospective randomised trial. Lancet. 2004 Apr 10;363:1187-92.

4. Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med. 2004 May 13;350:2050-9.

5. Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Delgado S, Castells A, Taura P, Pique JM, Visa J.Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial. Lancet. 2002 Jun 29;359:2224-9

6. Abraham NS, Young JM, Solomon MJ. Meta-analysis of short-term outcomes after laparoscopic resection for colorectal cancer. BJS 2004, 91: 1114-1124.

7. Basse L, Jakobsen DH, Billesbølle P, Werner M, Kehlet H. A Clinical Pathway to Accelerate Recovery After Colonic Resection. Ann Surg 2000; 232: 51-7.

8. Basse L, Thorbol JE, Lossl K, Kehlet H. Colonic sugery with accelerated rehabilitation or conventional care. Dis Colon Rectum 2004, 47: 271-278.

9. Basse L, Raskov HH, Jakobsen H, Sonne E, Billesbolle P, Hendel HW et al. Accelerated postoperative recovery programme after colonic resection improves physical performance, pulmonary function and body composition. Br J Surg 2002, 89: 446-53.

10. Kehlet H, Dahl JB. Anaesthesia, surgery, and challenges in postoperative recovery. Lancet. 2003 Dec 6;362:1921-8.

11. Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg. 2002,183:630-41.

12. Hjort Jakobsen D, Sonne E, Basse L, Bisgaard T, Kehlet H . Convalescence after colonic resection with fast-track versus conventional care. Scand J Surg. 2004;93:24-8

13. Anderson AD, McNaught CE, MacFie J, Tring I, Barker P, Mitchell CJ. Randomized clinical trial of multimodal optimization and standard perioperative surgical care. Br J Surg. 2003;90:1497-504

14. Delaney CP, Zutshi M, Senagore AJ, Remzi FH, Hammel J, Fazio VW. Prospective, randomized, controlled trial between a pathway of controlled rehabilitation with early ambulation and diet and traditional postoperative care after laparotomy and intestinal resection. Dis Colon Rectum. 2003:46:851-9.

15. Delaney CP, Fazio VW, Senagore AJ, Robinson B, Halverson AL, Remzi FH. 'Fast track' postoperative management protocol for patients with high co-morbidity undergoing complex abdominal and pelvic colorectal surgery. Br J Surg. 2001, 88:1533-8

16. Soop M, Carlson GL, Hopkinson J, Clarke S, Thorell A, Nygren J, Ljungqvist O. Randomized clinical trial of the effects of immediate enteral nutrition on metabolic responses to major colorectal surgery in an enhanced recovery protocol. Br J Surg. 2004, 91:1138-45.

17. Fearon KC, Luff R. The nutritional management of surgical patients: enhanced recovery after surgery. Proc Nutr Soc. 2003,62:807-11.

18. Liem MS, Halsema JA, van der GY, et al. Cost-effectiveness of extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair: a randomized comparison with conventional herniorrhaphy. Coala Trial Group. Ann Surg. 1997;226:668-675

19. Trus TL, Laycock WS, Waring JP, et al. Improvement in quality of life measures after laparoscopic antireflux surgery. Ann Surg. 1999;229:331-336.

20. Temple PC, Travis B, Sachs L, et al. Functioning and well-being of patients before and after elective surgical procedures. J Am Coll Surg. 1995;181:17-25.

21. Maartense S, Dunker MS, Slors JFM, Cuesta MA, Pierik EGJM, Gouma DJ, Hommes DW, Sprangers MA, and Bemelman WA. Laparoscopic-assisted versus open ileocolic resection for Crohn’s disease: A randomized trial. Submitted

13

Appendix A Fast track programme (AMC running from july 2004 at ward G6-N)

OUT PATIENT DEPARTMENT:1. Randomisation after fulfillment of in –and exclusion criteria via LAFA website. An instant reply indicate what the result of randomisation is. 2. a. Fast track patients:

- patients will get “fast track”information brochure- preassessment appointment with anesthesist indicating fast track counseling (no

premedication, high epidural)- appointment with fast track nurse- scheduling operation preferably on a Monday or Tuesday.

