Page 1
1
RENCANA PELAKSANAAN RONDE KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.. B
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN GANGGUAN KENYAMANAN :
NYERI BERHUBUNGAN DENGAN SPASME OTOT JANTUNG PADA
DIAGNOSIS DECOMPENSANTIO CORDIS DI RUANG A
RSU. . X MAKASSAR TANGGAL : 27 JUNI 2012
Topik : Asuhan keperawaatan pada pasien dengan masalah keperawatan
intoleransi aktifitas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan
antara suplai oksigen/kebutuhan, kelemahan umum, tirah baring lama,
imobilisasi
Sasaran : Pasien Tn. B
Hari / tanggal : 27 juni 2012
Waktu : 60 menit ( 10.00 – 11.00 WITA)
A. Tujuan
1. Tujuan Umum
Menyelesaikan masalah keperawatan yang muncul pada klien dengan kasus
decompensantio cordis.
2. Tujuan Khusus
a. Melakukan justifikasi masalah keperawatan pada klien dengan
kasus decompensantio cordis.
b. Mendiskusikan penyelesaian masalah keperawatan yang muncul
dengan tim kesehatan lain yang ada di ruang A RSU X
c. Meningkatkan validitas data klien
d. Mampu menemukan masalah ilmiah terhadap masalah klien
e. Mampu memodifikasi rencana keperawatan sesuai masalah
yang muncul
f. Mampu melanjutkan intervensi keperawatan sesuai masalah
keperawatan
Page 2
2
g. Mampu melanjutkan implementasi keperawatan sesuai masalah
keperawatan
h. Mampu melanjutkan evaluasi keperawatan sesuai masalah
keperawatan
i. Meningkatkan kemampuan mahasiswa melakukan report per
lisan
B. Sasaran
Tn. B dengan kasus decompensantio cordis yang dirawat di ruang A RSU. X
Makassar
C. Materi Yang didiskusikan
a. Teori asuhan keperawatan pada klien decompensantio cordis.
b. Masalah keperawatan yang muncul pada klien kelolaan dengan kasus
decompensantio cordis.
c. Intervensi keperawatan dan implementasi keperawatan yang telah dilakukan
d. Masukan dan saran dari anggota ronde yang lain untuk intervensi selanjutnya
D. Metode
Diskusi
E. Media
1. Dokumen klien
2. Sarana diskusi (buku, bollpoint)
3. Materi disampaikan secara lisan
F. Kegiatan Ronde
No Waktu Kegiatan PelaksanaKlien dan Keluarga
Tempat
Page 3
3
1 Pra ronde :1. Menentukan kasus
sebelum pelaksanaan ronde
2. Menentukan tim ronde
3. Informed consent4. Menentukan literatur5. Membuat proposal 6. Diskusi pelaksanaan
Penanggung jawab:
-
- R. A
2 5 menit Ronde Pembukaan :1. Salam pembukaan2. Memperkenalkan
tim ronde3. Menyampaikan
topik ronde yang akan disampaikan
4. Menyampaikan identitas dan masalah pasien
Kepala ruangan (Karu)
- Ners station
3 15 menit
Penyajian masalah :1. Memberi salam dan
memperkenalkan pasien
dan keluarga kepada tim
ronde
2. Menjelaskan riwayat
singkat penyakit klien
3. Menjelaskan masalah yang
timbul pada klien,
intervensi dan
implementasi yang sudah
dilakukan serta hasil
evaluasi
Validasi data4. Mencocokkan dan
menjelaskan kembali
data yang telah
PP
Karu, PP,
Perawat
konselor
Mendenga
rkan
Memberikan respon dan menjawab
Nurse
station
Nurse
station
Page 4
4
disampaikan
5. Diskusi antara anggota
tim dan pasien tentang
masalah keperawatan
tersebut
Karu, PP, Perawat konselor
pertanyaan
6. Pemberian justifikasi
oleh perawat primer atau
konselor atau kepala
ruang tentang masalah
pasien serta rencana
tindakan yang akan
dilakukan
7. Menentukan tindakan
keperawatan pada
masalah prioritas yang
telah ditetapkan
5 5 menit Pasca ronde :1. Evaluasi dan
rekomendasi intervensi
keperawatan
2. Penutup
Karu, supervisor, Perawat konselor, Pembimbing
Nurse station
G. Kriteria Evaluasi
1. Struktur
a. Ronde keperawatan dilaksanakan di Ruang A RSU. X Makassar
b. Peserta ronde keperawatan hadir ditempat pelaksanaan ronde keperawatan
c. Persiapan dilakukan sebelumnya
2. Proses
a. Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir
Page 5
5
b. Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang telah
ditentukan
3. Hasil
a. Pasien puas dengan hasil kegiatan
b. Masalah pasien dapat teratasi
c. Perawat dapat :
1) Menumbuhkan cara berpikir yang kritis dan sistematis
2) Meningkatkan kemampuan validitas data pasien
3) Meningkatkan kemampuan menentukan diagnose keperawatan.
Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi
pada masalah pasien
4) Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan
5) Meningkatkan kemampuan justifikasi
6) Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja.
Pengorganisasian
1. Kepala ruangan : Suwandi, S.Kep
2. PP I : Bachtiar S.Kep
PP II : Darni, S.Kep
3. PA I : Ita, S.Kep
PA II : Ilmia, S.Kep
4. Konselor : Risma, S.Kep
5. Ahli Gizi : Ni’ma, S.Kep
6. Pembimbing : Erna Sadja, S.Kep
7. Supervisor : Nurul Qalby, S.Kep
Page 6
6
A. Konsep Dasar Medis
1. Pengertian
Decompensantio Cordis / Gagal Jantung adalah keadaan menurunya
kemampuan miokardium dan terutama mempengaruhi ventrikel kiri (LV).
Gagal jantung adalah sindrom klinis (sekumpulan tanda dan gejala) yang
ditandai oleh sesak nafas dan fatik (saat istirahat atau saat aktivitas) yang
disebabkan ole kelainan struktur atau fungsi jantung.
Gagal jantung adalah suatu tipe kegagalan sirkulasi, suatu istilah yang juga
mencakup hipoperfungsi yang diakibatkan oleh kondisi jantung tambahan,
seperti hipovolemia, vasodilatasi periver, dan ketidakadekuatan oksigenasi
hemoglobin.
Gagal jantung, sering disebut gagal jantung kongestif, adalah ketidakmampuan
jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuan
jaringan oksigen dan nutrisi. Istilah gagal jantung kongensif paling sering
digunakan kalau terjadi gagal jantung sisi kiri dan kanan
2. Klasifikasi
Gagal jantung dibagi menjadi gagal jantung kiri dan gagal jantung kanan
berdasarkan manifestasi klinisnya.
Page 7
7
a. Gagal jantung kiri
Dengan berkurangnya curah jantung pada gagal jantung mengakibatkan pada
akhir sistol terdapat sisa darah yang lebih banyak dari keadaan keadaan
normal sehingga pada masa diatol berikutnya akan bertambah lagi
mengakibatkan tekanan distol semakin tinggi, makin lama terjadi bendungan
didaerah natrium kiri berakibat tejadi peningkatan tekanan dari batas normal
pada atrium kiri (normal 10-12 mmHg) dan diikuti pula peninggian tekanan
vena pembuluh pulmonalis dan pebuluh darah kapiler di paru, karena
ventrikel kanan masih sehat memompa darah terus dalam atrium dalam
jumlah yang sesuai dalam waktu cepat tekanan hodrostatik dalam kapiler
paru-paru akan menjadi tinggi sehingga melampui 18 mmHg dan terjadi
transudasi cairan dari pembuluh kapiler paru-paru.
