Proses Keperawatan Sistem Muskuloskleletal

PROSES KEPERAWATAN SISTEM MUSKULOSKLELETAL

1. PENGKAJIAN 1) RIWAYATRiwayat muskuloskletal termasuk data biografis dan demografis, keluhan utama, dan tinjauan system informasi.A. Data Biografis dan DemografisInformasi personal membantu dalam penyususnan rencana keperawatan yang khusus bagi tiap individu. Sebagai contoh, dengan mengetahui tempat tinggal klien dan jenis transportasi yang digunakan dapat membantu untuk memahami energy yang dibutuhkan klien untuk hidup secara mandiri dan tetap menjalani kunjungan secara rutin. Informasi mengenai tipe pekerjaan dan hobi akan memberikan pandangan mengenai resiko cedera. Mengetahui system pendukung social klien juga penting dalam melakukan rencana asuhan keperawatan.Usia dan jenis kelamin klien dapat memberikan beberapa masukan mengenai masalah muskuloskleletal yang mungkin terjadi. Individu muda atau atletis lebih cenderung mengalami cedera.

B. Keluhan utamaPenting halnya untuk menganalisis secara lengkap keluhan utama klien. Minta klien untuk menjelaskan alasan mencari bantuan kesehatan. Minta klien dan orang terdekat lainnya mengenai persepsi mereka terhadap masalah dan penyebabnya. Jawaban dari pertanyaan-pertanyaan ini sering kali dapat memberikan informasi mengenai area yang memerlukan pengkajian lebih lanjut dan petunjuk mengenai ketakutan dan kekhawatiran personal.Manifestasi Klinis.Analisa lengkap mengenai keluhan utama klien membantu memberikan data terbaik untuk diagnosis yang akurat dan menjadi dasar perbandingan atas perubahan yang terjadi di pengkajian mendatang atau setelah dilakukannya intervensi.a. Nyeri. Pengkajian nyeri dianggap sebagai tanda-tanda vital kelima. Salah satu metode pengkajian nyeri adalah dengan meminta klien untuk mengukur derajat nyerinya menggunakan skala intensitas nyeri 0 hingga 10 (0=tidak nyeri, 10=sangat nyeri). Deskripsi klien akan nyeri dapat membantu untuk memutuskan penyebab utama ketidaknyamanan. Nyeri tumpul biasanya mengindikasikan kram otot, nyeri tajam dapat mengindikasikan fraktur atau infeksi, dan nyeri yang berdenyut sering kali terkait dengan masalah tulang.b. Kaku sendi. Kaku sendi dapat terjadi dalam kondisi local atau sistemik. Kelemahan otot yang terkait dapat mengindikasikan adanya gangguan neuromuscular. Krepitus, suara gemeretak yang dihasilkan pada rentang gerak tertentu, mengindikasikan iregularitas sendi. Mengunci persendian disarankan jika penyebabnya adalah robeknya kartilago atau kesalahan posisi tulang.c. Perubahan sensori. Termasuk didalamnya adalah kesemutan, rasa terbakar, nyeri yang menyebar, kehilangan sensasi, serta kelemahan. Pembengkakan pascaoperasi, fraktur, dan tumor adalah contoh-contoh kondisi yang dapat menyebabkan adanya penekanan pada saraf atau pembuluh darah dan menyebabkan perubahan sensori.d. Pembengkakan. Pembengkakan serta nyeri sering kali menyertai cedera pada tulang dan otot. Pelepasan atau pemasangan gips yang baru dilakukan dapat menyebabkan pembengkakan sementara pada tungkai ya ng digips. Pembedahan juga dapat pembengkakan pascaoperasi.e. Deformitas dan keterbatasan rentang gerak. Kondisi yang meliputi perkembangan deformitas sangat penting. Onset yang bertahap dapat mengindikasikan tumor yang tersembunyi, sementara deformitas yang terjadi secara tiba-tiba menunjukan kemungkinan fraktur.f. Infeksi. Manifestasi klinis infeksi meliputi kemerahan, bengkak, peningkatan temperature, nyeri, dan drainase yang berbau busuk. Klien pascaoperasi dan mereka yang terpasang gips harus dievaluasi secara ketat atas manifestasi infeksi. Jika terdapat keraguan mengenai penyebab nyeri pada bagian yang di gips, gips harus dibuka dan kulit harus dievaluasi. Klien harus diperingatkan untuk tidak memasukan apapun kedalam gips.C. Tinjauan SistemTinjauan system meliputi riwayat medis, riwayat operasi, alergi, medikasi, kebiasaan diet, riwayat social, dan riwayat keluarga.Selain tinjauan umum mengenai system, tanyakan mengenai masalah muskuloskleletal seperti nyeri otot, spasme, atau nyeri tekan, nyeri sendi, kekauan, pembengkakan, atau kemerahan, kelemahan, keterbatasan, pergerakan, canggung, krepitus, nyeri punggung, dan perubahan pada sendi dan tulang. Selidiki setiap masalah yang dilaporkan. Tanyakan mengenai efek masalah ini terhadap kemampuan klien untuk melakukan ADL. Temuan pengkajian dari system tubuh lain dapat mengindikasikan masalah muskuloskleletal. Berikut adalah beberapa contohnya : Nyeri atau sensasi terbakar saat berkemih dapat diasosiasikan dengan atritis reaktif (sindrom reiter). Takikardi dan hipertensi dapat menyertai asam urat. Konjungtivitis dapat mengindikasikan sindrom Reiter. Non-Granulomatous uveitis dapat terjadi dengan spondilitis ankilosis. Perubahan pada kulit dapat mengindikasikan masalah muskuloskleletal, seperti penyusutan pada otot tenar (permukaan telapak tangan, di bagian dasar ibu jari) dapat mengindikasikan carpal tunnel syndrome. Kram nyeri kaki saat beraktifitas dapat mengindikasikan klaudikasi yang intermitten. Atrofi otot dan kelemahan menyertai hiperparatoidisme. Iritabilitas pada otot skeletal, kram, dan peningkatan refleks tendon dalam, dan parastesias merupakan tanda-tanda ketidakseimbangan elektrolit. Nyeri sendi disertai dengan menggigil, demam, atau sakit tenggorokan dapat mengindikasikan demam reumatik..Tanyakan secara khusus pada klien