Protesizzare o non protesizzare la rotula? F. Franchin
Protesizzare o non protesizzare la rotula?
F. Franchin
Fallimenti FR 20-30% complicanze TKA
Cinematica e fisiopatologia della FR nella tka
Indipendenti dall’avere o menoprotesizzato la rotula
CONSEGUENTI
ad alterazioni della biomeccanica e della
cinematica FR
• osso sesamoide inserito nel tendine quadricipitale• unico sesamoide di dimensioni ragguardevoli costante nell’uomo
• 2 faccette articolari posteriori separate da una cresta smussa • poggiata su un cuscinetto adiposo detto «corpo di Hoffa» che le permette
di scorrere sulle strutture posteriori• collegata ai condili femorali mediante i legamenti alari che la stabilizzano
La rotula
La rotula
Funzione primaria della rotula
Aumento braccio di leva dell’apparato estensorio ed aumento efficienza della contrazione quadricipitale
Secondo Grood et al., il braccio di leva estensorio è
massimo a 20° di flessione e la forza quadricipitale
aumenta significativamente negli ultimi 20° di
estensione
Inserzione tendine rotuleo e quadricipitale: anteriormente alla rotula � allontanamento
dei rispettivi vettori di forza lontano dal centro di rotazione del ginocchio
Orientamento
(piano coronale)
Tra l’asse anatomico e l’asse meccanico
Angolo di 2°di varo vs asse anatomico
Angolo di 3.5°-4° di valgo vs asse meccanico
(variazioni individuali e razziali)
Solco patellare
Posizione
(piano sagittale)
Laterale rispetto al piano mediano
Patellar tracking
Estensione completa:la rotula giace a contatto della troclea femorale
15°-60°: la rotula scivola medialmente
60°-90°: la rotula inizia a spostarsi lateralmente, per finire lateralizzata alla massima flex
Cinematica della rotula
Fisiologia articolazione femoro-rotulea
1. Traslazione medio-lateraletraslazione perpendicolare all’asse
anatomico o a quello meccanico
2. Tilt rotuleorotazione sull’asse maggiore del
tendinerotuleo
3. Flesso-estensionerotazione sul piano sagittale
Lungo l’asse epicondilare o ⊥ agli assi longitudinali �modesta traslazione mediale nella flessione iniziale e
accentuata traslazione laterale nella fase finale
1. Traslazione medio-laterale (4 mm)
Rotazione intorno all’asse maggiore del tendine rotuleo, dapprima mediale poi laterale col progredire della flessione.
Ampia variazione del tilt tra i diversi campioni
2. Tilt rotuleo
Abbassamento ed arretramento rispetto ai condili femorali e alla TTA durante la
FE.Significativa tendenza alla flessione per circa 2/3 della flessione del ginocchio
3. Flesso-estensione
Biomeccanica dell’articolazione femoro-rotulea
0°-90°
500-4600 N (pari 6.5 volte il peso corporeo)
> 90°
Il carico diminuisce progressivam. perchédiminuisce il contatto tra rotula e piano osseo
Carichi applicati sulla rotula
Biomeccanica della FR
a) Forze agenti sull’articolazione
sul piano sagittale
F = forza del quadricipite
FP = forza compressiva che mantiene la rotula aderente al piano osteoarticolare
FE = forza che tende ad allineare la TTA con la rotula
b) Forze agenti sul piano AP
Angolo Q = allineamento del quadricipite con il TR (valore normale 0°-20°)Aumenta durante la flessione
FR = forza che tende a spostarelateralmente la rotulaAumenta prop. all’angolo Q
RIT = forza che ruota all’interno la TTA riallineando l’app. estensore
Molti autori, compresi Aglietti et al., Hungerford e Barry, Huberti e Hayes, hanno descritto diverse varianti
dell’area di contatto tra rotula e troclea durante la flessione
A circa 20° di flessione � contatto della rotula con la superficie articolare superiore della trocleaa circa 60° � con la porzione mediale
a circa 90° � con quella inferiore
In estrema flessione, circa 120°, la rotula si articola con i condili solo medialmente e lateralmente, ed il tendine quadricipitale entra in contatto con la troclea
Aree di contatto sulla rotula a 20°, 45° e 90° di flessione
Il m. quadricipite agisce prevalentemente in linea con l’asse anatomico del femore, con l’eccezione del vasto mediale, che
agisce medializzando la rotula in massima estensione
Aumento dell’angolo Q � aumento tendenza alla sublussazione laterale
Ai minimi gradi di flessione la rotula non entra in contatto con la troclea � la sublussazione è
contrastata prevalentemente dalle fibre del vasto mediale
Con l’aumento della flessione l’anatomia femorale assume un ruolo predominante nell’impedire la
sublussazione
Durante la flesso-estensione �movimento rotuleo medio-
laterale
Il dolore anteriore
Anterior knee pain (AKP) � dolore in sede anteriore aggravato dalla flessione, la salita e la discesa delle scale, associato a diminuzione del range di movimento.
