Hamburger Arbeitsgem. für Gastroenterologie, 30.01.08 Propofol-Anwendung in der Endoskopie: Till Wehrmann Medizinische Klinik I Krankenhäuser Siloah und Oststadt Klinikum Region Hannover Was bringt die neue Leitlinie ?
Hamburger Arbeitsgem. für
Gastroenterologie, 30.01.08
Propofol-Anwendung
in der Endoskopie:
Till Wehrmann
Medizinische Klinik I
Krankenhäuser Siloah und Oststadt
Klinikum Region Hannover
in der Endoskopie:
Was bringt die neue Leitlinie ?
Vortragstruktur:
1. Aktueller Stand Leitlinie 2008
2. Indikationsstellung
Hamburger Arbeitsgem. für
Gastroenterologie, 30.01.08
2. Indikationsstellung
3. Rechtliche Situation und
prä-intervent. Evaluation
4. Pharmakologie [Propofol]
5. Monitoring
6. Entlassung und Nachsorge
Private MeinungsäußerungPrivate MeinungsäußerungPrivate MeinungsäußerungPrivate Meinungsäußerungauf Basis publizierter Evidenzauf Basis publizierter Evidenzauf Basis publizierter Evidenzauf Basis publizierter Evidenzund der Diskussionund der Diskussionund der Diskussionund der Diskussionin der Leitlinienkommissionin der Leitlinienkommissionin der Leitlinienkommissionin der Leitlinienkommission
• Sektion Endoskopie der Deutschen Gesellschaft für
Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen [DGVS]
• Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin [DGAI]
• Gesellschaft für Recht und Politik im Gesundheitswesen [GPR]
Leitliniengruppe: Beteiligte
• Bund Niedergelassener Gastroenterologen [bng]
• Chirurgische AG für Endoskopie und Sonographie [DGVC / CAES]
• Deutsche Colitis Crohn Vereinigung [DCCV]
• Deutsche Gesellschaft für Endoskopieassistenzpersonal [DEGEA]
S3- Leitlinie zur Sedierungin der gastro-intestinalen Endoskopie
I
IndikationenZiele
Bekannte RisikenPatienten
Qualitätsziele
II
Pharmakologie
Ib1
SedativaIb2
Analgetika
Ib3
Vegetativ wirksame Pharmaka
Ib4
Kombinations-Therapien
Ib5
Applikations-Techniken
Konsensusprozess: Inhaltlicher Rahmen
III
Struktur-Qualität
IV
Prozess-Qualität
V
Ergebnis-Qualität
IIa1
PersönlicheVoraus-
setzungen
IIa2
PersonelleVoraus-
setzungen
IIa3
ApparativeAusstattung
IIc1
Entlassungs-Kriterien
IIc2
StreetFitnessArbeits-fähigkeit
IIb1
Aufklärungeinwilligung
IIb4
Zwischenfall-Management
SicherungVitaler
Funktionen
IIb5
DokumentationExterne
Qualitäts-sicherung
„Bench Marking“
IIb3
MonitoringKlinische
ÜberwachungSteuerung
IIb2
Durchführungder Sedierung
Vorsitzende und AG-Mitglieder
• Indikationen / Ziele / bekannte Risiken / Patienten /
Qualitätsziele
– Prof. Dr. M. Jung, PD Dr. H. Seifert, Dr. D. Domagk, S. In der Smitten
• Pharmakologie
– PD Dr. A. Meining, Dr. T. Schröder, Dr. S. von Delius, Prof. Dr. W. Heinrichs, PD Dr. J. Martin
• Strukturqualität• Strukturqualität
– Prof. Dr. J. Arnold, PD Dr. K. Kraus , Dr. D. Hartmann, Prof. Dr. J. Radke,
Dr. G. Schneider, Prof. Dr. T. Wehrmann
• Prozessqualität
– Prof. Dr. A. Sieg, Prof. Dr. W. Heinrichs, U. Beilenhoff, Prof. Dr. Dr. A.F.Ehlers, Dr. C. Hofmann, Dr. G. Kähler, S. In der Smitten
• Ergebnisqualität
– Dr. M.-L. Hermans, Dr. A. Riphaus, Dr. E. Bitter, PD Dr. S. Faiss, Prof. Dr. Th. Rösch, Dr. B. Wigginghaus
Zusammensetzung des Leitliniengremiums:Repräsentativität
Festlegung der Fragen für Literaturrecherche:Klinischer Algorithmus, 1. Konsensusverfahren
Systematische Evidenzbasierung:
Auswahl des Leitlinienthemas:prioritärer Versorgungsaspekt
Praxis: Entwicklung von S3-Leitlinien
√
√
√
√
Systematische Evidenzbasierung:Recherche, Auswahl, methodische Bewertung
Klinisches Werteurteil, Empfehlungsgrade:2. Konsensusverfahren
Disseminierung, Implementierung, Evaluierung
Externe Begutachtung, GesamtverabschiedungKurzversion, Patientenversion, Methodenreport
√
√
Erwartet02/08
Erwartet04/08
Praemedikation bei ambulanten
Endoskopien in DeutschlandIn n=67 Praxen während Ein-Jahreszeitraum n=110.469 ÖGD undn=82.416 part. und totale Koloskopien. Komplikationsrate: 0.014 %
ÖGD-Kom- Total Praemedikation- Endoskopie- Letalitätplikationen assoziiert assoziiertN 10 7 3 0
A Sieg et al., Dtsch Med Wschr 2000; 125: 1288-93
Koloskopie- Total Praemedikation- Endoskopie- LetalitätKomplikationen assoziiert assoziiertN 20 12 8 1 (Praemedik.)