mengenai terapi alternative dan komplementer yang telah dicoba atau sedang dilakukan. Beberapa dari terapi ini dapat berinteraksi dengan pengobatan yang diresepkan. Dua suplemen nutrisi terkenal yang mendapat cukup banyak perhatian di literature bagi konsumen adalah glukosamin dan kondroitin. Walaupun beberapa penelitian menunjukan kegunaannya dalam meredam nyeri, sediaan ini dapat menyebabkan efek samping (termasuk gangguan ringan pada gastrointestinal), dan kekawatiran mengenai interaksinya dengan warfarin telah meningkat.Beberapa bukti yang menunjukan potensi kegunaan minyak ikan untuk meredakan inflasi dan kekakuan di pagi hari serta untuk menurunkan penggunakan obat anti inflamasi nonsteroid (NSAID) untuk klien yang menderita reumatoid atritis. Tinjauan sistemati pada literature juga memperlihatkan pembuktian yang menjajikan mengenai penggunaan beberapa sediaan herbal untuk mengatasi nyeri persisten berhubungan dengan osteoatritis, seperti alpukat/kacang kedelai yang tidak tersabunkan (avocado/soybean unsoponfiables), kapsaisin topical, dan tanaman cakar setan (devils claw). Penting untuk diingat bahwa sediaan herbal dipasarkan secara bebas tanpa regulasi dan mungkin memiliki isu kesehatan dalam proses pembuatannya ataupun keampuhannya.Selain itu, penting juga untuk mencari tau manfaat intervensi komplementer seperti berikut : terapi magnet, suatu terapi yang dipercaya dapat meredakan nyeri dengan menghasilkan medan energy yang menghambat alur nyeri ; akupuntur, teknik pengobatan tradisional cina untuk meredakan nyeri menggunakan jarum yang ditusukan sepanjang meridian ; hidroterapi, penggunaan air untuk meredakan nyeri dan untuk meningkatkan mobilitas ; homeoterapi dan teknik pikiran tubuh seperti Tai Chi. Klien harus dianjurkan untuk mencari bukti penelitian untuk mendukung klaim akan pereda nyeri atau peningkatan mobilitas dan fungsi sebelum ikut serta dalam terapi-terapi ini. 2) PEMERIKSAAN FISIKPengkajian muskuloskletal meliputi observasi, inspeksi, dan palpasi: massa otot untuk : simetris; pergerakan involunter; nyeri tekan; tonus dan kekuatan, sendi untuk simetris ; krepitus ; pembengkakan ; nyeri tekan atau nyeri dan ROM, tulang untuk deformitas dan dikrepansi panjang tungkai. Pengkajian ini harus dilakukan secara simetris untuk menghindari kemungkinan adanya masalah tersembunyi. Untuk mengevaluasi pergerakan akan sangat penting untuk memberikan ruang yang cukup bagi klien untuk duduk, berdiri, dan berjalan, kecuali pada posisi yang dikontraindikasikan karena kondisi yang mereka alami. Pengkajian di bawah cahaya yang alami lebih disarankan.Pengkajian Umum Muskuloskeletal Pengkajian umum muskoluskeletal meliputi observasi dari cara berjalan, mobilitas tubuh, postur, pergerakan sendi secara umum dan keseimbangan klien. Observasi pergerakan dan cara berjalan, kaji tanda-tanda ketidaknyamanan, kekakuan sendi atau kelemahan otot, kurangnya koordinasi, deformitas atau pincang, yang dapat mengindikasikan diskrepansi panjang tungkai. Cara berjalan harus dievaluasi saat menggunakan sepatu dan saat tidak menggunakan sepatu, untuk mengkaji koordinasi dan keseimbangan. Saat klien duduk, kaji kepala, leher, bahu, dan ekstremitas atas. Saat klien berdiri, kaji dada, punggung, dan pelvis, observasi bentuk tubuh, kontur tubuh, posisi tubuh dan tulang belakang bagian servikal, torakal dan lumbal.Saat klien berada dalam posisi terlentang, kaji panggung, lutut, pergelangan kaki, dan kaki untuk posisi, kesimetrian, dan deformitas. Observasi hubungan antara bagian tubuh yang satu dengan yang lainnya-kaki ke tungkai, tungkai ke panggul, panggul ke pelvis.catat deformitas spinal, seperti skoliosis, lordosis dan kifosis. Catat juga abnormalitas pada ekstremitas bawah, seperti genu varum (kaki busur atau membentuk hurus O) dan genu valgum (kaki bengkok atau membentuk huruf X).Kemandirian dan kesehatan klien dapat dipengaruhi oleh mobilitas dan kekuatan klien secara keseluruhan, sebagai contoh : ketidakmampuan dalam menyiapkan makanan dapat menyulitkan untuk mempertahankan nutrisi yang baik, atau kurangnya aktivitas fisik akan meyulitkan pencegahan osteoporosis. Selain itu kerusakan mobilitas dan kekuatan dapat membuat klien rentan mengalami jatuh dan cidera saat membersihkan rumah, ke kloset atau mandi.Pengkajian OtotSetiap kelompok dibandingkan dengan sisi kontralateralnya. Palpasi kelompok otot secara halus dari proksimal ke distal, rasakan tonus otot. Otot seharusnya terasa solid dan halus, tidak terdapat nyeri tekan dan memiliki ukuran yang sama secara bilateral. Hipertropi, sedikit peningkatan pada massa otot, merupaka hal yang normal terjadi pada sisi dominan. Atrofi, penurunan pada massa otot, merupakan hal yang abnormal. Jika terdapat ketidakseimbangan yang signifikan pada ukuran otot, pita pengukur harus digunakan untuk mengkaji lingkar ekstremitas. Perbedaan 1 cm atau kuarang dari itu dianggap berada dalam batas normal.Kekuatan otot dikaji selama ROM aktif. Untuk menguji kekuatan otot, minta klien untuk mengulangi ROM sembari memberikan tahanan dan catat kekuatan melawan tahanan tersebut. Catat sisi dominan sebelum mengkaji kekuatan, sisi dominan klien biasanya lebih kuat. Kekuatan otot memiliki rentang skala 0-5 dengan 0 untuk paralisis otot dan 5 untuk ROM lengkap yang dilakukan melawan tahanan normal dan gravitasi (normal).Kelompok OtotTeknik