Nessun riferimento ad una specifica diagnosi o quadro clinico.
• Prevalenza in giovinezza ed adolescenza � 19%
Vahasarja V: Prevalence of chronic knee pain in children and adolescents
in northern Finland. Acta Paediatr 1995, 84:803-805
• Letteratura � dal 3% al 40%
Callaghan MJ, Selfe J: Has the incidence or prevalence of patellofemoral
pain in the general population in the United Kingdom been properly
evaluated? Phys Ther Sport 2007, 8:37-43
Da sempre considerata come condizione benigna e autolimitante
Fattori di rischio biomeccanici ����
•maltracking rotuleo•incongruenza femoro-rotulea
(patella alta, sulcus femorale superficiale..)
•disfunzioni muscolari (vasto mediale)•microtraumi ripetuti•deficit propriocettivi
possibili meccanismi di relazione tra AKP e OA femoro-rotulea
•Witvrouw E, Werner S, Mikkelsen C, Van Tiggelen D, Vanden Berghe L, Cerulli G: Clinical classification of
patellofemoral pain syndrome: guidlines for non-operative treatment. Knee Surg, Sports Traumatol, Arthrosc
2005, 13:122-130
•Berry PA, Teichtahl AJ, Wulka AE, Cicuttini FM: The role of biomechanical factors on patellofemoral
osteoarthritis. Cur Rheumatol Rev 2007, 3:123-127
•Crossley KM, Vicenzino B, Pandy MG, Schache AG, Hinman RS: Targeted physiotherapy for patellofemoral joint
osteoarthritis: a protocol for a randomised, single-blind controlled trial. BMC Musculoskeletal Disord 2008, 9:122
• Kannus P, Natri A, Paakkala T, Jarvinen M: An outcome study of chronic patellofemoral pain syndrome. Seven-
year follow-up of patients in a randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am 1999, 81:355-363
Anomalie strutturali rilevate con RMN nel 35% dei casi(5% severa OA femoro-rotulea)
• Dexel M, Osterwalder M, Zollinger H: [Comparative results of a long-term follow-up of patellar chondropathy
15 years after conservative and operative treatment]. Orthop Praxis 1980, 16:552-560
• Imhoff A, Boni T: [The femoropatellar pain syndrome. Conservative and surgical therapy in a long-term
comparison (10-20 years) and their therapeutic consequences]. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1989, 127:139-151
Rilievo di OA femoro-rotulea rispettivamente nel 20% e 48% dei casi
• Nimon G, Murray D, Sandow M, Goodfellow JW: Natural history of anterior knee pain: A 14- to 20-year follow-
up of nonoperative management. Journal of Pediatric Orthopaedics 1998, 18:118-122
Nessuna anomalia strutturale
Criticità: piccoli gruppi di studio - breve follow-up - assenza di gruppi di controllo - assenza di campioni con AKP post-traumatica
Artrosi femoro-rotulea � forma precoce di OA in giovane-media età, associata a sintomatologia e
limitazione funzionale
Sviluppo problemi articolari nei successivi 4 anni in oltre il 90% dei pz con AKP
• Price AJ, Jones J, Allum R: Chronic traumatic anterior knee pain. Injury 2000, 31:373-378
•Stathopulu E, Baildam E: Anterior knee pain: a long term follow-up. Rheumatology (Oxford) 2003, 42:380-382
Nessuna evidenza di causa-effettoMA
evidenza di associazione temporale tra AKP e sviluppo di OA femoro rotulea
Utting MR, Davies G, Newman JH: Is anterior knee pain a predisposing factor to patellofemoral
osteoarthritis? Knee 2005, 12:362-365
Scopo dello studio: dimostrazione dell’esistenza di relazione causa-effetto tra AKP e OA femoro-rotulea