Praemedikation (n=45 Praxen) < 50% d.F. ≥ 50% d.F.ÖGD 25 [55 %] 20 [45 %]Koloskopie 11 [25 %] 34 [75 %]
Sedierung bei der Endoskopie:
Wann und wen ?
Sedierung ja/nein
Art der Prozedur: - Dauer/ - Komplexität/Invasivität/ - SchmerzinduktionGeringe Invasivität [ÖGD diagn., Sigmoidoskopie, Koloskopie diagn.+therap.] Mittl. Invasivität [diagn. EUS, Bronchoskopie, ERCP diagn.]Hohe Invasivität [ERCP therap., ÖGD therap., EUS intervent.]
„Jeder Patient hat das Recht auf eine Sedierung, „Jeder Patient hat das Recht auf eine Sedierung, „Jeder Patient hat das Recht auf eine Sedierung, „Jeder Patient hat das Recht auf eine Sedierung,
es muss aber auf die Möglichkeit der unsedierten es muss aber auf die Möglichkeit der unsedierten es muss aber auf die Möglichkeit der unsedierten es muss aber auf die Möglichkeit der unsedierten Sedierungsform
Monitoring
Patientenpräferenz:- Vorerfahrung- Ängstlichkeit- Einsichtsfähigkeit
Klinischer Patientenzustand:- ASA-Klasse- Intubationsschwierigkeit- Kardioresp. Limitationen- Begleitfaktoren welche die Sedierung
erschweren (Alkohol, Lebercirrhose,Benzo-Abusus etc.)
es muss aber auf die Möglichkeit der unsedierten es muss aber auf die Möglichkeit der unsedierten es muss aber auf die Möglichkeit der unsedierten es muss aber auf die Möglichkeit der unsedierten
Endoskopie hingewiesen werden. Interventionelle Endoskopie hingewiesen werden. Interventionelle Endoskopie hingewiesen werden. Interventionelle Endoskopie hingewiesen werden. Interventionelle
Eingriffe benötigen i.d.R. einer Sedierung.“ Eingriffe benötigen i.d.R. einer Sedierung.“ Eingriffe benötigen i.d.R. einer Sedierung.“ Eingriffe benötigen i.d.R. einer Sedierung.“
Propofol-Sedierung: Aufklärung
Eine dokumentierte Aufklärung über eine geplante
Sedierung ist stets erforderlich.
Informiert werden muss über den Nutzen der Sedierung ,
mögliche Alternativen und potentielle Risiken inkl. Tod.mögliche Alternativen und potentielle Risiken inkl. Tod.
Informiert werden muss auch über die eingeschränkte
Geschäftsfähigkeit, die verminderte Fähigkeit kompl exe
Maschinen zu bedienen und die Limitierung der
aktiven und passiven Verkehrsteilnahme über 24 h*.*: bzw. 10-fache kontextsensitive HWZ der Substanz
Aufklärung vor Propofol-Sedierung
Klinikum Hannover SiloahMedizinische Klinik I
Klinikum Hannover Siloah, Med.I, Roesebeckstraße 15 , D- 30449 Hannover
Information für den Patienten
zur Sedierung während der
Endoskopie
Medizinische Klinik I
Gastroenterologie & Hepatologie
Interventionelle Endoskopie
Chefarzt Prof.Dr.med. Till Wehrmann
Telefon (0511) 927 - 2231
Fax (0511) 927 - 2669
Email [email protected]
Zeichen
Datum s. unten
Anschrift: Telefon:
Name des Patienten:
Sehr geehrte(r), liebe(r) Patient(in),
in einem Aufklärungsgespräch haben wir uns verständigt, daß Sie für Ihre
endoskopische Untersuchung eine „Beruhigungsspritze“ (Mediziner nennen dies eine
Sedierung) erhalten. Diese macht für Sie die Untersuchung besser verträglich, ist jedoch
mit einigen Risiken und Nebenwirkungen verbunden, die ich Ihnen nachfolgend erläutern
möchte. Weiterhin bin ich hinsichtlich Ihres Verhaltens nach der Untersuchung auf Ihre
Mitarbeit angewiesen.
