Relação de Documentos Formulários: Proposta de Seguro Saúde e/ou Proposta de Plano Odontológico O pagamento da ficha de compensação deverá ser feito na rede bancária respeitando a validade da tabela / cotação, evitando alteração nos valores Após o envio eletrônico da proposta, a documentação deve ser enviada a SulAmérica em 72 horas Cartão proposta preenchido e assinado pelo titular e empresa Declaração de saúde preenchida e assinada (exclusivo para o seguro saúde) Saúde: Cópia do contrato Social Cópia do Cartão CNPJ da empresa Cópia do RG e CPF do Segurado Odonto: Cópia do contrato Social Cópia do Cartão CNPJ da empresa Cópia do RG e CPF do Segurado Documentos: Empresa: cópia do contrato social, contendo todas as alterações, registrado no órgão competente Funcionários: cópia do FGTS completa (vigente ou mês anterior) e guia de recolhimento quitada Dependentes: certidão de casamento ou documentação que comprove declaração de união estável, certidão de nascimento ou RG, documento que comprove a guarda em caso de adoção Aprendiz: contrato de aprendiz, cópia da inscrição e matrícula da escola, registro de empregado, cópia da Carteira Profissional
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Proposta Saude Nro.62414 e Odonto Nro.62415 (1) NOÊMIA
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Relação de Documentos
Formulários:
Proposta de Seguro Saúde e/ou Proposta de Plano Odontológico
O pagamento da ficha de compensação deverá ser feito na rede bancária respeitando avalidade da tabela / cotação, evitando alteração nos valores
Após o envio eletrônico da proposta, a documentação deve ser enviada a SulAméricaem 72 horas
Cartão proposta preenchido e assinado pelo titular e empresa
Declaração de saúde preenchida e assinada (exclusivo para o seguro saúde)
Saúde:
Cópia do contrato Social
Cópia do Cartão CNPJ da empresa
Cópia do RG e CPF do Segurado
Odonto:
Cópia do contrato Social
Cópia do Cartão CNPJ da empresa
Cópia do RG e CPF do Segurado
Documentos:
Empresa: cópia do contrato social, contendo todas as alterações, registrado no órgãocompetente
Funcionários: cópia do FGTS completa (vigente ou mês anterior) e guia de recolhimentoquitada
Dependentes: certidão de casamento ou documentação que comprove declaração deunião estável, certidão de nascimento ou RG, documento que comprove a guarda emcaso de adoção
Aprendiz: contrato de aprendiz, cópia da inscrição e matrícula da escola, registro deempregado, cópia da Carteira Profissional
Estagiários: contrato de estágio e carta da empresa informando todos os estagiários
Agregados: três últimas faturas quitadas e relação de beneficiários da congênere
Expatriados-estrangeiros: cópia da carteira de identidade, cópia do passaporte, carta daempresa
Demitido e Aposentado: carta da empresa, comprovante do plano anterior da congênereinformando todos os demitidos e aposentados, termo de rescisão do contrato de trabalho
Documentação para aproveitamento de carências
IMPORTANTE: entregar documentação completa e correta em até 72 horas, a partirda data da quitação da Ficha de Compensação em rede bancária, para seu gerentecomercial ou em uma unidade da SulAmérica. Para saber mais detalhes dadocumentação a ser enviada no processo, consulte o Folheto de Apoio às VendasSulAmérica.
Dados da Empresa
Razão Social do Estipulante
M.PAULA CARVALHO-MENome Fantasia
RESTAURANTE DOIS IRMÃOSBanco Agência Conta Corrente
Ramo de Atividade CNPJ/CEI Inscrição Estadual Inscrição Municipal
15 12.110.620/0001-62 Isento IsentoEndereço/ Número/ Complemento da Empresa Cidade
PAULO LEAL PORTO VELHOBairro CEP Estado Telefone Fax
CENTRO 76801-094 RO 69 9208 4070Endereço/ Número/ Complemento de Cobrança Cidade
PAULO LEAL PORTO VELHOBairro CEP Estado Telefone Fax
CENTRO 76801-094 RO 69 9208 4070Nome do(a) Responsável da Empresa Cargo Telefone
MICHELE CARVALHO ADMINISTRADORA 69 9208 4070Email do(a) Responsável da Empresa
Local e Data A Sul América Seguro Saúde S/A., efetuará o pagamento da remuneração(comissão/agenciamento) exclusivamente ao corretor, devidamente cadastrado naSUSEP e nesta Operadora, o qual é responsável pela veracidade das informações,prestadas, respondendo solidariamente por seus representantes/vendedores.
Assinatura do Representante da Empresa sob Carimbo Assinatura do Corretor sob Carimbo Assinatura do Vendedor
Declaramos, para todos os fins e efeitos que:
1. Declaramos que os documentos e as informações prestadas são verdadeiras e completas, e que estamos cientes dostermos previstos no artigo 766 do Código Civil Brasileiro, o qual prevê: "Se o segurado, por si ou por seu representante,fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio,perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao pagamento do prêmio vencido.";
2. Temos ciência de que as coberturas oferecidas pelo Seguro Saúde ora contratado estão em conformidade com o Rolde Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, e que as mesmasestão sujeitas a atualizações, como inclusões ou exclusões de procedimentos, sempre em conformidade com o referidoRol;
3. Temos ciência e estamos de acordo que esta Proposta de Seguro somente terá validade após análise e validação daSul América Seguro Saúde S.A., o que determina a aceitação e o envio do cartão de identificação do SulAmérica Saúdepara os segurados inscritos no seguro saúde. Esta proposta deverá ser entregue na Sul América Saúde em até 72(setenta e duas) horas da data de quitação da mesma. No caso de pagamento através de cheque, somente seráconsiderado quitado após sua compensação pelo banco sacado;
4. Temos ciência e estamos de acordo que as eventuais reduções ou isenções dos Prazos de Carência, ocorridas emfunção de plano anterior ou do número de vidas do Grupo Segurado, poderão ser aplicadas a todas ou apenas parte dascoberturas oferecidas neste contrato de seguro e que em nenhuma hipótese alteram as demais cláusulas da proposta deseguro;
5. Temos ciência de que a Declaração de Saúde deverá ser preenchida de próprio punho por cada um dos Titularescomponentes do Grupo Segurável, sendo responsáveis também pelo seus dependentes, e que todos estão cientes doconteúdo da cláusula - “Doenças e Lesões Preexistentes" do contrato de seguro saúde;
6. Temos ciência e estamos de acordo que toda documentação entregue com esta proposta, será analisada por estaSeguradora, e em caso de qualquer irregularidade, a proposta será devolvida bem como a primeira parcela quitada doseguro saúde, e a aceitação não será concluída;
7. A SulAmérica entregou por meio eletrônico o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde - MPS, oqual foi lido e entendido, que nos orientou para a correta contratação do Seguro. O Guia de Leitura Contratual - GLC seráentregue também por meio eletrônico, por ocasião do envio dos cartões de identificação;
8. A presente declaração é parte integrante das Condições Gerais, as quais foram recebidas, integralmente lidas,entendidas e aceitas sem qualquer restrição aos seus conteúdos, o que declaramos apondo assinatura nesta proposta.
