Protenuria Guias 2005 Sept Upch

PROTENURIA:PROTENURIA:

GUÍA DE MANEJO GUÍA DE MANEJO

Abdías Hurtado ArésteguiServicio de Nefrología

“Carlos Monge Cassinelli”Hospital Arzobispo Loayza

“IX CURSO INTERNACIONAL DE NEFROLOGIA” SETIEMBRE 2005

0

50

100

150

200

250

300

82 84 86 88 90 92 94 96

IRCUSA

AÑOS

P M

P

The Sixth Report of the Joint National Committee, Arch Int Med , 157:1997

335 349278

258

174 199173

147131129

R2 = 0.9383

0

100

200

300

400

500

Pacientes pmp

LATINOAMERICA

Registro Latinoamericano 1992-2001

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA INCREMENTO DE PREVALENCIAINCREMENTO DE PREVALENCIA

NormalRiesgo

incrementadoDaño renal

Disminución De la FG

FallaRenal

Muerte

Despistaje

Diabetes

HTA

AF Nefropatia

Diagnostico y tratamiento

Frenar progresión

Dieta

HTA

Proteinuria

Estimar progresión F. Glomerular

Complicaciones Anemia PTH, Ca, P

Preparación para RR

Fístula AV

Catéter peritoneal

ReemplazoHemodiálisisCAPDTransplante

Reducción riesgo

Control de:

Enfermedad

HTA

Despistaje de ERC

Creatinina

Proteinuria

ENFERMEDAD RENAL CRONICA:ENFERMEDAD RENAL CRONICA:INICIO Y PROGRESIONINICIO Y PROGRESION

KDOQI, Am J Kid Dis, 2002, 39 (suppl 1)KDOQI, Am J Kid Dis, 2002, 39 (suppl 1)

Prevalencia de Proteinuria e HTA en adulto NHANES, adultos > 20. 88-94

5.75.9

17.6

70.9

5.27.7

26

61.2

5.9

32.8

41.2

20.2

0.7

63.113.4

22.8

Población Total 117 mill. (100 %)

FG Normal 114 mill. (64.4%)

FG: 60-89 55.3 mill. (31.1%)

FG: 30-59 7.6 mill. (4.3 %)

FG 15-29 0.4 mill. (0.2 %)

ProteinuriaPrt e HTAHTANormal

5.9

3.3

12.2

78.7

Prevalencia de HTA y Proteinuria Prevalencia de HTA y Proteinuria en una zona rural y de altura, Huallin-Perúen una zona rural y de altura, Huallin-Perú

Edad HTA PROTEINURIA 30 – 60 25 4 > 60 30 7 % 26 5

Sexo Hombres 33 8 Mujeres 20 4

*Huallin Ancash, 3300 MNM, 201 pobladores

* Pando J, Hurtado A, Rev Soc. Per Med Int, 2001,14:181-229

Epitelio tubular

Angiot II

Fibroblastos Intersticiales

TGF-

MediadoresInflamatorios

Función renal se correlaciona con la extensión del daño intersticialFunción renal se correlaciona con la extensión del daño intersticial

ECA 60%Quimasa Matriz

extracelular

Infiltrado

Mononuclear

Dañ

o In

ters

ticia

lD

añ

o In

ters

ticia

lProteinuria

Guía de Práctica Clínica: Conjunto de recomendaciones cuyo objetivo esapoyar la toma de decisiones de profesionales de salud o pacientes, acercade las medidas mas apropiadas para circunstancias clínicas específicas, queconsidere la mejor evidencia científica disponible, identificada a partir de unarevisión sistemática de la literatura.

