PROPUESTA DE MEJORA EN LOS LINEAMIENTOS DE LA “ESTRATEGIA DE ATENCIÓN INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA PRIMERA INFANCIA, AIEPI” EN BOGOTÁ, A PARTIR DE LA DEFINICIÓN DE SU COMPORTAMIENTO MEDIANTE DINÁMICA DE SISTEMAS DIANA SOFÍA GONZÁLEZ GONZÁLEZ 20061015046 UNIVERSIDAD DISTRITAL FRANCISCO JOSÉ DE CALDAS FACULTAD DE INGENIERÍA PROYECTO CURRICULAR DE INGENIERÍA INDUSTRIAL BOGOTÁ, COLOMBIA 2015
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PROPUESTA DE MEJORA EN LOS LINEAMIENTOS DE LA “ESTRATEGIA DE
ATENCIÓN INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA
PRIMERA INFANCIA, AIEPI” EN BOGOTÁ, A PARTIR DE LA DEFINICIÓN DE SU
COMPORTAMIENTO MEDIANTE DINÁMICA DE SISTEMAS
DIANA SOFÍA GONZÁLEZ GONZÁLEZ 20061015046
UNIVERSIDAD DISTRITAL FRANCISCO JOSÉ DE CALDAS
FACULTAD DE INGENIERÍA
PROYECTO CURRICULAR DE INGENIERÍA INDUSTRIAL
BOGOTÁ, COLOMBIA
2015
PROPUESTA DE MEJORA EN LOS LINEAMIENTOS DE LA “ESTRATEGIA DE
ATENCIÓN INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA
PRIMERA INFANCIA, AIEPI” EN BOGOTÁ, A PARTIR DE LA DEFINICIÓN DE SU
COMPORTAMIENTO MEDIANTE DINÁMICA DE SISTEMAS
DIANA SOFÍA GONZÁLEZ GONZÁLEZ 20061015046
Trabajo de grado en modalidad MONOGRAFÍA para optar por el título de:
Ingeniera Industrial
Director:
MSc. Ing. Féizar Rueda Velasco
UNIVERSIDAD DISTRITAL FRANCISCO JOSÉ DE CALDAS
FACULTAD DE INGENIERÍA
PROYECTO CURRICULAR DE INGENIERÍA INDUSTRIAL
BOGOTÁ, COLOMBIA
2015
Propuesta de Mejora lineamientos AIEPI en Bogotá mediante Dinámica de Sistemas
A. DATOS ORIGINALES, SIMULADOS Y CÁLCULO DEL ERROR DE SIMULACIÓN _ 128
B. ECUACIONES DEL MODELO DE FORRESTER DEL SISTEMA ________________ 133
C. COVARIANZA ______________________________________________________ 136
Propuesta de Mejora lineamientos AIEPI en Bogotá mediante Dinámica de Sistemas
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D. PRUEBA DE BONDAD DE AJUSTE KOLMOGOROV-SMIRNOV _______________ 140
E. PRUEBA DE INDEPENDENCIA –RACHAS- _______________________________ 142
F. ANÁLISIS DE HOMOGENEIDAD DE VARIANZAS __________________________ 144
G. ANÁLISIS DE VARIANZA –ANOVA _____________________________________ 145
Propuesta de Mejora lineamientos AIEPI en Bogotá mediante Dinámica de Sistemas
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INTRODUCCIÓN
Los niños y niñas experimentan un rápido crecimiento durante sus primeros cinco años
de vida, o primera infancia, por lo que es necesario establecer acciones que fomenten su
desarrollo y a su vez mitiguen los riesgos a los que están expuestos. Por esta razón, la
garantía del derecho a la salud en la primera infancia y principalmente su supervivencia,
constituyen una prioridad para la comunidad internacional, al ser esta etapa del ser humano
determinante en su estado de salud, desarrollo e interacción social durante el resto de la
vida.
Esta preocupación por la primera infancia y principalmente por la disminución de la
mortalidad infantil, reúne a entidades de diversos sectores de la sociedad en torno a la
definición de políticas en los niveles internacional, nacional y local, orientadas a la
generación y fortalecimiento de iniciativas individuales y colectivas que contribuyan a la
reducción de las muertes por enfermedades fácilmente prevenibles y tratables. En la
implementación de dichas iniciativas, es necesario articular estrategias, objetivos, metas e
indicadores a nivel del Estado, el sistema de salud y la comunidad, para asegurar una
mejora significativa en las condiciones de vida de esta población.
La Estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
(AIEPI), desarrollada por la OMS y UNICEF, combina la prevención y curación de las
enfermedades más recurrentes, articulando el sistema de salud y su personal a la atención
de esta población, en complemento a la educación de la comunidad y la familia en la
prevención y detección temprana de las enfermedades de la primera infancia, contribuyendo
así a la disminución de la mortalidad infantil por las enfermedades prevalentes.
Por otra parte, el estudio de la estrategia AIEPI en Bogotá mediante dinámica de
sistemas, permite establecer, a partir de la definición y representación de su
comportamiento, acciones de mejora en su implementación, contribuyendo así a la garantía
de supervivencia y desarrollo de los niños y niñas de la ciudad.
Propuesta de Mejora lineamientos AIEPI en Bogotá mediante Dinámica de Sistemas
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1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
Los lineamientos para la implementación de la estrategia AIEPI en Bogotá no
están enfocados en reducir la mortalidad infantil (0 a 1 año) y en la niñez (0 a 5
años), de acuerdo con el cuarto Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM): reducir en
dos terceras partes la mortalidad infantil entre 1990 y 2015.
1.2. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
El reporte mundial Nivel y tendencias en mortalidad infantil 2012, indica que 11,7
millones de niñas y niños de hasta 5 años murieron en 1990, gran parte de ellos por
causas evitables y a pesar de la existencia de tecnología y conocimiento para el
tratamiento de enfermedades (UNICEF, 2012). Es por ello que, en la Cumbre del
Milenio del año 2000, esta cifra fue tomada como línea de base para establecer el
cuarto Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM): reducir en dos terceras partes la
mortalidad infantil, entre 1990 y 2015 (ONU, 2000).
A 2011, la mortalidad infantil había disminuido a 6,9 millones de niños y niñas
(UNICEF, 2012), representando una reducción en la tasa de mortalidad infantil del
41% desde 1990, al pasar de 87 a 51 muertes de niños y niñas de hasta 5 años por
cada mil Nacidos Vivos (NV). Para alcanzar la reducción propuesta en el cuarto ODM
(29 muertes de niños y niñas por cada mil NV), es necesaria una reducción anual del
14,2% entre 2011 y 2015, frente a los 2,5% de reducción anual presentada entre
1990 y 2011 que, de continuar la tendencia, no podrá ser alcanzada. (UNICEF,
2012).
En Colombia, la meta de reducción de la mortalidad infantil se planteó en 17 y 14
por cada mil niños y niñas NV entre 0 y 5 años y menores de 1 año, respectivamente,
a partir de una línea de base estipulada para 1990, en 37,4 y 30,8 muertes por mil
Propuesta de Mejora lineamientos AIEPI en Bogotá mediante Dinámica de Sistemas
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niños y niñas NV, tomada de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud, ENDS, de
periodicidad quinquenal (CONPES, 2005). Ante la existencia de discrepancias entre
fuentes, temporalidad y metodologías en el establecimiento de la línea de base y la
medición de la tasa de mortalidad, dicha meta fue replanteada en 2011 a 18,98 y
16,64 muertes por cada mil niños y niñas NV, con una base en 1990 de 51,46 y
36,67 muertes de niños y niñas por cada mil NV, además del cambio en la fuente de
información a la suministrada por las Estadísticas anuales Vitales del DANE
(CONPES, 2011).
A partir de dicha modificación en la línea de base, la tasa de mortalidad infantil se
corrigió en 2005 (DANE, 2005) aumentando considerablemente (MPS, 2011). En las
Ilustraciones 1 y 2, se observa la diferencia entre las líneas de base para la
estimación de la mortalidad infantil en 1990, de acuerdo con cada tipo de fuente, así
como la diferencia con la tasa de mortalidad infantil corregida, que solo se encuentra
completa (2000-2009) para la población de hasta un año, para niñez entre 0 y 5 años
únicamente se presenta la información para el año 2008, correspondiente a 24,89
muertes de niños y niñas por cada mil NV1.