Declarações do Estipulante - Plano Referência
Assinatura do Representante da Empresa sob Carimbo Assinatura do Corretor sob Carimbo Assinatura do Vendedor
Declaramos que foi oferecida a contratação do Plano Referência, registrado na ANS sob o nº 463668116 e nomeReferência Empresarial/PME Trad.10 REF QC, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar conformedemonstrado no quadro de planos desta proposta de seguro.
Declaramos ainda que não optamos por este plano Referência e que os planos escolhidos estão presentes no quadro deplanos.
Dados da Empresa
Razão Social do Estipulante
M.PAULA CARVALHO-MEDados do Plano
Produto Código da Empresa Número Contrato Desdobramento D.V.
557 Amb. e Hosp. c/ Obst.Empresa Matrícula DF Local Abrangência Geográfica Categoria Setor
Nome do Plano Plano Data Início Vigência Data de Admissão na Empresa Sujeito a Carência CarênciaSim NãoExato Apartamento 16256 14/06/2010
Dados Pessoais do Titular
Nome Completo do titular
MICHELLE PAULA CARVALHOData de Nascimento Idade Sexo Estado Civil CPF
19/11/1987 25 Feminino Solteiro 955.938.532-15Telefone Residencial Telefone Comercial Telefone Celular Nome da Mãe
069 3229 4919 69 9208 4070 NOÊMIA PEREIRA DA SILVA CARVALHOEmail Título de Eleitor
[email protected] de Identidade Orgão Emissor UF Data de Expedição País Emissor da Carteira de Identidade
000963563 SSP - Secretaria de Segurança RO 01/05/2005 BRASILNacionalidade PIS/PASEP Cadastro Nacional de Saúde
BRASILGrau de Escolaridade Renda Familiar Mensal
Ensino Fundamental ou Ensino Médio(1º ou 2ºGrau) De R$ 5.000,01 a R$ 8.000,00Profissão Permanência Agrupamento Situação do Plano
Empresários/Proprietários de estabelecimentoInformações sobre o Plano de Origem/Anteior - Importante: Na existência de plano anterior, preencher e anexar cópia da última relação de beneficiários e das 3 últimas faturasquitadas (e última original).
Nome do Plano de Origem Contrato de Origem No. Vigência do Plano de Origem
Dados Bancários do Titular
Nome do Responsável da Conta CPF do Titular da Conta
Banco Agência Conta Corrente
SulAmérica SaúdeCartão Proposta - PME
Nº. 62414
Carta de Orientação ao Beneficiário
Prezado(a) Beneficiário(a),
O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?
É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legaldeverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contrataçãodo plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médicocredenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumira o custo destaopção.Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde doqual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ousubmeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.
AO DECLARAR AS DOENÇAS E / OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTODA CONTRATAÇÃO.
A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo aindaoferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde,para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ouneonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTErelacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o períodomáximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentosque não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desdeque cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora paraesta doença ou lesão.
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E / OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NOMOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente aobeneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando aomissão da informação.Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE eresponsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão docontrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planosprivados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestarinformações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.
ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará coberturaassistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. CoberturaParcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui algumadoença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!
Beneficiário
________________________________ , ___/___/___ Local
Nome:____________________________________
Assinatura:____________________________________
Intermediário entre a Operadora e o Beneficiário
________________________________ , ___/___/___ Local
Nome:____________________________________
CPF:____________________________________
Assinatura:____________________________________
Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC, acesse Rol de Procedimentos e Eventosem Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou Consulte a página da ANS -www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.
Declaração de Saúde
Titular: MICHELLE PAULA CARVALHO
Temos ciência de que a Declaração de Saúde deverá ser preenchida de próprio punho, independente do auxílio do Médio Orientador, por cadaum dos Titulares componentes do Grupo Segurável, sendo responsáveis também pelos seus dependentes, e que todos leram e estão cientes doconteúdo da cláusula "Doenças e Lesões Preexistentes", conforme descrito nas condições gerais do contrato de seguro saúde. Não serão aceitasDeclarações com rasuras.
Válida para Titular e Dependente(s). Em caso de resposta afirmativa, especifique no Quadro Descritivo, na página seguinte. É portador de:
Item Titular
1 Doenças do aparelho cardio-circulatório(hipertensão, angina, infarto, derrames, arritmiascardíacas, entre outras)?
2 Doenças das veias e artérias (varizes, tromboses, aneurismas, hemorródias, entre outras)?
3 Doenças endócrinas e/ou metabólicas (diabetes, transtornos da glândula tireóide, entre outras)?
4 Doenças do aparelho digestivo (gastrite, úlcera, esofagite, pancreatite, varizes de esôfago,diverticulites, doença de Crohn, entre outras)?
5 Hérnias (hiato, inguinal, umbilical, entre outras)?
6 Doenças renais ou da bexiga (insuficiência renal, rins policísticos, anomalias da pelve renal, doureter, bexiga e uretra, cálculos renais, entre outras)?
7 Doenças dos órgãos genitais masculinos (hiperplasia de próstata, hidrocele, impotência, entreoutras)?
8 Doenças do sangue (anemia, leucemia, hemofilia, linfomas, entre outras)?
9 Doenças pulmonares (asma, bronquite, enfizema, pneumonias de repetição, entre outras)?
10 Doenças do ouvido, nariz ou garganta (diminuição da audição, problemas de adenóide,colesteatoma, desvio do septo, entre outras)?
11 Doenças dos olhos (miopia, astigmatismo, hipermetropia, ceratocone, catarata, glaucoma,retinopatias, entre outras)?
12 Doenças ou mal formações congênitas ou hereditárias?
13 Doenças imunológicas (AIDS ou é portador do vírus HIV, entre outras)?
14 Doenças ou tumorações benignas ou malignas (câncer)?
15 Doenças reumáticas (artrites, febre reumática, entre outras)?
16 Doenças neurológicas (epilepsia, derrame, paralisia cerebral, Parkinson, esclerose múltipla,Doença de Alzheimer, entre outras)?
18 Transtornos de comportamento por uso de drogas (álcool, cocaína, maconha, anfetaminas,entre outras)?
19 Doenças ginecológicas e das mamas (transtornos do períneo, cisto de mama, cisto de ovário,mioma, entre outras)?
20 Doenças da pele (psoríase, dermatite, alergias, entre outras)?
21 Doenças infecto-contagiosas (hepatites A, B, C, D e/ou E, tuberculose, entre outras)?
22 Doenças ortopédicas (artrose, hérnia de disco, fraturas, entre outras)?
23 Obesidade mórbida?
24 Alguma doença ou lesão não mencionada acima?
25 Alguma internação?
Unidade de Medida Titular
Peso (kg)
Altura (m)
* Obesidade mórbida = IMC superior a 40kg/m² ou superior a 35kg/m² e portador de doenças crônica associada. O Índice de Massa Corporal(IMC)é calculado dividindo-se o peso em quilogramas pela altura em metros, elevado ao quadrado: IMC = Peso (em kg) / Altura² (em metros).
Médico referenciado Médico particular Optei por não utilizar auxílio do Médico Orientador para preenchimento dessa declaração
Quadro Descritivo
Titular: MICHELLE PAULA CARVALHO
Declaração de Doença ou Lesão PreexistenteHavendo a informação de doença ou lesão preexistente por parte do Beneficiário, esta Seguradora oferecerá a Cobertura Parcial Temporária -CPT, a qual admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência àsaúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de ata tecnologia e procedimentos cirúrgicos.