PROTEINURIAPROTEINURIA

DIAGNOSTICOTRATAMIENTO

Médico:GeneralInternista EndocrinólogoCardiólogoNefrólogo

PARADE (Proteinuria, Albuminuria, Risk, Assessment, Detection, Elimination): Una propuesta de National Kidney Foundation El incremento de proteinuria o microalbuminuria es un signo y un factor de riesgo independiente de eventos finales, tanto a nivel renal y cardiovascularLa proteinuria debe ser evaluada como parte de el examen rutinaria de las enfermedades sistémicas Am J Kidney Dis, 1999, 33:1004-1010

Guías practicas clínicas para enfermedad renal crónica: Evaluación, clasificación y estratificación NKF K/DOQI GUIDELINES Am J Kidney Dis, 2002, 39 (suppl 1)

Proteinuria y otros marcadores de Enfermedad Renal Crónica: una propuesta de National Kidney Foundation y National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) Am J Kidney Dis, 2003, 42:617-622

Guías de manejo de Proteinuria

Proteinuria de 24 horas es el método estándar para el análisis de la proteína y albúmina en orina (se puede confirmar la colección adecuada de orina por una medición de la creatinina urinaria)

PARADE : Una propuesta de National Kidney Foundation

Método Indicación Rango Normalidad

Radio albúmina/ creatinina en muestra de orina

Riesgo de nefropatía en Diabéticos

Riesgo CV en Hipertensos

< 30 mg /gr creatinina en primera orina de la mañana

< 30mg/24 horas o

< 20mg/min

Tira reactiva Despistaje rutinario de proteinuria

Negativo o trazas

Radio Proteina/ creatinina en muestra de orina

Cuantificación proteinuria < 200 mg prot/g. cret

Proteinuria 24hs/creatinina Cuantificación proteinuria >150 mg/24hs

Am J Kidney Dis, 1999, 33:1004-1010

PARADE : Evaluación

Evaluación de proteinuria en población sana asintomática

Evaluación de proteinuria/albuminuria en pacientes en riesgo de enfermedad ECV o Renal

Am J Kidney Dis, 1999, 33:1004-1010

Control de presión arterial: La meta es una presión < 130/85 en posición sentada; es preferible <125/75 mm Hg.

Tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: Los antagonistas del receptor de angiotensina es recomendada en pacientes con intolerancia a IECA.

Restricción de la sal: Un alto consumo de sal puede impedir los efectos de los IECA. Esta restricción es de particular importancia en pacientes con HTA y proteinuria

Restricción de proteínas en la dieta: Se recomienda una restriccion moderada (0.8 g/kg/d), para disminuir el grado de proteinuria y probablemente la progresión de enfermedad renal.

PARADE : Tratamiento

Am J Kidney Dis, 1999, 33:1004-1010

Proteinuria y otros marcadores de Enfermedad Renal Crónica: una propuesta de National Kidney Foundation y National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK)

II MEDICION DE ALBUMINURIA Y TERMINOLOGIAA. MétodosB. Procesamiento de la muestraC. Definiciones

III ALBUMINURIA ES UN MARCADOR CLINICO DE DAÑO RENALA. Proceso

IV ALBUMINURIA ES UN MARCADOR PARA ENSAYOS CLINICOS

A. Estado actual

B. Recomendaciones para investigación

A. Métodos1. Para el diagnostico de Enfermedad Crónica Renal en pacientes

con Diabetes, la medición de albúmina es preferible a la proteinuria total.

2. Las colecciones de orina horarias no deben ser usadas. Se recomienda una muestra de orina en la que se debe medir el radio Albúmina (mg/dl) / creatinina (gr/dl).

3. El laboratorio debe reportar la albuminuria en miligramos de albúmina por gramo de creatinina, debe ser menor de 30 mg /g.

4. Se debe estandarizar la medición de: albúmina y de creatinina.

5. Si el nivel de proteinuria es muy alto (Radio > 500 a 1,000 mg/g), se debe medir el nivel total de proteinuria, el cual debe ser reportado como el radio de proteinuria (mg/dl) sobre la creatinina urinaria (gr/dl), rango normal < 200 mg/g.