• Die Sedierung kann zu einer schwerwiegenden Beeinträchtigung Ihrer Atmungs- und
Kreislauffunktion führen, weswegen Sie während der endoskopischen Untersuchung
mittels technischer Verfahren (Messung der Atmung über einen Fingerklipp, ggf. EKG-
Schreibung und Blutdruckmessung) überwacht werden. In besonderen Fällen werde ich
für Ihre Untersuchung zu Ihrer Überwachung einen zweiten Arzt hinzuziehen.
Um bei Ihnen bestehende etwaige Risiken schon vorab einschätzen zu können, sollten
Sie die Fragen im Aufklärungsbogen gewissenhaft ausfüllen und mit mir besprechen.
Sollte schon einmal ein Narkosezwischenfall bei Ihnen aufgetreten sein, geben Sie mir
Evaluation vor Sedierung bei
endoskopischen Eingriffen Erhöhtes Risiko bei Sedierung von Patienten mit:ASA-Grad ≥ III Herzinsuffizienz NYHA III-IVKoronare Herzkrankheit KlappenvitienLeber- oder Niereninsuffizienz COPD
Risikofaktoren für kardio-respirat. Probleme währen d der EndoskopieAnamnese: Bekannte Narkoseprobleme, Schnarchen,Schlaf-Apnoe-Syndrom, HWS-TraumaKörperl. Befund: Stridor, Adipositas, kurzer Hals, Mikrognathie, Trismusnach: Am Soc Anaesth, Anaesthesiology 1996; 84: 459-71
ASA-Klassifikation
Grad I: kein Risiko
Grad II: leichte Erkrankung ohne Leistungseinschränkung
Grad III: schwere Erkrankung mit Leistungseinschränkung
Grad IV: lebensbedrohliche Erkrankung
Grad V: moribund, Tod binnen 1 Tag zu erwarten
Pethidin**
Diazepam*(Diazemuls-Lipuro®)
Midazolam*(Dormicum ®)
Präparat
Atem - ZNS-1,05 €50mg3-4 h0,8-1 mg/kg
Intravenöse Analgetika – Opiate
AtemdepressionApnoe
Thrombophlebitis
1,89 €10mg25-30 h(70-100 h)
70 µg/kg
AtemdepressionApnoe
2,04 €5mg1,5 – 3 h (bis 21 h)
35 µg/kg
Intravenöse Sedativa – Benzodiazepine
NWKosten„Rote Liste 2003“
Menge®HWZDosierung
Rezeptpflichtig
Anwendungsbeschränkung gem. § 75 AMG
Propofol***(Disoprivan® )
Alfentanil**(Rapifen®)
Pentazocin(Fortral®)**
Pethidin**(Dolantin®)
Einleitungshypnotika
Atemdepression, Hypotonie
6,95 €200mg7-8 minInitial 0,6 mg/kg
Atem- ZNS-DepressionNausea, Erbrechen
2,33 €1mg1-1,5 h250 µg/kg
Atem- ZNS-DepressionNausea, Erbrechen
2,48 €30mg4-5 h0,5 mg/kg
Atem - ZNS-DepressionNausea, Erbrechen
1,05 €50mg3-4 h0,8-1 mg/kg
Antagonisten* Flumazenil (Anexate®) ** Naloxon (Narcanti®)*** kein Antagonist durch kurze HWZ
Anwendungsbeschränkung gem. § 75 AMG
Propofol-Anwendung in der Endoskopie
-Rechtliche Aspekte -Anwendungsbeschränkung gemäß
AMG § 22, Abs. 1, Nr. 6:
Anwendung von Propofol nur durch
anaesthesiologisch oder intensivmedizinisch
weitergebildeten (Fach-)Arzt,
der nicht der Untersucher sein darf.