Da Responsabilidade do BeneficiárioA omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o consumidor saiba ser portador no momento dopreenchimento dessa declaração, desde que comprovada junto à ANS, pode acarretar a suspensão ou o cancelamento do contrato. Nesse caso,o Beneficiário será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em quetiver recebido o Termo de Comunicação desta Operadora alegando a existência de doença ou lesão preexistente não declarada.
Definição de CPTCobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesãoao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia eprocedimentos círúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seurepresentante legal.
Definição de Agravo:Agravo como qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direitointegral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com ascondições negociadas entre a operadora e o beneficiário.
A SulAmérica se reserva ao direito de não oferecer o Agravo como opção a CPT, conforme lhe faculta o artigo 6°, parágrafo primeiro daResolução Normativa n°. 162/02.
Caso algum dos participantes desta proposta apresente alguma das situações anteriores, especifique a razão da mesma (informe datas,tratamentos, situação atual e tudo o mais que considerar importante para avaliação médica e o código do dependente). Se dispuser de relatóriomédico, exames ou laudo de exames ou cirurgias a respeito da doença referida, junte à esta Declaração.
Quadro Descritivo
Item Segurado Data Evento CID-10
Nome do Médico Código do Médico
Médico Orientador CRM e Assinatura Sob Carimbo do MédicoDeclaro que prestei as orientações necessárias para o proponente preencher de próprio punho esta Declaração de Saúde
Médico Orientador: No preenchimento dessa declaração, o Beneficiário tem a opção de ser orientado, sem ônus financeiro, por um médicoindicado por esta Operadora ou por um de sua confiança, caso em que as despesas com honorários serão totalmente de sua responsabilidade.
Se optar por um médico Orientador não referenciado, estou ciente de que a despesa será de minha responsabilidade e sem direito à reembolso.Fui orientado por:
Local e Data
Local e Data
Declarações
Pela presente autorizo a inclusão de meu nome e de meus dependentes no Seguro Saúde e /ou Seguro Odontológico do Estipulante, ao qualconcedo o direito de agir em meu nome e no de meus dependentes incluídos, no cumprimento de todas as cláusulas da Proposta de Seguro,devendo todas as comunicações referentes ao contrato ser a ele enviado, o qual a partir desta data fica investido dos poderes de representação.
Declaro ter conhecimento do teor da Proposta de Seguro, que encontram-se em poder do Estipulante.
Declaro ainda que tenho ciência do artigo 766 do Código Civil Brasileiro, o qual prevê: "Se o segurado, por si ou por seurepresentante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxado prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao prêmio vencido".
Autorizo expressamente todo e qualquer profissional ou instituição médico-hospitalar, bem como qualquer operadora de planos de saúde, outrasorganizações e pessoas a fornecerem quaisquer informações relacionadas à minha saúde ou a de meus dependentes, por solicitação daseguradora constante deste Cartão Proposta.
Autorização para Desconto em FolhaPelo presente, autorizo ao Estipulante indicado neste cartão proposta a descontar de meu salário, em folha de pagamento, a importância relativa aminha contribuição para o Seguro Saúde e /ou Seguro Odontológico, quando este for contributário, contratado em meu benefício e de meusdependentes elegíveis, com a Seguradora indicada, conforme os valores a que tiver direito, agora e no futuro, por força da Proposta de Seguro,Condições Gerais, Condições Particulares e Cláusulas Adicionais do Contrato de Seguro Saúde e /ou Odontológico, das quais me declaro ciente.
Assinatura do Beneficiário Titular ou Responsável por menor de 18 anos
Assinatura da Empresa Contratante sob carimbo
SulAméricaCartão Proposta-PME
Dados da Empresa
Razão Social do Estipulante
M.PAULA CARVALHO-MEDados do Plano
Produto Código da Empresa Número Contrato Desdobramento D.V.
557 Amb. e Hosp. c/ Obst.Empresa Matrícula DF Local Abrangência Geográfica Categoria Setor
Nome do Plano Plano Data Início Vigência Data de Admissão na Empresa Sujeito a Carência CarênciaSim NãoExato Apartamento 16256 01/12/2012
Dados Pessoais do Titular
Nome Completo do titular
NOÊMIA PEREIRA DA SILVA CARVALHOData de Nascimento Idade Sexo Estado Civil CPF
07/05/1965 47 Feminino Casado 219.828.482-00Telefone Residencial Telefone Comercial Telefone Celular Nome da Mãe
069 3229 4919 069 9208 4070 ELVIRA BORGES DA SILVAEmail Título de Eleitor
[email protected] de Identidade Orgão Emissor UF Data de Expedição País Emissor da Carteira de Identidade
464990 SSP - Secretaria de Segurança RO 27/12/2011 BRASILNacionalidade PIS/PASEP Cadastro Nacional de Saúde
BRASILGrau de Escolaridade Renda Familiar Mensal
Ensino Fundamental ou Ensino Médio(1º ou 2ºGrau) Até R$ 1.000,00Profissão Permanência Agrupamento Situação do Plano
OutrosInformações sobre o Plano de Origem/Anteior - Importante: Na existência de plano anterior, preencher e anexar cópia da última relação de beneficiários e das 3 últimas faturasquitadas (e última original).
Nome do Plano de Origem Contrato de Origem No. Vigência do Plano de Origem
Dados Bancários do Titular
Nome do Responsável da Conta CPF do Titular da Conta
Banco Agência Conta Corrente
SulAmérica SaúdeCartão Proposta - PME
Nº. 62414
Dependentes
Dep.
1Nome Completo do Dependente
MARCOS LUIZ DE CARVALHOData de Nascimento Idade Sexo CPF Título de Eleitor
21/11/1963 49 Masculino 053.513.788-50Declaração de Nascido Vivo - DNV Grau de Parentesco Nome da Mãe
Cônjuge ARLETE DOS SANTOS CARVALHOCarteira de Identidade Orgão Emissor UF Data de Expedição País Emissor da Carteira de Identidade
482238 SSP - Secretaria de Segurança RO 15/04/1992 BRASILNacionalidade PIS/PASEP Cadastro Nacional de Saúde
BRASILCarência Permanência Agrupamento Situação do Plano
Informações sobre o Plano de Origem/Anteior - Importante: Na existência de plano anterior, preencher e anexar cópia da última relação de beneficiários e das 3 últimas faturasquitadas (e última original).
Nome do Plano de Origem Contrato de Origem No. Vigência do Plano de Origem
Dep.
2Nome Completo do Dependente
ELIZEU DA SILVA CARVALHOData de Nascimento Idade Sexo CPF Título de Eleitor
26/04/1989 24 Masculino 531.096.782-68Declaração de Nascido Vivo - DNV Grau de Parentesco Nome da Mãe
Filho (a) NOÊMIA LUIZ DA SILVA CARVALHOCarteira de Identidade Orgão Emissor UF Data de Expedição País Emissor da Carteira de Identidade
1019323 SSP - Secretaria de Segurança RO 10/05/2006 BRASILNacionalidade PIS/PASEP Cadastro Nacional de Saúde
BRASILCarência Permanência Agrupamento Situação do Plano
Informações sobre o Plano de Origem/Anteior - Importante: Na existência de plano anterior, preencher e anexar cópia da última relação de beneficiários e das 3 últimas faturasquitadas (e última original).