Pada saat peningkatan tekanan arteri pulmonalis dan arteri bronkhialis,
terjadi transudasi cairanin tertisiel bronkus mengakibatkan edema aliran
udara menjadi terganggu biasanya ditemukan adanya bunyi eksspirasi dan
menjadi lebih panjang yang lebih dikenal asma kardial fase permulaan pada
gagal jantung, bila tekanan di kapiler makin meninggi cairan transudasi
makin bertambah akan keluar dari saluran limfatik karena ketidaka
mampuan limfatik untuk, menampungnya (>25 mmHg) sehingga akan
tertahan dijaringan intertissiel paru-paru yang makain lama akan menggangu
alveoli sebagai tempat pertukaran udara mengakibatkan udema paru disertai
sesak dan makin lama menjadi syok yang lebih dikenal dengan syak
cardiogenik diatandai dengan tekanan diatol menjadi lemah dan rendah serta
perfusi menjadi sangat kurang berakibat terdi asidosis otot-otot jantung
yang berakibat kematian.
b. Gagal jantung kanan
Kegagalan venrikel kanan akibat bilik ini tidak mampu memeompa melawan
tekanan yang naik pada sirkulasi pada paru-paru, berakibat membaliknya
kembali kedalam sirkulasi sistemik, peningkatan volume vena dan tekanan
Page 8
8
mendorong cairan keintertisiel masuk kedalam(edema perier). Kegagalan ini
akibat jantung kanan tidak dapat khususnya ventrikel kanan tidak bisa
berkontraksi dengan optimal , terjadi bendungan diatrium kanan dan vena
kava superior dan inferiordan tampak gejal yang ada adalah udema perifer,
hepatomegali, splenomegali, dan tampak nyata penurunan tekanan darah
yang cepat., hal ini akibat vetrikel kanan pada saat sistol tidak mampu
mempu darah keluar sehingga saat berikutnya tekanan akhir diatolik
ventrikel kanan makin meningkat demikin pula mengakibatkan tekanan
dalam atrium meninggi diikuti oleh bendungan darah vena kava supperior
dan vena kava inferior serta selruh sistem vena tampak gejal klinis adalah
erjadinya bendungan vena jugularis eksterna, vena hepatika (tejadi
hepatomegali, vena lienalis (splenomegali) dan bendungan-bedungan pada
pada ena-vena perifer. Dan apabila tekanan hidristik pada di pembuluh
kapiler meningkat melampui takanan osmotik plasma maka terjadinya
edema perifer.
3. Etiologi
Penyebab kegagalan jantung dikategorikan kepada tiga penyebab:
a. Stroke volume : isi sekuncup
b. Kontraksi kardiak
c. Preload dan afterload
Meliputi :
a. Kerusakan langsung pada jantung (berkurang kemampuan berkontraksi),
infark myocarditis, myocarial fibrosis, aneurysma ventricular
b. Ventricular overload terlalu banyak pengisian dari ventricle
c. Overload tekanan (kebanyakan pengisian akhir : stenosis aorta atau arteri
pulmonal, hipertensi pulmonari
d. Keterbatasan pengisian sistolik ventricular
e. Pericarditis konstriktif atau cardomyopati, atau aritmi, kecepatan yang
tinggi,tamponade, mitra; stenosis
f. Ventrucular overload (kebanyakan preload) regurgitasi dari aourta, defek
Page 9
9
seftum ventricalar
4. Tanda dan Gejala
a. Gagal jantung kiri
1) Dispnea
2) Ortopnea
3) Dispnea nokturial paroksimal
4) Asma jantung
5) Edema pulmonal (dispnea akut, pernapasan tersengal-sengal, ansietas
berat, nadi lemah dan cepat, peningkatan tekanan vena, penurunan
keluaran urin, kulit dingin dan lembab, keniruan (sianostik), batuk
disertai dahak putih, bercak merah muda, atau mungkin ada sputum
berdarah).