Ilustración 1. Colombia. Tasa de Mortalidad en la niñez– entre 0 y 5 años. (Por cada mil nacidos vivos)
Fuente: Elaboración propia. Datos tomados de: CONPES (2011), Profamilia (1990, 1995, 2000, 2005,
2010), Departamento Nacional de Planeación (2010), ONU (s.f.), MPS (2009, 2010, 2011)
1 Según el CONPES (2011), para los dos casos, la información corregida solo se encuentra disponible hasta el 2008 debido al retraso de 18 meses en el cierre de información de las Estadísticas Vitales.
Propuesta de Mejora lineamientos AIEPI en Bogotá mediante Dinámica de Sistemas
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Ilustración 2. Colombia. Tasa de Mortalidad infantil– entre 0 y 1 año. (Por cada mil nacidos vivos)
Fuentes: Elaboración propia. Datos tomados de: CONPES (2011), Profamilia (1990, 1995, 2000, 2005,
2010), Departamento Nacional de Planeación (2010), ONU (s.f.), MPS (2009, 2010, 2011).
A partir de lo observado en las Ilustraciones 1 y 2 y tomando como referencia
los datos corregidos, la proporción de mortalidad infantil correspondió a 71,26%
(1990) y 82,76% (2008), del total de la mortalidad hasta los 5 años, por lo que, a
pesar de la reducción de la mortalidad de la primera infancia en general, la
proporción de muertes de niños y niñas durante el primer año de vida ha aumentado
desde 1990 y se proyecta la misma tendencia para 2015 (87,88%), por lo que la
meta en Colombia no se cumplirá sin una reducción de por lo menos 1,72% en dicha
proporción.
Por otra parte, aunque las mayores tasas de mortalidad de la niñez en Colombia
se presentan en los departamentos de Vichada, Vaupés, Chocó y Guainía (DNP,
2010), Bogotá, como ciudad capital y con la mayor concentración de población del
país, registró en 2012 las mayores cifras de mortalidad infantil: 1248 y 1429 muertes
de niños y niñas de hasta 1 y 5 años, respectivamente (SDS, 2014). De acuerdo con
lo observado en la Ilustración 3, la proporción de muertes de niños y niñas durante el
primer año de vida, ha tenido una participación en la tasa de mortalidad infantil hasta
los 5 años, en promedio, de 45,5% entre 1990 y 2012.
Propuesta de Mejora lineamientos AIEPI en Bogotá mediante Dinámica de Sistemas
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Ilustración 3. Bogotá. Tasa de Mortalidad infantil y en la niñez. (Por cada mil nacidos vivos)
Fuente: Elaboración propia. Datos tomados de Alcaldía Mayor de Bogotá (2011) y DANE (2012) 2
Si bien ha disminuido la mortalidad infantil en la mayoría de los años del periodo
observado, de manera similar al comportamiento nacional, no se alcanzará meta del
cuarto ODM sin reducir por lo menos en un 6,31% con respecto al promedio, la
proporción entre muertes de niños y niñas durante el primer año de vida y los
primeros 5 años, por lo que es necesaria la intensificación de las acciones enfocadas
a la prevención y tratamiento de las enfermedades que causan el mayor número de
muertes en esta población (UNICEF, 2012).
Debido a que la mayoría de los fallecimientos ocurren en países en desarrollo
como Colombia, donde el acceso a sistemas de salud y/o el nivel de tratamiento no
satisface las necesidades de la población, UNICEF y la OMS desarrollaron en 1992,
la Estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia,
AIEPI, con el propósito de prevenir, detectar y tratar tempranamente las principales
enfermedades que causan mortalidad infantil (UNICEF, (s.f.)).
A través de los componentes de la estrategia AIEPI, Institucional, Clínico y
Comunitario, es posible reducir la mortalidad infantil mediante la adaptación del
sistema de salud y su personal a la atención de esta población, en complemento a la
2 Las cifras Distritales no son comparables con las Nacionales al usar metodologías de cálculo diferentes (Alcaldía Mayor de Bogotá, 2011)
Propuesta de Mejora lineamientos AIEPI en Bogotá mediante Dinámica de Sistemas
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educación de la comunidad y la familia en prevención y detección temprana de las
enfermedades de la primera infancia (ONU, 2012).
Por tal motivo, en 1999 se conforman grupos regionales de la estrategia AIEPI
para Bogotá, Atlántico y Antioquia, con el propósito de adaptar sus lineamientos a la
realidad nacional. En Bogotá, se inicia su implementación en el año 2002 como
proyecto piloto en 20 puntos de la ciudad, ampliados a 40 en 2004 (SDS, 2004).
Si bien, los lineamientos de la estrategia planteados en 2006 (SDS, 2006), 2009
(SDS, 2009) y 2012 (SDS, 2012), incluyen acciones relacionadas con AIEPI Bogotá
en años anteriores, se limitan a una recapitulación de las mismas, sin realizar
evaluaciones profundas del impacto de las estrategias previas en la reducción de la
mortalidad en la primera infancia, teniendo en cuenta que éste es su principal
objetivo. Por otra parte, se esperaría que el cambio de lineamientos represente una
mejora significativa del desempeño de la estrategia, principalmente en la reducción
de la tasa de mortalidad infantil, sin embargo y de acuerdo con lo reflejado en la
Ilustración 3, no se ha evidenciado una reducción concordante con los cambios
presentados en los lineamientos de AIEPI en Bogotá, por lo que dicha reducción no
es atribuible con certeza a la implementación de la estrategia.
En adición a lo anterior, no se ha encontrado evidencia de evaluación del
impacto de los lineamientos en el desempeño de AIEPI, por lo que no es posible
determinar la efectividad de los mismos en el tiempo, así como el comportamiento de
la estrategia en la transición de un lineamiento al siguiente. De la misma manera, no
existe un manejo adecuado de la información de planeación, control y evaluación de
dichas transiciones, ni de gestión de la estrategia.
Por otra parte, es importante resaltar que las acciones implementadas en pro al
mejoramiento de la estrategia AIEPI actualmente no evidencian los resultados
esperados. Según Lamus (2007), se identifican aspectos que en la práctica se
traducen en limitantes de la gestión, como lo son:
Propuesta de Mejora lineamientos AIEPI en Bogotá mediante Dinámica de Sistemas
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Responsabilidad de la gestión de AIEPI a cargo de un funcionario, en lugar de un
equipo de trabajo.
Instituciones Prestadoras de servicios de Salud y aseguradoras privadas con
bajos niveles de participación y compromiso.
“Deficiencias en las habilidades de comunicación del personal de salud para
interactuar con madres gestantes, niños, niñas y cuidadores” (Lamus, 2009).
Bajo nivel de desarrollo del componente comunitario AIEPI, ligado a que para la
capacitación de los agentes únicamente se dispone de recursos provenientes del
sector salud.
Con base en lo anterior, se evidencia la necesidad de enfocar los lineamientos
de la estrategia AIEPI en Bogotá a una reducción drástica de las muertes por las
enfermedades recurrentes, mediante su prevención, detección y tratamiento más
temprano, de lo contrario, no será posible alcanzar la meta de Desarrollo del Milenio.
Mediante la representación sistémica de AIEPI y su estudio mediante dinámica de
sistemas, es posible definir las relaciones entre sus elementos y su continuidad, para
definir su comportamiento en el tiempo y predecir el impacto de las acciones a
implementar, permitiendo, como propuesta de mejora, enfocar sus lineamientos
hacia los elementos de mayor impacto en la reducción de la mortalidad en la primera
infancia de Bogotá.
Propuesta de Mejora lineamientos AIEPI en Bogotá mediante Dinámica de Sistemas
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2. JUSTIFICACIÓN
Los Estados que invierten en el desarrollo de la primera infancia tienen niveles de
salud más elevados al promover el cuidado de la salud y reducir el riesgo de
enfermedad en la sociedad presente y futura, entendiendo como desarrollo mucho
más que el nivel de ingreso de una nación, la garantía de un ambiente propicio para
que sus habitantes desarrollen su potencial: una vida saludable y larga con acceso a
recursos según sus necesidades y expectativas (PNUD, (s.f.)). De acuerdo con el
UNICEF (2006), la primera infancia influye en la salud, aprendizaje y conducta del
ser humano de toda su vida, constituyendo una oportunidad única de impacto en el
desarrollo humano.
El Banco Mundial (1993) clasifica a AIEPI como una de las 10 estrategias más
eficientes en términos de costo, en países en desarrollo, ya que el manejo incorrecto
de enfermedades de la infancia conlleva la necesidad de invertir mayores recursos
en su tratamiento (SDS, 2004). Colombia implementa AIEPI en el sector salud para
responder y solucionar los problemas de la primera infancia mediante acciones de
atención, promoción y prevención orientadas a la disminución de la mortalidad
infantil. (OPS, 2003).