DeltoidDorong lengan klien ketika diangkat dank lien menahan dorongan.

BisepPegang lengan klien dalam posisi ekstensi saat lengan dalam posisi ekstensi penuh dank lien memfleksikan lengan.

Trisep Pertahankan lengan klien dalam posisi fleksi dan klien mengekstensikan lengan.

Otot pergelangan tangan dan jari tangan.Dorong jari-jari tangan klien secara bersama-sama dan klien berusaha merenggangkan jari dan menahan dorongan.

Kekuatan genggamTarik telunjuk dan jari tengah Anda dari genggaman klien.

Otot pangggulPegang tungkai klien dan ekstensikan dan minta klien untuk mengangkatnya dari meja (klien terlentang)

Otot panggul (abduksi)Cegah klien melebarkan tungkainya melawan resistan yang diaplikasikan ke permukaan lateral pada lutut (klien dalam posisi terlentang dengan tungkai ekstensi)

Otot panggul (aduksi)Cegah klien merapatkan tungkai melawan tahanan yang diaplikasikan pada permukaan medial pada lutut (klien dalam posisi terlentang dengan tungkai ekstensi)

Hamstring Luruskan lutut klien sembari klien telentang dengan lutut difleksikan dan menahan gerakan.

Kuadrisep Fleksikan lutut klien saat klien terlentang dengan lutut setengah ekstensi dan menahan dorongan.

Otot pergelangan kaki dan kakiDorsofleksikan kaki klien sembari klien menahan. Plantarfleksikan kaki klien sembari klien menahan.

Sendi dan Tulang Inspeksi sendi dan tulang klien dan bandingkan temuannya secara bilateral. Sendi harus simetris tanpa ditandai oleh kemerahan., bengkak, atau deformitas. Palpasi tulang dan sendi untuk edema dan nyeri tekan, yang seharusnya tidak ada. Palpasi sendi selama ROM. Seharusnya, sendi terasa halus saat mereka bergerak tanpa ditandai oleh krepitus atau nodul. Pengkajian khusus untuk memastikan apakah cedera terjadi pada sendi dapat dilakukan oleh seorang praktisi ahli.Sistem Terkait a. System neurovascularPengkajian neurovaskuler sangat penting bagi klien dengan cedera musculoskeletal sebelumnya karena resiko tinggi iskemi, deformitas atau kehilangan fungsi pada ekstremitas yang terpengaruh. Pengkajian meliputi pemeriksaan : nyeri, palor, denyut nadi, sushu, pengisisan kalpiler (capillary refill), parestesia dan mobilitas sendi yang terkena. Pengukuran skala nyeri membantu dalam mengetahui apakah nyeri meningkat secara intensitas yang mungkin terjadi sebagai akibat edema atau kompresi saraf. Dingin, palor atau sianosis dapat mengindikasikan gangguan sirkulasi. Cek denyut nadi dan pengisisan kapiler secara bilateral untuk mengetahui apakah suplai darah adekuat. Kehilangan sensasi dan perubahan dalam fungsi motorik pada ekstremitas dapat mengindikasikan cedera saraf. Jika salah satu perubahan ini terjadi secara tiba-tiba, dokter harus diberitau.b. Pengkajian saraf periferPengujian pada fungsi dan sensasi saraf di saraf perifer mayor harus dilakukan dengan menutup mata klien.Sentuhan ringan harus dapat dirasakan jika sensasi normal. Klien harus mampu untuk mendemonstrasikan rentang pergerakan aktif pada sendi tertentu sesuai dengan permintaan. Lakukan pengkajian lebih lanjut, seperti pengisisan kalpiler, warna, denyut nadi dan suhu kulit untuk pengkajian sraaf perifer. Jika ekstremitas mengalami imobilisasi seperti klien dengan gips, bebat atau balutan, lakukan pengkajian neurovaskuler, observasi untuk pengisisan kapiler dan temperature, pergerakan sendi, serta edema di atas dan dibawah tingkat alat yang membatasi gerak atau balutan.

