05/07/2012 ARTROPROTESI DI GINOCCHIO. TRATTAMENTO CHIRURGICO E RIABILITATIVO 24 MARZO 2012 PROTESI DI GINOCCHIO PRIMO IMPIANTO F. Rossi www.dottorfrancorossi.it Istituto Clinico Città di Brescia
Mar 12, 2016
05/07/2012
ARTROPROTESI DI GINOCCHIO.
TRATTAMENTO CHIRURGICO E
RIABILITATIVO 24 MARZO 2012
PROTESI DI GINOCCHIO
PRIMO IMPIANTO
F. Rossi
www.dottorfrancorossi.it Istituto Clinico
Città di Brescia
Apparente semplice , l’indicazione alla
protesizzazione di ginocchio riveste
invece grande sensibilità umana e
professionale, capacità di osservare il
Pz., profonda conoscenza dei problemi
della chirurgia protesica . Vedremo
come esistono molti fattori da
considerare per valutare attentamente
l’indicazione alla protesizzazione totale.
Indicazioni alla protesizzazione
• Dolore
• Deterioramento articolare
• Malattia infiammatoria
• Limitazione funzionale (movimento)
• Limitazione funzionale ( instabilità)
• Età
• Condizioni psicologiche
DOLORE
E’ la ragione che più frequentemente
conduce il paziente dal medico e che si
può esprimere con diversi gradi di
intensità.
Secondo le nostre indicazioni, il dolore deve
limitare in maniera significativa la vita di
relazione del pz. tanto da costringerlo
all’assunzione frequente di farmaci ,
talvolta senza alcun sollievo.
Dolore
• La localizzazione del dolore : l’origine
del dolore deve essere principalmente
articolare; un origine tenomuscolare
non sarà migliorata dall’impianto
protesico . In questi casi le cure
fisiokinesiterapiche e conservative
possono risolvere per diverso tempo la
sintomatologia .
Dolore
Ad un Pz. con dolore moderato anche
se accompagnato da un quadro
radiografico di gonartrosi avanzata, non
deve essere subito prospettata la
sostituzione protesica. Esistono diverse
possibilità terapeutiche che possono
differire nel tempo un trattamento
chirurgico radicale e permettere una
discreta qualità della vita.
Dolore
Il dolore articolare importante deve
comunque riconoscere un’associazione
con uno stato artrosico e/o
infiammatorio evidente ; la scarsa
associazione di tali parametri deve
sconsigliare una chirurgia protesica
anche nel Paziente anziano e deve
ricercare altre cause , talvolta anche
psicologiche.
Dolore
• Quando le terapie con fans e strumentali non
sortiscono più alcun effetto , l’intervento di
protesizzazione totale può essere affrontato
serenamente dal chirurgo e dal pz. e
eventuali complicazioni verranno meglio
accettate.
• Non è infrequente sentire Pz. lamentarsi del
risultato per un intervento eseguito con le
scorrette indicazioni. La peggiore frase che
che un Pz. potrà dirci è : “ Dottore stavo
meglio prima”
DETERIORAMENTO
ARTICOLARE
Il deterioramento articolare è una situazione
anatomo patologica che presenta
gradi diversi di espressività .
Quando la soluzione chirurgica presa in
considerazione è quella protesica
riteniamo di riservare tale opzione a
gradi avanzati di artrosi dolorosa.
Il deterioramento articolare
E’ il parametro che forse influenza di
più il medico poco esperto
nell’indicazione alla protesi. Da solo
, per quanto l’artrosi possa essere
avanzata, non è sufficente a
giustificare l’ intervento.
Malattia infiammatoria cronica
I fenomeni artritici cronici , quando non
controllabili farmacologicamente, si
manifestano con dolore intenso, versamenti
articolari e severa limitazione funzionale. La
maggior parte dei Pazienti giovani da noi
operati appartengono infatti a questa
categoria dove la protesizzazione del
ginocchio può migliorare radicalmente la
qualità della vita.
Limitazione funzionale ( movimento)
• La perdita dell‟estensione è cio’ che viene
avvertito come più invalidante, mentre la
limitazione della flessione è generalmente più
tollerata.