Reducir la tasa de mortalidad infantil en Colombia, específicamente en Bogotá,
como epicentro del mayor número de muertes (DNP, 2010), requiere acciones
relacionadas con la calidad y oportunidad de los servicios de salud prestados, así
como en las condiciones de vida que previenen la enfermedad y promueven la salud
en este grupo poblacional (SDS, 2009). En cumplimiento de su objetivo, la estrategia
AIEPI incorpora el papel de las entidades responsables de los servicios de salud, la
comunidad, la familia y el individuo, a través de sus componentes: sistemas y
servicios de salud (institucional), clínico y comunitario, que actualmente funcionan de
manera independiente.
Propuesta de Mejora lineamientos AIEPI en Bogotá mediante Dinámica de Sistemas
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Por otra parte, partiendo de la base de que los sistemas sociales van cambiando
en el tiempo y que dentro de esta categoría se encuentran los relacionados con la
salud, la dinámica de sistemas ha tenido un papel importante al ser una herramienta
de modelado útil para la mejora de los mismos, fomentando el estudio de cómo los
diferentes procesos interactúan para producir efectos y ofreciendo un enfoque
riguroso para representar esa visión. Por esta razón, la combinación de software
moderno y la construcción de modelos grupales, da como resultado modelos que son
a la vez técnicamente representativos y persuasivos para los participantes del
sistema.
El estudio de la estrategia AIEPI como sistema, a partir de la representación
dinámica de su comportamiento, permite establecer lineamientos enfocados en la
articulación y dirección de sus actividades representativas hacia la obtención de un
mayor impacto en la reducción de enfermedades y muertes de la población en
primera infancia, a través de la simulación de estrategias de mejora. Más que
estudiar y solucionar problemas, observando la realidad desde elementos
independientes, es importante “conocer las relaciones y la interacción con otros
elementos de esa realidad y con el contexto o entorno en el cual ellas se
desenvuelven” (Latorre, 1996) en aras de desarrollar mejoras sociales.
Propuesta de Mejora lineamientos AIEPI en Bogotá mediante Dinámica de Sistemas
16
3. OBJETIVOS
3.1. GENERAL
Evaluar una propuesta de mejora en los lineamientos de la “estrategia de
Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Primera Infancia AIEPI” en
Bogotá, al definir su comportamiento mediante dinámica de sistemas.
3.2. ESPECÍFICOS
1. Analizar el comportamiento dinámico de los lineamientos de AIEPI en Bogotá,
con base en su proceso de implementación actual.
2. Diseñar un modelo mediante dinámica de sistemas que defina el comportamiento
de la estrategia AIEPI en Bogotá.
3. Definir las acciones de mejora en los lineamientos de AIEPI en Bogotá, mediante
la evaluación del estado actual del sistema, a partir de la definición de escenarios
alternativos.
4. Determinar el impacto de las acciones de mejora planteadas sobre los
indicadores de desempeño del sistema, con base en el modelo dinámico
propuesto y en comparación con el sistema actual.
Propuesta de Mejora lineamientos AIEPI en Bogotá mediante Dinámica de Sistemas
17
4. ANTECEDENTES
4.1. ESTUDIOS ESTRATEGIA AIEPI
A nivel internacional se ha abordado el tema de la mortalidad infantil y
específicamente la aplicación e impacto de la estrategia AIEPI a partir de casos
de estudio, análisis de causas, retos y dificultades en su implementación y
oportunidades de mejora. En la Tabla 1 se muestra una recopilación de los
principales estudios de la estrategia AIEPI realizados a nivel global.
Tabla 1: Estudios internacionales estrategia AIEPI
Titulo Autor(es) País Revista Año
Impact of community-based
integrated management of childhood
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Michael E.
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Cubana de
2013
Propuesta de Mejora lineamientos AIEPI en Bogotá mediante Dinámica de Sistemas
18
Prevalentes de la Infancia en
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Salud Pública
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sustained global support
Trevor Duke Gambia The Lancet 2009
Handbook IMCI integrated
management of childhood illness
Santosh K.
Bhargava
India Indian Council
of Medical
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2007
IMCI pilot Shemes successful in
Kazakhstan
Naila
Almagambetova
Kazakstán The Lancet 2000
Evaluación económica en salud.
Costo-efectividad de intervenciones
contra muerte neonatal en tabasco
José Félix García
Rodríguez, Anaí
García Fariñas and
Gustavo A.
Rodríguez León
México Revista
Investigación
operacional
2013
Reduction in child mortality in Niger:
a Countdown to 2015 country case
study
Agbessi Amouzou,
Oumarou Habi and
Khaled Bensaid
Níger The Lancet 2012
Improving caregivers' home
management of common childhood
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Olufunke Margaret
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Taghereed Adam
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Taghreed Adam
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Trouble at the top Peter McCormick Estados
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UNICEF leadership 2005-2015: a call
for strategic change
Richard Horton Estados
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The Lancet 2004
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Child Health and
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Adam Wagstaff
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Samaha Karam
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Integrated Management of
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Haitham M.
Ahmed, Marc
Mitchell and
Bethany Hedt
Estados
Unidos
Health Policy 2010
Fuente: Elaboración propia.
A nivel Colombia se adelantó con la convocatoria del Ministerio de la Protección
Social en Colombia un estudio para la construcción de un modelo de gestión que
apoyara la implementación de la estrategia de Atención Integrada de las
Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), esto da inicio a un proceso de
investigación que comienza por precisar el problema que ha dificultado el avance y la
Propuesta de Mejora lineamientos AIEPI en Bogotá mediante Dinámica de Sistemas
22
efectividad de dicha estrategia en el contexto del sistema de salud colombiano
(Lamus, 2007).
Por otra parte, el estudio de Castañeda (2009), evalúa el costo-efectividad de la
vacuna contra el Rotavirus en el departamento de Cundinamarca para la Población
menor de 5 años, como uno de las principales estrategias para reducir la morbilidad
por EDA (Enfermedad Diarreica Aguda).
En Bogotá, se resalta el Análisis Costo-Efectividad de las Estrategias de
Intervención en ERA (Enfermedad Respiratoria Aguda), desarrolladas en la localidad
de Usme: 2004-2006 (González, 2007), además del estudio de Impacto en
conocimientos de los cuidadores de menores de cinco años luego de una
intervención educativa en siete colegios preescolares de Bogotá (Mesa, 2004).
Adicionalmente, bajo la dirección del Ministerio de Salud y en cabeza de la
Secretaria Distrital de Salud, se han implementado planes, políticas, lineamientos y
de manera más específica escenarios o ámbitos de vida saludable. El escenario
comunitario busca mejorar las condiciones para la calidad de vida y salud de las
mujeres gestantes los niños y las niñas menores de 5 años a través de los siguientes
procesos: identificación, canalización efectiva y demanda inducida de mujeres
gestantes, lactantes, niños y niñas menores de 5 años sus familias y cuidadores y
cuidadoras, hacia los servicios de salud, activación de procesos organizativos y
comunitarios a través del trabajo en red social, así como el fortalecimiento de las
habilidades, competencias y oportunidades de actores sociales, teniendo en cuenta
el enfoque poblacional, incorporando estrategias de tipo formativo, informativo, y de
movilización social para el empoderamiento comunitario (SDS, 2011).
Propuesta de Mejora lineamientos AIEPI en Bogotá mediante Dinámica de Sistemas
23
4.2. PERSPECTIVA DE DINÁMICA DE SISTEMAS
Desde la perspectiva de la dinámica de sistemas, los problemas de complejidad
dinámica son identificados por contar con características específicas como: la
existencia de una distancia en el tiempo entre las causas y las consecuencias del
problema, la no linealidad en las relaciones de las variables involucradas, entre otras;
estas mismas características son parte inherente de los sistemas sociales (Forrester
& Collins, 1968). El problema de las Enfermedades Prevalentes de la Primera
Infancia no es la excepción, debido a que las enfermedades se manifiestan de
acuerdo con las condiciones de la población, sus condiciones de vida, vulnerabilidad,
entre otros.
La dinámica de sistemas es una herramienta que permite modelar el
comportamiento a largo plazo de los sistemas de tipo social, por su característica
propia de lograr el modelado de sistemas que cambian en el tiempo. En materia de
salud, la dinámica de sistemas ha sido abordada con diferentes enfoques con
resultados satisfactorios.
Dentro de los estudios sobresalientes se encuentra el Rediseño de la política y
procesos de prestación de servicios de salud3 de Rust et.al (2012), que pretende
determinar los indicadores clave de rendimiento, y simular los efectos de los cambios
en el diseño de procesos y políticas.