Eknoyan G, Am J Kidney Dis, 2003, 42:617-622

II MEDICION DE ALBUMINURIA Y TERMINOLOGIA

Proteinuria en: muestra de orina vs 24 hsAutor, año método Rango Correlación

Zelmanonovitz, 97 1ra 0.06-12 gr 0.59 Albuminuria en: muestra de orina vs 24 hsAutor, año método Rango Correlación

Ciavarella, 89 1ra 30-300mg 0.92 Poulsen, 92 random < 220mg S:86% E:97%

Proteinuria en: proteinuria/creatinina vs 24 hsAutor, año método Rango Correlación

Wilson, 93 1ra < 290mg 0.83

Albuminuria en: albumina/creatinina vs 24 hsAutor, año método Rango Correlación

Ahn, 99 random 30-300mg 0.56

NKF K/DOQI GUIDELINES

EVALUACION DE LA PROTEINURIA

http://www.kidney.org/professionals/doqi/kdoqi/p5_lab_g5.htm

B. Procesamiento de la muestra:

1. Repita la prueba varias veces para identificar la albuminuria. Para pacientes con diabetes mellitus se recomienda la medición en 2 a 3 muestras

2. Se recomienda no hacer ejercicio vigoroso en la 24 horas previas a la colección de la muestra.

3. Refrigerar la muestra de orina para el procesamiento el mismo día o al día siguiente.

4. Evite múltiples refrigeraciones.5. No hay necesidad de acidificar la muestra.6. Hay que estandarizar el procedimiento, para lograr la mayor

precisión y exactitud; el objetivo es un coeficiente de variación < 15%.

7. En el futuro un ajuste a la creatinina en relación a sexo debe ser hecha (multiplicar la concentración en hombres por 0.68)



Frecuencia de microalbuminuria por Sexo medida por el radio Albúmina / Creatinina

Prevalencia de 11%Valores sugeridos: 17 mg/g en hombres 23 mg/g en mujeres

C. Definiciones

Normal: menos de 30 mg albumina/g creatinina

Microalbuminuria: Entre 30 a 300 mg albúmina/g creatinina.

Macroalbuminuria: mas de 300 mg albúmina/g creatinina.



A. Proceso

1. Poblaciones con incremento de riesgo de enfermedad CV (diabetes mellitus, hipertensión, o historia familiar de ERC) deben tener despistaje de microalbuminuria al menos una vez al año, como parte de su evaluación médica.

III ALBUMINURIA ES UN MARCADOR CLINICO DE DAÑO RENAL


Se debe evaluar la microalbuminuria: al momento del diagnostico en pacientes con diabetes tipo 2 y a los 5 años de iniciada la enfermedad en diabetes tipo 1.

Se recomienda la medición de el radio albúmina / creatinina en una muestra de orina.

El papel del control anual de microalbuminuria es menos claro luego del diagnostico y la institución de terapia (IECA o BRAT) y el control de la presión arterial. Muchos expertos recomiendan continuar la vigilancia para evaluar la respuesta y la progresión de la enfermedad, además de la evaluación de la filtración glomerular.

DESPISTAJE DE MICROALBUMINURIA EN DIABETESDESPISTAJE DE MICROALBUMINURIA EN DIABETES

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, DIABETES CARE, VOLUME 27, SUPPLEMENT 1, 2004

Evaluar microalbuminuria

albúmina +

Condiciones que pueden alterarla excreción de albúmina

Tratar y esperar hasta que se resuelva.Repetir la prueba

Repetir la microalb. dos veces masen un periodo de 3 a 6 meses

Reevaluar en un año

2 o 3 pruebas positivas

Microalbuminuria iniciar tratamiento

NoNo

NoNo

NoNo

NoNo

SiSi

SiSi

SiSi

SiSi

DESPISTAJE DE MICROALBUMINURIA EN DIABETESDESPISTAJE DE MICROALBUMINURIA EN DIABETES

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, DIABETES CARE, VOLUME 27, SUPPLEMENT 1, 2004

FACTORES DE RIESGO CV

“Diabetes Mellitus”

DAÑO ORGANO BLANCO

Elevación leve creatinina:

H 1.3 - 1.5, M 1.2 - 1.4

Microalbuminuria

CONDICIONES CLINICAS ASOCIADAS

Enfermedad renal:

Creatinina: H >1.5, M >1.4.