Nome do Plano de Origem Contrato de Origem No. Vigência do Plano de Origem
Carta de Orientação ao Beneficiário
Prezado(a) Beneficiário(a),
O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?
É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legaldeverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contrataçãodo plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médicocredenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumira o custo destaopção.Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde doqual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ousubmeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.
AO DECLARAR AS DOENÇAS E / OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTODA CONTRATAÇÃO.
A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo aindaoferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde,para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ouneonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTErelacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o períodomáximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentosque não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desdeque cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora paraesta doença ou lesão.
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E / OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NOMOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente aobeneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando aomissão da informação.Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE eresponsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão docontrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planosprivados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestarinformações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.
ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará coberturaassistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. CoberturaParcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui algumadoença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!
Beneficiário
________________________________ , ___/___/___ Local
Nome:____________________________________
Assinatura:____________________________________
Intermediário entre a Operadora e o Beneficiário
________________________________ , ___/___/___ Local
Nome:____________________________________
CPF:____________________________________
Assinatura:____________________________________
Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC, acesse Rol de Procedimentos e Eventosem Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou Consulte a página da ANS -www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.
Declaração de Saúde
Titular: NOÊMIA PEREIRA DA SILVA CARVALHO Dep1: MARCOS LUIZ DE CARVALHO Dep2: ELIZEU DA SILVA CARVALHO
Temos ciência de que a Declaração de Saúde deverá ser preenchida de próprio punho, independente do auxílio do Médio Orientador, por cadaum dos Titulares componentes do Grupo Segurável, sendo responsáveis também pelos seus dependentes, e que todos leram e estão cientes doconteúdo da cláusula "Doenças e Lesões Preexistentes", conforme descrito nas condições gerais do contrato de seguro saúde. Não serão aceitasDeclarações com rasuras.
Válida para Titular e Dependente(s). Em caso de resposta afirmativa, especifique no Quadro Descritivo, na página seguinte. É portador de:
Item Titular Dep1 Dep2
1 Doenças do aparelho cardio-circulatório(hipertensão, angina, infarto, derrames, arritmiascardíacas, entre outras)?
2 Doenças das veias e artérias (varizes, tromboses, aneurismas, hemorródias, entre outras)?
3 Doenças endócrinas e/ou metabólicas (diabetes, transtornos da glândula tireóide, entre outras)?
4 Doenças do aparelho digestivo (gastrite, úlcera, esofagite, pancreatite, varizes de esôfago,diverticulites, doença de Crohn, entre outras)?
5 Hérnias (hiato, inguinal, umbilical, entre outras)?
6 Doenças renais ou da bexiga (insuficiência renal, rins policísticos, anomalias da pelve renal, doureter, bexiga e uretra, cálculos renais, entre outras)?
7 Doenças dos órgãos genitais masculinos (hiperplasia de próstata, hidrocele, impotência, entreoutras)?
8 Doenças do sangue (anemia, leucemia, hemofilia, linfomas, entre outras)?
9 Doenças pulmonares (asma, bronquite, enfizema, pneumonias de repetição, entre outras)?
10 Doenças do ouvido, nariz ou garganta (diminuição da audição, problemas de adenóide,colesteatoma, desvio do septo, entre outras)?
11 Doenças dos olhos (miopia, astigmatismo, hipermetropia, ceratocone, catarata, glaucoma,retinopatias, entre outras)?
12 Doenças ou mal formações congênitas ou hereditárias?
13 Doenças imunológicas (AIDS ou é portador do vírus HIV, entre outras)?
14 Doenças ou tumorações benignas ou malignas (câncer)?
15 Doenças reumáticas (artrites, febre reumática, entre outras)?
16 Doenças neurológicas (epilepsia, derrame, paralisia cerebral, Parkinson, esclerose múltipla,Doença de Alzheimer, entre outras)?
18 Transtornos de comportamento por uso de drogas (álcool, cocaína, maconha, anfetaminas,entre outras)?
19 Doenças ginecológicas e das mamas (transtornos do períneo, cisto de mama, cisto de ovário,mioma, entre outras)?
20 Doenças da pele (psoríase, dermatite, alergias, entre outras)?
21 Doenças infecto-contagiosas (hepatites A, B, C, D e/ou E, tuberculose, entre outras)?
22 Doenças ortopédicas (artrose, hérnia de disco, fraturas, entre outras)?
23 Obesidade mórbida?
24 Alguma doença ou lesão não mencionada acima?
25 Alguma internação?
Unidade de Medida Titular Dep1 Dep2
Peso (kg)
Altura (m)
* Obesidade mórbida = IMC superior a 40kg/m² ou superior a 35kg/m² e portador de doenças crônica associada. O Índice de Massa Corporal(IMC)é calculado dividindo-se o peso em quilogramas pela altura em metros, elevado ao quadrado: IMC = Peso (em kg) / Altura² (em metros).
Médico referenciado Médico particular Optei por não utilizar auxílio do Médico Orientador para preenchimento dessa declaração
Quadro Descritivo
Titular: NOÊMIA PEREIRA DA SILVA CARVALHO Dep1: MARCOS LUIZ DE CARVALHO Dep2: ELIZEU DA SILVA CARVALHO
Declaração de Doença ou Lesão PreexistenteHavendo a informação de doença ou lesão preexistente por parte do Beneficiário, esta Seguradora oferecerá a Cobertura Parcial Temporária -CPT, a qual admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência àsaúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de ata tecnologia e procedimentos cirúrgicos.
Da Responsabilidade do BeneficiárioA omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o consumidor saiba ser portador no momento dopreenchimento dessa declaração, desde que comprovada junto à ANS, pode acarretar a suspensão ou o cancelamento do contrato. Nesse caso,o Beneficiário será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em quetiver recebido o Termo de Comunicação desta Operadora alegando a existência de doença ou lesão preexistente não declarada.
Definição de CPTCobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesãoao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia eprocedimentos círúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seurepresentante legal.
Definição de Agravo:Agravo como qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direitointegral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com ascondições negociadas entre a operadora e o beneficiário.
A SulAmérica se reserva ao direito de não oferecer o Agravo como opção a CPT, conforme lhe faculta o artigo 6°, parágrafo primeiro daResolução Normativa n°. 162/02.
Caso algum dos participantes desta proposta apresente alguma das situações anteriores, especifique a razão da mesma (informe datas,tratamentos, situação atual e tudo o mais que considerar importante para avaliação médica e o código do dependente). Se dispuser de relatóriomédico, exames ou laudo de exames ou cirurgias a respeito da doença referida, junte à esta Declaração.
Quadro Descritivo
Item Segurado Data Evento CID-10
Nome do Médico Código do Médico
Médico Orientador CRM e Assinatura Sob Carimbo do MédicoDeclaro que prestei as orientações necessárias para o proponente preencher de próprio punho esta Declaração de Saúde
Médico Orientador: No preenchimento dessa declaração, o Beneficiário tem a opção de ser orientado, sem ônus financeiro, por um médicoindicado por esta Operadora ou por um de sua confiança, caso em que as despesas com honorários serão totalmente de sua responsabilidade.