Ergebnis: „Sowohl unter arzneimittelrechtlichen Aspekt als auch unter dem haftungsrechtlichen Gesichtspunkt sind Internisten in der Lage, Disoprivan® bei der
Endoskopie anzuwenden. Vorausgesetzt ist freilich, daß der Patient nach den Regeln der Wissenschaft überwacht wird und für etwaige Zwischenfälle die notwendige
persönliche und apparative Ausrüstung gegeben ist.“
Rechtsgutachten zur Verwendung von
Propofol bei der Endoskopie
von Prof. Dr. Dr. Erwin Deutsch,
Juristisches Seminar, Univ. Göttingen
vom 15.10.1996:
Delegierung der Propofol-Applikation an nicht-
ärztliches Assistenzpersonal
Delegation der Propofol-Applikationan medizin. Assistenzpersonal
Propofol kann durch
Die Notwendigkeit und Intensität der Präsenz des
zweiten Arztes hängt entscheidend vom Risikopotential
der Sedierung [Patient, Prozedur, Sedierungstiefe] ab.
ärztliches Assistenzpersonal
Prof. Dr. iur. Dr. med. Alexander P. F. Ehlers, Rechtsanwalt und Arzt
Dr. iur. Horst BitterRechtsanwalt
Gutachten
erstellt im Auftrag von
DGVSOlivaer Platz 710707 Berlin
20.04.2006
Propofol kann durch qualifiziertes Assistenzpersonal verabfolgt werden, wenn zweiter qualifizierter Arzt in Rufnähe, der seine Tätigkeit unmittelbar unterbrechen kann und die Verantwortung und die Einleitung der Sedierung übernimmt (Dokumentationspflicht)
Pharmakologie
• PharmakokinetikPharmakokinetikPharmakokinetikPharmakokinetik
• PharmakodynamikPharmakodynamikPharmakodynamikPharmakodynamik
• ApplikationApplikationApplikationApplikation
• NebenwirkungenNebenwirkungenNebenwirkungenNebenwirkungen
Propofol (2,6-Diisopropylphenol )
Halbwertszeit von Sedativa und Anlagetika
Midazolam (Dormicum®) 1,5 - 3 h
(bis 21 h)
Diazepam (Diazemuls-Lipuro®) 25 - 30 h
(70-100 h)
Wirkungsmechanismus von Propofol unklar:
Wirkungsverstärkung an GABA-A-
Rezeptoren
Hemmung Natriumkanaleinstrom im GehirnPethidin (Dolantin®) 3 - 4 h
Propofol (Disoprivan®) 7 - 8 minT 1/2 2,3 min
Cave Propofol:Kein Antidot verfügbar
Hemmung Natriumkanaleinstrom im Gehirn
Lipophile Lsg., asept. AnwendungEiweiß, Sojaöl, Phosphat, Glycerin, Wasser
Propofol - Metabolismus
Propofol wird in der Leber glucoronidiert und sulfa tiert(Metabolite inaktiv), Metabolite werden renal ausgeschieden
Keine wesentlich veränderte Metabolisierung bei Leb er-
und Niereninsuffizienz
Bei kontinuierlicher Infusion werden konstanteBei kontinuierlicher Infusion werden konstanteBlutspiegel erreicht
Geringfügige Re-Distribution aus Fettdepots nach > 1 h
Pharmakologie
• PharmakokinetikPharmakokinetikPharmakokinetikPharmakokinetik
• PharmakodynamikPharmakodynamikPharmakodynamikPharmakodynamik
• ApplikationApplikationApplikationApplikation
• NebenwirkungenNebenwirkungenNebenwirkungenNebenwirkungen
Sedierungseffizienz
Propofol vs. Midazolam
Autor Methode Kooperation Zufriedenheit Aufwachzeit
Patterson, 1991 ÖGD = = ↑↑↑↑↑↑↑↑
Carlsson, 1995 ÖGD = ↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑↑↑↑
Weston, 2003 ÖGD = = ↑↑↑↑
Morrow, 2000 Koloskopie = = ↑↑↑↑Morrow, 2000 Koloskopie = = ↑↑↑↑
Ng, 2001 Koloskopie ↑↑↑↑ = ↑↑↑↑↑↑↑↑
Sipe, 2002 Koloskopie = ↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑↑↑↑
Wehrmann, 1999 ERCP ↑↑↑↑↑↑↑↑ = ↑↑↑↑↑↑↑↑
Jung, 2000 ERCP n.u. = ↑↑↑↑↑↑↑↑
Krugliak, 2000 ERCP = = ↑↑↑↑
Vargo, 2002 ERCP ↑↑↑↑ = ↑↑↑↑↑↑↑↑
Propofol-Sedierung und Befundung
bei der diagnostischen ÖGD
Zeitdauer (Min.) Endoskopie Total
N=30 Midazolam 5 mg (2-5 mg) 5.4 ±1.8 10.6±2.6
N=30 Propofol 160 mg (70-320 mg) 7.5±3.5 10.3±3.8
Medianes Alter 58 J., 31 w, ASA I -III, 18-item Score Videoanalyse
A Meining et al., Endoscopy 2007; 39: 345-9
Medianes Alter 58 J., 31 w, ASA I -III, 18-item Score Videoanalyse
Auswertung derVideoaufzeichnungen
1: optimale6: mangelhafte
Bildqualität
Pharmakologie
• PharmakokinetikPharmakokinetikPharmakokinetikPharmakokinetik
• PharmakodynamikPharmakodynamikPharmakodynamikPharmakodynamik
• ApplikationApplikationApplikationApplikation
• NebenwirkungenNebenwirkungenNebenwirkungenNebenwirkungen
Applikationstechniken [Propofol]
Method Recommendation
Repeated bolus administration +++
Propofol continuous infusion (PCI) +
Targeted controlled infusion (TCI) (+)
Patient-controlled sedo-analgesia (PCSA) (+)
Computer assisted personalized sedation (CAPS) n.a.