b. Standard care patients: as usual3. The fast track patients will be counseled by the trial nurse 10-14 days prior to surgery. The following points will be dealt with:- nutritional status: malnourished patients (loss of > 10% of body weight in 3 months) will have 10 days of oral nutritional suppliments ( 2 units of nutridrink daily)- no bowel cleaning. Two enemas the evening and 2 hours before surgery- estimated day of discharge after surgery (2nd – 5th p.o.d.), social environnement, home care- preoperative Carbonhydrate loading (2 units of preOP the evening before, 2 units 2-3 hours before surgery)- mobilisation schedule 2 hours at the day of surgery, 6 hours the following days- oral intake schedule; 800-1000 mls at day 0 including 2 units nutridrink, day 1 2 liters including 4 units nutridrink, day 2 normal diet and 2 g MgO2

“oneliners”:- the day of discharge is planned at the preoperative counseling- the recovery starts at the day of surgery

ADMISSION at fast track ward:

Day -1- Admission by co-assistent, surgeon and anesthesist- Afternoon 2 units of PreOp- At midnight enemas (No bowel preparation), 2 units of PreOp- regular diet- no premedication

Day 0- 2 hours before surgery two units PreOp- no sedative premedication- 2 hours before surgery enema- first patient on operating room

At the operating room: Surgeon: - suprapubic catheter particularly in males- bupivacaine 0.25% 20 ml infiltration of surgical wounds- no drains

14

Anaesthesiology:FAST-TRACK (OPEN & SCOPIC)

STANDARDLAPAROSCOPIC OPEN

Preop-assessment

Fast-track talk, discussing epidural anaesthesia

Routine; discussing PCA (preferably) or epidural

Routine; discussing PCA (preferably) or epidural

Pre-operative fasting

Last meal: 6 h before operationLast clear drink: 2 h before operation (nutridrink Pre-op®)

Last meal: 6 h before operationLast clear drink: 2 h before operation

Last meal: 6 h before operationLast clear drink: 2 h before operation

Pre-medication

Evening before the operation: lorazepam 1 mgThe day of operation: no premedication

Evening before the operation: lorazepam 1 mgThe day of operation: midazolam 7.5 mg p.o. 1 hour preop.

Evening before the operation: lorazepam 1 mgThe day of operation: midazolam 7.5 mg p.o. 1 hour preop.

Thrombo-embolic prophylaxis

Pre-op: Fraxiparine® 2850 E s.c.; 20.00 hPost-op: Fraxiparine® 2850 E s.c.; 20.00 h

Pre-op: Fraxiparine® 2850 E s.c.; 20.00 hPost-op: Fraxiparine® 2850 E s.c.; 20.00 h

Pre-op: Fraxiparine® 2850 E s.c.; 20.00 hPost-op: Fraxiparine® 2850 E s.c.; 20.00 h

Anesthesia protocol

Epidural anesthesia T 9-10 ± 1

- Test dose: 3 ml bupivacaine 0.25%

- Top-up: bupivacaine 0.25 or 0.5% with sufentanil /fentanyl

- No pre-surgical block testing

- Insufficient pain relief at PACU: block testing by using 10 ml lidocaine 2% and performing pin-prick and temperature testing

Epidural in combination with general anesthesia

Epidural anesthesia T 9-10 ± 1

- Test dose: 3 ml bupivacaine 0.25% - Top-up: bupivacaine 0.25 or 0.5% with sufentanil /fentanyl

- No pre-surgical block testing - Insufficient pain relief at PACU: block testing by using 10 ml lidocaine 2% and performing pin-prick and temperature testing

Epidural in combination with general anesthesia using propofol or

Epidural anesthesia T 9-10 ± 1

- Test dose: 3 ml bupivacaine 0.25%

- Top-up: 10 ml bupivacaine 0.25-0.5% with sufentanil /fentanyl

- No pre-surgical block testing - Insufficient pain relief at PACU: block testing by using 10 ml lidocaine 2% and performing pin-prick and temperature testing

Epidural in combination with general anesthesia using propofol or volatile anesthetics;

15

using propofol or volatile anesthetics; fentanyl or sufentanil;a muscle relaxant and if necessary antagonized at the end of the procedure (TOF-guided!)

volatile anesthetics; fentanyl or sufentanil;a muscle relaxant and if necessary antagonized at the end of the procedure (TOF-guided!)