• La limitazione articolare è in sé una
indicazione alla scelta di una chirurgia
protesica totale e non monocompartimentale
anche di fronte ad un apparente
interessamento articolare limitato ad un solo
compartimento femoro tibiale.
Limitazione funzionale
Vi sono casi, molto più frequenti di quanto si
pensi, di coinvolgimento articolare del
ginocchio e dell’anca omolaterale .
E’ fondamentale , tranne rare eccezioni, iniziare
a protesizzare prima l‟anca ,allo scopo di
estendere l’articolazione coxo femorale e
mettersi nelle migliori condizioni per
l’impianto successivo della protesi di
ginocchio.
Limitazione funzionale (instabilità)
• L’ instabilità è fonte di cedimenti
spesso dolorosi e costringe i Pazienti
ad una severa limitazione delle proprie
attività .
• Meno rilevabile nelle forme artrosiche,
è più tipica delle artriti croniche ove è
causata dal progressivo indebolimento
dei tessuti molli.
Instabilità
Nei Pz. più anziani acuisce la sensazione di
insicurezza nella deambulazione molte
volte naturalmente presente. Li spinge
inoltre all’isolamento ed alla perdità
progressiva dell’autosufficenza. Ecco che
,in questi casi, la protesizzazione totale
permette la restituzione del pz. ad una vita
sociale e di relazione più idonea.
Il Paziente più giovane
Nelle manifestazioni dolorose di natura
artrosica, spesso post traumatiche , non è il
fattore età a sconsigliarci la protesizzazione
immediata , ma il fatto che si tratta spesso di
situazioni in genere abbastanza
compensate, anche a fronte di quadri
radiografici di grave deterioramento
articolare.
E’ comunque opportuna in questi casi la ricerca
di eventuali soluzioni chirurgiche
conservative in grado di ritardare l’impianto
protesico totale.
Il paziente più giovane
Al contrario , nelle manifestazioni dolorose
di natura infiammatoria cronica con
associata compromissione articolare in
senso globale , la scelta della
protesizzazione diviene l’unica soluzione
in grado di migliorare sensibilmente la
qualità della vita .
Il paziente più giovane
Sono persone che non chiedono altro che
affrancarsi parzialmente dal dolore in una età
in cui possono ancora raccogliere alcune
soddisfazioni, non sentirsi esclusi
nell’ambiente lavorativo e dalle loro amicizie.
In questi rari casi, l’età giovanile finisce anzi
per diventare una necessità all’impianto di
una protesi prima che compaiano
deterioramenti ulteriori in senso generale.
IL GRANDE ANZIANO
• In questi casi va valutata l‟età biologica del
pz. ricordandosi che condizioni generali
apparentemente discrete possono essere
precipitate dall’intervento stesso.
• Al di sopra degli ottanta anni ogni paziente va
valutato con maggiore attenzione
considerando l’ambiente di vita, la
motivazione, l’assenza di sindromi depressive
,le condizioni generali globali.
Le condizioni psicologiche
I dolori cronici possono portare allo sviluppo di
depressioni reattive: in questi pazienti una
attenta preparazione all’intervento è
fondamentale per valutare le risorse rimaste
necessarie alla partecipazione ad un
programma riabilitativo sempre impegnativo.I
pazienti affetti da depressione cronica sono
spesso incapaci ad affrontare la riabilitazione
necessaria al raggiungimento di un
soddisfacente risultato e vanno quindi talvolta
esclusi dall’intervento.
Conclusioni
Una corretta indicazione è la base di ogni
trattamento chirurgico .
In una fase in cui il grado di litigiosità fra medico
e paziente ha portato ad una evidente
diminuizione del rapporto di fiducia reciproco
è fondamentale la corretta selezione del
paziente. Ancora di più in una chirurgia come
la protesica del ginocchio , che può
presentare risvolti clinici e medico legali fonte
di profonda frustrazione .
Eliminare il dolore
Ripristinare una funzione
fisiologica
Obiettivi Clinici nella PG
Consentire un bilancio
legamentoso ottimale
Ottenere buona
cinematica e R.O.M.