Author,year of
publication
N Followuprate
Participantcharacteristics at
baseline
Other findings
Utting et al
2005
234(118 cases,
116 controls)
Responserate 78%
(cases 79%,Controls 7%)
Cases90%F
mean age at time of arthroplasty 67.3 years
(range 44-87).Controls82%F
mean age at time of arthroplasty 68.3 years
(range 48-86)
Prior history of AKP (22% vs 6%)
PF instability (14% vs 1%)and patella trauma (16% vs
6%) among cases.No difference in mean age at onset of AKP (18.1 vs
19.4 years)
AKP Anterior knee pain; F Female; OR Odds ratio; PF patellofemoral; PFOA Patellofemoral osteoarthritis; 95%CI 95 percent confidence interval
Imaging
The associations between indices of patellofemoral geometry and
knee pain and patella cartilage volume: a cross-sectional study.
Stephanie K Tanamas, Andrew J Teichtahl, Anita E Wluka,
Yuanyuan Wang, Miranda Davies-Tuck, Donna M Urquhart,
Graeme Jones and Flavia M Cicuttini Tanamas et al. BMC
Musculoskeletal Disorders 2010, 11:87
Lateral condyle-patella angle, measured as the angle between the bony posterior femoral condyles (BC)
and the bony lateral patella facet (AB)
> : aumento medializzazione rotulea
< : aumento lateralizzazione rotulea
• Rotula medializzata �diminuzione dell’WOMAC pain score (soprattutto nei
pz obesi) e aumento del volume cartilagineo rotuleo mediale
Angolo patella-condilo laterale
• Rotula lateralizzata � diminuzione volume cartilagineo laterale
Kalichman L, Zhang Y, Niu J, Goggins J, Gale D, Felson DT, Hunter D: The
association between patellar alignment and patellofemoral joint osteoarthritis features--an MRI
study. Rheumatology 2007, 46(8):1303-1308
Sulcus angle defined as the angle formed between linesjoining the highest points of the bony medial and lateral condyles and the lowest bony point of the intercondylar
sulcus
> : superficie articolare più superficiale
< : superficie articolare più profonda
Displasia trocleare tipo A (classificazione di Dejour): morfologia trocleare conservata ma solco superficiale
Angolo del sulcus femorale
Displasia trocleare tipo B (classificazione di Dejour): superficie articolare piatta, orizzontale
Displasia trocleare tipo C (classificazione di Dejour): superficie articolare piatta, obliqua, con asimmetria delle faccette
Displasia trocleare tipo D (classificazione di Dejour): simile al tipo C ma con prominenza ossea
(A + C/2) - B< 3 mm : displasia trocleare
Troclea normale (12 mm di profondità) – troclea displasica (1,5 mm)
Profondità trocleare
< 11°: displasia trocleare
Troclea normale (24° di inclinazione) – displasia trocleare di tipo B (7°)
Inclinazione trocleare laterale
Rapporto tra lunghezza faccetta trocleare mediale e laterale (misurata a 3 cm dall’articolazione)
< 40% : displasia trocleare
Troclea normale (68%) – troclea displasica (38%)
Asimmetria faccette articolari
Altezza rotulea = A/B
> 1,2 : high-riding patella
< 0,8 : low riding patella
Altezza rotulea normale (patellar ratio = 1) – high-riding patella (patellar ratio = 1,4)
Insall-Salvati ratio
Maltracking femoro-rotuleo � ruolo centrale nell’eziologia dell’AKP
•Grelsamer RP: Patellar malalignment. J Bone Joint Surg 2000, 82-A(11):1639-1650
•Grelsamer RP, Weinstein CH, Gould J, Dubey A: Patellar tilt: the physical examination correlates with