In case of PCA: morphine loading dose 0.1 mg/kg peroperatively

fentanyl or sufentanil; a muscle relaxant and if necessary antagonized at the end of the procedure (TOF-guided!)

In case of PCA: morphine loading dose 0.1 mg/kg peroperatively

Nasogastric tube

To be removed before extubation

To be removed before extubation

To be removed before extubation

Urinary drainage

Supra-pubic catheter CAD or Supra-pubic catheter

CAD or Supra-pubic catheter

Intra-operative temperature management

Infusion of warmed fluids and use of upper-body forced-air heating cover

Infusion of warmed fluids and use of upper-body forced-air heating cover

Infusion of warmed fluids and use of upper-body forced-air heating cover

Intra-operative fluid management

1.Maintenance with Ringer’s lactate

a.1e hr.: 20 ml/kg BW

b.2e etc. hrs: 6 ml/kg BW

2.Blood-loss management:a. Starting 500 ml

Voluven®b. Blood loss ≥ 500

ml: 2e 500 ml Voluven®

c. Blood loss ≥ 1.000 ml: 3e 500 ml Voluven®

d. Blood loss ≥ 1.500 ml: than PC guided by Hb;i. Patient < 70

yrs: Trigger Hb = 5.0 mmol/l

ii. Patient ≥ 70 yrs: Trigger Hb = 5.5 mmol/l

e. when the first Voluven® was given ≥ 6 h.

1.Maintenance with Ringer’s lactate

a. 1e hr.: 20 ml/kg BW

b. 2e etc. hrs: 6 ml/kg BW

2.Blood-loss management:

a. Starting 500 ml Voluven®

b. Blood loss ≥ 500 ml: 2e 500 ml Voluven®

c. Blood loss ≥ 1.000 ml: 3e 500 ml Voluven®

d. Blood loss ≥ 1.500 ml: than PC guided by Hb;i. Patient <

70 yrs: Trigger Hb = 5.0 mmol/l

ii. Patient ≥ 70 yrs: Trigger Hb = 5.5

1.Maintenance with Ringer’s lactate

a. 1e hr.: 20 ml/kg BW

b. 2e etc. hrs: 10 ml/kg BW

2.Blood-loss management:a. Starting 500 ml

Voluven®b. Blood loss ≥ 500

ml: 2e 500 ml Voluven®

c. Blood loss ≥ 1.000 ml: 3e 500 ml Voluven®

d. Blood loss ≥ 1.500 ml: than PC guided by Hb;

i. Patient < 70 yrs: Trigger Hb = 5.0 mmol/l

ii. Patient ≥ 70 yrs: Trigger Hb = 5.5 mmol/l

e. When the first Voluven® was given ≥ 6 h. before, a 4th

16

before, a 4th Voluven® can be given, otherwise per 2 E PC’s, 1 E ESDEP will be infused.

No extra fluid loadingVasopressors should be considered for the intra-operative management of epidural-related hypotension -metaraminol-phenylephrine-norepineprine

mmol/le. When the first

Voluven® was given ≥ 6 h. before, a 4th Voluven® can be given, otherwise per 2 E PC’s, 1 E ESDEP will be infused.

Extra fluid loading should be considered for the intra-operative management of epidural-related hypotension or vasopressor therapy with metaraminol

Voluven® can be given, otherwise per 2 E PC’s, 1 E ESDEP will be infused.

Extra fluid loading should be considered for the intra-operative management of epidural-related hypotension or vasopressor therapy with metaraminol

PONV-prophylaxis

- Odansetron 4 mg - Kytril 1mg- Droperidol 0.625 mg- Haloperidol 1 mg No use of DEXAMETHASON

- Odansetron 4 mg - Kytril 1mg- Droperidol 0.625 mg- Haloperidol 1 mg No use of DEXAMETHASON

- Odansetron 4 mg - Kytril 1mg- Droperidol 0.625 mg- Haloperidol 1 mg No use of DEXAMETHASON

Post-operative analgesia

Epidural analgesia: PCEA bupivacaine 0.1% + fentanyl 2.0 mcg/ml + background infusion or continuous infusion bupivacaine 0.125% + sufentanil 1 mcg/ml for 48 hrs.