3) UJI DIAGNOSTIKFitur uji diagnostic terintegrasi menggambarkan bagaimana klien dengan nyeri lutut dan manifestasi klinis yang konsisten dengan kerusakan ligament ataukartilago dapat dievaluasi dengan pengkajian fisik dan uji diagnostic.a. Uji Non-Invansifa) Radiografi ( Sinar-X)Radiografi merupakan uji non invasive yang paling sering digunakan untuk mendeteksi abnormalitas pada tulang. Radiograf digunakan sebagai alat skrining untuk mengetahui adanya masalah skeletal; namun, mereka tidak memperlihatkan kelainan jaringan lunak/tendon atau ligament.b) Magnetic Resonance Imaging (MRI)MRI adalah pemeriksaan yang menggunakan magnet besar untuk menghasilkan gambaran yang detail akan jaringan lunak begitu pula tulang. MRI digunakan untuk mendeteksi kondisi yang mempengaruhi tendon, ligament dan otot.c) Computed Axial Tomography (CAT)Pemindaian CAT memungkinkan untuk melihat secara segmental dari area tertentu;membantu dalam mengetahui tumor pada jaringan lunak dan fraktur tulang spinal.d) Dual-Energy X-ray Absorptiometry (DEXA)Pemindai DEXA mengukur kehilangan tulang dan dianggap uji standar utama untuk osteoporosis.

b. Uji Invasifa) ArtrosentesisArtrosentesis meliputi aspirasi cairan sendi menggunakan tehnik steril. Medikasi, seperti kortison, dapat disuntikan kedalam sendi setelah aspirasi cairan. Umumnya, balutan komprehensif diberikan setelah prosedur dilakukan.b) ArtrogramAdalah gambaran rontgen dari sendi setelah disuntikan kontras. Tes ini berguna untuk mengevaluasi robekan pada selaput sendi, seperti robekan pada manset rorator (rorator cuff) pada bahu atau robekan pada struktur internal, seperti robekan meniskal di lutut.c) ArtroskopiAdalah prosedur operasi yang memasukan teleskop fiberoptik kecil pada sendi, yang dapat memberikan visualisasi dari struktur internal dan memungkinkan dilakukannya intervensi bedah pada waktu yang sama.d) Elektromielogram dan Uji Konduksi Saraf (EMG/NCT)Prosedur ini memasukan electrode kecil pada jalur saraf dan menstimulasi saraf untuk menginervasi otot sambil mengukur kontraksi otot. Tes ini digunakan untuk mendiagnosis kondisi seperti carpal tunnel syndrome.

c. Uji Muskuloskletal Lainnyaa) Pemindaian IndiumPemindaian indium (indium scan) meliputi injeksi indium 111 yang berhubungan dengan leukosit. Oleh karena leukosit biasanya berakumulasi di area infeksi tulang, uji ini berguna untuk mengetahui infeksi tulang ( osteomielitis) atau infeksi pada total implant sendi.b) Pemindaian TulangPemindaian Tulang (bone scan) membutuhkan injeksi suatu radioisotope, setelah itu barulah keseluruhan tubuh dipindai. Pemindaian tulang atau bone scan digunakan untuk mendeteksi malignansi, stress fraktur dan osteomeilitis.

d. Uji LaboratoriumBeberapa dari uji laboratorium yang umum digunakan dilakukan pada klien dengan keluhan muskuloskleletal seperti antibody anti-nuklear (ANA), protein C-reaktif (CRP), laju sedimentasi eritrosit (ESR), dan faktor rematoid (RF), yang merupakan tanda-tanda inflamasi, infeksi, atau masalah autoimun sistemik. Penghitungan sel darah lengkap (CBC) dapat dilakukan untuk memonitor klien yang mendapatkan NSAID untuk mendeteksi adanya manifestasi anemia, suatu kekhawatiran bagi klien dengan terapi NSAID jangka panjan. Abnormalitas pada metabolisme mineral (tingkat kalsium, fosforus, atau alkalin fosfatase) dianggap merupakan pertanda gangguan muskuloskleletal.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Trauma berhubungan dengan kehilangan integritas kulit2) Nyeri berhubungan dengan spasme otot, gerakan pada fragmen tulang , edema dan cedera pada jaringan lunak, alat traksi, immobilisasi.3) Difungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan penurunan/ interupsi aliran darah : cedera vascular langsung, edema berlebihan, pembentukan thrombus.4) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidak mampuan untuk bergerak sesuai tujuan dalam lingkup fisik, nyeri, dilakukan pembatasan, penurunan kekuatan otot.5) Kerusakan intergritas kulit/jaringan (Resiko) berhubungan dengan cedera tusuk, fraktur terbuka, bedah perbaikan, pemasanangan traksi pen, imobilisasi fisik.6) Resiko tinggi terhadap infeksi behubungan dengan tidak edekuatnya pertahanan primer: kerusakan kulit trauma jaringan.7) Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang infomasi, salah interpretasi informasi.