MR imaging. Knee 2008, 15(1):3-8
• Assenza di associazione significativa tra Insall-Salvati ratio e WOMAC pain score
• Aumento Insall-Salvati ratio � diminuzione volume cartilagineo rotuleo mediale
< 15 mm : normale15-20 mm : borderline
> 20 mm : lateralizzazione della tuberosità
Distanza normale di 12 mm – distanza aumentata di 22 mm
In un’articolazione normale, la tuberosità
tibiale cade verticalmente sotto il solco femorale,
direzionando inferiormente i vettori di
forza
Distanza tubercolo tibiale–solco trocleare
La protesi rotulea
LE PECULIARITA’ anatomiche E BIOMECCANICHEdella FR hanno guidato l’evoluzione del design protesico
1973
Biomeccanica rotula protesizzata
Obiettivi protesi rotulea
Regolare scorrimento della rotula durante la flesso-estensione
1.Traslazione rotulea laterale con l’aumentare della flessione2.Tilt rotuleo di 20°
3.Resistenza a carichi crescenti fino a 90° di flessione (4600N)4.Flessione ed estensione relativa rispetto alla componente
femorale all’aumentare della flessione del ginocchio
Flesso-estensione, tilt sul piano assiale (medio-laterale) e coronale, traslazione sul piano sagittale
Forze trasmesse dal m. quadricipite alla rotula � forza
tensiva sul tendine rotuleo e forza pressoria tra rotula e troclea, agendo sul piano
sagittale � UNICO VETTORE DI FORZA
Stress di contatto: forza / area1 Mpa = 1 N / mm²
Aumento della flessione �diminuzione della superficie di
contatto � aumento dello stress di contatto
Articolazione nativa: aumento della flessione �aumento della superficie di contatto �
diminuzione dello stress di contatto
Area di contatto dell’articolazione protesizzata femoro-rotulea �non più del 40% dell’articolazione nativa
Xu C, Chu X, Wu H. effects of patellar resurfacing on contact area and contact stress in total
knee arthroplasty. Knee 2007 ; 14 : 183-187
A 75° di flessione l’area di contatto è ampia e i carichi sono bassiCon l’aumento della flessione la componente rotulea si prossimalizza, scivolando
sulla biforcazione della componente femorale
Design componente rotulea
Amplissima scelta di componenti � mancanza di design ideale
Geometria superficie articolare �
•convessa o a cupola•a sombrero (a cupola modificata)
•anatomica•cilindrica o a sella
•a cuscinetto mobile
A cupola
Maggioranza delle componenti rotulee in PE
Maggior vantaggio � adattabilità nei vari gradi di flessione, mantenendo congruenza accettabile (no edge loading)
Svantaggi � scollamento componente cementata in PE per alto stress di contatto
Schwartz O, Aunallah J, Levitin M, Mendes DG. Wear pattern of retrieved patellar implants. Acta Orthop Belg 2002 ;
68 : 362-369
A sombrero
Inserimento superficie concava alla circonferenza � aumento congruenza assiale con condili femorali, soprattutto ai massimi
gradi di flessione
Vantaggi: Aumentata congruenza � aumento emivita della componente > 20 volte rispetto alla componente a cupola standard
Hsu HP, Walker PS. Wear and deformation of patellar components in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat
Res 1989 ; 246 : 260-265
Possibili svantaggi: aumentata congruenza � < motilità rotulea
Anatomica
Aumento complessità strumentario e tecnica chirurgicaAlto livello di congruenza � più frequenti mal-posizionamenti
Cilindrica o a sella