Goldsmith & Siegel (2011) aplican un modelo de dinámica de sistemas en los
procesos médicos básicos de su lugar de trabajo a través de la Mejora de la gestión
del cuidado de la salud mediante el uso de simulación dinámica y gestión de la
información sanitaria.4
El estudio Aproximación desde dinámica de sistemas al modelo de riesgo en
situaciones de salud complejas: restricciones de tiempo, presión de producción y
3 Original en inglés: Re-designing policy and process in health care service delivery 4 Original en inglés: Improving Health Care Management Through the Use of Dynamic Simulation Modeling and Health Information Systems
Propuesta de Mejora lineamientos AIEPI en Bogotá mediante Dinámica de Sistemas
24
cumplimiento de los controles de seguridad5 (Dierks, 2008), aplicó un marco de
dinámica de sistemas para modelar cómo las características del entorno y los
atributos humanos se combinan para influir en la seguridad.
En el contexto colombiano se resalta, en primer lugar, el estudio de Franco &
Posada (2010): Acercamiento desde el enfoque sistémico a la problemática de
seguridad alimentaria en la ciudad de Medellín, en donde se plantean políticas para
la superación, evaluando y proponiendo, desde un enfoque sistémico y por medio del
uso de la Dinámica de Sistemas, las políticas necesarias para mitigar la problemática
en la ciudad.
El estudio Enfoque sistémico de la dinámica del VIH aplicado al caso colombiano
(Power et al, 2010), aplica el enfoque de sistemas a la dinámica del desarrollo interno
de la enfermedad y cómo la aplicación correcta del tratamiento podría ayudar a la
disminución del impacto psicológico y económico de la enfermedad.
Por otra parte, se encuentran los trabajos de Vélez et.al. (2009), teniendo en
primer lugar el Análisis de las salas de cirugía a partir de un modelo de Dinámica de
Sistemas, que desde un análisis causal aborda la construcción e implementación de
una metodología de solución para estos problemas en las salas de cirugía; además
del Análisis de la atención en urgencias a partir de un modelo de Dinámica de
Sistemas, en donde se busca la construcción de un modelo que permita mejorar el
sistema, con el fin de poder disminuir los tiempos de espera de los pacientes.
En la Aproximación a la Problemática del Sistema Nacional de Salud en
Colombia, el modelo dinámico se alimenta con la información de una EPS
actualmente en operación y que fue obtenida a lo largo de un periodo de cinco años
(Mendoza et al., 2011).
5 Original en inglés: System Dynamics Approach to Model Risk in Complex Healthcare Settings: Time Constraints, Production Pressures and Compliance with Safety Controls
Propuesta de Mejora lineamientos AIEPI en Bogotá mediante Dinámica de Sistemas
25
Estos estudios han demostrado que la dinámica de sistemas es una herramienta
que ayuda en el proceso de toma de decisiones, planificación de operaciones y
optimización de procesos, tiene ventaja bajo otros métodos analíticos de control y
seguimiento en función de la calidad de soluciones y rapidez computacional.
Con esta documentación revisada, se evidencia que existen estudios específicos
en materia de enfoque y dinámica de sistemas en salud, sin encontrarse evidencia
específica de la aplicación de la estrategia AIEPI o de acciones enfocadas a la salud
de la primera infancia desde la perspectiva de dinámica de sistemas.
Propuesta de Mejora lineamientos AIEPI en Bogotá mediante Dinámica de Sistemas
26
5. MARCO TEÓRICO
5.1. MODELADO DE SISTEMAS SOCIALES
El proceso de toma de decisiones implica la selección de la alternativa más
cercana al efecto deseado. La visión del mundo de cada individuo constituye su
modelo mental de la realidad, su manera de percibir y representar el mundo. Por lo
tanto, el proceso de toma de decisiones se podría describir como un modelado
mental intuitivo que representa el sistema “real”, permitiendo predecir el resultado de
cada una de las posibilidades. Adicional a lo anterior, “si se consideran como
elementos constitutivos de un modelo las evoluciones en el tiempo de las magnitudes
que lo constituyen, entonces se emplea para su representación un sistema dinámico”
(Aracil, 1997).
5.2. DE LA TEORÍA GENERAL DE SISTEMAS A LA DINÁMICA DE
SISTEMAS
En términos generales, el problema de los sistemas de múltiples organizaciones
es el problema de las limitaciones de los procedimientos analíticos. Es decir, que una
entidad investigada es resuelta en partes unidas, a partir de las cuales puede ser
construida o reconstruida. En la teoría de sistemas existen modelos, principios y
leyes que se aplican a sistemas generalizados o a sus subclases, indistintamente de
su condición particular, de la naturaleza de sus elementos, componentes y de la
relación ente ellos (Bertalanffy, 1976).
Debido a lo señalado anteriormente, se pone de manifiesto las metas principales
de la teoría de los sistemas:
Hay una tendencia general hacia la integración en varias ciencias, naturales y
sociales.
Tal integración parece girar en torno a una teoría general de los sistemas.
Propuesta de Mejora lineamientos AIEPI en Bogotá mediante Dinámica de Sistemas
27
Tal teoría puede ser un recurso importante para buscar una teoría exacta en los
campos no físicos de la ciencia.
Al abordar principios unificadores que corren verticalmente por el universo de las
ciencias, esta teoría nos acerca a la meta de la unidad de la ciencia.
Esto puede conducir a una integración, faltante en la instrucción científica.
En otras palabras, la Teoría General de Sistemas proporcionó un poderoso lente
para ver el Universo. El enfoque sistémico derriba las barreras tradicionales de
diferentes disciplinas y propone un nuevo orden para la observación y la
comprensión. El modelado, la transdisciplinariedad, la transferencia de resultados
entre campos de la ciencia. El "paradigma de sistemas" toma una visión
globalizadora, lidiar con el todo (holístico), en lugar del enfoque analítico tradicional,
toma en cuenta la interacción como elemento determinante del todo.
Existe una porción de progresos novedosos de disciplinas destinadas a
enfrenarse a las necesidades de una teoría general de los sistemas:
Aracil (1997) expuso lo siguiente:
La cibernética, basada en el principio de retroalimentación o de líneas causales
circulares, que proporcionan mecanismos para la persecución de metas y el
comportamiento autocontrolado.
La teoría de la información, que introdujo el concepto de información como
magnitud medible mediante una expresión isomorfa de la entropía negativa en
física, y desarrolla los principios de su transmisión.
La teoría de juegos, que analiza con un novedoso armazón matemático, la
competencia racional entre dos o más antagonistas en pro de ganancia máxima y
pérdida mínima.
La teoría de la decisión, que analiza parecidamente elecciones racionales, dentro
de organizaciones humanas, basada en el examen de una situación dada y de
sus posibles consecuencias.
Propuesta de Mejora lineamientos AIEPI en Bogotá mediante Dinámica de Sistemas
28
La teoría general de los sistemas en el sentido que procura derivar, partiendo de
una definición general de sistema como complejo de componentes interactuantes,
conceptos característicos de totalidades organizadas tales como interacción,
suma, mecanización, centralización, competencia, finalidad, etc., y aplicarlos
entonces a fenómenos concretos.
Si bien, la teoría de los sistemas en sentido amplio tiene características de ciencia
básica, existe un gran número de ciencias aplicadas, lo que en ocasiones se
denomina ciencia de los sistemas.
Dentro de estas ciencias aplicadas se encuentra la investigación de operaciones
y esta a su vez se relaciona con la Dinámica de Sistemas, la cual pretende resolver
una clase determinada de problemas prácticos. La Dinámica de Sistemas en sí es
una herramienta de construcción de modelos de simulación radicalmente diferente al
de otras técnicas aplicadas el estudio de sistemas socioeconómicos, como la
econometría.
El objetivo básico de la Dinámica de Sistemas es llegar a comprender las causas
estructurales que provocan el comportamiento del sistema. Esto implica aumentar el
conocimiento sobre el papel de cada elemento del sistema, y ver como diferentes
acciones, efectuadas sobre partes del sistema, acentúan o atenúan las tendencias
de comportamiento implícitas en el mismo.
De acuerdo con Aracil (1997): “la dinámica de sistemas no es sino una
metodología para la construcción de modelos de sistemas sociales... su desarrollo se
inserta en el intento de establecer técnicas que permitan expresar en un lenguaje
formalizado (el de las matemáticas) los modelos verbales (mentales) de los sistemas
sociales”.