Computer-assisted
personalized sedation [CAPS]
Pulsoxymetrie
RR-automat.
EKG
Kapnographie
Monitoring-System(bettseitig)
Applikations-System(im Untersuchungsraum)
Geschütztes Produkt von Ethicon Endo-Surgery
Kapnographie
akustische und
taktile Rezeption
Pharmakologie
• PharmakokinetikPharmakokinetikPharmakokinetikPharmakokinetik• PharmakokinetikPharmakokinetikPharmakokinetikPharmakokinetik
• PharmakodynamikPharmakodynamikPharmakodynamikPharmakodynamik
• NebenwirkungenNebenwirkungenNebenwirkungenNebenwirkungen
Propofol - Nebenwirkungen
Exzitationsphänomen(bis hin zum epileptischen Anfall)
Hypotension (negativ-inotrop)von Dosis- und Injektionsgeschwindigkeit abhängig
Lokaler Injektionsschmerz HÄUFIGvon Dosis- und Injektionsgeschwindigkeit abhängig
Allergische Reaktionauf Sojaemulsion
Pankreatitis (nur bei Lz-Infusion)
Akute Rhabdomyolyse(„Propofol-Infusions-Syndrom“)
GKEIT
Erwünschte und unerwünschte Wirkung:
Unterdrückung von Reflexen (Husten, Würgereiz
etc.)
Typische Problemfälle für die
Propofol-Sedierung (anaesthesiologischer Support ?)
Hypovolämie (z.B. akute GI-Blutung)
Hyperkapnie (z.B. COPD, Schlaf-Apnoe-Syndrom)
BED Fehlende Zulassung für:
LV-Funktionseinschränkung (z.B. EF < 35 %)
ASA III - IV
Tachykardie
Begleitmedikation mit Sedativa / Opiaten
Epilepsie (?)
DEUTUNG
Fehlende Zulassung für:
Kinder (< 17 J.)
Schwangerschaft und Stillzeit
Propofol-Sedierung durch
medizin. Assistenzpersonal
bei der Endoskopie [NAPS]
N=2.000 Pat. mit ÖGD und/oder Koloskopie unter Propofol-Bolus-Sedierung:N=5 pO2 < 85% davon N=4 (0.2%) Maskenbeatmung, keine HypotensionDK Rex et al., Am J Gastroenterol 2002; 97:1159-63DK Rex et al., Am J Gastroenterol 2002; 97:1159-63
N=2.574 Pat. mit ÖGD oder Koloskopie unter Propofol-Bolus-Sedierung:N=33 pO2 < 90%, davon N=5 Maskenbeatmung, N=194 mit RRsyst.<90 mmHgLT Heuss et al., GI-Endosc 2003; 57:664-71
N=36.743, mit ÖGD oder Koloskopie unter Propofol-Bolus-Sedierungkeine Intubation, Maskenbeatmung < 1/500 bis < 1/1000 (0.1-0.2%)DK Rex et al., Gastroenterology 2005; 129:1384-91
Nebenwirkungen der Propofol-Sedierung
im Vergleich zur Midazolam-Sedierung:
Meta-Analyse
MA Quadeer et al., Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3: 1049-56
Pooled Odds Ratio für Koloskopie: 0.4; ÖGD: 0.85; E RCP: 1.04
Komplikationen der Propofol-Sedierung
bei intervent. EndoskopieParameter Fälle mit
Komplikation / alleFälle
P Fälle mitintensivpflichtigerKomplikation / alleFälle
P
Alter < 70 Jahre 88 / 6684 18 / 6684
Alter ≥≥≥≥ 70 Jahre 47 / 2863 0.26 10 / 2863 0.65
BMI < 30 123 / 8784 25 / 8784
BMI ≥≥≥≥ 30 12 / 763 0.83 3 / 763 0.86
Patienten ohneAlkoholabusus
108 / 8402 16 / 8402
Patienten mitAlkoholabusus
27 / 1145 0.007 12 / 1145 0.003 *
Patienten ohneNarkotika-
122 / 8885 26 / 8885
Parameter Total Fälle mit Komplikationen