In combination with Paracetamol 4 x 1 g

Add NSAID after removal of epidural catheter

Epidural analgesia: PCEA bupivacaine 0.1% + fentanyl 2.0 mcg/ml + background infusion or continuous infusion bupivacaine 0.125% + sufentanil 1 mcg/ml for 48 hrs. Or PCA morphine (1 mg/bolus, lock-out 6-10 min)In combination with Paracetamol 4 x 1 g. Add NSAID after removal of PCA or epidural stopped

Epidural analgesia: PCEA bupivacaine 0.1% + fentanyl 2.0 mcg/ml or continuous infusion bupivacaine 0.125% + sufentanil 1 mcg/ml for 48 hrs.

Or PCA morphine (1 mg/bolus, lock-out 6-10 min)

In combination with Paracetamol 4 x 1 gAdd NSAID after removal of of PCA, when PCA is stopped

Post-operative fluids

Day 0: first oral drinks; 2 h post-surgery, infusion of RL 1.5 l/24 hDay 1: infusion will be stopped, iv. canula will be left behind. Oral intake 2 litres

Day 0: first oral drinks when bowel sounds are observed, infusion of RL 2.5 l/24 hDay 1 etc.: infusion will be continued till adequate fluid-intake

Day 0: first oral drinks when bowel sounds are observed, infusion of RL 2.5 l/24 hDay 1 etc.: infusion will be continued till adequate fluid-intake

17

Day 2: iv. canulla will be removed at the time epidural catheter will be removed.

Post-operative nutrition

Day 2: normal diet Diet will be increased on a daily basis when normal bowel sounds are observed

Diet will be increased on a daily basis when normal bowel sounds are observed

Bodyweight Patients must be weighted on a daily basis

Patients must be weighted on a daily basis

Patients must be weighted on a daily basis

AT THE SURGICAL WARD AFTER SURGERY:- 2 hours out of bed (chair)- 800-1000 mls liquids incl 2 units nutridrink- urine output of 500 mls in 1st 24 uur is acceptable- Paracetamol 3 x 1000 mg

Day 1- removal of intravenous access (afdoppen)- 2 l liquids incl 4 units of nutridrink, - mobilisation > 6 uur- Continuous epidural analgesia: Bupivacain 0.125% + Fentanyl 2.5 mcg/ ml 6-10 mls/h - Paracetamol 3 x 1000 mg- 2 x dd 1 mg magnesium oxide- start bladder trianing

Day 2 - stop epidural catheter, start diclofenac- normal diet - schedule discharge- suprapubic catheter of transural catheter removed

Day 3Discharge if discharge criteria are met

24-48 uur after discharge Phone call to see whether everything is well

10-14 days appointment at outpatient department:

18

Appendix B: Number of laparoscopic colectomies and number of right/left, sigmoid colectomies and anterior resecties per institution .

AMC AZM AZVU De Heel OLVG SLZLeft/right, rectosigmoid colectomy

65# 110* 35#, 40* 83# 75#, 71* 61*

Laparoscopic colectomy (all)

70* 32* 45#, 55* 22* 31#, 26* 2*

# 2003* 2004

19

Appendix C: Flow sheat of data collection

Verwijzing naar chirurg

Intake trial nurse fast track

Dag -1

Dag 0

Dag 1

Dag 2

Dag 3

Dag ea

2 weken

4 weken

3 maanden

Randomisatie +(website)

Tumor/patient karakteristieken

+(website)

Informatie brochure

+(Fast trackers)

Preassessment anesthesie

+

Intake fast track trial nurse

+ (Fast

trackers)ECG +Stadiering:X-thorax/echo

+

Lab tbv:Onco/immuno CEA/Opossum

+ +2x

+ +

voedingsstatus +thuissituatie +SF-36 + + +Tevredenheids vragenlijst

+

Ontslag criteria + + + +Morbiditeit + +heropnames + +Verpleegintensiteit (alleen AMC)

+ + + + + +

20

Appendix DPatiënt informatie “LAFA studie” versie mei 2005

Beleid bij colon chirurgie: “LAparoscopie en/of FAst track multimodaal management versus standaard zorg”

Geachte heer/mevrouw,

Uw dokter heeft u gevraagd om mee te doen aan een onderzoek. Hierbij doen wij u informatie

toekomen met betrekking tot dit onderzoek. Doel van deze studie is te onderzoeken op welke manier

het beste in uw geval de dikke darmtumor kan worden weggehaald. Chirurgisch gezien kan de operatie

als kijkoperatie(laparoscopisch) uitgevoerd worden of als een open operatie. Tevens kan de

voorbereiding op de operatie en begeleiding rondom de operatie ”standaard” zijn of volgens een zgn.

versneld herstel programma.

