D-DIR-03 version 1 / Page 1/32 Projet de soins de l'EHPAD Saint Joseph Nb. de pages 32 Code : D-DIR-03 Version : 1 Date d’application : 01/09/2010 Rédacteur(s) : R. DANIAULT/S. HOUDOUX Approbateur(s) : J. ARZEL Validation direction : Référent qualité : D. RAGUENES Modification(s) : / Destinataires : Ensemble du Personnel, CVS, Membres du CA Date de révision : PROJET DE SOINS ASSOCIATION « MAISON SAINT JOSEPH » 2010/2015
32
Embed
PROJET DE SOINS - maison-saintjoseph.fr (projet de soins... · D-DIR-03 version 1 / Page 3/32 INTRODUCTION L’EHPAD Saint Joseph est engagé dans une démarche d’amélioration
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
D-DIR-03 version 1 / Page 1/32
Projet de soins
de l'EHPAD Saint Joseph
Nb. de pages
32
Code : D-DIR-03 Version : 1 Date d’application : 01/09/2010
Rédacteur(s) :
R. DANIAULT/S. HOUDOUX
Approbateur(s) :
J. ARZEL
Validation direction :
Référent qualité :
D. RAGUENES
Modification(s) : /
Destinataires : Ensemble du Personnel, CVS, Membres du CA
Date de révision :
PROJET DE SOINS
ASSOCIATION
« MAISON SAINT JOSEPH »
2010/2015
D-DIR-03 version 1 / Page 2/32
SOMMAIRE
Introduction page 3
I – Equipe médicale et soignante
I.1 – Organigramme page 4
I.2 – Effectifs page 4
I.3 – Locaux page 5
II – Population accueillie
II.1 – Généralités page 6
II.2 – Admission page 6
II.3 – Données pharmacie page 7
II.4 – Evolution de la dépendance page 7
II.5 – Autres indicateurs page 7
III – Dossier de soins du résident
III.1 – Dossier administratif page 8
III.2 – Dossier médical page 9
III.3 – Dossier de soins page 10
IV – Prise en charge gériatrique
IV.1 – Maladie d’Alzheimer et apparentées page 11
IV.2 – Troubles nutritionnels page 12
IV.3 – Prévention des escarres page 14
IV.4 – Prise en charge de l’incontinence page 15
IV.5 – Prévention des chutes page 16
IV.6 – Prise en charge de la douleur page 17
IV.7 – Vaccination page 18
IV.8 – Isolement relationnel page 19
IV.9 – Prévention de la maltraitance page 20
IV.10 – Accompagnement de la fin de vie page 21
IV.11 – Prise en charge des urgences page 22
V – Démarche qualité V.1 – Gestion documentaires page 23
V.2 – Gestion des risques
Programme de gestion des risques page 24
Circuit du médicament page 25
Risque infectieux page 26
Matériovigilance page 27
V.3 – Formations des Personnels page 28
VI – Projet de soins personnalisé page 29
VII – Conventions et Réseaux de soins page 30
Conclusion page 32
D-DIR-03 version 1 / Page 3/32
INTRODUCTION
L’EHPAD Saint Joseph est engagé dans une démarche d’amélioration de la qualité de vie
des résidents. Le projet d’établissement démontre cette volonté.
Le projet de soins définit les objectifs généraux en matière de qualité, d’organisation et
d’évaluation des soins, ainsi que les mesures permettant la réalisation de ces objectifs. Il fait partie
intégrante du Projet d’établissement. C’est un instrument fédérateur qui concerne tous les
professionnels.
La loi 2002-2 du 2 janvier 2002 et les décrets associés ont permis d’ancrer les EHPAD dans
le milieu médico-social et de les valider comme lieux de vie. La place du soin s’en trouve modifiée,
les professionnels doivent privilégier le prendre soin et l’accompagnement. Le résident devient
alors acteur de sa vie et non pas un objet de soin.
Les objectifs de l’équipe médicale et soignante sont dès lors :
Connaître la personne dans sa globalité et lui proposer un Projet en accord avec ses
besoins et attentes,
Préserver l’autonomie ou la restaurer,
Maintenir les liens avec sa famille et l’extérieur,
Garantir et améliorer la qualité et la continuité des soins,
Développer les soins relevant du rôle propre de chaque professionnel,
Renforcer le niveau de compétence et d’information des intervenants,
Favoriser la communication.
En plus de l’assurance d’une prise en charge médicale et soignante adaptée (compétence,
équipement, organisation), ce Projet de soins s’appuie sur un principe : la singularité de chaque
Personne âgée. L’EHPAD Saint Joseph a une priorité, la personnalisation du soin, qui permet la
reconnaissance de l’identité et de l’autonomie du résident.
D-DIR-03 version 1 / Page 4/32
I – EQUIPE MEDICALE ET SOIGNANTE
I.1 - Organigramme
I.2 - Effectifs
Fonctions ETP
Médecin coordonnateur 0.50
Cadre de santé 0.50
Psychologue 0.80
IDE coordinatrice 1
Psychomotricienne 0.50
IDE 7.00
AS/AMP/Agents 31.90
Association « Maison Saint Joseph »
Directeur
Médecin
coordonnateur
Cadre de santé
Psychologue
IDE coordinatrice
IDE
Psychomotricienne
Médecins traitants
Kinésithérapeutes
Pharmaciens
Aides soignants
AMP
Agents
Direction
Interne
Externe
Liaison hiérarchique
Liaison fonctionnelle
Pédicure
D-DIR-03 version 1 / Page 5/32
I.3 - Locaux
Les locaux actuels se distribuent sur 3 bâtiments de 4 niveaux. L’EHPAD est adapté à
l’accueil des personnes à mobilité réduite.