6) Bunyi jantung S3
b. Gagal jantung kanan
1. Edema ekstermitas bawah ( edema dependen) yang biasanya
merupakan pitting edema
2. Peningkatan berat badan
3. Hepatomegali
4. Splenomegali
5. Asites
6. Distensi vena jugularis
7. Anoreksia
8. Mual
9. Nokturia
10. Kelemahan
Page 10
10
5. Penatalaksanaaan
Tujuan dasar penatalaksanaan klien dengan gagal jantung adalah sebagai berikut:
a. Dukung istirahat untuk mengurangi beben kerja jantung
b. Meningkatkan kekuatan dan efisiensi kontraksi jantung dengan baham-bahan
farmakologis
c. Menghilangkan penimbunan caiaran tubuh berlebihan dengan terapi
deuretik, diet dan istirahat.
Terapi farmakologis
a. Digitalis
Digitalis meningkatkan kekuatan kontraksi jantung dan memperlambat
frekuensi jantung
b. Terapi diuretik
Diuretik diberikan untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal.
c. Terapi vasodilatasi
Obat-obatan vasoaktif merupakan pengobatan utama pada penatalakasanaan
gagal jantung. Obat-obatan ini memperbaiki pengosongan ventrikel dan
peningkatan kapasitas vena, sehingga tekanan pengisisan ventrikel dan
peningkatan kapasitas vena, sehingga tekanan pengisisan ventrikel kiri
diturunkan dan dapat dicapai penurunan drastis kongesti paru dengan cepat.
Dukungan diet
Rasional dukungan diet adalah mengatur diet sehingga kerja dan ketegangan otot
jantung minimal dan status nurisi terpelihara, sesuai dengan selera dan pola
makan klien. Pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah, mengatur atau
mengurangi edema seperti pada hipertensi atau gagal jantung.
Page 11
11
6. Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian
1) Aktivitas dan istirahat
Kelemahan, kelelahan, ketidakmampuan untuk tidur (mungkin di
dapatkan Tachycardia dan dispnea pada saat beristirahat atau pada saat
beraktivitas).
2) Sirkulasi
a) Mempunyai riwayat IMA, Penyakit jantung koroner, CHF, Tekanan
darah tinggi, diabetes melitus.
b) Tekanan darah mungkin normal atau meningkat, nadi mungkin
normal atau terlambatnya capilary refill time, disritmia.
c) Suara jantung , suara jantung tambahan S3 atau S4 mungkin
mencerminkan terjadinya kegagalan jantung/ ventrikel kehilangan
kontraktilitasnya.
d) Murmur jika ada merupakan akibat dari insufisensi katub atau
muskulus papilaris yang tidak berfungsi.
e) Heart rate mungkin meningkat atau menglami penurunan (tachy
atau bradi cardia).
f) Irama jantung mungkin ireguler atau juga normal.
g) Edema: Jugular vena distension, odema anasarka, crackles mungkin
juga timbul dengan gagal jantung.
h) Warna kulit mungkin pucat baik di bibir dan di kuku.
3) Eliminasi
Bising usus mungkin meningkat atau juga normal.
4) Nutrisi
Mual, kehilangan nafsu makan, penurunan turgor kulit, berkeringat
banyak, muntah dan perubahan berat badan.
5) Hygiene perseorangan
Dispnea atau nyeri dada atau dada berdebar-debar pada saat melakukan
aktivitas.
Page 12
12
6) Neoru sensori
Nyeri kepala yang hebat, Changes mentation.
7) Kenyamanan
a) Timbulnya nyeri dada yang tiba-tiba yang tidak hilang dengan
beristirahat atau dengan nitrogliserin.
b) Lokasi nyeri dada bagian depan substerbnal yang mungkin
menyebar sampai ke lengan, rahang dan wajah.
c) Karakteristik nyeri dapat di katakan sebagai rasa nyeri yang sangat
yang pernah di alami. Sebagai akibat nyeri tersebut mungkin di
dapatkan wajah yang menyeringai, perubahan pustur tubuh,
menangis, penurunan kontak mata, perubahan irama jantung, ECG,
tekanan darah, respirasi dan warna kulit serta tingkat kesadaran.