Se optar por um médico Orientador não referenciado, estou ciente de que a despesa será de minha responsabilidade e sem direito à reembolso.Fui orientado por:
Local e Data
Local e Data
Declarações
Pela presente autorizo a inclusão de meu nome e de meus dependentes no Seguro Saúde e /ou Seguro Odontológico do Estipulante, ao qualconcedo o direito de agir em meu nome e no de meus dependentes incluídos, no cumprimento de todas as cláusulas da Proposta de Seguro,devendo todas as comunicações referentes ao contrato ser a ele enviado, o qual a partir desta data fica investido dos poderes de representação.
Declaro ter conhecimento do teor da Proposta de Seguro, que encontram-se em poder do Estipulante.
Declaro ainda que tenho ciência do artigo 766 do Código Civil Brasileiro, o qual prevê: "Se o segurado, por si ou por seurepresentante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxado prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao prêmio vencido".
Autorizo expressamente todo e qualquer profissional ou instituição médico-hospitalar, bem como qualquer operadora de planos de saúde, outrasorganizações e pessoas a fornecerem quaisquer informações relacionadas à minha saúde ou a de meus dependentes, por solicitação daseguradora constante deste Cartão Proposta.
Autorização para Desconto em FolhaPelo presente, autorizo ao Estipulante indicado neste cartão proposta a descontar de meu salário, em folha de pagamento, a importância relativa aminha contribuição para o Seguro Saúde e /ou Seguro Odontológico, quando este for contributário, contratado em meu benefício e de meusdependentes elegíveis, com a Seguradora indicada, conforme os valores a que tiver direito, agora e no futuro, por força da Proposta de Seguro,Condições Gerais, Condições Particulares e Cláusulas Adicionais do Contrato de Seguro Saúde e /ou Odontológico, das quais me declaro ciente.
Assinatura do Beneficiário Titular ou Responsável por menor de 18 anos
Assinatura da Empresa Contratante sob carimbo
SulAméricaCartão Proposta-PME
Dados da Empresa
Razão Social
M.PAULA CARVALHO-MENome Fantasia
RESTAURANTE DOIS IRMÃOSBanco Agência Conta Corrente
Ramo de Atividade CNPJ/CEI Inscrição Estadual Inscrição Municipal
15 12.110.620/0001-62 Isento IsentoEndereço/ Número/ Complemento da Empresa Cidade
PAULO LEAL PORTO VELHOBairro CEP Estado Telefone Fax
CENTRO 76801-094 RO 69 9208 4070Endereço/ Número/ Complemento de Cobrança Cidade
PAULO LEAL PORTO VELHOBairro CEP Estado Telefone Fax
CENTRO 76801-094 RO 69 9208 4070Nome do(a) Responsável da Empresa Cargo Telefone
MICHELE CARVALHO ADMINISTRADORA 69 9208 4070Email do(a) Responsável da Empresa
ALINE DE SOUZA MARQUES 804.959.152-20Endereço/ Número/ Complemento do(a) Vendedor(a) Cidade
TANCREDO NEVES, 3908, CASA PORTO VELHOBairro CEP Estado Telefone
CALADINHO 76808-140 RO 69 9340 7171Dados do Contrato Odonto
Mensalidade Total (R$) Produto Número do Contrato Regra Flex Proposta Saúde
49,05 410 Odonto NãoOpções de Plano Grupo de BeneficiárioBásico 20 Empregados
DependentesAdministradores e Diretores
Cobrança ao demitido/aposentado direta pela Operadora Total de Vidas Data Quitação
Sim 3
Local e Data Observações
A Sul América Odontológico S/A., efetuará o pagamento da remuneração
cadastrado na SUSEP e nesta Operadora , o qual é reponsável pela(comissão/agenciamento) exclusivamente ao corretor , devidamente
veracidade das informações, prestadas, respondendo solidariamente por seusrepresentantes/vendedores.
Assinatura do(a) Representante da Empresa sob Carimbo
Assinatura do(a) Corretor(a) sob Carimbo Assinatura do(a) Vendedor(a)
É obrigatórioassinar frente e verso e
preencher todos os camposdesta proposta.
Para Uso Exclusivoda SulAmérica
CADASTRO
ANÁLISE
CONSULTORIA CRÍTICA AUDITORIA DEVOLUÇÃO
LIB. EMPRESA
Responsável Data
SulAmérica OdontoProposta de Plano Odontológico - PME (3 a 29 vidas)
Nº. 62415
Quadro de Planos
Declarações da Empresa Contratante e Corretor nomeado
Os planos estão registrados na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
Planos - Odonto
Nome Comercial Nome Registrado na ANS Registro ANSBásico 20 Básico 20 Empresarial Odonto Rol Ampliado 467436127
Local e Data A SulAmérica Odontológico S.A., efetuará o pagamento da remuneração(comissão/agenciamento) exclusivamente ao corretor, devidamente cadastrado naSUSEP e nesta Operadora, o qual é responsável pela veracidade das informações,prestadas, respondendo solidariamente por seus representantes/vendedores.
Assinatura do Representante da Empresa sob Carimbo Assinatura do Corretor sob Carimbo Assinatura do Vendedor
Declaramos, para todos os fins e efeitos que:
1. As informações prestadas são verdadeiras e completas, e estamos cientes dos termos do Código Civil Brasileiro o qualprevê que, se a Empresa contratante, Benificiário ou seu responsável legal não fizer declarações verdadeiras e completasna Proposta de Plano Odontológico ou no Cartão Proposta, omitindo circunstâncias que possam influir na aceitação doplano odontológico ou no valor da mensalidade, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao pagamento dasmensalidades vencidas;
2. Temos ciência de que as coberturas oferecidas pelo plano ora contratado estão em conformidade com o Rol deProcedimentos e Eventos em Saúde na segmentação Odontológica, instituído pela Agência Nacional de SaúdeSuplementar - ANS, e que as mesmas estão sujeitas a atualizações, como inclusões ou exclusões de procedimentos,sempre em conformidade com o referido Rol;
3. Em caso de cancelamento antes do término do período inicial de vigência, conforme descrito nas Condições Gerais, ovalor cobrado a título de mensalidade complementar não incidirá carregamento comercial;
4. Temos ciência e estamos de acordo que esta Proposta de Plano Odontológico somente terá validade após análise evalidação da Sul América Odontológico S/A, o que determina a aceitação e o envio do cartão de identificação SulAméricaOdontológico para os beneficiários inscritos no plano. Esta proposta deverá ser entregue na Sul América OdontológicoS/A em até 72 (setenta e duas) horas da data de quitação da mesma. No caso de pagamento através de cheque,somente será considerado quitado após sua compensação pelo banco sacado;
5. Temos ciência e estamos de acordo que as eventuais reduções ou isenções dos Prazos de Carência, ocorridas emfunção de plano anterior ou do número de vidas do Grupo Beneficiário, poderão ser aplicadas a todas ou apenas partedas coberturas oferecidas neste contrato e que em nenhuma hipótese alteram as demais cláusulas da propostade planoodontológico;
6. Temos ciência e estamos de acordo que toda documentação entregue com esta proposta, será analisada por estaOperadora, e em caso de qualquer irregularidade, a proposta será devolvida bem como a primeira parcela quitada doplano odontológico, e a aceitação não será concluída;
7. A SulAmérica entregou por meio eletrônico o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde - MPS, oqual foi lido e entendido, que nos orientou para a correta contratação do Seguro. O Guia de leitura Contratual - GLC seráentregue também por meio eletrônico, por ocasião do envio do cartão de identificação;
8. A presente declaração é parte integrante das Condições Gerais, as quais foram recebidas, integralmente lidas,entendidas e aceitas sem qualquer restrição aos seus conteúdos, o que declaramos apondo assinatura nesta proposta.
