MALARIA PENDAHULUAN UMUM
MALARIA
PENDAHULUAN UMUM
Pendahuluan
• Dikenal sejak zaman Yunani (Hippocrates 5 abad sebelum masehi)• Asal kata: Mal = buruk Aera = udara• Abad 19 - Laveran menemukan parasit bentuk pisang dalam darah (Nobel-prize) - Ross menemukan penularan parasit oleh nyamuk (Nobel-prize) 1948 Short fase eksoeritrositer
Pendahuluan
• Pada manusia ada 4 spesies:
1. P. falciparum yang paling berbahaya
2. P. vivax
3. P. malariae
4. P. ovale
Pendahuluan
Penyakit malaria :• WHO (1994): - 1 juta meninggal setiap tahun - 250 juta terinfeksi malaria - 2,1 milyar tinggal di daerah endemi• Penyakit malaria di Indonesia - Lebih kurang 5 juta tinggal di daerah endemik - 4,3 juta di luar Jawa-Bali
Pendahuluan
• Siklus hidup malaria
1. Pada hospes definitif (Nyamuk
Anopheles betina)
Siklus sporogoni : di hasilkan sporozoit
Pendahuluan
2. Pada hospes perantara (manusia), terjadi : - siklus hati/siklus jaringan/eksoeritrositer : Proses skizogoni hati : dihasilkan merozoit hati a. eksoeritositer primer (siklus langsung) : terjadi pada ke-4 spesies Plasmodium
b. eksoeritrositer sekunder (siklus tidak langsung) : terjadi pada P. vivax & P. ovale
- siklus eritrosit : proses skizogoni darah, akan menghasilkan merozoit darah
Pendahuluan (siklus hati)
sporoziit
Sporozoit masuk sel hati
Skizon hati
Merozoit hati
Pendahuluan
• Stadium perkembangan di hati : P. falciparum dan P. malariae: - sporozoit langsung menjadi trofozoit
P. vivax dan P. ovale: - sebagian sporozoit langsung menjadi trofozoit - sebagian menjadi hipnozoit
Pendahuluan
• Fase jaringan (skizogoni praeritrosit/ eksoeritrosit primer & sekunder)
- terjadi skizogoni hati menghasilkan merozoit hati yang akan masuk ke eritrosit
- Pada P. vivax & P. ovale ada stadium dormant hipnozoit (menyebabkan relaps
jangka panjang) sekunder - Pada P. falciparum & P. malariae stadium dormant relaps jangka pendek
Pendahuluan
• Fase aseksual dalam darah - terjadi proses skizogoni darah - Pada P. vivax, P. ovale dan P. malariae skizogoni hanya terjadi di darah tepi - Pada P. falciparum skizogoni terjadi di kapiler alat dalam gejala klinis berbeda - fase aseksual berhubungan dengan gejala klinis penderita
Pendahuluan
• Fase seksual dalam darah
- terjadi setelah 2 - 3 generasi aseksual
- disebut proses gametogoni yang
menghasilkan makro dan mikrogametosit
- tidak berhubungan dengan gejala klinis
- pengandung gametosit carrier
Pendahuluan
• Masa pra-paten:
Waktu antara permulaan infeksi (sporozoit masuk) sampai parasit malaria ditemukan dalam darah tepi
Pendahuluan
• Masa inkubasi/tunas instrinsik:
Waktu antara permulaan infeksi sampai timbul gejala klinis/demam
Pendahuluan
• Masa tunas ekstrinsik:
Waktu antara gametosit masuk ke dalam tubuh nyamuk sampai terbentuknya sporozoit dalam kelenjar ludah nyamuk
Masa tunas ekstrinsik (pada nyamuk)
Pendahuluan
• Cara infeksi malaria1. Alami:
melalui vektor (Anopheles betina) yang
mengandung sporozoit
2. Induksi:
melalui stadium aseksual (trofozoit & skizon) dalam darah
misalnya: - malaria transfusi
- malaria kongenital
Pendahuluan
• Gejala klinik malaria :
Dikenal sebagai “trias malaria”:
1. Demam
2. Anemia
3. Splenomegali
Pendahuluan
• Demam :
Masa inkubasi bervariasi 9 - 30 hari
( P. vivax strain tertentu 10 bulan)
• Didahului dengan sakit kepala, lemah, nyeri otot
dan nyeri tulang
• Kemudian terjadi “demam menggigil”=
malaria paroxysm
Pendahuluan
• Faktor2 yang mempengaruhi demam :
- hitung parasit jumlah parasit/l
- ambang demam respons imun
hospes
Pendahuluan
• Proses Demam pada malaria : Timbul pada akhir siklus skizogoni
skizon matang yang berisi merozoit, pigmen dan sisa eritrosit
masuk ke sirkulasi darah
produksi TNF