8) Respirasi
Dispnea dengan atau tanpa aktivitas, batuk produktif, riwayat perokok
dengan penyakit pernafasan kronis. Pada pemeriksaan mungkin di
dapatkan peningkatan respirasi, pucat atau cyanosis, suara nafas
crakcles atau wheezes atau juga vesikuler. Sputum jernih atau juga
merah muda/ pink tinged.
9) Interaksi sosial
Stress, kesulitan dalam beradaptasi dengan stresor, emosi yang tak
terkontrol.
10) Pengetahuan
Riwayat di dalam keluarga ada yang menderita penyakit jantung,
diabetes, stroke, hipertensi, perokok.
b. Pemeriksaan Penunjang
1) ECG menunjukan: adanya S-T elevasi yang merupakan tanda dri iskemi,
gelombang T inversi atau hilang yang merupakan tanda dari injuri, dan
gelombang Q yang mencerminkan adanya nekrosis.
2) Enzym dan isoenzym pada jantung: CPK-MB meningkat dalam 4-12
jam, dan mencapai puncak pada 24 jam. Peningkatan SGOT dalam 6-12
jam dan mencapai puncak pada 36 jam.
Page 13
13
3) Elektrolit: ketidakseimbangan yang memungkinkan terjadinya
penurunan konduksi jantung dan kontraktilitas jantung seperti hipo atau
hiperkalemia.
4) Whole blood cell: leukositosis mungkin timbul pada keesokan hari
setelah serangan.
5) Analisa gas darah: Menunjukan terjadinya hipoksia atau proses
penyakit paru yang kronis atau akut.
6) Kolesterol atau trigliseid: mungkin mengalami peningkatan yang
mengakibatkan terjadinya arteriosklerosis.
7) Chest X ray: mungkin normal atau adanya cardiomegali, CHF, atau
aneurisma ventrikuler.
8) Echocardiogram: Mungkin harus di lakukan guna menggambarkan
fungsi atau kapasitas masing-masing ruang pada jantung.
9) Exercise stress test: Menunjukan kemampuan jantung beradaptasi
terhadap suatu stress/ aktivitas.
Page 16
16
B. Diagnosa Keperawatan
1. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai oksigen/kebutuhan,
kelemahan umum, tirah baring lama, imobilisasi
2. Curah jantung menurun b/d perubahan kontraktilitas miokardial, perubahan
ionotropik, perubahan frekuensi, irama, konduksi listrik, perubahan struktural
(mis., kelainan katup, aneurisma ventricular)
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia
4. Kelebihan volume cairan b/d menurunnya laju filtrasi glomelurus (menurunnya
curah jantung)/, meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/ air.
5. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d penumpukan secret
6. Gangguan pola nafas b/d distensi vena sistemik
7. Kerusakan intergritas kulit b/d tirah baring lama, edema, penurunan perfusi
jaringan
C. Intervensi Keperawatan dan Rasional
Diagnose keperawatan : Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai
oksigen/kebutuhan, kelemahan umum, tirah baring lama, imobilisasi
Hal yang diharapkan/ criteria evaluasi klien akan :
1. Berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan, memenuhi kebutuhan perawatan
diri sendiri
2. Mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur, dibuktikan oleh
menurunya kelemahan dan kelelahan dan tanda vital dalam batas normal selama
aktivitas.
Intervensi dan rasional:
1. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila klien
menggunakan vasodilator, antidiuretik penyekat beta.
R/ hipertensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat
(vasodilatasi), perpindahan cairan (diuretic) atau pengaruh fungsi jantung
2. Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, disritmia,
dispnea, berkeringat, pucat
Page 17
17
R/ penurunan/ ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume
sekuncup selama aktivitas, dapat menyebabkan peningkatan segera pada
frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen, juga peningkatan kelelahan dan
kelemahan,
3. Kaji presipitator/ penyebab kelemahan, contoh pengobatan, nyeri
R/ kelemahan adalah efek samping beberapa obat (beta bloker, trasquilizer, dan
sedative). Nyeri dan program penuh stress juga memerlukan energy dan
menyebabkan kelemahan.
4. Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas
R/ dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung dari pada kelebihan
aktivitas.
5. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sendediri sesuai indikasi.
Selinggi periode aktivitas dengan periode istirahat
R/ pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien tanpa mempengaruhi stress
miokard/ kebutuhan oksigen berlebih
6. Kolaborasi implementasi program rehabilitasi jantung/ aktivitas
R/ peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja jantung/ konsumsi
oksigen berlebihan. Penguatan dan perbaikan fungsi jantung di bawah stress,
bila disfungsi jantung tidak dapat membaik kembali.
Page 18
18
SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN
RONDE KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Tn. B
Umur : 52 tahun
Alamat: Jl. Perintis Kemerdekaan IV
Adalah suami / istri / orang tua / anak dari pasien :
Nama : Ny. D
Umur : 48 Tahun
Alamat: Jl. Perintis Kemerdekaan IV
Ruang : A
No.RM : xx
Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan ronde keperawatan.
Makassar , 26 juni 2012
Perawat yang menerangkan Penanggung Jawab
Saksi – saksi :
1. Marhani, S.Kep
2. Nurhaeda, S.Kep
3. Welma Fredika, S.Kep
Page 19
19
Resume Pasien dalam Pelaksanaan Ronde
Identitas : Tn. B
Umur : 52 Tahun
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : jl. Perintis Kemerdekaan IV
MRS : xxxxx
A. KELUHAN UTAMA
Nyeri dada
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Klien mengeluh sesak sejak 5 hari sebelum MRS, sesak memberat saat klien
beraktivitas jalan ke kamar mandi, sesak berkurang dengan klien tidur menggunakan
dua bantal. Klien sempat berobat di Puskesmas B dan dilakukan rawat inap selama
dua hari, kemudian PuskesmasB tidak dapat menangani kondisi klien dan pada hari
Minggu 24 Juni 2012 klien dirujuk ke RSU. X Makassar masuk melalui UGD
sekitar jam 23.00 WITA dan dilakukan rawat inap di ruang A, mulai tanggal 25 Juni
2012 jam 08.15, saat anamnesa awal klien mengeluh nyeri dada yang menjalar ke
bahu, lengan dan tengkuk, rasanya seperti diremas, nyeri hilang setelah ± 1 menit
dengan posisi tidur mengunakan dua bantal. Skala nyeri 5.
Upaya yang telah dilakukan : Setiap bulan klien rutin kontrol ke Poli Jantung RSU.
X Makassar, namun karena klien tidak kuat untuk duduk menunggu antrian klien
control ke Puskesmas B
Terapi yang telah diberikan : antrain 3 x IV , ranitidine 2 x 2 mg IV, furosemid 1 x
10 mg IV, digogsin 1-0-0 per oral, captopril 2 x 12.5 mg per oral, infuse RL : DL
(1:1) 1000 cc/24 jam. Tindakan keperawatan tekhnik relaksasi untuk mengurangi
nyeri.
Page 20
20
C. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien memiliki riwayat hipertensi. Klien pernah MRS pada tahun 2010 dan 2011
dengan keluhan yang sama penyakit jantung, saat MRS yang dahulu klien
mengalami bengkak di kaki, tangan dan muka.
D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Klien mengatakan ibunya mempunyai riwayat penyakit hipertensi
E. Pemeriksaan fisik
1. Tanda – tanda vital
TD : 130/90 mmHg RR : 22x/menit
N : 80x/ menit T : 37,7 OC
2. Sistem pernafasan
Inspeksi : tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi : vocal fremitus teraba disemua lapang paru
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
3. Sistem kardiovaskuler
Inspkesi : terlihat pulsasi ictus cordis di ICS IV – V aksila anterior line sinistra
Palpasi : teraba getaran iktus cordis di ICS IV – V mid clavikula line
Perkusi : redup
Auskultasi : S1, S2 tunggal, murmur (+)
4. Sistem pencernaan
Klien mengatakan tidak nafsu makan, klien makan 3 x/hari dengan nasi tim, lauk
pauk, sayur, buah. Klien hanya menghabiskan ¼ porsi (1 porsi = 650 kal ¼
porsi = 162,5 kal x 3 kali makan = 487,5 kal) klien mengatakan takut jika makan
banyak nanti ke belet BAB, karena sulit untuk mencapai kamar mandi harus di bopong.