Idea iniziale di Freeman e Swanson (anni ’70) �alto livello di congruenza + ampia area di contatto oltre i 110° di flessione
•Freeman MA, Samuelson KM, Bertin KC. Freemansamuelson total arthroplasty of the knee. Clin Orthop
1985 ; 192 : 46-58
•Freeman MA, Samuelson KM, Elias SG et al. The patellofemoral joint in total knee prostheses. design
considerations. J Arthroplasty 1989 ; 4 (suppl.) : s69-74
Sopravvivenza a 10 anni � 96%-98,4%
Mannan K, Scott G. the medial rotating total knee replacement ; a clinical and radiologic review at a
mean
follow-up of six years. J Bone Joint Surg 2009 ; 91-b : 750-756
A cuscinetto mobile
Componente a cuscinetto mobile con supporto metallico � differente concetto biomeccanico (simile al piatto rotante tibiale)
Buechel FF. rotating patella. in : scuderi Jr, Tria Jr AJ (eds). “Surgical Techniques in Total Knee Arthroplasty”.
springer, new York, 2002, pp 310-314
Sopravvivenza a 12 anni � > 99,5%Data l’alta congruenza e il basso stress di contatto
Jordan LR, Dowd JE, Olivio JL, Voorhorst PE. The clinical history of mobile-bearing patella components in
total knee arthroplasty. Orthopedics 2002 ; 25 (suppl. 2) : s247-250
Aree di contatto - componente anatomica e a cupolaMorra EA, Greenwald AS. Patellofemoral replacement polymer stress during daily
activities : a finite element study. J Bone Joint Surg 2006 ; 88-A : suppl 4, 213-216
Deambulazione (15° flessione)
Salire le scale (45° flessione)
Alzarsi dalla sedia (90° flessione)
Stress di superficie - componente anatomica e a cupolaMorra EA, Greenwald AS. Patellofemoral replacement polymer stress during daily
activities : a finite element study. J Bone Joint Surg 2006 ; 88-A : suppl 4, 213-216
Deambulazione (15° flessione)
Salire le scale (45° flessione)
Alzarsi dalla sedia (9° flessione)
Design componente femorale
Tracking rotuleo
•Stabilità intrinseca ���� geometria componente femorale
•Stabilità estrinseca � bilanciamento tessuti molli
Seedhom BB. the patellar surface of femoral components. in : the medical engineering Working party : “Total Knee
Replacement”. mechanical engineering publica tions limited, london, 1975, pp 176-178
Differenti design � significativi effetti sulla cinematica e biomeccanica rotulea
A, B: componenti «patella-unfriendly»C, D: componenti «patella-friendly»
patella-unfriendly
patella-friendly
• Asimmetrico (dx e sn) e con flangia trocleare anteriore sufficientemente estesa a garantire un contatto completo con la rotula in tutto l’arco di movimento
• Troclea orientata lateralmente e allineata in lieve valgismo (5-7°) con flangia laterale rialzata
• Solco patellare di profondità adeguata, più stretto e profondo nella parte distale
CF PATELLA-FRIENDLY
• Extrarotazione intrinseca
I CF PATELLA FRIENDLY (in assenza di errori tecnici) CONSENTONO UN BUON ALLINEAMENTO DELL’APPARATO
ESTENSORE E RIDUCONO LA NECESSITA’ DI RELEASE DELL’ALARE ESTERNO
Tecnica chirurgica
• Mantenere il livello della rima articolare e l’altezza della rotulaMantenere lo spessore dell’osso o del complesso osso/protesi a circa 20 mm
Steps di base
• Inserire l’ev. protesi sulla parte mediale della rotula ossea
• Eseguire ev. release dell’alare esterno «no thumb test»
• Evitare:
intra-rotazione, shift mediale � malallineamento e instabilità FR shift anteriore e oversizing dei componenti � iperpressione rotulea
!! Controllare sempre le condizioni dell’anca:una intrarotazione del CF può derivare anche da una anomala antiversione del collo femorale
A. Eccessivo posizionamento laterale dell’impianto � Sublussazione lateraleC. Eccessivo posizionamento mediale � Tilt laterale
B. moderato posizionamento mediale � Ri-creazione asimmetria rotula nativa
Rotula nativa in TKA
Modulo di elasticità differente � rimodellamento (stress-contouring) della rotula nativa se mantenuta tale
in TKA
Graduale adattamento tempo-dipendente della superficie articolare rotulea e dell’osso subcondrale
(non evidenza radiografica prima di 2 anni dall’impianto)
•Smith SR, Stuart P, Pinder IM. nonresurfaced patella in total knee arthroplasty. J
Arthroplasty 1989 ; 4 (suppl.) : s81-86
•Keblish PA, Varma AK, Greenwald AG. patellar resurfacing or retention in total
knee arthroplasty. a prospective study of patients with bilateral replacement. J
Bone Joint Surg 1994 ; 76-b : 930-937
Picco di stress di contatto e area di contatto rotulea � invariati rispetto all’articolazione nativa
Matsuda S, Ishinishi T, White SE, Whiteside LA. Patellofemoral joint after total knee arthroplasty. Effect on
contact area and contact stress. J Arthroplasty 1997 ; 12 : 792-797
Diminuzione area di contatto femoro-rotulea con aumento flessione:60° di flessione � area di contatto 79% rispetto articolazione nativa
90° � 69%105°� 65%
Tanzer M, McLean CA, Laxer E, Casey J, Ahmed AM. effect of femoral component designs on the
contact and tracking characteristics of the unresurfaced patella in total knee arthroplasty. Canadian J
Surg 2001 ; 44 : 127-133
Il dolore anteriore di ginocchio nell’articolazione protesizzata
Sopravvivenza TKA a 15 aa � > 90%
Ranawat CS, Flynn WF Jr, Saddler S, Hansraj KK, Maynard MJ. Long-term results of the total condylar knee
arthroplasty. A 15-year survivorship study. Clin Orthop Relat Res. 1993;286:94-102
MA
AKP in artroprotesi �40%-58%
Burnett RS, Bourne RB. Indications for patellar resurfacing in total knee arthroplasty. Instr Course Lect.
2004;53:167-86
Indicazioni alla protesizzazione rotulea
Ruolo protesizzazione rotulea routinaria � ancora molto dibattuto
•Dennis DA. The role of patellar resurfacing in TKA. Point. Orthopedics 2006;29:832
•Whiteside LA. Patella resurfacing no longer considered routine in TKA. Counterpoint. Orthopedics 2006;29:833
•Burnett RS, Boone JL, McCarthy KP, et al. A prospective randomized clinical trial of patellar resurfacing and
nonresurfacing in bilateral TKA. Clin Orthop Relat Res 2007;464:65
•Meneghini RM. Should the patella be resurfaced in primary total knee arthroplasty? An evidence-based
analysis. J Arthroplasty 2008;23(7 Suppl):11
•Smith AJ, Wood DJ, Li MG. Total knee replacement with and without patellar resurfacing: a prospective, randomised
trial using the profix total knee system. J Bone Joint Surg Br 2008;90:43
•Calvisi V, Camillieri G, Lupparelli S. Resurfacing versus nonresurfacing the patella in total knee arthroplasty: a
critical appraisal of the available evidence. Arch Orthop Trauma Surg 2009
Current techniques in total knee replacement: results of a national survey
A M Phillips MA FRCS Biomet Orthopaedic Research Fellow J E Tomlinson FRACS