Anzahl endoskopischer Interventionen
9.547 135
Anzahl Patienten 8.735 134
Alter (Jahre, MW ±SD [range]) 60.5 ± 29.5 [17-98] 63.4 ± 16.7 [30-93]
Geschlecht (weibl. / männl.) 5201 w / 3534 m 54 w / 80 m a
ÖGD: Blutstillungs-Prozeduren (n)
4.252 72 b
ÖGD: Bougierung/Dilatation 666 3
ÖGD: Stent -Implantation (n) 95 1 Narkotika-Gebrauch
Patienten mitNarkotika-Gebrauch
13 / 662 0.29 2 / 662 0.97
ASA: I-II 42 / 6587 13 / 6587
ASA: III-IV 93 / 2960 0.0001 * 15 / 2960 0.02
ElektiveIndikation
47 / 8947 8 / 8974
Notfall-Indikation
88 / 573 0.0001 * 20 / 573 0.0001 *
Propofol-Dosis≤≤≤≤ 100 mg
31 / 3724 1 / 3724
Propofol-Dosis> 100 mg
104 / 5823 0.0002 * 27 / 5823 0.0003 *
Mono-Sedierung
38 / 3151 9 / 3151
Ko-Medikationmit Midazolam
97 / 6396 0.27 19 / 6396 0.92
T Wehrmann, A Riphaus. Scand J Gastroenterol 2007; 10:1-7
ÖGD: Stent -Implantation (n) 95 1
ÖGD: EMR-Prozeduren (n) 361 1
EUS-FNA (n) 186 0
EUS-Zysten-Drainage (n) 50 1
ERCP-Interventionen (n) 3.937 56
Komplikationen Nvorzeitiger Abbruch 117 [1.2%]Maskenbeatmung 40 [0.4%]Intubation 9 [0.09%]Intensivmedizin 28 [0.3 %]Tod 3 [0.03 %]
Midazolam plus Pethidin [50mg] Propofol [Bolusgabe]
N 75 75Mittl. Dosis 6.3 mg [2.5-20] 322 mg [40-900]
ASA I+II 7 6
Diagnost. ERCP: 15 %; Therapeut. ERCP: 85 %
Propofol-Sedierung bei Risikopatienten:
Prospektiv-randomisierter Vergleich
ASA I+II 7 6ASA III 28 31ASA IV 40 38Alter 85.6±8.1 J. [80-94] 83.7±7.8 J. [80-92]
O2 < 90 % 7 8Maske 0 0RR<90 mmHg 1 2HF<50/min 4 3
A Riphaus et al., Am J Gastroenterol 2005; 100: 1957-63
Prozedurale Sauerstoff-Applikation
Eine nasale Sauerstoffapplikation
ist sinnvoll, die frühzeitige
Detektion einer Hypoxämie kann
aber hierdurch verzögert werden.
Der prophylaktische Einsatz eines
Wendel-Tubus erscheint sinnvoll.
Monitoring in der Endoskopie
Klinisches Monitoring: Bewußtsein, Hautfarbe, Atemfrequenz, Puls,Schmerzangabe, Spontanbewegungen
Observer Assessment of Alertness and Sedation [OAA/ S]Reagiert auf Namen in normaler Stimmlage 5Reagiert verzögert auf Namen in normaler Stimmlage 4Reagiert auf lautes Rufen 3Reagiert auf lautes Rufen 3Reagiert auf einfache taktile Reize 2Reagiert nur ungezielt auf Schmerzreize 1
Erweitertes klinisches Monitoring:
• RR-Messung (Manschette)
• Thoraxauskultation (Stethoskop)
Monitoring in der Endoskopie
- Empfehlungen -
DGVS: Pulsoxymetrie bei allen
Leitlinie 2002 endoskopischen Interventionen. Bei Propofol-Gabe zusätzlich RRautomat..Bundesweite Evaluation zur Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie 2007
Routinemäßig verwendetes Patienten-Monitoring (%), N=1015
ASGE: Unsediert: bei Risikopat. Pulsoxymetrie
Gastrointest Endosc 2003 Sediert: Pulsoxymetrie, RRautomat., EKG
DGÄI: Bei Sedierung: Pulsoxymetrie, bei KHK: EKG ,
Anaesth Intensivmed 2002 bei Hypo-/Hypertension: RRautomat.