merangsang pusat suhu pada hipothalamus
Pendahuluan
• “TNF” dosis rendah bersifat protektif
(menghambat stad. Hati & aseksual
darah)
• “TNF” dosis tinggi gejala klinis
• malaria kronis: hospes mempunyai
anti TNF demam tidak selalu ada
•Pendahuluan
Relaps pada malaria :
• Penyakit dapat bersifat menahun dan menimbulkan relaps
• Relaps ada :
- rekurens (long term relaps) P. vivax
- rekrudesensi (short term relaps) P. falciparum & P. malariae
Pendahuluan
• Anemia Pada malaria, terjadi karena : 1. Hancurnya eritrosit yang mengandung parasit 2. Eritrosit normal tidak dapat hidup lama 3. Depresi sumsum tulang (diseritropoesis)• Pada P.falciparum terjadi secara akut
pada P. vivax terjadi secara kronis
Pendahuluan
• Splenomegali Pada malaria :
- Limpa membesar dan dapat diraba dalam 1 - 2 minggu setelah demam, limpa mengecil setelah serangan demam berakhir
- peregangan kapsul limpa menyebabkan nyeri ruptura limpa
Pendahuluan
• Pembesaran limpa terutama pada infeksi
P. vivax, paling jarang pada P. malariae• Setelah infeksi berkali-kali, limpa fibrotik
dan mengecil (mendekati normal)• Sehingga di daerah endemisitas tinggi, limpa pada
orang dewasa berukuran normal
Pendahuluan
• Diagnosis malaria :1. Menemukan parasit dalam darah: a. Pewarnaan Giemsa b. acridine orange2. Deteksi antigen yang disekresi stadium aseksual P. falciparum - Parasight-F test (Pf) - ICT(Immunochromatographic test) untuk Pf dan Pv (enzim LDH= Lactose dehydrogenase & aldolase)
Pendahuluan
3. Mendeteksi DNA atau RNA parasit:
repeated 21- pasangan basa
dapat dengan kertas filter atau
sediaan darah.
4. Autopsi, pada kasus kematian diduga malaria
Pendahuluan
• Pembuatan sediaan darah malaria
(darah tebal & darah tipis)
Pendahuluan
• Pembacaan sediaan darah malaria secara mikroskopik :
- Pemeriksaan sediaan darah tebal dilakukan dengan memeriksa 100 lapangan mikroskopis yang setara dengan 0,20 µl darah
Pendahuluan
Plasmodium dalam sediaan Darah tipis
Plasmodium dalam sediaanDarah tebal
Pendahuluan
• Penghitungan jumlah parasit (darah tebal) :
1. Metode semi-kwantitatif :
+ = 1-10 parasit per 100 lapangan
++ =11-100 parasit per 100 lapangan
+++ = 1-10 parasit per 1 lapangan
++++ = > 10 parasit per 1 lapangan
Pendahuluan
2. Metode kwantitatif, pada :
a. darah tipis
n x total SDM
total SDM dalam 25 lapangan
n = jumlah parasit asexual dalam 25
lapangan
Pendahuluan
b. pada darah tebal
n x total jumlah leukosit /l
200
n = jumlah parasit asexual dalam
200 leukosit
Plasmodium vivax
Plasmodium vivax
• Penyakit :
- Malaria vivax
- Malaria tertiana benigna• Distribusi geografi :
- Di daerah tropik, sub tropik & iklim dingin
- Di Indonesia tersebar di seluruh
kepulauan
Plasmodium vivax
Siklus hidup:• Pada tubuh manusia - Dalam sel hati (jaringan) a. siklus pre-eritrosit/eksoeritrositer primer b. siklus eksoeritrositer sekunder - Dalam darah siklus eritrosit (pada darah perifer)
Plasmodium vivax
Dalam hati (hepatosit):
S k i z o n h a t i
- besarnya 45 - jumlah merozoit 10.000
Plasmodium vivax
Siklus eritrosit : Dalam sel darah merah merozoit 48 jam skizon trofozoit makrogametosit mikrogametosit
Plasmodium vivax
• Stadium trofozoit dalam darah Perubahan pada eritrosit - eritrosit membesar - ada titik SchÜffner Trofozoit aktif, ameboid infeksi multipel (kadang-kadang) pigmen berwarna kuning tengguli
Plasmodium vivax
Trofozoit muda Trofozoit matang (amuboid)
Plasmodium vivax
• Dalam darah:
- stadium skizon
inti banyak (12 - 24)
menjadi merozoit
- pigmen berkumpul
Plasmodium vivax
Skizon muda Skizon matang
pigmen
Plasmodium vivax
• Dalam darah
stadium gametosit
- makrogametosit
- mikrogametosit
Plasmodium vivax
• Makrogametosit & mikrogametosit
Plasmodium vivax
• Masa tunas intrinsik:
10 - 14 hari
• Masa tunas ekstrinsik:
14 hari, bila suhu 8 - 9 hari
Plasmodium vivax
• Gejala klinik :
Gejala utama demam
- tidak teratur (stadium permulaan)
- teratur, setiap 48 jam (tiap hari ke-3)
demam tersiana
Plasmodium vivax
Gejala klinik :
- Kurva demam intermiten
- Tiap serangan demam berlangsung 8 jam
- Diantara 2 seramgam demam, penderita
tidak sakit
Plasmodium vivax
Plasmodium vivax
Gejala Klinik
- Anemia :
Pada malaria menahun lebih jelas, karena
P. vivax menyerang eritrosit muda (2% dari total eritrosit)
- Splenomegali
Plasmodium vivax
Ada 2 strain:
1. “Tropical strain”(misalnya, Chesson strain)
- ditemukan di daerah tropis
- lebih cepat & sering relaps (± 35 hari)
2. “Korean strain”:
- ditemukan di daerah subtropis atau dingin
- relapsnya lebih lambat ( 6 - 9 bulan)
Plasmodium vivax
• Diagnosis:
Menemukan parasit dalam sediaan darah
tebal & tipis (biasanya tampak berbagai
stadium)
Plasmodium malariae
Plasmodium malariae
• Penyakit : malaria malariae
(malaria quartana)
• Penyebarannya : di daerah tropis
• Frekwensinya : rendah
Plasmodium malariae
• Siklus hati (pre-eritrosit) :
- Berlangsung 13 - 16 hari
- Skizon hati 45 ikron
Plasmodium malariae
• Siklus eritrosit (pada darah perifer) Dalam sel darah merah merozoit 72 jam skizon trofozoit makrogametosit mikrogametosit
Plasmodium malariae
• Dalam darah: stadium trofozoit
• Perubahan pada eritrosit
- eritrosit tidak membesar
- adanya titik Ziemann
• Trofozoit tidak aktif (kompak)
• Bentuk pita: pigment tengguli tua, kasar
Plasmodium malariae
Stadim trofozoit (bentuk pita)
Plasmodium malariae
• Dalam darah: stadium skizon
- inti 8 - 12 buah bentuk bunga serunai
(inti = merozoit)
- pigmen berkumpul di tengah
Plasmodium malariae
Stadium skizon
Plasmodium malariae
• Dalam darah: stadium gametosit
bentuk bulat (mirip P. vivax)
- makrogametosit
- mikrogametosit
Plasmodium malariae
Plasmodium malariae
• Gejala Klinik :
- demam: intermiten, demam tiap hari
ke-4 (quartana)
- Gejala lain: - anemia
- splenomegali
- sindroma nephrotik (karena
pembentukan imun kompleks)
Plasmodium malariae
sindroma nephrotik :a. glomerulus nephritis akut pada malaria
malariae : - oedema seluruh tubuh/anasarca - proteinuria - lipiduriaTerbentuk kompleks imun (Ag-Ab) pada
membrana glomerulus ginjal
Plasmodium malariae
• glomerulus nephritis akut dapat menjadi glomerulus nefritis kronis dan akhirnya menyebabkan gangguan fungsi ginjal
• Pada keadaan ini, pemberian antimalaria tidak akan menyembuhkan penyakit
Plasmodium malariae
• Penyakitnya tidak berbahaya, sangat menahun (kecuali pada sindroma nephrotik)
• Penting pada malaria transfusi
• relaps: - rekrudesensi
- rekurens
Plasmodium ovale
Plasmodium ovale
• Penyakit : malaria ovale
• Penyebaran:
- Terutama di Afrika
- di Indonesia: Irian Jaya
Timor
Flores
Plasmodium ovale
• Siklus hidup :
Seperti pada P. vivax
Plasmodium ovale
• Morfologi : mirip P. vivax
• Kelainan eritrosit:
- bentuknya oval
- ujungnya bergerigi
- adanya titik James
• Trofozoit tidak aktif
Plasmodium ovale
Stadium trofozoit Stadium skizon Stadium gametosit
Plasmodium ovale
• Gejala Klinis :
- demam: intermitten (tersiana)
- Hitung parasit rendah
- Penyakit biasanya ringan
- Sering sembuh tanpa pengobatan
Plasmodium falciparum
Plasmodium falciparum
• Penyakit : - malaria falciparum
- malaria tropika
- malaria tersiana maligna
• Penyebaran: - Di daerah tropik (Afrika &
Asia tenggara)
- Di Indonesia tersebar di
seluruh kepulauan
Plasmodium falciparum
• Siklus hidup :
- Dalam tubuh manusia:
a. Siklus hati (dalam sel hati):
hanya siklus pre-eritrositer saja, tidak
ada siklus ekso- eritrositer sekunder
b. Siklus eritrosit
Plasmodium falciparum
• Morfologi :