Dados da Empresa
Razão Social
M.PAULA CARVALHO-MEDados do Plano
Produto Código da Empresa Número Contrato Desdobramento D.V.
410 OdontoEmpresa Matrícula DF Local Abrangência Geográfica Categoria Setor
Nome do Plano Plano Data Início Vigência Data de Admissão na Empresa Sujeito a Carência CarênciaSim NãoBásico 20 15701 14/06/2010
Dados Pessoais do Titular
Nome Completo do titular
MICHELLE PAULA CARVALHOData de Nascimento Idade Sexo Estado Civil CPF
19/11/1987 25 Feminino Solteiro 955.938.532-15Telefone Residencial Telefone Comercial Telefone Celular Nome da Mãe
069 3229 4919 69 9208 4070 NOÊMIA PEREIRA DA SILVA CARVALHOEmail Título de Eleitor
[email protected] de Identidade Orgão Emissor UF Data de Expedição País Emissor da Carteira de Identidade
000963563 SSP - Secretaria de Segurança RO 01/05/2005 BRASILNacionalidade PIS/PASEP Cadastro Nacional de Saúde
BRASILGrau de Escolaridade Renda Familiar Mensal
Ensino Fundamental ou Ensino Médio(1º ou 2ºGrau) De R$ 5.000,01 a R$ 8.000,00Profissão Permanência Agrupamento Situação do Plano
Empresários/Proprietários de estabelecimentoInformações sobre o Plano de Origem/Anteior - Importante: Na existência de plano anterior, preencher e anexar cópia da última relação de beneficiários e das 3 últimas faturasquitadas (e última original).
Nome do Plano de Origem Contrato de Origem No. Vigência do Plano de Origem
Dados Bancários do Titular
Nome do Responsável da Conta CPF do Titular da Conta
Banco Agência Conta Corrente
SulAmérica OdontoCartão Proposta - PME
Nº. 62415
Local e Data
Local e Data
Declarações
Pela presente autorizo a inclusão de meu nome e de meus dependentes no Plano odontológico da Empresa Contratante, ao qual concedo odireito de agir em meu nome e no de meus dependentes incluídos, no cumprimento de todas as cláusulas da Proposta de plano odontológico,devendo todas as comunicações referentes ao contrato ser a ele enviado, o qual a partir desta data fica investido dos poderes de representação.
Declaro ter conhecimento do teor da Proposta de plano odontológico, que encontram-se em poder da Empresa Contratante.
Declaro ainda que tenho ciência dos termos do artigo 766 do Código Civil Brasileiro, o qual prevê que, se o beneficiárionão fizer declarações verdadeiras e completas no Cartão Proposta, omitindo circunstâncias que possam influir naaceitação do plano odontológico ou no valor da mensalidade, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado aopagamento das mensalidades vencidas.
Autorizo expressamente todo e qualquer profissional ou instituição de tratamento odontológico, bem como qualquer operadora de planosodontológicos, outras organizações e pessoas a fornecerem quaisquer informações relacionadas à minha saúde ou a de meus dependentes, porsolicitação da operadora constante deste Cartão Proposta.
Autorização para Desconto em FolhaPelo presente, autorizo a Empresa Contratante indicada neste cartão proposta a descontar de meu salário, em folha de pagamento, a importânciarelativa a minha contribuição para o plano odontológico, quando este for contributário, contratado em meu benefício e de meus dependenteselegíveis, com a Operadora indicada, conforme os valores a que tiver direito, agora e no futuro, por força da Proposta de plano odontológico,Condições Gerais e Cláusulas Adicionais do Contrato de plano odontológico, das quais me declaro ciente.
Assinatura do Beneficiário Titular ou Responsável por menor de 18 anos
Assinatura da Empresa Contratante sob carimbo
SulAméricaCartão Proposta-PME
Dados da Empresa
Razão Social
M.PAULA CARVALHO-MEDados do Plano
Produto Código da Empresa Número Contrato Desdobramento D.V.
410 OdontoEmpresa Matrícula DF Local Abrangência Geográfica Categoria Setor
Nome do Plano Plano Data Início Vigência Data de Admissão na Empresa Sujeito a Carência CarênciaSim NãoBásico 20 15701 01/12/2012
Dados Pessoais do Titular
Nome Completo do titular
NOÊMIA PEREIRA DA SILVA CARVALHOData de Nascimento Idade Sexo Estado Civil CPF
07/05/1965 47 Feminino Casado 219.828.482-00Telefone Residencial Telefone Comercial Telefone Celular Nome da Mãe
069 3229 4919 069 9208 4070 ELVIRA BORGES DA SILVAEmail Título de Eleitor
[email protected] de Identidade Orgão Emissor UF Data de Expedição País Emissor da Carteira de Identidade
464990 SSP - Secretaria de Segurança RO 27/12/2011 BRASILNacionalidade PIS/PASEP Cadastro Nacional de Saúde
BRASILGrau de Escolaridade Renda Familiar Mensal
Ensino Fundamental ou Ensino Médio(1º ou 2ºGrau) Até R$ 1.000,00Profissão Permanência Agrupamento Situação do Plano
OutrosInformações sobre o Plano de Origem/Anteior - Importante: Na existência de plano anterior, preencher e anexar cópia da última relação de beneficiários e das 3 últimas faturasquitadas (e última original).
Nome do Plano de Origem Contrato de Origem No. Vigência do Plano de Origem
Dados Bancários do Titular
Nome do Responsável da Conta CPF do Titular da Conta
Banco Agência Conta Corrente
SulAmérica OdontoCartão Proposta - PME
Nº. 62415
Dependentes
Dep.
1Nome Completo do Dependente
MARCOS LUIZ DE CARVALHOData de Nascimento Idade Sexo CPF Título de Eleitor
21/11/1963 49 Masculino 053.513.788-50Declaração de Nascido Vivo - DNV Grau de Parentesco Nome da Mãe
Cônjuge ARLETE DOS SANTOS CARVALHOCarteira de Identidade Orgão Emissor UF Data de Expedição País Emissor da Carteira de Identidade
482238 SSP - Secretaria de Segurança RO 15/04/1992 BRASILNacionalidade PIS/PASEP Cadastro Nacional de Saúde
BRASILCarência Permanência Agrupamento Situação do Plano
Informações sobre o Plano de Origem/Anteior - Importante: Na existência de plano anterior, preencher e anexar cópia da última relação de beneficiários e das 3 últimas faturasquitadas (e última original).
Nome do Plano de Origem Contrato de Origem No. Vigência do Plano de Origem
Local e Data
Local e Data
Declarações
Pela presente autorizo a inclusão de meu nome e de meus dependentes no Plano odontológico da Empresa Contratante, ao qual concedo odireito de agir em meu nome e no de meus dependentes incluídos, no cumprimento de todas as cláusulas da Proposta de plano odontológico,devendo todas as comunicações referentes ao contrato ser a ele enviado, o qual a partir desta data fica investido dos poderes de representação.