Routinemäßig verwendetes Patienten-Monitoring (%), N=1015
- Pulsoxymetrie 97.0
- RR-Messung 28.6
- EKG 13.1
- Kapnographie 0.3
Kapnographie (CO2-Bestimmung)
Prinzip: IR-Spektroskopie bei 4200 nm, transkutanes undend-exspiratorisches CO2-Monitoring (geschl. vs. halb-offenes System)
N=123, Propofol-TIVA,tidCO2 (nasal) vs. transkut.CO2:r = 0.91, p < 0.001Oshibuchi et al., Anesth Analg 2003; 97: 776-9
EKGEKGEKGEKG
ThoraxThoraxThoraxThorax
SpOSpOSpOSpO2222
tidCOtidCOtidCOtidCO2222
Oshibuchi et al., Anesth Analg 2003; 97: 776-9
Neuromonitoring mit Narcotrend®
Narkosestadien nach KuglerNarkosestadien nach KuglerNarkosestadien nach KuglerNarkosestadien nach Kugler Aktueller Status
Trendanalyse
N=23, ASA I-II, Propofol - TIVAOAA/S vs. Kugler-Status:r=0.91, p < 0.0001K Bäuerle et al., Br J Anaesth 2004; 92: 841-5
Neuromonitoring während
Propofol-Sedierung bei Routine-ERCPGruppe A: N=40; Propofol-Sedierung unter klin. Monitoring (EKG, RRkont., PO2-Sätt.);
EEG-Analyse im HintergrundGruppe B: N=40, Propofol-Sedierung unter klin. Monitoring plus EEG-Analyse
(Sedierung in Stadium D0-D2, gemäss Erfahrung an n=85 zuvor untersuchten Pat.)
Gruppe A Gruppe BDosis [mg] 374±166 290±158 *
Ohne EEGDosis [mg] 374±166 290±158 *Ko-operation 8.6±1.5 8.8±1.6Toleranz 8±1 9±1HF-Anstieg [%] 5±3 4±3RR-Abfall [%] 14±7 11±6 *PO2-Abfall [%] 6±4 5±3Std. A-C [%] 17 14 Std. D [%] 58 75 *Std. E-F [%] 25 11 *
Mit EEG
T Wehrmann et al.,Gastrointest Endosc 2002; 56: 817-24*: p<0.01
Kapnographie plus/versus
Neuromonitoring
Bisher nur bei Hoch-Risiko-bzw. sehr lang dauernden(> 1 h) Prozeduren bedingt empfehlenswert, konkreter
Stellenwert in der Endoskopie ist nicht belegt.
Überwachung nach der Untersuchung
Minimale Sedierung:Nur Aufwachbereich, wohl kein separater Aufwachraum (inkl.Assistenz), keinMonitoring notwendig. Abholung (Begleitperson), schrftl. Verhaltensanweisung.
Moderate Sedierung:Aufwachraum erforderlich inkl. zuständige Assistenz, Pulsoxymetrie undmanuelle RR-Messung optional verfügbar. Abholung wie oben.
[DGVS-Empfehlung 2002]
manuelle RR-Messung optional verfügbar. Abholung wie oben.
Tiefe Sedierung:Aufwachraum inkl. zuständige Assistenz obligat , protokollierte Dokumentation derVitalzeichen und der Vigilanz, Pulsoxymetrie, EKG und man. RR-Messung optional.
Narkose:Strukturierte Aufklärung und Voruntersuchung erforderlich, Anaesthesist (FA-Standard) erforderlich, Pulsoxymetrrie, EKG- und RR-Monitoring dokumentiert,Aufwachraum mit Assistenz und zuständigem Arzt.