Abdomen :
Inspeksi : bentuk flat
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar dan lien
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus : 8x/ menit
Page 21
21
5. Sistem persarafan
Ptosis pada mata kanan
6. Sistem perkemihan
BAK per DC, UP ± 2000 cc/ 24 jam warna kuning pucat, klien BAB 1 kali
semenjak MRS, konsistensi lunak klien mengeluh panas saat berkemih dan
dibagian yang sedang terpasang selang.
7. Sistem Muskuloskeletal dan integument
Tidak terdapat oedema, akral dingin, CRT 1 detik, kuku pendek, kotor, terpasang
selang infuse di sebelah kiri klien mengeluh nyeri pada tangan yang terpasang
infuse kekuatan otot tangan kanan – kiri 4 : 4, kekuatan otot kaki kiri – kanan 4:3
8. Sistem Endokrin
Inspeksi : tidak terlihat pembesaran kelenjar tiroid dextra dan sinistra
Palpasi : tidak teraba massa padat multinoduler, tidak ada deviasi trakea,
Auskultasi : bruit (-)
9. Personal hygiene
Pasien mampu mansi selama ditempat tidur 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, ganti
pakaian 2x sehari, pasien Nampak kusust, rambut acak – acakan, penampilan
tidak rapi
10. Psikososial spiritual
Pasien tidak dapat menjalankan shalat karena badan lemah, pasien mempunyai
motivasi yang tinggi untuk sembuh, tetapi pasien juga berkeluh kesah karena
keadaannya tidak segera membaik.
F. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium tanggal 25 juni 2012
Hematologi
Hb : 6,7 dl/gr (11,4 – 15,1 dl/gr)
Leukosit : 7,9 x 109 / L (4,3 – 11, 3 x 109 /L)
Hematokrit : 23,2 % (40 – 47 %)
Trombosit :193 x 109 /L (150 – 450 x 109 /L)
Faal hati
Page 22
22
SGOT = 15 u/L (10 - 31 u/L)
SGPT = 16 u/L (9 – 36 u/L)
Faal Ginjal
Kratinin serum = 1,4 mg/dl (0,5 – 1,1 mg/dl)
BUN = 35 mg/dl (6 – 20 mg/dl)
Urea = 75 mg/dl (10 – 50 mg/dl)
Asam urat = 6,4 mg/dl (2,0 – 5,7 mg/dl)
Kadar gula darah sewaktu
109 mg/dl (<200 mg/dl)
Elektrolit
Natium= 137,1 mmol/L (135 155 mmol/L)Kalium = 4,22 mmol/L ( 3,5 – 5,0 mmol/L)Chlorida = 106,3 mmol/L (90 – 110 mmol/L)Calcium = 1, 68 mmol/L ( 2, 15 – 2,57 mmol/L)Magnesium = 0,76 mmol/L (0,77 – 1,03 mmol/L)Fosfor = 1,25 mmol/L (0,85 – 1,60 mmol/L)
2. Radiologi Tanggal 26 juni 2012Foto thoraks : tampak pembesaran jantung. CTR = 64%EKG ; Aritmia
G. Terapi
Tanggal 25 juni 20121. Oral
Digogxin 1-0-0Captopril 2 x 25 mg
2. Parenteral Transfuse : 1 kolf PRC 250 ccInfuse : RL : D5 = 1 : 1 : 12 tpmInjeksi : ranitidine 2 x 1 ampul (1 ampul = 2 ml)Antrain 3 x 1 ampul ( a ampul = 2 ml)Furosemid 1 x 1 ampul (1 ampul = 10 ml)
3. Lain – lainDiit RG 3 nasi tim 3 x 650 k