Waarom dit onderzoek?

De twee grootste ontwikkelingen van de laatste jaren in de chirurgie van de dikke darm zijn enerzijds

de dikke darm operaties uitgevoerd als kijkoperatie anderzijds de zogenaamde versneld herstel

programma’s rondom de operatie. Zowel de kijkoperatie als het versneld herstel programma rondom

de operatie lijken gepaard te gaan met een sneller herstel na de operatie en eerder ontslag naar huis.

Het is echter nog niet goed uitgezocht of de darmoperatie het beste als kijkoperatie gedaan kan

worden, of dat de patiënt een versneld herstel programma moet doorlopen of misschien wel een

combinatie van beiden. Aangezien beide ontwikkelingen grote invloed hebben op enerzijds de manier

van opereren, anderzijds op de manier waarop u begeleid wordt rondom de operatie is het belangrijk

dit in een wetenschappelijk onderzoek uit te zoeken.

Wat houdt het onderzoek in?

Als u besluit mee te doen met het onderzoek, zal het lot (randomisatie) bepalen of U enerzijds de

kijkoperatie of de open operatie krijgt, en anderzijds of U “standaard” wordt behandeld of het

versneld herstel programma zal doorlopen. U zult voor de operatie niet te horen krijgen of u de

kijkoperatie geloot heeft. Ook na de operatie zal uw buik met een groot verband worden afgedekt,

opdat u direct na de operatie niet weet of u de kijkoperatie of de open operatie heeft gehad. Ook de

verpleging en zaalartsen mogen dat nog niet weten. Op deze wijze beïnvloedt de grootte van de snee

niet het tijdstip waarop u naar huis mag. Pas als u kunt eten, zich zelf kunt verzorgen, uit bed bent en

de opvang thuis geregeld is, kan u naar huis. Bij ontslag zal het verband worden verwijderd.

21

In het versnelde programma wordt u veel uitgebreider dan normaal voorgelicht voor de operatie, krijgt

U tevens routinematig een ruggenprik als ondersteuning voor de narcose en als pijnstilling na de

operatie en zal u eerder uit bed moeten en eerder gaan eten na de operatie.

Zijn er risico’s of bijwerkingen bij deelname aan het onderzoek?

Alhoewel in de meeste ziekenhuizen de dikke darm nog open wordt verwijderd en de zorg rondom de

operatie “standaard” is, zijn zowel de kijkoperatie als de versneld herstel programma’s veilige

alternatieven gebleken. U loopt dus geen extra risico’s bij deelname aan deze studie.

Welk voordeel zult u hebben van deelname aan dit onderzoek?

Door deelname aan de studie zult u optimale zorg krijgen, waarbij het niet uitmaakt welke techniek of

behandelschema u loot. Een onderzoeksverpleegkundige en het medisch team zal u naast de

gebruikelijke zorg nauwlettend volgen om uw herstel goed in kaart te brengen.

Is uw privacy gewaarborgd?

Tot uw persoon herleidbare onderzoeksgegevens kunnen slechts met uw toestemming door daartoe

bevoegde personen worden ingezien. Deze personen zijn medewerkers van het onderzoeksteam,

medewerkers van de Inspectie voor de Gezondheidszorg of bevoegde inspecteurs van een buitenlandse

overheid, en leden van de Medisch Ethische Toetsingscommissie. Inzage kan nodig zijn om de

betrouwbaarheid en kwaliteit van het onderzoek na te gaan. Onderzoeksgegevens zullen worden

gehanteerd met inachtneming van de Wet Bescherming Persoonsgegevens en het privacyreglement

van uw ziekenhuis. Persoonsgegevens die tijdens deze studie worden verzameld, zullen worden

vervangen door een codenummer. Alleen dat nummer zal gebruikt worden voor studiedocumentatie, in

rapporten of publicaties over dit onderzoek. Slechts degene, die de sleutel van de code heeft (de

onderzoeker of de behandelend arts) weet wie de persoon achter het codenummer is. De gegevens

worden bewaard gedurende het onderzoek en na afloop vernietigd.