Obiettivi del design protesico
Supportare le forze di carico
(4 x peso corporeo)
Lunga sopravvivenza con minima
usura del polietilene
Obiettivi del design protesico
SCOPI DELLA PROTESI DI GINOCCHIO
• ripristinare le superfici articolari
• ripristinare l’asse meccanico
• preservare ( o ripristinare )
l’interlinea articolare
• bilanciare i legamenti
• mantenere (o ripristinare ) il
traking rotuleo
RIPRISTINARE LE SUPERFICI ARTICOLARI
RIPRISTINARE L’ASSE MECCANICO
• Significa che l’asse di carico dell‟arto
deve passare al centro della testa del
femore, del ginocchio e della caviglia.
• Ne consegue un carico equidistribuito
fra il compartimento mediale e laterale
della protesi, con maggiore
sopravvivenza della stessa.
RIPRISTINARE ( O PRESERVARE )
L’INTERLINEA ARTICOLARE
• Significa rimuovere osso e cartilagine in
una quantità equivalente allo spessore
della protesi da impiantare.
• Ne consegue un mantenimento della
cinematica e della funzione anche
grazie al mantenimento della fisiologica
tensione legamentosa e della
centrazione della rotula.
BILANCIARE I LEGAMENTI
• Durante la progressione della patologia
artrosica, causa la deformità articolare, i
legamenti possono diventare tesi o
lassi.
• E’ fondamentale che alla fine
dell’intervento protesico i legamenti siano
di nuovo alla giusta tensione; anche
questo è un fattore che condiziona la
maggior sopravvivenza dell‟impianto,
oltre a favorire un più anatomico
movimento articolare.
RIPRISTINARE (O MANTENERE ) UN BUON
TRAKING ROTULEO
• La fisiologica centrazione della rotula nella
troclea dello scudo femorale è requisito
fondamentale per una escursione articolare
il più possibile anatomica e non dolorosa
nel ginocchio protesizzato.
• Spesso un dolore rotuleo è segno di un non
corretto posizionamento dei componenti
protesici ( sia femore che tibia )
PROTESI DI GINOCCHIO
• Monocompartimentali
• Primo impianto standard -> Piatto fisso
-> Piatto Mobile
-> Cons. LCP
-> Sacrif. LCP
• Primo impianto con Stems e Wedge
• Protesi Semivincolate
Protesi Vincolate a piatto mobile
Revisione
Protesi per Allergie a Metalli ( Nichel )
Protesi da Revisione
PROTESI MONOCOMPARTIMENTALE
Monocompartimentale
• Concetto di protesi MONO proposto per la prima volta da Mc
Keever ed Elliot nel 1952 (protesi a piatto tibiale metallico)
• Gunston nei primi aa ’70 sviluppò una protesi in plastica e
metallo presso la J. Charnley Clinic modificata presso la Mayo
Clinic e chiamata “Policentric Knee”
• Marmor dal ’77 primi lavori scientifici sulla protesi “Marmor”
Metà aa ‟80 risultati scadenti (Insall-Aglietti) vs risultati soddisfacenti
(Cartier-Scott)
INDICAZIONI
• Artrosi compartimento mediale, laterale o
femoro-rotulea
• Integrità pivot
• Non lavoro pesante, non attività sportiva
• Osteonecrosi condilo femorale ( mediale )
CONTROINDICAZIONI
• Artrosi del compartimento opposto o della
femoro-rotulea
• Instabilità ( LCA )
• Patologie a carico della sinoviale ( Patologie
Reumatiche )
• Deviazioni assiali > di 15° in varo o di 10° in
valgo
• Lassità in varo-valgo > di 10°
• Contrattura in flessione > 10-15°
• Limitata flessione
• Obesità, osteoporosi
• Precedente osteotomia tibiale o femorale
Posizionamenti degli ImpiantiI
• Piatto Tibiale: perpendicolarmente all’asse tibiale
o in lieve valgismo ( 2-3 °) seguendo l’asse
epifisario
• Femore: perpendicolare
al piatto tibiale
Posizionamenti degli ImpiantiI
3
4a 4b
2
1
2°
Varietà di ImpiantiI
DePuy
PRESERVATION
Biomet
REPICCI
Link
SLED
Smith&Nephew
Genesis UNI
Biomet
OXFORD 3
Stryker
EIUS
Minima perdita di osso
Fissazione osso subcondrale