En cuanto a la función de la Dinámica de Sistemas en los sistemas sociales,
Aracil (1997) argumenta que: “En términos de sistemas sociales trata de describir, de
una forma peculiar, las fuerzas que surgen en el interior del sistema para producir
Propuesta de Mejora lineamientos AIEPI en Bogotá mediante Dinámica de Sistemas
29
sus cambios a través del tiempo, y cómo se interrelacionan estas fuerzas entre sí en
un modelo unitario”.
De acuerdo con la metodología de Goodman (1974), la dinámica de sistemas
permite la construcción de modelos tras un análisis cuidadoso de los elementos del
sistema al:
Identificar el problema.
Desarrollar hipótesis dinámicas que explican las causas del problema.
Construir un modelo de simulación del sistema que permita analizar la raíz del
problema.
Verificar que el modelo reproduce de forma satisfactoria el comportamiento
observado en la realidad.
Probar en el modelo las diferentes alternativas o políticas que solucionan el
problema, e implementar la mejor solución.
Este análisis permite extraer la lógica interna del modelo, y con ello intentar un
conocimiento de la evolución a largo plazo del sistema. Debe notarse que en este
caso el ajuste del modelo a los datos históricos ocupa un lugar secundario, siendo el
análisis de la lógica interna y de las relaciones estructurales en el modelo los puntos
fundamentales de la construcción del mismo (Goodman, 1974).
Propuesta de Mejora lineamientos AIEPI en Bogotá mediante Dinámica de Sistemas
30
5.3. MARCO NORMATIVO SALUD INFANTIL
Tabla 2. Marco normativo salud infantil
Ley/Norma Año Descripción
Ley 9 1979 Por la cual se establece el Código Sanitario
Nacional
Constitución
Política de
Colombia
1991 Artículo 49: “… la atención en salud y el
saneamiento ambiental son servicios públicos a
cargo del Estado…”
Ley 100 1993 Por la cual se crea el sistema de seguridad social
integral y se dictan otras disposiciones
Resolución 412 2000 Por la cual se establecen las actividades,
procedimientos e intervenciones de demanda
inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan
las normas técnicas y guías de atención para el
desarrollo de las acciones de protección
específica y detección temprana y la atención de
enfermedades de interés en salud pública
Ley 789 2002 Por el cual se dictan normas para apoyar el
empleo y ampliar la protección social y se
modifican algunos artículos del Código Sustantivo
del Trabajo.
Ley 1098 2006 Por la cual se expide el Código de la Infancia y la
Adolescencia
Decreto 3039 2007 Por el cual se adopta el Plan Nacional de Salud
Pública 2007-2010
Decreto 520 2011 Política de infancia y adolescencia Distrital
“Quiéreme bien, quiéreme hoy”
Ley 1438 2011 Por medio de la cual se reforma el Sistema
General de Seguridad Social en Salud y se dictan
otras disposiciones
Fuente: Elaboración propia
Propuesta de Mejora lineamientos AIEPI en Bogotá mediante Dinámica de Sistemas
31
6. MARCO DE REFERENCIA
6.1. CONCEPTO DE SALUD
En 1945, La Conferencia de las Naciones Unidas celebrada en San Francisco,
determinó unánimemente el establecimiento de una Organización autónoma
Internacional de Salud, y posteriormente, en la Conferencia Sanitaria Internacional
(Nueva York, 1946) se promulgó la siguiente definición:
“La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no
solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.” (OMS, 2012).
La Constitución de la Organización Mundial de la Salud (OMS) entró en vigor el 7
de abril de 1948, aniversario que se celebra con el Día Mundial de la Salud. Desde
entonces, la OMS lidera los temas cruciales para la salud, a través de la promoción
de alianzas conjuntas, generación y gestión del conocimiento en materia de salud,
normatividad, apoyo técnico y seguimiento de la situación y tendencias de la salud
mundial (OMS, 2012).
En el decenio de 1960, los Estados Miembro de la OMS la recriminaban por no
apoyar los sistemas de salud, así que a partir de la década de los 70’s, se trabajó en
equilibrar los programas verticales de salud, cuyo eje central es el tratamiento de una
sola enfermedad, con los programas horizontales de salud centrados en los sistemas
de salud (ONU, 2008). En la 28ª Asamblea Mundial de la Salud, en 1975, se prioriza
la creación de Programas orientados a la Atención Primaria de Salud, (APS).
6.2. ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD
En la Conferencia Internacional de Atención Primaria en Salud, realizada del 6 al
12 de septiembre de 1978 en Alma-Ata (Almaty, desde 1994 y capital de la entonces
República Socialista Soviética de Kazakstán), bajo el patrocinio de la OMS,
Propuesta de Mejora lineamientos AIEPI en Bogotá mediante Dinámica de Sistemas
32
Organización Mundial de la Salud y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
(UNICEF por sus siglas en inglés: United National International Children Emergency
Fund), representantes de 134 países y 60 organizaciones, cerraron la conferencia
con una declaración orientada a la generación de acciones urgentes en la protección
y promoción de la salud en el mundo con el objeto de alcanzar la “Salud para
todos” en el año 2000. Esta declaración consistió, entre otros, en los siguientes
apartados:
Obtener el grado más alto de salud, como derecho humano fundamental, requiere
la interacción de otros sectores sociales y económicos, más allá del sector de la
salud.
Es inaceptable política, social y económicamente, la desigualdad en el nivel de
salud de la población, dentro de cada país y entre países desarrollados y en vías
de desarrollo. Esta condición convierte al estado de salud de la población, en una
preocupación mundial.
“La atención primaria de salud es el cuidado esencial de la salud basado en
métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente
aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad,
mediante su plena participación, y a un coste que la comunidad y el país puedan
soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de
autoconfianza y autodeterminación. Forma parte integrante, tanto del sistema
nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como
del desarrollo económico y social global de la comunidad. Es el primer nivel de
contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de
salud, llevando la atención sanitaria lo más cerca posible al lugar donde viven y
trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso continuado
de asistencia sanitaria.”
“Todos los gobiernos deben formular políticas, estrategias y planes de acción
nacionales, con el objeto de iniciar y mantener la Atención Primaria de Salud
como parte de un sistema nacional de salud completo y en coordinación con otros
sectores” (OMS, 1978).
Propuesta de Mejora lineamientos AIEPI en Bogotá mediante Dinámica de Sistemas
33
El concepto de APS se amplió a lo largo de los años incluyendo más sectores,
aunque también ha tenido muchos detractores e inconvenientes económicos,
culturales, políticos y sociales, que han impedido su plena implementación en la
búsqueda de la Salud para todos. Entre las limitaciones de APS se identifican
principalmente: la segmentación y fragmentación del Sistema de Salud y el personal
de salud, así como la carencia de enfoque preventivo; el bajo nivel de compromiso
de los Estados; la articulación deficiente entre los organismos locales, nacionales,
internacionales y la comunidad; manejo adecuado de la información, falta de
integración intersectorial en los determinantes sociales de la salud, el ambiente
cambiante de ideología económica y social y las diferentes interpretaciones del
concepto de APS (OPS, 2007).
En 1982, la UNICEF lanza la “Revolución del desarrollo y la supervivencia
infantil”, estrategia de APS selectiva para la infancia enfocada en cuatro tipos de
intervenciones, conocidos como GOBI por sus siglas en inglés, Terapia de
rehidratación oral (Oral rehydration therapy), Lactancia materna (Breastfeeding) e
En 2007, la Organización Mundial de la Salud (OMS), planteó la renovación de la
APS para adaptarla a las necesidades actuales de las Américas, mediante la
transformación de los sistemas de salud hacia la garantía de un papel central de la
APS, con mayor énfasis en la promoción y prevención de la salud, propendiendo por
una atención universal, integral e integrada (OPS, 2012).
6.3. SISTEMA DE SALUD
La OMS define el Sistema de Salud como el conjunto de “organizaciones,
instituciones y recursos cuyo principal objetivo es llevar a cabo actividades
6 En 1984, se agregó la Planificación Familiar, Suplementos Alimenticios, y la educación femenina, cambiando el término a GOBI-FFF: Control del crecimiento (Growth Charts)
Propuesta de Mejora lineamientos AIEPI en Bogotá mediante Dinámica de Sistemas
34
encaminadas a mejorar la salud” (OMS, s.f.). En Colombia, el Sistema General de
Seguridad Social en Salud, forma parte del Sistema de Protección Social, SPS.