3. INTERVENSI KEPERAWATANDiangnosa ke-1 : Trauma berhubungan dengan kehilangan integritas kulitKriteria hasil :Mempertahankan stabilisasi dan posisi frakturMenujukkan mekanika tubuh yang meningkatkan stabilitas pada sisi fraktur.Menunjukkan pembentukan kalus/mulai penyatuan fraktur dengan tepat.

No.INTERVENSIRASIONAL

1.

2

3.

4.

5.

6.

7.

8.

MandiriPertahankan tirah baring/ekstremitas sesuai indikasi, berikan sokongan sendi diatas dan dibawah fraktur bila bergerak/membalik.Letakkan papan dibawah tempat tidur atau lempatkan pasien pada tempat tidur ortopedik.

Tugaskan petugas yang cukup untuk membalikkan pasien.

Pertahankan posisi atau integritas traksi.

Yakinkan bahwa semua klem berfungsi. Minyaki control dan periksa tali terhadap teganggan. Amankan dan tutup ikatan dengan plaster perekat. Pertahankan control tidak terhambat dengan beban bebas menggantung.Kaji integritas alat fiksasi eksternal.

Kolaborasi Kaji ulang foto/ evaluasi

Meningkatkan stbilitas, menurunkan kemungkinan gangguan posisi/ pemyembuan.

Tempat tidur lembut atau lentur dapat membuat deformasi gips yang masih basah, mematahkan gips yang sudah kering, atau perpengaruh dengan penarikan fraksi.Gips panggul/tubuh atau multiple dapat membuat berat dan tidak praktis secara ekstrim. Kegagalan untuk menyokong ektremitas yang di gips dapat menyababkan gips patah.Traksi memungkinkan tarikan pada aksis panjang fraktur tulang dan mengatasi tegangan otot/ pemendekan untuk memudahkan posisi penyatuan.Yakinkan bahwa susunan traksi berfungsi dengan tepat untuk menghindari interupsi penyambungan fraktur.Jumlah beban traksi optimal dipertahankan.Kurang atau berlebihannya keketatan kleam/ikatan dapat mengubah tekanan kerangka, menyebabkan kesalah posisi.

Memberikan bukti visual mulainya pembentukan kalus/ proses penyembuhan untuk menentukan tingkat aktivitas dan kebutuhan perubahan/ tamabahan terapi.

Diangosa ke-2 : Nyeri berhubungan dengan spasme otot, gerakan pada fragmen tulang , edema dan cedera pada jaringan lunak, alat traksi, immobilisasi.Kriteria hasil : Menyatakan nyeri hilangMenujukkan tindakan santai; mamapu berpartisipasi dalam aktivitas/tidur/istirahat dengan tepat Menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivitas terapeutik sesuai indikasi No.INTERVENSIRASIONAL

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.MandiriPertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring, gips, pembebat, traksi Tinggikan dan dukung ekstremitas yang terkena.Hindari penggunaan spay/bantal plastic dibawah ektremitas dalam gips

Evaluasi keluhan nyeri/ketidak nyamanan, perhatikan lokasi dan karakteristik, termasuk intensitas (skala 0-10). Perhatikan peyunjuk nyeri non-verbal (perubahan pada tanda vital dan emosi/prilaku). Dorong pasien untuk mendiskusikan masalah sehubungan dengan cedera

Jelaskan prosedur sebelum memulai.

Lakukan dan awasi latihan rentang gerak active/pasif.

Identifikasi aktivitas terapeutik yang tepat untuk usia pasien, kemampuan fisik, dan penampilan pribadi.

Kaji adanya keluhan nyeri yang tak bisa/tiba-tiba atau dalam, lokasi progresif/buruk tidak hilang dengan analgesic.KolaborasiLakukan kompres dingin/es 24-48 jam pertama dan sesuai keperluan. Berikan obat sesuai indikasi; narkotik dan analgesic non-narkotik; NSAD.Menghilangkan nyeri dan mencegah kesalahan posisi tulang/ tegangan jaringan yang cedera. Meningkatkan aliran darah balik vena, menurunkan edema, dan penurunan nyeri.Dapat meningkatkan ketidak nyamanan karena peningkatan produksi panas dalam gips yang kering. Mempengaruhi pilihan/ pengawasan keefektifan intervensi. Tingkat ansietas dapat mempengaruhi persepsi/reaksi terhadap nyeri.

Membantu untuk menghilangkan ansietas. Pasien dapat merasakan kebutuhan untuk menghilangkan pengalaman kecelakaan. Memungkinkan pasien untuk siap secara mental untuk aktivitas juga berpartisipasi dalam mengontrol tingkat ketidaknyamanan.Mempertahankan kekuatan/mobilitas otot yang sakit dan memudahkan resolusi inflamasi pada jaringan yang cedera. Mencegah kebosanan, menurunkan keteganggan dan dapat meningkatkan kekuatan otot, dapat meningkatkan harga diri dan kemapuan koping.Dapat menandakan terjadinya komplikasi, contohnya: infeksi, iskemia jaringan, syndrome kompertemen;perubahan perfusi jaringan.