Nefropatia DBT

Proteinuria > 300 mg/d

FACTORES DE RIESGO CV

Filtración glomerular < 60 ml/min (IRC) o microalbuminuria

Diabetes Mellitus

DAÑO ORGANO BLANCO

Enfermedad renal crónica

(Filtración glomerular < 60 ml/min)

(Proteinuria > 300 mg/d)

VII REPORTE GUIAS EUROPEAS

GUIAS DE HTA: ENFERMEDAD RENAL

050

100150200250300350400450500

10 8 6 4 2

30 40 50 60 70

0

5

10

15

20

25

10 8 6 4 2

30 40 50 60 70

Frecuencia de despistaje / año Frecuencia de despistaje / año

Rad

io c

ost

o e

fect

ivid

ad a

ño

US

D

Rad

io c

ost

o e

fect

ivid

ad a

ño

US

D

Personas sin HTA ni DBT Personas con HTA

Boulware, JAMA, 2003, 290:3101

Despistaje de proteinuria en USA: Despistaje de proteinuria en USA: Análisis costo efectividadAnálisis costo efectividad

A. Proceso1. . 2. Individuos con microalbuminuria persistente (2 o 3 mediciones

positivas), que estén en tratamiento para hipertensión arterial, dislipidemia, o ambos deben ser reevaluados dentro de 6 meses para determinar si se ha alcanzado la meta de reducción de la albuminuria. Si el tratamiento ha logrado una reducción significativa de la

albuminuria, se recomienda un control anual. Si no se ha alcanzado la meta, se debe reevaluar el tratamiento

de la presión y de los lípidos para determinar: (1) Si la meta se ha alcanzado, (2) Si hay alguna droga usada para la hipertension que

interfiere con el sistema renina-angiotensina- aldosterona (3) Se debe modificar el tratamiento de acuerdo a estos

resultados.

3. Las recomendaciones para la evaluación anual de microalbuminuria después del diagnostico e institución de terapia de HTA y dislipidemia, deben ser reevaluados (investigación).



radio Albúmina / creatinina > 30 mg/g

Pacientes con:diabetes, hipertensión, AF de ERC

microalbuminuria al menos una vez al año

2 o 3 mediciones positivas

Reevaluación en 6 meses

HTA odislipidemia

positivo

microalbuminuria

negativo

Si alcanzo la metaNo alcanzo la meta

Evaluar Rp

Iniciar Rp

A. Proceso

3. s

4. Los niños deben ser evaluados usando tiras reactivas en dos ocasiones, cuando empiecen el colegio y durante la adolescencia (AAP).



A. Existen datos que muestran una fuerte relación entre los niveles de proteinuria o albuminuria y la progresión de ERC a falla renal y a enfermedad y eventos CV fatales.

La conexión no ha sido suficientemente bien establecida en

ensayos grandes y multicentricos. Dos excepciones:

Ensayos para prevenir la conversión de normoalbuminuria a microalbuminuria en pacientes con DBT.

Tratar la proteinuria masiva, debido a que la remisión puede

mejorar el pronostico para el riñón y la enfermedad CV.