Bassa incidenza di mobilizzazioni
Miglior follow up
Protesi di Superficie
VANTAGGI
SVANTAGGI
Curva di apprendimento più elevata
Assenza strumentario femorale
Maggiore usura polietilene per spessori
inferiori ai 6mm
Protesi di Superficie
VANTAGGI
Curva di apprendimento più breve
Accurato posizionamento femorale,
strumentario preciso simile alle PTG
Protesi con resezione ossea
SVANTAGGI
Maggiore sacrificio del Bone Stock
Più elevata incidenza di scollamenti per la
fissazione all’osso spongioso
Protesi con resezione ossea
VANTAGGI
Minore usura del polietilene
Protesi a menischi mobili
Minore sollecitazione sull’ancoraggio
dell’impianto
SVANTAGGI
Maggiore incidenza di lussazioni
Curva apprendimento elevata, necessario
un ottimo bilanciamento legamentoso
Protesi a menischi mobili
Il vero vantaggio delle PM (specie le mediali) è che
mantengono una cinematica del ginocchio molto simile
a quella normale in massima flessione, durante le varie
posizioni del passo e nelle rotazioni. Il peggioramento
nel tempo della cinematica è legato alla progressiva
lassità del LCA, confermando il suo ruolo fondamentale
nelle PM.
Argenson, Komistek, Dennis 2005
Cinematica delle PM
Risultati (Monocompartimentali)
• Buoni risultati in letteratura in pz over 60 con
sopravvivenze a 10aa dal 98% di Berger, all’86.6% di
Marmor
• Pennington (JBJS) riporta buoni risultati su pz under 60
attivi in nuoto, ADL e shopping sostenendo che la mono
è una eccellente alternativa alla HTO ed è equivalente
alla TKA in tempi intermedi di sopravvivenza … (???!!)
PROTESI TOTALE
Protesi Bicompartimentale
area di
contatto
usura
ROM
Maggiore congruenza Minore
congruenza
area di
contatto
usura
ROM
Obiettivi del design protesico
Condylar Replacement
Cruciate Retaining (CR)
Posterior Stabilized (PS)
Superfici ad alta o moderata
congruenza
LCP sostituito da cam-post
Superfici di carico a bassa o
moderata congruenza
LCP conservato
Design Protesico
Medial Pivot Knee Mobile Bearing Knee
Ridurre l‟usura e provvedere una
ulteriore libertà di movimento
Tentativo di riprodurre la stabilità
in medio-laterale
Design Protesico
Il LCP nelle PTG
• Nel ginocchio normale la traslazione posteriore del femore è controllata dal LCP che mantiene il femore a contatto con la tibia
e previene traslazioni anteriori del femore.
• Esistono tre diversi accorgimenti nel design protesico
CONSERVAZIONE DEL LCP
SOSTITUZIONE DEL LCP
con camma articolata con spina (post and cam)
SACRIFICIO DEL LCP
e sostituzione con la geometria delle superfici
articolari
A
L P
M
Conservazione LCP nelle PTG
VANTAGGI
• Cinematica più naturale
• Propriocettività
• Conservazione del Bone Stock
• Le superfici tibiali protesiche sono
più piatte con maggior area di
contatto e minor stress-usura
SVANTAGGI
• L’interlinea articolare deve rimanere
inalterata o varia la cinematica
• Può risultare corto con inserti alti
• Nelle gravi deformità deve essere
considerato causa parziale delle
deviazioni
Sostituzione del LCP nelle PTG
VANTAGGI
• Ampio arco di movimento e
buona stabilità articolare
assicurata da superfici più
congruenti
• Propriocettività in alcuni studi
sovrapponibile alle CR
SVANTAGGI
• Maggiore resezione ossea per far
posto al box della camma
Le differenze cliniche e funzionali delle diverse protesi con e senza
conservazione del LCP sono generalmente non significative sia riguardo
al dolore che al recupero funzionale per cui la scelta dipende
esclusivamente dalla sensibilità personale del chirurgo
Alla fine degli anni ‘70, fu proposta da Buechel e
Pappas una protesi a menischi mobili (LCS).