Research Fellow N J Goddard FRCS Consultant Orthopaedic Surgeon Orthopaedic Department, Royal
Free Hospital NHS Trust, London Ann R Coll Surg Engl 1996; 78: 515-520
Indicazioni protesizzazione rotulea Protesizzazione rotulea
Sostituzione routinaria
Aumento altre complicanze
Diminuzione AKP
Frattura della rotulaON avascolare
InstabilitàClunk syndrome
Scollamento protesi rotulea
•Grace JN, Rand JA. Patellar instability after total knee arthroplasty. Clin Orthop
Relat Res 1988;184
•Keblish PA, Varma AK, Greenwald AS. Patellar resurfacing or retention in total
knee arthroplasty. A prospective study of patients with bilateral replacements. J
Bone Joint Surg Br 1994;76:930
•Feller JA, Bartlett RJ, Lang DM. Patellar resurfacing versus retention in total
knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1996;78:226
•Ortiguera CJ, Berry DJ. Patellar fracture after total knee arthroplasty. J Bone
Joint Surg Am 2002;84-A:532
Rotula non protesizzata
Instabilità
Iperpressione
Frattura
Rotula protesizzata
Instabilità
Iperpressione
Mobilizzazione
Frattura
Rottura meccanica della protesi
Fenomeni di impingement
Moderno design protesi rotulee a garanzia di minori complicanze
Protesizzazione routinaria ingiustificata se utilizzo di
componenti femorali «patella-friendly»
AKP in protesi bicompartimentali � design femoro-patellareCondizioni cartilagine rotulea al momento della TKA � non indice di protesizzazione rotulea
CRITERI DI PROTESIZZAZIONE SELETTIVA NON ANCORA CHIARAMENTE DEFINITI
•Barrack RL, Bertot AJ, Wolfe MW, et al. Patellar resurfacing in total knee arthroplasty. A prospective,
randomized, double-blind study with five to seven years of follow-up. J Bone Joint Surg Am 2001;83-A:1376
•Wood DJ, Smith AJ, Collopy D, et al. Patellar resurfacing in total knee arthroplasty: a prospective, randomized trial.
J Bone Joint Surg Am 2002;84-A:187
Holt GE, Dennis DA. The role of patellar resurfacing in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2003;76
•Whiteside LA. Patella resurfacing no longer considered routine in TKA. Counterpoint. Orthopedics 2006;29:833
Elettrocauterizzazione perirotulea
The Effect of Electrocautery around the Patellar Rim in Patellar Non-Resurfacing Total Knee Arthroplasty Soo
Jae Yim, PhD, Mun Suk Jang, MD, Wook Joong Kim, MD, Sang Hyok Lee, MD and Hee Kyung Kang, MD
Department of Orthopedic, Soonchunhyang University Bucheon Hospital, Soonchunhyang University College of
Medicine, Buchon, Korea Knee Surg Relat Res 2012;24(2):104-107
Più comune causa di AKP � malposizionamento componenti �instabilità rotulea
•Malo M, Vince KG. The unstable patella after total knee arthroplasty: etiology, prevention, and
management. J Am Acad Orthop Surg 2003;11:364–71
•Stiehl JB. LCS multicenter worldwide outcome study. In: Hamelynck KA, Stiehl JB, editors.
Heidelberg: Springer Verlag; 2003:219
Tendenza al posizionamento delle componenti in rotazione interna �
aumento dell’angolo Q
Eisenhuth SA, Saleh KJ, Cui Q, Clark CR, Brown TE.
Patellofemoral instability after total knee arthroplasty. Clin
Orthop Relat Res 2006;446:149–60
Protesizzazione rotulea:Si o no?
Gennaio 2000 - Giugno 2010
786 T.K.A
GenesisTack
GeminiVanguard
Endomodel
Protesizz. Rotula 10%561 PZ. – ETA’ MEDIA 69.8 aa.