Menurunkan edema/pembentukan hematoma, menurunkan sensasi nyeri. Diberikan untuk menurunkan nyeri dan/atau spame otot.

Diagnosa ke-3 : Difungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan penurunan/ interupsi aliran darah : cedera vascular langsung, edema berlebihan, pembentukan thrombus.Kriteria hasil : Mempertahankan perfusi jaringan dibuktikan oleh terbanya nadi, kulit hangat, sensasi normal, tanda vital stabil, dan haluaran urine adekuat. No.INTERVENSIRASIONAL

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

MandiriLepaskan perhiasan dari ektremitas yang sakit. Evaluasi adanya/kualitas nadi perifer distal terhadap cedera melalui palpasi/Doppler. Dandingkan dengan ekstremitas yan g lain.

Kaji aliran kapiler, warna kulit, dan kehangatan distal pada fraktur.

Lakukan pengkajian neuromuskular. Perhatikan perubahan fungsi motor sensori. Minta pasien untuk melokalisasi nyeri/ketidaknyamanan. Kaji jaringan sekitar akir gips untuk titik yang kasar/tekanan. Kaji keluhan rasa terbakar dibawah gips.

Kaji keseluruhan panjang ekstremitas yang cedera untuk pembengkakan/ pembentukan edema. Ukur ekstremitas yang cedera dan bandingkan dengan yang tidak cedera. Perhatikan penampilan/luasnya hematoma.Kaji adanya tanda iskemia ektremitas tiba tiba, contoh penurunan suhu kulit, dan penigkatan nyeri.Dorong pasein untuk secara rutin latihan jari/sendi distal cedera. Ambulasi sesegera mungkin. Kaji nyeri tekan, pembengkakan pada dorsofleksi kaki.

Monitor tanda tanda vital. Perhatikan tanda pucat/cianosis umum, kulit dingin, perubahan mental.

KolaborasiBerikan kompres es sekitar fraktur sesuai indikasi.

Kaji tekanan intrakompartemen.

Awasi Hb/Ht, pemeriksaan koagulasi.

Berikan kaos kaki antiembolitik/tekanan berurutan sesuai indikasi.Dapat membendung jika terjadi edema.

Penurunan/tak adanya nadi dapat menggambarkan cedera vaskuler dan perlunya evaluasi medic segera terhadap status sirkulasi. Waspadai adanya syndrome kompartemen. Kembalinya warna harus cepat (3-5detik). Warna kulit putih menunjukkan gangguan arterial. Sianosis diduga ada gangguan venaCatatan ; nadi perifer, pengisian kapiler, waarna kulit, dan sensasi mungkin normal meskipun ada syndrome kompartemen, karena silkulasi superficial biasanya tidak dipengaruhi. Gangguan perasaan kebas, kesemutan, peningkatan/penyebaran nyeri terjadi bila sirkulasi pada syaraf tidak adekuat atau syaraf rusak.Factor ini disebabkan atau mengindikasikan tekanan jaringan / iskemia, menimbulkan kerusakan/nekrosis.Meningkatkan lingkar ekstremitas yang cedera dapat diduga ada pembengkakan jaringan/edema umum tetapi dapat menunjukkan perdarahan. Catatan: peningkatan 1 inchi pada paha orang dewasa dapat sama dengan akumulasi 1 unit darah.Dislokasi fraktur sendi (khususnya lutut) dapat menyebabkan kerusakan arteri yang berdekatan, dengan akibat hilangnya aliran darah ke distal.

Meningkatkan sirkulasi dan menurunkan penumpukan darah khususnya pada ekstremitas bawah.Terdapat peningkatan potensial untuk troboplebitis dan emboli paru pada pasien imobilisasi selama 5 hari atau lebih.Ketidakadekuatan volume sirkulasi akan mempengaruhi system perfusi jaringan.

Menurunkan edema/ pembentukan hematoma, yang dapat mengganggu sirkulasi.Peningkatan tekanan (biasanya sampai 30mmHg atau lebih) menunjukkan kebutuhan evaluasi segera dan intervensi.Membantu dalam kalkulasi kehilangan darah dan membutuhkan keefektifan terapi penggantian.Menurunkan pengumpulan vena dan dapat meninggkatkan aliran balik vena, sehingga menurunkan resiko pembentukan thrombus.

Diagnose ke-4: Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidak mampuan untuk bergerak sesuai tujuan dalam lingkup fisik, nyeri, dilakukan pembatasan, penurunan kekuatan ototKriteria hasil: Menunjukkan/mempertahankan mobilitas di tingkat paling tinggi yang mungkin.Mempertahankan posisi fungsional.Meningkatkan kekuatan/fungsi yang sakit dan mengkompensasi bagian tubuh.No. INTERVENSIRASIONAL

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Mandiri Kaji derajat mobilitas yang dihasilkan oleh cedera/pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi.

Dorong partisipasi pada aktivitas terapeutik/ rekreasi. Pertahankan rangasangan lingkungan contoh, radio,tv, koran.Dorong penggunaan latihan isometric mulai dengan kungkai yang tak sakit.

Bantu/dorong perawatan diri/kebersihan (contoh; mandi, mencukur).