Declaro ter conhecimento do teor da Proposta de plano odontológico, que encontram-se em poder da Empresa Contratante.
Declaro ainda que tenho ciência dos termos do artigo 766 do Código Civil Brasileiro, o qual prevê que, se o beneficiárionão fizer declarações verdadeiras e completas no Cartão Proposta, omitindo circunstâncias que possam influir naaceitação do plano odontológico ou no valor da mensalidade, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado aopagamento das mensalidades vencidas.
Autorizo expressamente todo e qualquer profissional ou instituição de tratamento odontológico, bem como qualquer operadora de planosodontológicos, outras organizações e pessoas a fornecerem quaisquer informações relacionadas à minha saúde ou a de meus dependentes, porsolicitação da operadora constante deste Cartão Proposta.
Autorização para Desconto em FolhaPelo presente, autorizo a Empresa Contratante indicada neste cartão proposta a descontar de meu salário, em folha de pagamento, a importânciarelativa a minha contribuição para o plano odontológico, quando este for contributário, contratado em meu benefício e de meus dependenteselegíveis, com a Operadora indicada, conforme os valores a que tiver direito, agora e no futuro, por força da Proposta de plano odontológico,Condições Gerais e Cláusulas Adicionais do Contrato de plano odontológico, das quais me declaro ciente.
Assinatura do Beneficiário Titular ou Responsável por menor de 18 anos
Assinatura da Empresa Contratante sob carimbo
SulAméricaCartão Proposta-PME
Preçoválido até30/04/2013Cotação SulAmérica Saúde PME e SulAmérica Odonto PME
Para sua comodidade, segue a cotação de seguro do dia 26/04/2013, feito na medida certa para a sua empresa.
Produto: 557 - SulAmérica Saúde PME (ambulatorial e hospitalar com obstetrícia)
Empresa: M.PAULA CARVALHO-MECNPJ / CEI: 12.110.620/0001-62 Vigência do Contrato: 12 mesesVidas: 4 Regra Flex: NãoRegião: AC - AL - AP - CE - MA - PB - PI - RN - SE - RO - RR - TO
Saúde Valores percapita (sem IOF) expressos em Reais (R$)
Produto: 557 - SulAmérica Saúde PME (ambulatorial e hospitalar com obstetrícia)
Múltiplos de Reembolso Saúde
PlanosNão Internado Internado
Consulta Diagnose/Terapia e DemaisProcedimento Ambulatoriais
HonoráriosMédicos
Diárias/Despesas Hospitalares Sadt*
Exato Apartamento 1,40 0,60 1,20 0,60 0,60
*SADT - Serviços Auxiliares de Diagnose e Terapia
Exemplos de Reembolso Saúde
Procedimentos ExatoApartamento
Consulta 63,00
Tomografia Comput. de Crânio 223,50
Ressonância Magnética Crânio 330,00
Raio X de Tórax 12,60
US Abdômen Total 100,50
US Morfológico 80,70
US Obstétrico 42,00
Parto Cesárea 1.290,00
Ponte de Safena 2.280,00Valores expressos em Reais (R$)
Produto: 557 - SulAmérica Saúde PME (ambulatorial e hospitalar com obstetrícia)
Considerações Saúde:
* O proponente declara para todos os fins que teve conhecimento da oferta de “Plano Referência”,acomodação em enfermaria, de acordo com a lei 9656/98.
* Os prêmios poderão ser alterados em função de mudança na distribuição do grupo segurávelapresentado e /ou alteração de perfil etário decorrente de aniversário dos componentes.
* A aceitação da proposta de seguro saúde dependerá de confirmação da SulAmérica, após análisede todas as informações que forem consideradas relevantes.
* Esta Proposta não contempla a inclusão de agregados, demitidos/aposentados e afastados.
* Os prêmios informados nesta cotação referem-se a vigência Mínima de 12 (doze) meses. Noscasos em que o Contratante solicitar o cancelamento antes do término do período inicial devigência, deverá comunicar a Contratada por escrito com 60 (sessenta) dias de antecedência e serárealizada a adequação dos valores das mensalidades em razão do cancelamento antecipado docontrato e, consequentemente, da descontinuidade do prazo de vigência definido, devendo aContratante arcar com pagamento de mensalidade complementar em decorrência da aludidaadequação do preço definido na ocasião da contratação.
* Informamos que para efeito de precificação a tabela de prêmios a ser considerada deve sercorrespondente a UF(Unidade Federativa) do CNPJ da Empresa, independente de ter váriasregiões.
São Paulo Interior - preços para o Estado de São Paulo, exceto os municípios listados em SP Capital.
São Paulo Capital - preços exclusivos para os municípios de:Arujá Ferraz de Vasconcelos Mauá São Bernado do CampoBarueri Francisco Morato Osasco São Caetano do SulBiritiba Mirim Franco da Rocha Pirapora do Bom Jesus São Lourenço da SerraCaieiras Guarulhos Poá São PauloCajamar Itapecerica da Serra Ribeirão Pires SuzanoCarapicuíba Itapevi Rio Grande da Serra Taboão da SerraCotia Itaquaquecetube Salesópolis Vargem Grande PaulistaDiadema Jandira Santa IsabelEmbú Juquitiba Santana de ParnaíbaEmbú-Guaçu Mairiporã Santo André
Rio de Janeiro - preços para o Estado do Rio de Janeiro, exceto os municípios listados no Rio de Janeiro - Petrolífera.
Promoção!Preços válidos também para os
Rio de Janeiro - Petrolífera, preços exclusivos para os municípios de: municípios:
Araruama Campo dos Goytacazes Macaé São Francisco de ItabapoArmação dos Búzios Carapebus Porto Real São João da BarraArraial do Cabo Cardoso Moreira Quissamã São Pedro de AldeiaBarra do Piraí Casimiro de Abreu Resende SaquaremaBarra Mansa Conceição de Macabu Rio das Ostras Silva JardimCabo Frio Iguaba Grande São Fidélis Volta Redonda
Triângulo Mineiro - preços para o Estado de Minas Gerais, exceto os municípios listados no Triângulo Mineiro.
Triângulo Mineiro, preços exclusivos para os municípios de:Abadia dos Dourados Coromandel Lagamar Santa JulianaÁgua Comprida Cruzeiro da Fortaleza Lagoa Formosa Santa Rosa da SerraAraguari Delta Lagoa Grande Santa VitóriaAraporã Dom Bosco Limeira do Oeste São Francisco de SalesArapuá Douradoquara Monte Alegre de Minas São Gonçalo do AbaetéAraxá Estrela do Sul Monte Carmelo São GotardoArinos Formoso Natalândia Serra do SalitreBonfinópolis de Minas Fronteira Nova Ponte TapiraBrasilândia de Minas Frutal Paractu TirosBuritis Grupiara Patos de Minas TupaciguaraCabeceira Grande Guarda-Mor Patrocínio UberabaCampina Verde Guimarçania Pedrinópolis UberlândiaCampo Florido Gurinhatã Perdizes UnaíCampos Altos Ibiá Pirajuba União de MinasCapinópolis Indianópolis Planura Uruana de MinasCarneirinho Ipiaçu Prata Varjão de MinasCascalho Rico Iraí de Minas Pratinha VazanteCentralina Itápagipe Presidente Olegário VeríssimoComendador Gomes Ituiutaba Rio ParanaíbaConceição das Alagoas Iturama RomariaConquista João Pinheiro Sacramento
GO- MT- MS - Preços para os Estados de Goiás, Mato Grosso e Mato Grosso do Sul, exceto os municípios listados noEntorno do Distrito Federal.