Clinica Ortopedica di Genova
REVISIONE Giugno 2011(Impianti eseguiti fino a Giugno 2010)
FOLLOW-UPMinimo 1 ANNO * Massimo 11 ANNI
563 IMPIANTI CONTROLLATI
REVISIONI CHIRURGICHE
PRECEDENTI AL F.U. ATTUALE
15 IMPIANTI FALLITI(3 infezione; 6 mobilizzazioni tibiali; 6 rigidità dolorose) REVISIONE DELL’IMPIANTO F/T
18 FALLIMENTI F/R
(3 mobilizzazione protesi; 9 iperpressioni;
6 instabilità)
6 RIGIDITA’MOBILIZZAZIONE IN NARCOSI
Scollamento protesi di rotula
COMPLICAZIONI F/R 11% DI CASI
Iperpressione rotulea 15
Instabilità FR
Tilt > 10° 21
Sublussazione 12
Dislocazione 3
Mobilizzazione protesi 3
Frattura rotula (non protesizzata) 3
Tendinite rotuleo da impingement 3
FOLLOW-UP ATTUALE
� % totale complicanze rotulee 13.5%ma in linea con i dati della letteratura (18.9% dati SOFCOT 2001)
Rotule non protesizzate
• Contatto doloroso cartilagine artrosica/metallo• Sovraccaricoper ispessimento complesso rotula/troclea
Iperpressione
15 casi (+ 9 casi)
DIAGNOSI
Dolore anteriore spec. in flessione con riduzione del R.O.M.
RX: in laterale e in assiale riduzione dello spazio articolare FR
Soluzione: Protesizzare la rotula
Miglioramento del quadro clinico in tutti i casi operati
INSTABILITÀ FEMORO-ROTULEA
Tilting (?)
Sublussazione Dislocazione
(14.5% Gonzales et al. 2004)
TILTING
Angolo descritto in proiez. assiale tra l’equatoriale della rotula e l’orizzontale; valore normale 0-5°Tilt minore 5-10°Tilt maggiore > 10°(Grelsamer R. et al, 2001)
La reale incidenza del tilt rotuleo non è mai stata valutata,ma è possibile che almeno metà delle TKA si associno a Tilt rotuleo (Spinelli, 2001)
E’ probabile che il test i.o. sia falso perchè eseguitoin condizioni statiche; in condizioni dinamiche la contrazione del quadricipite può modificare il tracking rotuleo.Ciò spiegherebbe perché molte rotule che apparivano perfettamente centrate intra-opappaiano “tiltate” nei controlli post-op
Il tilt rotuleo non influenza il risultato clinico (Laskin, 2001)
114 casi (22%)
NESSUN TRATTAMENTO
… tranne se avviene in una rotula protesizzata ! Usura del P.E.
INSTABILITA’ FR 36 casi
Tilt laterale (21 casi) - Sublussazione (12 casi)
Trattamento:
1. Protesizzazione della rotula 2. Ampio release legamento alare
Se non sufficiente:3. Trasposizione della T.T.A (12 casi di sublussazione)
Risultati buoni in tutti
i 12 casi operati
DISLOCAZIONE: 3 casi
Storia clinica: TKA per ginocchio valgo; a 4 mesi evidenza di dislocazione della rotula
Intervento di protesizzazione rotula + riallineamento prossimale e
distale (osteotomia TTA)
Il miglior trattamento e’ la prevenzione
La causa piu’ comune di una grave instabilita’è un errore chirurgico nel posizionamento dei componenti
(Spec. Intrarotazione)
FRATTURA 3 casi
Una complicanza particolare:TENDINOPATIA DEL ROTULEO
Genesis a piatto mobile; Taglia CF > CTImpingement del piatto p.e.mobile con il tendine rotuleo
Intervento di protesizzazionerotula e scarificazionedel rotuleo
Risultato non soddisfacentePersistenza di doloreDovevamo sostituire il CT
Risultato non soddisfacenteMeglio sarebbe stato cambiare anchela componente tibiale
Esperienza personale � protesizzazione rotulea nel 10% dei casi
Per assenza di risultati significativamente migliori rispetto alla conservazione rotulea
Conclusioni
Protesizzazione rotulea:Si o no?
NO
Grazie dell’attenzione
Grazie