Berikan/bantu dalam mobilisasi dengan kursi roda kruk, tongkat, sesegera mungkin. Instruksikan keamanan dalam menggunakan alat mobilitas.

Uabah posisi secara periodic dan dorong untuk latihan batuk/ nafas dalam.Berikan diit tinggi protein, karbohidrat, vitamin, dan mineral. Mempertahankan penurunan kandungan protein sampai setelah defekasi pertama.

Kolaborasi:Konsul dengan ahli terapi fisik/okupasi dan/atau rehabilitasi specialist.Rujuk keperawat specialist psikiatrik klinik/ahli terapi sesuai indikasi.Pasien mungkin dibatasi oleh pandangan diri/ persepsi diri tentang keterbatasan fisik actual, memerlukan informasi/intervensi untuk meningkatkan kemajuan kesehatan.Memberitikan kesempatan untuk mengeluarkan energi.

Kontraksi otot isometric tanpa menekuk sendi atau menggerakkan tungkai dan membantu mempertahankan kekuatan dan masa otot. Meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi, meningkatkan control pasien dalam situasi, dan menigkatkan kesehatan diri langsung.Mobilisasi dini menurunkan tirah baring (flebitis) dan meningkatkan penyembuhan normalisasi fungsi organ. Belajar memperbaiki cara menggunakan alat penting untuk mempertahankan mobilisasi optimal dan keamanan pasien.Mencegah/menurunkan insiden komplikasi kulit/pernapasan (dekubitus, atelektasis, pneumonia). Pada adanya cedera muskuloskelatal, nutrisi yang diperlukan untuk penyembuhan berkurang dengan cepat, sering mengakibatkan penurunan berat badan selama traksi tulang. Ini dapat memperngaruhi masa otot, tobus, dan kekuatan.

Berguna dalam membuat aktivitas individual/program latihan.

Pasien/orang terdekat memerlukan lindungan intensive lebih untuk menerima kenyataan kondisi/prognosis, imobiloisasi lama, mengalami kehilangan control.

Diangnosa ke-5: Kerusakan intergritas kulit/jaringan (Resiko) berhubungan dengan cedera tusuk, fraktur terbuka, bedah perbaikan, pemasanangan traksi pen, imobilisasi fisik.Kriteria hasil: Menyatakan ketidaknyamanan hilangMencapai penyembuhan luka sesuai waktu/penyembuhan lesi terjadiMenunjukkan prilaku/tehnik untuk mencegah kerusakan kulit.

No.INTERVENSIRASIONAL

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

MandiriKaji kulit untuk luka terbuka, benda asing, kemerahan, perdarahan, perubahan warna, kelabu, memutih.

Pertahankan tempat tidur kering dan bebas kerutan. Tempatkan bantalan/air bantalan lain dibawah siku/tumit sesuai indikasi.Ubah posisi dengan sering. Dorong penggunaan trapeze bila mungkin.

Kaji posisi bebat pada alat traksi.

Bersihkan kulit dengan sabun, gosok perlahan dengan alcohol atau bedak dengan jumlah sedikit.

Potong pakaian dalam yang menutup area dan perlebar beberapa inci diatas gips.Gunakan telapak tangan untuk memasang, pertahankan atau melepaskan gips, dan dukung bantal setalah pemasangan.Potong kelebihan plaster dari akhir gips sesegera mungkin saat gips lengkap.Observasi untuk potensial area yang tertekan, khususnya pada akhir dan bawah bebatan gips.

Berikan bantalan (petal) pada akhir gips dengan plaster tahan air.

Balik pasien dengan sering untuk melibatkan sisi yang tidak sakit dan posisi tengkurap dengan kaki pasien diatas kasur.Lepaskan traksi kulit setiap 24jam, sesuai protocol, inspeksi dan berikan perawatn kulit.Kolaborasi Gunakan tempat tidur busa, bulu domba, bantal apung, atau kasur udara sesuai indikasi.Memberikan informasi tentang sirkulasi kulit dan masalah yang mungkin disebabkan oleh alat dan/atau pemasangan gips/bebat atau traksi, atau pembentukan edema yang membutuhkan intervensi medic lanjut.Menurunkan tekanan pada area yang peka dan resiko abrasi/kerusakan kulit.

Mengurangi tekanan konstan pada area yang sama dan meminimalkan resiko kerusakan kulit. Penggunaan trapeze dapat menurunkan abrasi pada siku/tumit.Posisi yang tak tepat dapat menyebabkan cedera kulit/kerusakan.Memberikan gips/traksi tetap kering dan bersih. Terlalu banyak bedak dapat membuat lengket bila kontak dengan air/ keringat.Berguna untuk bantalan tonjolan tulang, mengakhiri akhir gips, dan melindungi kulit.Mencegah perlukaan/pendataran diatas tonjolan tulang dan area penyokong berat badan (pungung tumit), yang akan menyebabkan abrasi/trauma jaringan.Plaster yang lebih dapat mengiritasi kulit dan dapat mengakibatkan abrasi.

Tekanan dapat menyebabkan ulserasi, nekrosis, dan atau kelumpuhan syaraf. Masalah ini mungkin tidak nyeri bila terjadi kerusakan syaraf.Memberikan perlindungan efektif pada lapisan gips dan kelembaban. Membantu mencegah kerusakan material gips pada akhir dan menurunkan iritasi kulit/ekskoriasi.Meminimalkan tekanan pada kaki dan skitar tepi gips.