Voor dit onderzoek is goedkeuring verkregen van de Medisch Ethische Toetsings Commissie van het

Academisch Medisch Centrum. De voor dit onderzoek geldende internationale richtlijnen zullen

nauwkeurig in acht worden genomen.

22

Verzekering

Het AMC heeft een verzekering afgesloten waaruit eventuele schade als gevolg van het onderzoek

betaald kan worden.(Voorwaarden zie bijlage).

Consultatie

Wilt u over uw deelname graag spreken met een arts die niet bij het onderzoek betrokken is, dan kunt u

contact opnemen met dr. O.R.C. Busch, chirurg (020-5669111; sein 62770).

Werkt u mee aan het onderzoek? U beslist zelf.

Uw medewerking aan dit onderzoek is vrijwillig. Als u toestemming geeft om aan het

onderzoek mee te doen, heeft u te allen tijde de vrijheid om op die beslissing terug te komen.

U hoeft hiervoor geen verklaring te geven. Mocht u besluiten af te zien van deelname dan

heeft dit geen consequentie voor de verdere behandeling en de dokter-patiënt relatie. In het

geval u afziet van deelname aan de studie is de standaardbehandeling in dit ziekenhuis een

operatie.

Indien U besluit deel te nemen dan zal uw huisarts/behandelend arts met uw toestemming

hierover geïnformeerd worden.

Dr. A.A.W. van Geloven

Dr. J.W. Juttmann

23

VERZEKERING

Overeenkomstig de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen heeft het VUMC voor medisch-wetenschappelijk onderzoek een verzekering afgesloten die door het onderzoek veroorzaakte schade door dood of letsel van de proefpersoon dekt.* Dit betreft schade die zich tijdens of binnen vier jaar na de deelname aan onderzoek openbaart en gemeld is binnen 4 jaar na beëindiging van de deelname aan het onderzoek.* Het bedrag waarvoor de verzekering is afgesloten bedraagt € 450.000 per proefpersoon, met een maximum van €3.500.000 voor het gehele onderzoek en € 5.000.000 voor schade ten gevolge van medisch-wetenschappelijk onderzoek die per verzekeringsjaar wordt gemeld.

De verzekering biedt dekking* voor schade tengevolge van de verwezenlijking van de aan deelname aan het wetenschappelijk onderzoek verbonden risico's waarover men niet schriftelijk is ingelicht;* voor schade tengevolge van de verwezenlijking van de risico's waarover de deelnemer wél is ingelicht, maar die zich in ernstiger mate voordoet dan is voorzien;* voor schade tengevolge van de verwezenlijking van de risico's waarover de deelnemer wél is ingelicht, maar die zeer onwaarschijnlijk werd geacht.

De verzekering biedt geen dekking voor schade* voor schade die het gevolg is van het uitblijven van een vermindering van de gezondheidsproblemen van de proefpersoon, dan wel het gevolg is van de verdere verslechtering van de gezondheidsproblemen, indien de deelname aan het wetenschappelijk onderzoek plaatsvindt in het kader van de behandeling van die gezondheidsproblemen;* voor schade door aantasting van de gezondheid van de proefpersoon waarvan aannemelijk is dat deze zich ook zou hebben geopenbaard wanneer de proefpersoon niet aan het onderzoek had deelgenomen;* voor schade tengevolge van deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek waarbij in de kring van beroepsgenoten gebruikelijke handelingen op het gebied van de geneeskunst met elkaar worden vergeleken en aannemelijk is dat de schade het gevolg is van de toegepaste handelingen;* voor schade die zich bij een nakomeling van de proefpersoon openbaart als gevolg van een nadelige inwerking van het onderzoek op de proefpersoon of de nakomeling;* voor schade die het gevolg is van het niet of niet volledig opvolgen van aanwijzingen en instructies door de proefpersoon, indien de proefpersoon daartoe althans in staat is.

De verzekering dekt uitsluitend de schade van natuurlijke personen.  De dekking van specifieke schades en kosten is tot bepaalde bedragen beperkt.