El artículo primero de la Ley 789 de 2002 (Congreso de Colombia, 2002),
determina que: “El Sistema de Protección Social se constituye como el conjunto de
políticas públicas orientadas a disminuir la vulnerabilidad y a mejorar la calidad de
vida de los colombianos, especialmente de los más desprotegidos. Para obtener
como mínimo el derecho a: la salud, la pensión y al trabajo. En salud, los programas
están enfocados a permitir que los colombianos puedan acceder en condiciones de
calidad y oportunidad, a los servicios básicos.” La estructura básica del SPS se
observa en la Ilustración 4.
Con base en lo anterior y lo reflejado en la Ilustración 4, el SPS busca facilitar el
acceso a servicios básicos y mecanismos de superación de la pobreza,
disminuyéndola e impidiendo su aumento (Núñez & Espinoza, 2005).
Ilustración 4. Estructura del Sistema de Protección Social, SPS
Fuente: Elaboración propia con información tomada de la Ley 100 (Congreso de Colombia, 1993).
Sistema de Protección Social, SPS
Asistencia Social Sistema de Seguridad Social Integral, SSSI
Sistema General de Seguridad
Social en Salud, SGSSS
Sistema General de Riesgos
Profesionales, SGRP
Sistema General de
Pensiones, SGP
Régimen Subsidiado, POSS
Plan de Intervenciones
Colectivas, PIC
Plan Obligatorio
de Salud, POS
Atención Inicial de
Urgencias
Atención en accidentes de tránsito y eventos catastróficos
Servicios Sociales
Complementarios
Régimen Contributivo, POS
Propuesta de Mejora lineamientos AIEPI en Bogotá mediante Dinámica de Sistemas
35
6.4. SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL, SSSI
De acuerdo con la Ley 100 (Congreso de Colombia, 1993): “La Seguridad Social
Integral es el conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la
persona y la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento
progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para
proporcionar la cobertura integral de las contingencias, especialmente las que
menoscaban la salud y la capacidad económica, de los habitantes del territorio
nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la integración de la comunidad.”
El SSSI, en cumplimiento de su objetivo, incluye el Sistema General de
Pensiones, SGP, el Sistema General de Riesgos Profesionales, SGRP, los servicios
sociales complementarios y el Sistema General de Seguridad Social en Salud,
SGSSS.
6.5. SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD, SGSSS
El Sistema de Seguridad Social en Salud, SGSSS tiene como propósito “regular
el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso en toda la
población al servicio en todos los niveles de atención (Congreso de la República de
Colombia, 1993).
A través de acciones en salud pública, promoción de la salud, prevención de la
enfermedad y demás prestaciones enmarcadas en la Estrategia de Atención Primaria
en Salud, APS, considerando “el bienestar del usuario el eje central y núcleo
articulador de las políticas en salud (Congreso de la República de Colombia, 2011).
6.6. APS EN COLOMBIA
Mediante el Artículo 12 de la Ley 1438 (Congreso de Colombia, 2011), se adopta
la Atención Primaria en Salud para Colombia, definida como: “la estrategia de
Propuesta de Mejora lineamientos AIEPI en Bogotá mediante Dinámica de Sistemas
36
coordinación intersectorial que permite la atención integral e integrada, desde la
salud pública, la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el
diagnóstico, el tratamiento, la rehabilitación del paciente en todos los niveles de
complejidad a fin de garantizar un mayor nivel de bienestar en los usuarios, sin
perjuicio de las competencias legales de cada uno de los actores del Sistema
General de Seguridad Social en Salud.”
6.7. PLAN DISTRITAL DE DESARROLLO (PDD), SALUD (PDS) E
INTERVENCIONES COLECTIVAS (PIC)
La Constitución Política de Colombia (Asamblea Nacional Constituyente, 1991)
establece en el artículo 339 la figura del Plan Nacional de Desarrollo, conformado por
una parte general en la que se señalan los propósitos y objetivos del Estado a largo
plazo, las metas y prioridades a mediano plazo y las estrategias generales de “la
política económica, social y ambiental”, por otra parte “…las entidades territoriales
elaborarán y adoptarán de manera concertada entre ellas y el gobierno nacional,
planes de desarrollo…” que “…estarán conformados por una parte estratégica y un
plan de inversiones de mediano y corto plazo” (Asamblea Nacional Constituyente,
1991).
El Plan Distrital de Desarrollo Bogotá Humana 2012-2016 (Concejo de Bogotá,
2012), tiene como prioridad el desarrollo de la primera infancia a través de
programas de salud y garantía de acceso a alimentación equilibrada y sana,
participación de la comunidad, educación inicial y ambientes adecuados para el
desarrollo de la primera infancia.
Específicamente en el sector salud, el Plan de Salud del Distrito Capital 2008–
2012 (SDS, 2008), tiene como eje central la Estrategia de Calidad de Vida y Salud.
Dicha estrategia busca el desarrollo de la autonomía, entendida como la capacidad
de decidir y materializar proyectos de vida de acuerdo con necesidades. La
Secretaría Distrital de Salud (SDS) asume la estrategia promocional de calidad de
Propuesta de Mejora lineamientos AIEPI en Bogotá mediante Dinámica de Sistemas
37
vida y salud como una forma de comprender las condiciones de vida de la población
y organizar las respuestas de acuerdo con sus características (SDIS, 2011).
La construcción de este plan se da en el contexto del Plan Nacional de Salud
Pública, en las Políticas internacionales y nacionales de salud, en los Objetivos de
Desarrollo del Milenio, en las políticas sociales de Bogotá y se armoniza con los
Planes Nacional y Distrital de Desarrollo.
En el Plan Distrital de Salud, se expresan las acciones que garantizan la salud
como un derecho, que promuevan el mejoramiento de las condiciones de vida y de
salud de toda la población a través de la generación de oportunidades para el
desarrollo, tanto individual como colectivo y que aporte a la disminución de las
iniquidades en salud de la ciudad (SDS, 2008).
Los objetivos estratégicos que se enmarcan en el Plan Distrital de Salud,
proponen una amplia cobertura a nivel salud. De igual manera, es importante
garantizar un avance en la concepción positiva de la salud, entendiendo la
salud como un proceso que posibilita el desarrollo del proyecto vital humano, de las
comunidades y de la sociedad en general; por esta razón se hace necesario que los
contenidos del Plan de Salud del Distrito Capital se orienten a promover la calidad de
vida y salud de la población, incluyendo las acciones de promoción, de prevención de
la enfermedad, de recuperación y superación de los daños en salud, acciones de
vigilancia en salud y de gestión del conocimiento, así como la gestión integral en
salud (SDS, 2008).
Desde el punto de vista distrital, el abordaje de la salud en la infancia se analiza
más ampliamente, en donde factores y condiciones nuevas y adversas del hábitat,
alimentarias y del ambiente; la falta de espacios y entornos adecuados que propicien
el juego, la recreación y la lúdica como parte integral en el desarrollo; las dificultades
en la expresión y manifestación del afecto en diferentes contextos; y la ausencia de
condiciones que promuevan y favorezcan la participación en gestantes, niños y
niñas, son los principales núcleos problemáticos visibles en esta etapa del ciclo vital.
Propuesta de Mejora lineamientos AIEPI en Bogotá mediante Dinámica de Sistemas
38
Las principales manifestaciones del daño a la salud en la infancia se asocian a
situaciones de violencia intrafamiliar, la indiferencia hacia los niños con limitaciones
físicas, psíquicas o sensoriales y persistentes condiciones de inseguridad nutricional
y alimentaría en gestantes y menores (SDS, 2008). Estos son aspectos
contemplados en el Plan Distrital de Salud Pública que de una u otra forma están
fuertemente asociados a las problemáticas existentes en este ciclo vital.
6.8. OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO (ODM)
En el año 2000, con el propósito de resolver los principales problemas mundiales,
los 189 países que conforman las Naciones Unidas, establecieron los ocho Objetivos
de Desarrollo del Milenio (ODM) para cumplir en 2015 (ONU, 2000):
1. Erradicar la pobreza extrema y el hambre.
2. Lograr la enseñanza primaria universal.
3. Promover la igualdad entre los géneros y la autonomía de la mujer.
4. Reducir la mortalidad infantil.
5. Mejorar la salud materna.
6. Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades.
7. Garantizar el sustento del medio ambiente.
8. Fomentar una asociación mundial para el desarrollo.
En cuanto al cuarto ODM, “en Colombia se estimó una reducción en la tasa de
mortalidad infantil que va de 36,67 en 1990 a 16,68 por 1.000 nacidos vivos”
(Alcaldía Mayor de Bogotá, 2011), mientras que para la reducción de la mortalidad en
la niñez (0 a 5 años) la meta “se estimó en 51,46 muertes en menores de 5 años por
1.000 nacidos vivos para 1990 (5,5 por cada 10.000) … la meta del comportamiento
de este índice es de 18,98 para el año 2015 (1,9 por cada 10.000 nacidos vivos) ”
(Alcaldía Mayor de Bogotá, 2011).