Mempertahankan integritas kulit.

Karena mobilisasi bagian tubuh, tonjolan tulang lebih dari area yang sakit. Oleh gips mungkin sakit karena penurunan sirkulasi.

Diagnose ke 6: Resiki tinggi terhadap infeksi behubungan dengan tidak edekuatnya pertahanan primer: kerusakan kulit trauma jaringan.Kriteria hasil: Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu, bebas drainase purulen atau eritema dan demam.No.INTERVENSIRATIONAL

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9Mandiri Inspeksi kulit untuk adanya iritasi atau robekan kontinuitas.

Kaji sisi pen/kulit oerhatikan keluhan peningkatan nyeri/rasa terbakar atau adanya edema, eritema, drainase,/bau tak enak.Berikan perawatan pen/kawat steril sesuai protocol dan latihan cuci tangan.Observasi luka untuk pembentukan bula, krepitasi, perubahan warna kulit kecoklatan, bau drainase yang tak enak/asam.Kaji tonus otot, reflek tendon dalam dan kemampuan untuk berbicara.

Kaji nyeri tiba tiba/keterbatasan gerak dengan edema lokal/eritema ektremitas cedera. Kolaborasi:Awasi pemeriksaan laboratorium:Hitung darah lengkap

LEDKultur&sensitivity luka/serum/tulang.Skan radioisotope.

Berikan obat sesuai indikasi.

Berikan irigasi luka/tulang dan berikan sabun basah atau hangat sesuai indikasi. Pen atau kawat tidak harus dimasukkan melalui kulit yang terinfeksi, kemerahan, atau abrasi (dapat menimbulkan infeksi tulang). Dapat mengindikasikan timbulnya infeksi local/nekrosis jaringan, yang dapat menimbulkan osteoarthritis.

Dapat mencegah kontaminasi silang dan memungkinkan infeksi.

Tanda perkiraan infeksi gas gangrene.

Kekakuan otot, spasme tonik otot rahang, dan disfagia menunjukkan terjadinya tetanus.Dapat mengindikasikan terjadinya osteomielitis.

Anemia dapat terjadi pada osteomielitis, leukositosis, biasanya ada dengan proses infeksi.Peningkatan pada osteomielitis.Mengidentifikasi organisme infeksi.Titik panas menunjukkan peningkatan area vaskularitas, menunjukkan osteomielitis.Antibiotic spectrum luas dapat digunakan secara profilaktik atau ditujukan pada mikroorganisme khusus.Debridement local/ pembersihan luka menurunkan mikroorganisme dan insiden infeksi sistemik. Antimicrobial drip kontinu kedalam tulang diperlukan untuk mengatasi osteomielitis, khususnya bila suplai darah ketulang terganggu.

Diagnose ke-7: Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang infomasi, salah interpretasi informasi.Kriteria hasil: menyatakan pemahaman kondisi, prognosis, dan pengobatan.No. INTERVENSIRASIONAL

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

MandiriKaji ulang patologi, prognosis dan harapan yang akan datang. Buat daftar aktifitas dimana pasien dapat melakukannya secara mandiri dan yang memmerlukan bantuan. Indentifikasi tersedianya sumber pelayanan dimasyarakat. Contoh tim rehabilitasi, pelayanan perawatan dirumah. Diskusikan pentingnya perjanjian evaluasi klinis.

Identifikasi tanda tanda dan gejala-gejal yang memerlukan evaluasi medic.Diskusikan perawatn gips.

Demonstrasikan penggunaan kantung plastic untuk menutup plaster gips selama cuaca lembab atau saat mandi. Diskusikan instruksi pasca pengangkatan gips (latihan, kebersihan)Memeberikan dasar pengetahuan dimana pasien dapat membuat pilihan informasi. Menyusun aktifitas sekitar kebutuhan dan memerlukan bantuan.

Memberikan bantuan untuk memudahkan perawatan diri dan mendukung kemandirian.Meningkatkan perawatan diri optimal dan pemulihan. Penyembuhan fraktur memerlukan waktu tahunan untuk sembuh lengkap, dan kerjasama pasien dalam program pengobatan membantu untuk penyatuan yang tepat dari tulang.Intervensi cepat dapat menurunkan beratnya komplikasi seperti infeksi/gangguan sirkulasi.Meningkatkan pengobatan tepat untuk mencegah deformitas gips dan iritasi kulit/kesalahan postur.Melindungi dari kelembaban, yang melunakkan plaster gips dan melemahkan gips.

Menurunkan kekakuan dan memperbaiki kekuatan dan fungsi ekstremitas yang sakit.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M.E. (1999). Rencana asuhan keperawatan: Pedoman untuk perencanaandan pendokumentasian perawatan pasien. (Edisi ketiga). Jakarta : EGC.Black, J.M & Hawks, J.H. (2014). Keperawatan medical bedah. (Edisi kedelapan).Edisi bahasa Indonesia. Singapore : Elsevier.

Kozier Barbara, Erb glenora, Berman Audrey, J.Snyder Shirley (2010). Fundamental Of Nursing: Concepts, Process and practice 7th Edition vol 1. Jakarta: EGC

22