Om aanspraak te kunnen maken op schadevergoeding dient de proefpersoon in geval van vermeende schade als gevolg van het onderzoek dit te melden aan:naam verzekeraar: Centramed B.A.adres verzekeraar: Prinses Beatrixlaan 35, 2509 LM Den Haag.

Voorts wordt de proefpersoon verzocht dienaangaande contact op te nemen met Dr.W.A.Bemelman en mevrouw J. van Dijk (tel. 020-5665036).

Als u vragen en/of opmerkingen heeft met betrekking tot uw onderzoek kunt u altijd de behandelende artsen bellen. Ook wanneer u eventueel problemen heeft als gevolg van het onderzoek kunt u dit aan de artsen melden

24

Appendix E. .

. .

Verpleegkundig Klinisch Zorgpad Versneld Herstel Programma Fast Track / LAFA studie

Dit zorgpad beschrijft de opname van dag -1 t/m dag 3 van patiënten die Fast Track perioperatieve zorg krijgen. De belangrijkste verpleegkundige handelingen/interventies van dit versneld herstel programma zijn chronologisch beschreven. Als er van het programma wordt afgeweken is het belangrijk de verandering en de motivatie te beschrijven in de rapportage.

Het programma berust op de volgende criteria:1. Verpleegkundig spreekuur2. Preop® voeding pre-operatief3. Thoracale epiduraal4. Post-operatief geen maagsonde5. Post-operatieve mobilisatie6. Orale intake post-operatief7. Belafspraak na ontslag

Het is belangrijk patiënten gedurende het programma op positieve wijze te stimuleren en te ondersteunen. Alles gebeurd op geleide van de patiënt!

Patiënten krijgen bij opname een helder vloeibaar dieet tot 2 uur voor de operatie

Direct post-operatief krijgen patiënten een normaal dieet. De avondmaaltijd zal geen warme maaltijd zijn maar veelal yoghurt, vla en een boterham. Tussen de maaltijden door krijgen patiënten drinkvoeding aangeboden, minimaal 3 pakjes per dag.

Bij sensibiliteitsstoornissen t.g.v. epiduraal: patiënt niet laten lopen (wel in de stoel!), SP of CAD niet verwijderen. Anesthesie is verantwoordelijk voor de epidurale pijnstilling.

Pijnstilling bij epiduraal: 4 dd Paracetamol 1000 mg (standaard) per os. Geen Diclofenac tijdens epiduraal. Bij de proefstop ( dag 2 om 6.00) Paracetamol 1000 mg en Tramal tot 100 mg geven. Na het verwijderen van de epiduraal kan Diclofenac (in combinatie met Nexium/Pantozol), 3 dd 50 mg, gestart worden en Tramal 50 mg doorgegeven.

Het beëindigen van de epiduraal op de 2e dag post-operatief is protocollair! Uiteraard is de proefstop afhankelijk van de pijnscore en de situatie van de patiënt en kan dus uitgesteld worden.

□ afvinken, bijzonderheden in rapportage vermelden.

25

Dag -1 Pre-operatief, datum: - -200

o Datum spreekuur: ,door:

o Controle anamnese, zonodig actualiseren

o Andere disciplines zonodig inschakelen, welke: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

o Op dieetlijst alleen vermelden bij ٱ anders nl.: fast trackBij opname vrijdag GD bestellen en vermelden bij ٱ anders nl.: fast track + datum zondag. 2 Pakjes Preop® en begeleidende brief meegeven.

o Medische opname co-assistent coördineren

o Patiënt informeren over OK tijd: uur.

o 16.00 en 18.00 Preop® gekoeld aanbieden

o 20.00 patiënt klysma geven

o 20.00 en 22.00 Preop® gekoeld aanbieden

o 22.00 premedicatie volgens afspraak aanbieden

Bijzonderheden t.a.v. de patiënt in rapportage vermelden. Opmerkingen over het zorgpad hieronder vermelden:

26

1

Dag 0 Operatiedag, datum: - -200

o 2 uur voor operatie 2 pakjes Preop® gekoeld aanbieden en direct laten opdrinken(bij eerste OK is dit om 6.00),

o 2 uur voor OK patiënt klysma geven

o premedicatie aanbieden volgens afspraak, geen sederende (“pammetjes”) pre-medicatie.