- Siklus hati:
Skizon hati :
- besarnya 30 ikron
- jumlah merozoit ± 40.000
Plasmodium falciparum
Siklus eritrosit• Dalam darah tepi: Stadium trofozoit muda * Perubahan pada eritrosit: - eritrosit tidak membesar - titik Maurer * Bentuk cincin: accolë, marginal, 2 butir kromatin (infeksi multipel)
Plasmodium falciparum
• Siklus eritrosit:
Stadium aseksual lanjut
- di kapiler alat dalam (otak, jantung,
plasenta, paru-paru, ginjal dll)
- pada infeksi berat dapat ditemukan
dalam darah tepi
Plasmodium falciparum
P. falciparum dalam darah tepi P. falciparum dalam kapiler alat dalam
Plasmodium falciparum
Stadium skizon
- lebih kecil dari eritrosit (2/3 eritrosit)
- inti 8 - 24
- pigmen sudah menggumpal
Plasmodium falciparum
Stadium gametosit
- Bentuk khas (bentuk pisang)
makro & mikrogametosit
- Dibentuk dalam kapiler alat dalam
Plasmodium falciparum
Gejala Klinis :
- Derajat infeksi:
- lebih tinggi
- hitung parasit
- kadang-kadang > 500.000 parasit/l
- Skizogoni: 36 - 48 jam, tersian, subtersian
Plasmodium falciparum
• Masa tunas instrinsik 9 - 14 hari
• Gejala penyakit pada permulaan
• Demam ringan - tersian
- subtersian
- kontinua
- tidak teratur
Plasmodium falciparum
• Malaria berat/ malaria dengan komplikasi:
Definisi
Ditemukannya stadium aseksual P. falciparum
dalam darah disertai salah satu bentuk gejala
klinis di bawah ini (WHO, 1994)
(Penyebab lain: bakteri & virus disingkirkan)
Plasmodium falciparum
A. Gejala klinis di bawah ini (satu atau lebih): - malaria otak - anemia normositik berat - gagal ginjal - oedema paru - hipogikemia - syok - perdarahan spontan/DIC - kejang umum yang berulang - asidosis - malaria haemoglobinuria
Plasmodium falciparum
B. Manifestasi klinik lainnya (pada kelompok
atau daerah tertentu:
- Gangguan kesadaran (rousable)
- Penderita sangat lemah
- Hiperparasitemia
- Jaundice/Ikterus
- Hiperpireksia
Plasmodium falciparum
• Malaria berat :
- Mortalitas 20% - 50%
- Kelompok risiko tinggi
a. hiper/holoendemik
- anak kecil (> 6 bulan s/d < 5 tahun)
- angka kematian tertinggi 1 - 3 tahun
- wanita hamil
Plasmodium falciparum
• Malaria berat
- Kelompok risiko tinggi
b. hipo-mesoendemik
anak-anak dan orang dewasa
c. lain-lain: - pendatang
- travellers
Plasmodium falciparum
• Malaria otak/Malaria cerebral:
- Penyebab kematian terbanyak dari malaria
berat (80%)
- Dewasa: beberapa setelah demam
- Anak-anak kurang dari 2 hari demam,
sering didahului kejang-kejang
Plasmodium falciparum
• Malaria otak/Malaria cerebral:
- koma bila ± 30 menit tidak memberikan
respons motorik/verbal
- gejala sisa: 10% pada anak-anak di Afrika
5% pada dewasa di Thailand
Plasmodium falciparum
• Anemia berat:
- Ht (hematokrit) < 15% atau
- Hb (hemoglobin) < 5 gr%
Merupakan komplikasi yang penting dan sering
ditemukan pada anak-anak• Gagal ginjal:
- urine out put < 400 ml/24 jam (dewasa)
12 ml/kg bb/24 jam (anak
Plasmodium falciparum
• Gagal ginjal:
- urine out put < 400 ml/24 jam (dewasa)
12 ml/kg bb/24 jam (anak)
- kreatinin serum > 3 mg/dl
- biasa disertai oedema paru
- angka kematian mencapai 50%
Plasmodium falciparum
• Oedema paru:
- biasa terjadi pada wanita hamil setelah
melahirkan
- pada perawatan dimana jumlah parasit mulai
menurun
- frekwensi pernapasan meningkat
- angka mortalitas 80%
Plasmodium falciparum
• DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)
- terjadi perdarahan abnormal & spontan dari
gusi, epitaxis, petechiae & subconjuctiva
- jarang ditemukan( < 10% dari malaria otak)
- biasanya pada penderita non-imun
Plasmodium falciparum
• Diagnosis:
- Menemukan parasit dalam sediaan darah
tepi
- Pada autopsi
Pigmen dalam sediaan otak dan alat dalam
lainnya (limpa, hati, jantung, ginjal dll)