Entorno do Distrito Federal, preços exclusivos para os municípios do Entorno do Distrito Federal(microregião doEstado de Goiás)Abadiânia Cidade Ocidental Luziânia Planaltina de GoiásÁgua Fria de Goiás Cocalzinho de Goiás Mimoso de Goiás Santo Antônio do DescobertoÁguas Lindas de Goiás Corumbá de Goiás Novo Gama Valparaiso de GoiásAlexânia Cristalina Padre Bernardo Vila BoaCabeceiras Formosa Pirenópolis Vila Propício
Sinta-se a vontade para entrar em contato comigo.Atenciosamente,
NISSEY CORRETORA DE SEGUROS LTDA-EPP(null) 0
Preçoválido até30/04/2013Cotação SulAmérica Saúde PME e SulAmérica Odonto PME
Produto: 410 - SulAmérica Odonto PME
Empresa: M.PAULA CARVALHO-MECNPJ / CEI: 12.110.620/0001-62 Vigência do Contrato: 24 mesesVidas: 3 Regra Flex: NãoRegião: AC - AL - AP - CE - MA - PB - PI - RN - SE - RO - RR - TO
Odonto (Sem Coparticipação) Valores percapita expressos em Reais (R$)
Básico 20
Total Custo Odonto: R$ 49,05
3 vida(s)
R$ 16,35
Múltiplos de Reembolso Odonto
Planos Cobertura ContratualMúltiplos de
Reembolso
Básico 20 Rol Ampliado 1
Exemplos de Reembolso Odonto
Procedimentos Básico 20
Consulta odontológica 14,00
Limpeza (Profilaxia) 17,85
Restauração em resina (1 face) 22,05
Radiografia Panorâmica 28,52
Tratamento de Canal (unirradicular) 66,15
Remoção de dentes inclusos / impactados 123,50
Os valores de reembolsos apresentados são referentes aos valores de reembolsos padrões do SulAmérica Odonto e poderão sofrer alterações conforme opção decontratação da Empresa.
Produto: 410 - SulAmérica Odonto PME
Considerações Odonto:
* A aceitação da proposta de plano odontológico dependerá de confirmação da SulAmérica, apósanálise de todas as informações que forem consideradas relevantes.
* Informamos que caso haja agregados, os mesmos serão aceitos somente na implantação docontrato, estando condicionada a vigência do grupo de ativos, com comprovação de plano anterior.Os demitidos/aposentados serão aceitos juntamente ao grupo de ativos.Não estamos considerando funcionários afastados.
* Os custos informados nesta cotação referem-se a vigência Mínima de 24 (vinte e quatro) meses.Nos casos em que o Contratante solicitar o cancelamento antes do término do período inicial devigência, deverá comunicar a Contratada por escrito com 60 (sessenta) dias de antecedência e serárealizada a adequação dos valores das mensalidades em razão do cancelamento antecipado docontrato e, consequentemente, da descontinuidade do prazo de vigência definido, devendo aContratante arcar com pagamento de mensalidade complementar em decorrência da aludidaadequação do preço definido na ocasião da contratação.
* Informamos que para efeito de precificação a tabela de custos a ser considerada deve sercorrespondente a UF (Unidade Federativa) do CNPJ da Empresa, independente de ter váriasregiões.
São Paulo Interior - preços para o Estado de São Paulo, exceto os municípios listados em SP Capital.
São Paulo Capital - preços exclusivos para os municípios de:Arujá Ferraz de Vasconcelos Mauá São Bernado do CampoBarueri Francisco Morato Osasco São Caetano do SulBiritiba Mirim Franco da Rocha Pirapora do Bom Jesus São Lourenço da SerraCaieiras Guarulhos Poá São PauloCajamar Itapecerica da Serra Ribeirão Pires SuzanoCarapicuíba Itapevi Rio Grande da Serra Taboão da SerraCotia Itaquaquecetube Salesópolis Vargem Grande PaulistaDiadema Jandira Santa IsabelEmbú Juquitiba Santana de ParnaíbaEmbú-Guaçu Mairiporã Santo André
Rio de Janeiro - preços para o Estado do Rio de Janeiro, exceto os municípios listados no Rio de Janeiro - Petrolífera.
Promoção!Preços válidos também para os
Rio de Janeiro - Petrolífera, preços exclusivos para os municípios de: municípios:
Araruama Campo dos Goytacazes Macaé São Francisco de ItabapoArmação dos Búzios Carapebus Porto Real São João da BarraArraial do Cabo Cardoso Moreira Quissamã São Pedro de AldeiaBarra do Piraí Casimiro de Abreu Resende SaquaremaBarra Mansa Conceição de Macabu Rio das Ostras Silva JardimCabo Frio Iguaba Grande São Fidélis Volta Redonda
Triângulo Mineiro - preços para o Estado de Minas Gerais, exceto os municípios listados no Triângulo Mineiro.
Triângulo Mineiro, preços exclusivos para os municípios de:Abadia dos Dourados Coromandel Lagamar Santa JulianaÁgua Comprida Cruzeiro da Fortaleza Lagoa Formosa Santa Rosa da SerraAraguari Delta Lagoa Grande Santa VitóriaAraporã Dom Bosco Limeira do Oeste São Francisco de SalesArapuá Douradoquara Monte Alegre de Minas São Gonçalo do AbaetéAraxá Estrela do Sul Monte Carmelo São GotardoArinos Formoso Natalândia Serra do SalitreBonfinópolis de Minas Fronteira Nova Ponte TapiraBrasilândia de Minas Frutal Paractu TirosBuritis Grupiara Patos de Minas TupaciguaraCabeceira Grande Guarda-Mor Patrocínio UberabaCampina Verde Guimarçania Pedrinópolis UberlândiaCampo Florido Gurinhatã Perdizes UnaíCampos Altos Ibiá Pirajuba União de MinasCapinópolis Indianópolis Planura Uruana de MinasCarneirinho Ipiaçu Prata Varjão de MinasCascalho Rico Iraí de Minas Pratinha VazanteCentralina Itápagipe Presidente Olegário VeríssimoComendador Gomes Ituiutaba Rio ParanaíbaConceição das Alagoas Iturama RomariaConquista João Pinheiro Sacramento
GO- MT- MS - Preços para os Estados de Goiás, Mato Grosso e Mato Grosso do Sul, exceto os municípios listados noEntorno do Distrito Federal.
Entorno do Distrito Federal, preços exclusivos para os municípios do Entorno do Distrito Federal(microregião doEstado de Goiás)Abadiânia Cidade Ocidental Luziânia Planaltina de GoiásÁgua Fria de Goiás Cocalzinho de Goiás Mimoso de Goiás Santo Antônio do DescobertoÁguas Lindas de Goiás Corumbá de Goiás Novo Gama Valparaiso de GoiásAlexânia Cristalina Padre Bernardo Vila BoaCabeceiras Formosa Pirenópolis Vila Propício
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