O P E R A T I E

o patiënt terugnemen van VK, OK beëindigd om: uur

o pijnscore starten (met controles) en op curvelijst noteren(met groene pen)

o maagsonde verwijderd op VK afdeling

o epiduraal anesthesie lumbaal thoracaal

o andere pijnstilling PCA morfine continu

o diurese via SP catheter CAD beide niet

o patiënt heeft gegeten: . . . . . . . . .

o patiënt heeft post OK op dag 0 gedronken: ml, streefintake is 800 ml inclusief drinkvoeding (2 pakjes)

o 6 uur na beëindiging OK start mobiliseren stoel lopenHet streven is 2 uur uit bed

o standaard orale analgetica: Paracetamol 4 dd 1000 mg.

o Orale anti-emetica: Zofran 4 mg volgens afspraak

Bijzonderheden t.a.v. de patiënt in rapportage vermelden. Opmerkingen over het zorgpad hieronder vermelden:

27

2

Dag 1 Postoperatief, datum: - -200

o 6.00 start SP training volgens protocol.

o SP verwijderd bij residu ≤ 50 cc. na spontane mictie om:. . . . . . . . . .uur of

o SP training continueren bij retentie of residu ≥ 50 cc

o CAD verwijderd bij ruime mictie, om: . . . . . . . . . . uur

o CAD niet verwijderd, vanwege: . . . . . . . . . . . . . . . . . .

o Mobiliseren, streven is 6 uur per dag, deels in de stoel(eten aan tafel) en deels lopenOchtend: . . . . . uur Middag: . . . . . .uurAvond: . . . . . . uur

o Vochtintake, streven is 2000 ml per dag en een normaal dieet.

o Pijnscore gekoppeld aan controles, noteren op de curvelijst

o Start MgO / ander laxantium volgens protocol

o Epiduraal, morfine continu of PCA continueren en patiënt informeren over beëindiging van deze pijnstilling op dag 2 (proefstop epiduraal, afbouwen morfine)

o Patiënt heeft defeacatie □ ja □ nee

Bijzonderheden over de patiënt in de rapportage vermelden. Opmerkingen over het zorgpad hieronder vermelden:

28

3Dag 2 Postoperatief, datum: - -200

o Proefstop epiduraal om 6.00 uur als pijnscore het toelaat.

o Om 6.00 uur geven van Paracetamol 1000 mg en Tramal 100 mg per os.

o Om 10.00 epiduraal i.o.m. anesthesie verwijderd en Diclofenac 3 dd 50 mg gestart

o Om 10.00 epiduraal i.o.m. anesthesie herstart

o SP of CAD verwijderd op dag 1

o SP of CAD verwijderd om: . . . . . . . . . uur

o CAD niet verwijderd, reden: . . . . . . . . .

o SP continueren, reden: . . . . . . . . . . . . . . . . .

o Mobiliseren, streven is ≥ 6 uur per dag, deels in de stoel(eten aan tafel) en deels lopen

o Vochtintake, streven is 2000 ml per dag en een normaal dieet

o Pijnscore gekoppeld aan controles, noteren op curvelijst

o Patiënt heeft defeacatie □ ja □ nee

o Patiënt voorbereiden op aankomend ontslag□ Vragenlijst ontslagprocedure□ Folder informatie na darmoperatie

Bijzonderheden over de patiënt in de rapportage vermelden.Opmerkingen over het zorgpad hieronder vermelden:

29

4

Dag 3 Postoperatief, datum: - -200

o Patiënt gaat met ontslag□ ASP geregeld (voldoende pijnstilling voor de eerste 3 dagen)□ Poliafspraak geregeld□ Is op de hoogte van belafspraak, ±3 dagen na ontslag

O N T S L A G U I T G E S T E L D

o Patiënt gaat niet met ontslag, reden: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

o Nieuwe ontslagplanning,datum: . . . . . . . . . . . . .

o Mobiliseren continueren

o Vochtintake continueren

o Patiënt heeft defeacatie □ ja □ nee

Bijzonderheden over de patiënt in de rapportage vermelden.Opmerkingen over het zorgpad hieronder vermelden:

30

31