Propuesta de Mejora lineamientos AIEPI en Bogotá mediante Dinámica de Sistemas
39
Por otra parte, “en Bogotá se parte de una línea de base de 24,82 en 1990… la
meta a alcanzar por la ciudad en 2015 es de 8,27, y para el 2016 se espera haber
logrado bajar esta tasa a 8 muertes en menores de un año por 1.000 nacidos vivos”
(Alcaldía Mayor de Bogotá, 2011). Para la meta de mortalidad en la niñez (0-5 años)
“Bogotá partió de una línea de base (1990) de 63,43 x 10.000 menores de 5 años y
la meta del ODM a alcanzar en 2015 es de 21,1” (Alcaldía Mayor de Bogotá, 2011).
6.9. ATENCIÓN INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE
LA INFANCIA (AIEPI)
De acuerdo con la Comisión Intersectorial para la Atención Integral de la Primera
Infancia (2013), se reconoce la importancia de la primera infancia por ser este ciclo
vital el periodo en el que “se sientan las bases para el desarrollo posterior del
individuo, en el que se hacen complejas sus capacidades, habilidades y
potencialidades”.
En razón a esta prioridad, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo
de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), unieron sus esfuerzos con el
propósito de crear una estrategia para mejorar la salud en la niñez; fue así como
nació AIEPI, una estrategia enfocada a la atención de los menores de cinco años en
su estado de salud más que en las enfermedades que ocasionalmente pueden
afectarlos. Dicha estrategia fue creada bajo la necesidad de reducir las cifras
preocupantes (sobre todo en países subdesarrollados), relacionadas con la
morbimortalidad en los menores de cinco años, las cuales son causadas por
enfermedades que pueden ser evitadas o tratadas mediante la aplicación de normas
eficaces de evaluación, clasificación, tratamiento para la atención del niño (Mazzi,
1999).
Como eje central a la gestión encaminada por AIEPI, inicialmente se
establecieron mecanismos para contribuir al mejoramiento de los conocimientos y
habilidades clínicas del personal de salud, para el cuidado, atención y manejo
oportuno a las enfermedades detectadas en los infantes, para luego dirigir esta
Propuesta de Mejora lineamientos AIEPI en Bogotá mediante Dinámica de Sistemas
40
iniciativa hacia los cuidadores, con el fin de generar un compromiso de
responsabilidad en cuanto a la salud de los niños en el hogar.
La estrategia tiene como objetivo la reducción de la tasa de mortalidad en
niños y niñas entre cero y cinco años. Dichas muertes se presentan en mayoría por
enfermedades de fácil prevención y tratamiento, ya sea porque las familias o
cuidadores no están en la capacidad de reconocer una enfermedad mortal, o por
sistemas de salud deficientes o inexistentes (UNICEF, 2012).
AIEPI tiene como eje central potenciar la salud infantil desde la familia y la
comunidad para prevenir los casos de muerte en niños y niñas entre cero y cinco
años, buscando el cumplimiento de este objetivo a través de la mejora en: la
capacitación al personal sanitario (componente de personal de salud), el propio
sistema de salud (componente institucional) y los hábitos en el ámbito comunitario y
familiar (AIEPI en las comunidades, componente comunitario AIEPI-C) (UNICEF,
2012).
La estrategia AIEPI brinda los conocimientos y habilidades para evaluar en
forma secuencial e integrada la condición de salud del niño y, de esta manera,
detectar las enfermedades o problemas que más frecuentemente la afectan, según el
perfil epidemiológico de cada lugar. A partir de esta evaluación, esta estrategia
brinda instrucciones claras sobre la clasificación de las enfermedades y problemas, y
establece el tratamiento que debe administrarse para cada una de ellas. La
estrategia también contiene las indicaciones para controlar la evolución del
tratamiento, para identificar la necesidad de aplicar medidas de prevención y
aplicarlas, y para informar y educar a los padres sobre la prevención y promoción de
la salud infantil (OPS, 2012).
La estrategia AIEPI es operada por las entidades territoriales que decidan
adoptarla en su jurisdicción, en convenio con las EPS e IPS, y tiene como
beneficiarios a todos aquellos registrados dentro de la seguridad social en salud, y
Propuesta de Mejora lineamientos AIEPI en Bogotá mediante Dinámica de Sistemas
41
que además deberá ser adaptada según las necesidades, epidemiologia local y
características de su población (OPS, 2011).
Sobre esta base, la estrategia AIEPI es considerada en la actualidad como la
estrategia más eficiente para reducir la carga de enfermedad y discapacidad en la
población, y contribuir a un crecimiento y desarrollo saludables durante los primeros
cinco años de vida. Los ítems que se trabajan a lo largo de la estrategia AIEPI son
los reflejados en la Ilustración 5.
Ilustración 5. Estructura de la estrategia AIEPI
Fuente: Elaboración propia con información de la Organización Panamericana de Salud (2011).
Los beneficios y acciones enmarcados en la estrategia AIEPI pueden ser
analizados desde tres aspectos, el político, el económico y el social. Desde el punto
de vista político, los actores sociales y líderes comunitarios trabajan activa y
Atención Integrada a las enfermedades Prevalentes de la Primera Infancia -AIEPI-
Objetivos y metas
Reducir la mortalidad en la infancia.
Reducir la incidencia y gravedad de las enfermedades y problemas de salud que
afecten a los niños y las niñas.
Mejorar el crecimiento y desarrollo durante los primeros 5 años de vida de los niños y
las niñas.
Componentes
Mejorar el desempeño del personal de salud para la atención de los menores de cinco años y sus familias (componente de
personal de salud o clínico).
Mejorar la organización y el funcionamiento de los servicios de salud para brindar una atención eficiente y de
calidad adecuada (componente de servicios de salud o institucional).
Mejorar los conocimientos y las prácticas de las familias para el cuidado y atención
de las niñas y los niños en el hogar (componente comunitario).
Propuesta de Mejora lineamientos AIEPI en Bogotá mediante Dinámica de Sistemas
42
conscientemente por mejorar la salud familiar, fortalecen su rol social y participan en
la gestión de la salud de su comunidad. En el sector económico, se resalta que AIEPI
permite ahorrar recursos a las instituciones de salud y por ende mejorar la calidad del
servicio. El aspecto social menciona, que no sólo mejora la salud de la niñez, sino
también la salud de la madre, de la familia y de la comunidad; además, fortalece el
empoderamiento de las personas, la equidad, fomenta el respeto de las culturas
tradicionales, el cumplimiento de los derechos de salud de la madre y del niño
favorece la participación comunitaria y la movilización de los actores sociales.
El abordaje de AIEPI a nivel Colombia se da bajo la Atención Primaria en
Salud y a través de concepciones integrales, es decir, programas pensados desde la
gestación, que intentan incorporar los escenarios comunitarios, familiares e
institucionales, que consideran la salud física, psicológica y el ambiente social, que
se complementan e incorporan unos con otros, que presuponen articulación a nivel
nacional y territorial y entre entidades de salud, y que están pensados para atender
tanto a aquellos del régimen subsidiado y contributivo; en la práctica se sigue
manteniendo una atención tradicional en salud, con énfasis en la enfermedad y no en
la promoción de la salud integral, sin un enfoque diferenciado para la primera infancia
(BID, 2010).
Propuesta de Mejora lineamientos AIEPI en Bogotá mediante Dinámica de Sistemas
43
7. ALCANCE DE LA INVESTIGACIÓN
El desarrollo de este trabajo abarca la exploración, descripción y explicación
de los lineamientos actuales de la Estrategia AIEPI-Bogotá, implementados por la
Secretaría Distrital de Salud de Bogotá en las entidades prestadoras de servicios de
salud y comunidades bajo su jurisdicción; enfocados a actividades de promoción de
la salud, prevención, detección y tratamiento de Enfermedades Prevalentes de la
Primera Infancia en niños y niñas entre cero (0) y (5) años de edad. La propuesta de
mejora en los lineamientos de la estrategia AIEPI en Bogotá, estará enfocada en la
reducción de la mortalidad en la niñez de 0 a 5 años.