PROTEINURIA COMO PREDICTOR DE DAÑO RENAL

Autor, año Nº Enfermedad FG(ml/min) Resultado

Walter, 93 5524 DBT, HTA 10- 60

Hunsicker, 97 826 DBT 2 80-120

Hovind, 01 301 DBT 1 40-120

Massie, 99 138 Todos 10-80

= Proteinuria esta asociada a mayor daño renal

Nivel de microalbuminuria y riesgo de muertecardiovascular en la poblacion general

MICROALBUMINURIA: FACTOR DE RIESGO DE MORTALIDAD CVMICROALBUMINURIA: FACTOR DE RIESGO DE MORTALIDAD CV

Diercks J et al. JACC 2002;40:1401Diercks J et al. JACC 2002;40:1401

Riesgo relativo de la combinación de cambios en ST y otros FR

1.00

0.95

0.90

0.85

0 200 400 600 800 1000 1200 1400

CONTROL DE MICROALBUMINURIACONTROL DE MICROALBUMINURIAEN DBT TIPO 2 - BRATEN DBT TIPO 2 - BRAT

5 4.5

8.7

15

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Progr ND Eventos

Irbersartan 300 Irbersartan 150 Placebo

N: 590 PTS, seguimiento 2 añosRR de no progresar = 70%, p < 0.001

N: 590 PTS, seguimiento 2 añosRR de no progresar = 70%, p < 0.001

Parving H, NEJM 2001, 345: 870

PO

RC

EN

TA

J E

Progresión Riesgo CV

B. Recomendaciones para investigación

1. Se debe analizar la base de datos de muchos de los estudios existentes para analizar la relación de albuminuria con los eventos finales (duplicación de creatinina, IRCT, eventos CV o muerte): Niveles básales de albuminuria o proteinuria Cambios relativos y absolutos en albuminuria o proteinuria con la

terapia Enfermedad renal de base Cambios en albuminuria o proteinuria como un compuesto en relación

al incremento de creatinina Evaluar como evento final la reducción en albuminuria o proteinuria en

un 50%.

2. De acuerdo a estos resultados , plantear nuevos ensayos clínicos para validar la albuminuria como un marcador de progresión de ERC.

3. Desarrollar y validar nuevos marcadores de daño renal.



BLOQUEADORES ARA II: EN NEFROPATIA DIABETICABLOQUEADORES ARA II: EN NEFROPATIA DIABETICA

Brenner BM et al Brenner BM et al New Engl J MedNew Engl J Med 2001;345:861 2001;345:861De Zeeuw et al De Zeeuw et al Kidney IntKidney Int 2004; 65:2309 2004; 65:2309

PROTEINURIA Y RENOPROTECCION

LIFE: Albuminuria basal determina eventos Cardiovasculares

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66

Meses

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

Tas

a de

Eve

ntos

CV

(%

)

≤ 0.5 mg/mmol(n=2282)0.5-1.0 mg/mmol(n=1782)1-3 mg/ mmol (n=2438)

> 3 mg/ mmol (n=2691)

Wachtell et al. Ann Intern Med. 2003;139:901 -906.

PAD (mm Hg)

10.4 P<0.001

10.7 P<0.001

16.3 P<0.001

5.9 P=0.003

5.6 P=0.005

PAS (mm Hg)

14.1P<0.001

16.7 P<0.001

25.3 P<0.001

11.2 P=0.002

8.6 P=0.02

Radio Alb/Cr (%)

24P=0.05

39 P<0.001

50P<0.001

34P=0.04

18 P>0.20

Promedio de reducción en PA y microalbuminuria Promedio de reducción en PA y microalbuminuria en Pacientes con DBT, HTA con microalbuminuriaen Pacientes con DBT, HTA con microalbuminuria

Estudio CALMEstudio CALM

combin. vs combin. vsCandesartan Lisinopril combinación Candesar Lisinopril

Mogensen, BMJ 2000; 321:1440-44

Pacientes con enfermedad renal crónica tratados con Pacientes con enfermedad renal crónica tratados con trandolapril y losartan (COOPERATE)trandolapril y losartan (COOPERATE)

HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA

Protenuria Guias 2005 Sept Upch

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