Obiettivi
Diminuzione usura Migliore articolarità
Diminuzione del contact
stress tramite l‟aumento
della congruenza
Aumento della stabilità per
maggiore congruenza
Inserto mobile
(2 articolazioni)
Protesi a piatto rotante
Classificazione delle MBK
1) Rotazione pura intorno ad un post centrale
2) Rotazione intorno ad un post mediale per meglio simulare la
cinematica di un ginocchio normale
3) Rotazione e traslazione AP
4) Movimento guidato che permette rotazione come tipo I ma
con traslazione guidata da una camma o da superfici guidate Walker and Sathasivam 2000
Piatto mobile
Vantaggi Svantaggi
Asse di rotazione non
fisiologico Non richiede congruenza
per ottenere buon ROM
Possibile lussazione
per
mobilità illimitata
dell‟inserto
Perdona errori di
posizionamento
Cinematica abnorme
Modalità di fallimento
Lussazioni,
fratture
Cinematica
abnorme
Usura
abrasiva e
adesiva
Protesi a piatto rotante
Fattori da considerare nel planning operatorio
• Età
• Attività fisica
• Peso
• Grado di deviazione assiale ( DEFORMITA’)
• Stabilità
• Arco di movimento preoperatorio
• Qualità dell’osso e/o difetti ossei
• Precedenti interventi ( cicatrici, osteotomie )
• Condizioni generali
• Condizioni del ginocchio controlaterale e delle
anche
•MINIMALLY
•INVASIVE
•SURGERY
MID-VASTUS
• Minore trauma capsulare e muscolo-tendineo
• Non uso di guide di allineamento endomidollare
• Minore sanguinamento
• Minore rischio di embolia adiposa
• Mancata eversione della rotula
• Minor trauma all‟apparato estensore
• Progressiva diminuzione incisione cutanea
•TISSUE
•SPARING
•SURGERY
+ ADEGUATO CONTROLLO DEL DOLORE POST-OPERATORIO
NAVIGAZIONE
E
ROBOTICA
Principio base del tracking Ottico
Strumenti con
riflettenti
Telecamera sensibile agli Infrarossi
Raggi Infrarossi
Blocco di calibrazione
Calibrazione Strumenti
• Calibrazione di: – Pointer
– Blocco di posizionamento universale
• La calibrazione è completamente automatica
• E’ sufficiente posizionare di fronte alla telecamera gli strumenti
• I pin per i tracker possono essere
posizionati percutanei (Vecchio Modo)
• Grazie ai tracker con Offset è però
possibile ora il posizionamento
intraferita
Posizionamento dei Tracker
• Costi elevati
• Tempi di sala operatoria
• Non dimostrati vantaggi
• Protesi impiantate
• Forse più utile nell’anca
VARIAZIONE DELLA NAVIGAZIONE
CHIRURGIA
ROBOTICA ma ……….
PSI: La nuova tecnologia dedicata
all„artroplastica totale di ginocchio…
Obbiettivi del PSI
• Possibilità di ottimizzare la tecnica chirurgica in funzione dei reperi anatomici
• Intervento mini invasivo (canale endomidollare integro)
• Compatibilità con una tecnica mini invasiva
• Riduzione degli step chirurgici
• Diminuzione degli strumenti usati in sala operatoria
• Creazione di benefici economici per le strutture sanitarie
Riduzione del numero di strumenti usati durante l‟intervento
Possibilità di ridurre il tempo dell‟intervento (Tempo dell‟anestesia...)
Le diverse fasi del processo
25 giorni lavorativi dalla RMN alla consegna delle mascherine
Production of PSI Pin Guides
• Laser Sintering
– Fast Prototyping
• Computer Controlled
CO2 Laser
• Creazione delle mascherine con tecnologia strato su strato
Interactif 3D Planning
Planning Femur
Planning Tibia
View 3 D
General buttons
Interactif 3D Planning
Interactif 3D Planning
Benefici:
• Tecnologia basata sui classici reperi anatomici
• Compatibile con un approccio MIS
• Diminuzione del numero di strumenti necessari per
l‟intervento chirurgico
• Riduzione del numero di passaggi chirurgici
• Possibilità di ridurre il tempo dell‟intervento
• Creazione di benefici economici per le strutture sanitarie
• Efficenza e flessibilità operatoria
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