Minimal-Kriterien und Empfehlungen
für die Entlassung
Klinikum Hannover Siloah Medizinische Klinik I
Endoskopie
Klinikum Hannover Siloah, Med.I, Roesebeckstraße 15 , D- 30449 Hannover
Entlassungsstatus nach ambulanter Endoskopie am
0 Vitalzeichen
Herzfrequenz: Blutdruck:
Patientendaten Name, Vorname: Geb.datum:
• Stabile Vitalzeichen
• Gehen ohne Hilfe
• Komplette (oder weitgehende Schmerzfreiheit)
• Orale Flüssigkeitsaufnahme ohne Schwierigkeiten
• fehlende oder minimale Übelkeit
0 Komplette (oder weitgehende) Schmerzfreiheit 0 Fehlende oder minimale Übelkeit 0 Orale Flüssigkeitsaufnahme ohne Schwierigkeiten
0 Gehen ohne Hilfe möglich 0 Selbstständige Miktion möglich
0 Patient wurde nochmalig hingewiesen auf typische Anzeichen von
Komplikationen wie:
- Abdominalschmerz - Abgang von hellrotem oder schwarzem Stuhl
0 Entlassung nach Hause in Begleitung von:
0 Ausreichende Nachsorge zu Hause gegeben durch:
Partner Eltern Bekannte
Abschlussevaluation durchgeführt durch von um Uhr
• fehlende oder minimale Übelkeit
• Miktion unter Kontrolle
• ausreichende Nachsorge zu Hause gegeben
• ggf. nochmaliger Hinweis auf typische Anzeichen von Komplikationen durch den Arzt
• Entlassung in Begleitung nach Sedierung in jedem Falle dringend empfehlenswert
N= 96 Patienten zur Gastroskopie/KoloskopieSedierung mittels Midazolam/Pethidin oder Propofol
Vitalzeichen, Aufwachzeit- und Qualität Evaluation der psychomotorischen Funktionen
mittels NCT/Fahrsimulator vor und zwei Stunden nach der Untersuchung
Psychomotorische Qualitäten nach
Propofol-vs. Midazolam-Sedierung bei
der Endoskopie
vor und zwei Stunden nach der Untersuchung
Zurückzulegende Strecke 2,6 kmStadtfahrt, 50 km/hLandfahrt, 100 km/h
-Zeit/Strecke-Kollisionen
-überfahren rote Ampel- Fahrspurabweichungen
- Geschwindigkeitsüberschreitung- Reaktionszeit RehFoerst F10P
A Riphaus et al., Endoscopy 2006; 38: 677-83
Sedierung
und assoziierte Parameter
105 ± 60 (40-200)
-Propofol-Dosis (mg)
-40.4 ± 12.3 (25-50)
Pethidin-Dosis (mg)N=29: 50mg Bolus; N=18: 25mg Bolus
-4.5 ± 2.4 (2.5-7.5)
Midazolam-Dosis (mg)PropofolMidazolam/Pethidin
33HF <50/min.
8.7 ± 1.3* (6-10)
6.3 ± 1.1 (5-8)
Aufwachscore nach 30min. (Pkt.)(PARS)
14 ± 9* (23-36)
25 ± 8 (9-50)
Aufwachzeit (min.)
9 ± 0.6 (7-10)
8 ± 1 (5-10)
Patientenkooperation (VAS 1-10)
32RRsyst. < 90 mmHg32SpO2 <90%
(40-200)
* p < 0.01A Riphaus et al., Endoscopy 2006; 38: 677-83
Dauer Stadtfahrt (min)
NCT (s)
Datenerhebungvor und 2 Std. nach
Sedierung
4.4 ± 1.54.3 ± 1.34.5 ± 1.54.1 ± 1.3
33.4 ± 12.632.1 ± 12.034.6 ± 12.831.5 ± 11.2
Propofolvorher nachher
Midazolam/Pethidinvorher nachher
Parameter der
psychomotorischen Funktionen
0.05 ± 0.310.06 ± 0.230.11 ± 0.350.07 ± 0.03Überfahren der roten Ampel (n)
Kollisionen (n)
Dauer Landfahrt (min.)
0.9 ± 1.10.8 ± 1.01.1 ± 0.80.9 ± 0.9
3.5 ± 1.13.5 ± 1.03.5 ± 1.13.5 ± 0.9
1.11 ± 0.461.13 ± 0.401.39 ± 0.44 *1.11 ± 0.42Reaktionszeit Reh (n)
0.3 ± 0.830.2 ± 0.670.6 ± 0.88 *0.2 ± 0.73 Geschwindigkeits-überschreitung (n)
Überschreiten der Fahrspur (n)
1.1 ± 0.91.2 ± 0.91.6 ± 0.9 *1.1 ± 0.8
*: p < 0.01A Riphaus et al., Endoscopy 2006; 38: 677-83
Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwech selerkrankungenLeitlinie 2002
American Society for Gastrointestinal EndoscopyGastrointest Endosc 2003
British Society of GastroenterologyBMJ 2003
Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Intensivme dizinAnaesth Intensivmed 2002
Verkehrsfähigkeit nach Sedierung
- Empfehlungen -
Entlassung der Patienten mit Begleitperson, Betreuung für 12 Stunden wenn Pat. allein lebend
Für 24 Stunden keine-Aktive Teilnahme am Straßenverkehr
(Auto, Fahrrad, öffentliche Verkehrsmittel)- Maschinen betätigen
- Dokumente unterzeichnen