8. LIMITACIONES DE LA INVESTIGACIÓN
Temporalidad: La información a emplear en la investigación será la comprendida
entre el año 2003, en el que se implementó de manera formal la estrategia AIEPI
en Bogotá hasta el año 2012, con miras a evaluar una propuesta de mejora
basada en los lineamientos vigentes.
Fuentes y confiabilidad de información: La información de entrada de la
implementación de la estrategia AIEPI en Bogotá tendrá como fuente la Secretaría
Distrital de Salud y sus entidades adscritas, por lo que el estudio estará sujeto a
que la información se encuentre incompleta, sea deficiente, no sea uniforme, y no
brinde los elementos necesarios para certificar su certeza.
Impacto del proyecto: Si bien se busca contribuir a la reducción de la mortalidad
en la niñez entre 0 y 5 años por causas evitables y tratables, en el marco de la
estrategia AIEPI en Bogotá, la Secretaria Distrital de Salud como entidad
responsable de garantizar el ejercicio efectivo del derecho a la salud de toda la
población y en especial de los niños y niñas entre los 0 a 5 años de edad, es quien
tendrá a disposición los resultados de este trabajo para ser tenidos en cuenta en el
diseño y reevaluación de los lineamientos de la estrategia AIEPI.
Propuesta de Mejora lineamientos AIEPI en Bogotá mediante Dinámica de Sistemas
44
9. METODOLOGÍA
9.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN
De acuerdo con la clasificación de los niveles de conocimiento y tipos de
investigación propuesta por Latorre (1996), la investigación es de carácter aplicado y
explicativo ya que, a partir de la observación, descripción y explicación de las
relaciones entre los elementos del sistema y la posterior determinación de
escenarios, se generará y evaluará una propuesta de mejora en los lineamientos de
la estrategia AIEPI en Bogotá.
9.2. HORIZONTE TEMPORAL
El desarrollo de la investigación abarca un horizonte temporal histórico de diez
años, comprendidos entre el año 2003, inicio formal de la implementación de la
estrategia AIEPI en Bogotá, y el año 2012, empleados para la construcción del
modelo dinámico, mientras que para la simulación del sistema se contemplará un
periodo de trece años, 2003-2016, año de finalización del Plan de Desarrollo Bogotá
Humana 2012-2016.
9.3. FUENTES DE INFORMACIÓN
La información a emplear en el estudio corresponde a la obtenida a través de
fuentes secundarias, vinculada con la estrategia AIEPI en Bogotá, tomando como
fuente principal la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá. Sin embargo, a pesar de
que la estrategia AIEPI en Bogotá está únicamente bajo la jurisprudencia de la
Secretaría Distrital de Salud, no fue posible obtener la totalidad de la información
necesaria para el presente estudio de dicha entidad, por lo que se recurrió a otras
fuentes gubernamentales y privadas, principalmente: Ministerio del Trabajo y la
Protección Social (MPS), Alcaldía Mayor de Bogotá, Contraloría Distrital, Veeduría
Distrital, Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), Instituto
Nacional de Salud, Secretaría Distrital de Planeación, Profamilia.
Propuesta de Mejora lineamientos AIEPI en Bogotá mediante Dinámica de Sistemas
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9.4. FASES METODOLÓGICAS
Dos de los autores más destacados en la realización de estudios mediante la
aplicación de Dinámica de Sistemas han sido John Sterman, sucesor de Jay
Forrester, considerado como el actual líder de la Escuela Dinámica de Sistemas del
pensamiento, autor del libro "Dinámica Empresarial: Pensamiento Sistémico y
modelado para un mundo complejo" en donde desarrolla un conjunto de principios
para la utilización con éxito de la dinámica de sistemas y proporciona descripciones
bien fundamentadas del modelado de procesos y sistemas dinámicos; y Javier Aracil,
quien ha trabajado en “aplicaciones de los sistemas dinámicos a sistemas
socioeconómicos, recibiendo el premio Jay W. Forrester de 1986 por sus
contribuciones a esta línea de investigación” (Aracil, (s.f.)).
En concordancia con lo anterior, Aracil (1997) ha planteado una técnica precisa y
de alta divulgación para la formulación de modelos dinámicos, razón por la cual el
estudio de la “estrategia AIEPI-Bogotá” y la definición de su comportamiento
mediante dinámica de sistemas se basará en esta metodología, según muestra la
Ilustración 6 y el proceso descrito a continuación:
Ilustración 6. Fases metodología de investigación
Fuente: Elaboración propia a partir de la metodología planteada por Aracil (1997).
• Conceptualización del modelo dinámico
FASE I
• Formulación del modelo dinámico
FASE II• Validación del
modelo dinámico
FASE III
• Estudio de mejora del sistema
FASE IV
Propuesta de Mejora lineamientos AIEPI en Bogotá mediante Dinámica de Sistemas
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9.4.1. FASE I: CONCEPTUALIZACIÓN DEL MODELO DINÁMICO
Descripción general del sistema, revisión histórica y conocimiento actual del
sistema, identificación de los elementos que conforman el sistema, definición de la
estructura, dinámica del sistema e indicadores de desempeño del sistema, para
finalizar con la construcción del diagrama de causal del sistema, en el que se
plasman las relaciones de causalidad y relación entre los elementos del sistema.
9.4.2. FASE II: FORMULACIÓN DEL MODELO DINÁMICO
A partir de las relaciones identificadas en la fase de conceptualización del
modelo, se determinan las variables y ecuaciones descriptivas y representativas del
modelo en lenguaje informático, para definir el diagrama de Forrester del sistema,
donde se representan las relaciones entre las variables del sistema, clasificadas
como razones de cambio o variables de flujo, variables acumulativas y variables
auxiliares.
9.4.3. FASE III: VALIDACIÓN DEL MODELO DINÁMICO DE SIMULACIÓN
La validación del modelo dinámico tiene dos componentes principales:
Validación estructural del modelo, tomando como referencia el
conocimiento teórico e histórico del modelo, las relaciones de causalidad
definidas, así como al analizar la capacidad de las ecuaciones generadas
para representar los datos históricos y su análisis estadístico.
Validación del comportamiento del sistema en el modelo dinámico
desarrollado, a partir del análisis de la capacidad del modelo para
reproducir los datos reales del sistema y predecir comportamiento futuro.
9.4.4. FASE IV: ESTUDIO DE MEJORA DEL SISTEMA
Definición de acciones de mejora que generen mayor impacto en el objetivo del
sistema y evaluación del comportamiento del sistema ante las alternativas a evaluar,
Propuesta de Mejora lineamientos AIEPI en Bogotá mediante Dinámica de Sistemas
47
para formular recomendaciones de mejora frente al comportamiento futuro del
sistema, desde los indicadores de desempeño definidos en la Fase I.
9.5. INDICADORES DE DESEMPEÑO
Como medida de desempeño de la estrategia AIEPI se tomarán los indicadores
de la Tabla 3:
Tabla 3. Indicadores de desempeño sistema AIEPI
Referente Indicador de
desempeño Meta Año Fuente
ODM Tasa mortalidad
infantil (0-1año)
8,27
por mil NV 2015
Alcaldía Mayor de
Bogotá (2011)
ODM Tasa mortalidad
niñez (0-5 años)
21,1
por diez mil <5
años
2015 Alcaldía Mayor de
Bogotá (2011)
ODM
Reducción tasa
mortalidad infantil
(0-1 año) entre 1990
y 2015
2/3 partes
(66,67%) 2015
Alcaldía Mayor de
Bogotá (2011)
ODM
Reducción tasa
mortalidad en la
niñez (0-5 años)
entre 1990 y 2015
2/3 partes
(66,67%) 2015
Alcaldía Mayor de
Bogotá (2011)
9.6. ACTIVIDADES DE LA INVESTIGACIÓN
El desarrollo metodológico de la investigación se realizará según las actividades
descritas en la Tabla 4 y en concordancia con el objetivo general y los objetivos
específicos.
Propuesta de Mejora lineamientos AIEPI en Bogotá mediante Dinámica de Sistemas
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Tabla 4. Actividades de la investigación
TÍTULO: PROPUESTA DE MEJORA EN LOS LINEAMIENTOS DE LA “ESTRATEGIA
DE ATENCIÓN INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA
PRIMERA INFANCIA, AIEPI” EN BOGOTÁ, A PARTIR DE LA DEFINICIÓN DE SU
COMPORTAMIENTO MEDIANTE DINÁMICA DE SISTEMAS
OBJETIVO GENERAL: Evaluar una propuesta de mejora en los lineamientos de la
“estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Primera
Infancia AIEPI” en Bogotá, al definir su comportamiento mediante dinámica de