3 services identifiés :
Service Abers sur 2 niveaux 25 studios et 17 chambres
Service Iroise 15 studios et 28 chambres
Service Ponant 34 chambres
D’où au total :
40 studios (30 m2 toilette, lavabo et douche)
79 chambres simples (20m2, toilette et lavabo)
Chaque Service est doté de locaux techniques (poste de surveillance soignant, 5 salles de
bain communes, local linge) et de lieux de vie (salle de restauration pour les résidents moins
autonomes)
Au 1er niveau, l’Accueil, les Services administratifs, la Lingerie et Service Technique et
Sécurité, et la salle de cuisine thérapeutique.
Au 2ème niveau se trouve la salle de restauration et la cuisine.
L’infirmerie se situe au 3ème niveau (Service Iroise), les salons de coiffure et pédicure
également.
La capacité d’accueil est de 40 studios et 79 chambres, le taux d’occupation est de 99.03%.
L’EHPAD est doté de codes aux portes d’entrée, de ferme porte, d’un portail d’accès
extérieur et d’un périmètre de sécurité.
D-DIR-03 version 1 / Page 6/32
II – POPULATION ACCUEILLIE
II.1 - Généralités
Nombre de résidents : 119 (26 hommes, 93femmes) présents au 31/12/2009
Age moyen : 84 ans et 4 mois (53 ans pour le plus jeune, 98 ans pour le plus âgé)
GMP : 808
Durée moyenne de séjour : 4 ans et 9 mois
Nombre de résidents bénéficiant de l’aide sociale : 13
Nombre de résidents ayant signé des directives anticipées : 0
Nombre de résidents ayant désigné une personne de confiance: 0
Nombre de consultations externes programmées : 123
Nombre d’hospitalisations: 37
Nombre de résidents sous curatelle: 10
Nombre de résidents sous tutelle : 20
Nombre de résidents en ALD : 111
Nombre de résidents de moins de 60 ans : 2
II.2 - Admissions
Le médecin coordonnateur analyse les dossiers d’inscription, et en collaboration avec la
cadre IDE et l’infirmière coordinatrice en Commission d’admission, effectue un choix parmi ceux-
ci. Le directeur valide ensuite la liste prévisionnelle d’admission. La procédure P-DIR-01 présente
le fonctionnement de la Commission d’admission.
Provenance des résidents
o Domicile 50.5%
o Autres EHPAD 16%
o Hôpital, SSR 16%
o Temporaire 14%
o Autres 3.5%
Origine géographique des résidents
o Bourg Blanc 31%
o Brest CUB 27%
o CCPA 19%
o Département 16%
o Hors département 7%
D-DIR-03 version 1 / Page 7/32
II.3 – Données pharmacie
Nombre moyen de médicaments par résident
6,27 médicaments en moyenne par résident
o 16,8% de résidents avec 0 à 3 molécules
o 36% de résidents avec 4 à 6 molécules
o 34,4% de résidents avec 7 à 9 molécules
o 12.8% des résidents avec plus de 9 molécules
Dont : o 32% des résidents ont une Benzodiazépine
o 23,2% des résidents sont sous Neuroleptique
o 4% reçoivent des Morphiniques
o 27,2% ont des Anticholinestérasiques ou de la Memantine
o 23,2% prennent un Somnifère le soir
o 52,8% des résidents sont sous Antidépresseurs
o 51,2% des résidents ont des Laxatifs
II.4 – Evolution de la dépendance
GIR MOYEN PONDERE
GMP 2007 = 730
GMP 2008 =750 (+ 2.7%)
GMP 2009 = 808 (+ 7.7%)
PATHOS MOYEN PONDERE
PMP 2008 = 196
PMP 2009 = 211 (+ 7.6%)
II.5 – Autres indicateurs
Indicateurs de morbi-mortalité pour l’année 2009
o Nombre de chutes : 204
o Nombre d’escarres : 6
o Nombre de décès : 20
o Nombre d’hospitalisations non programmées : 35
o Nombre d’infections urinaires : 60
o Nombre de contentions : 51
o Nombre de dénutrition : 28
Indicateurs de prise en charge et prévention
o Nombre de médecins traitants : 13
o Nombre d’interventions en kinésithérapie : 40
o Nombre d’interventions en suivi psychiatrique : 8
o Nombre d’interventions orthophoniste : 1
o Nombre d’interventions diététicienne : 0
o Nombre d’interventions pédicure : 110
D-DIR-03 version 1 / Page 8/32
III – DOSSIER DE SOINS DU RESIDENT
Le dossier du résident est informatisé (logiciel OSIRIS), il comprend les éléments suivants :
III.1 – Dossier administratif
Situation actuelle Projets Modalités de réalisation Délais
Histoire du résident
Eléments
administratifs
Entourage
Intervenants
médicaux et
paramédicaux
Mouvements
Difficultés
rencontrées :
Amélioration du recueil
et de la synthèse des
informations
Optimiser le
recueil de
données
Définir les besoins
Créer une trame de recueil de données
(section administrative, section histoire
de vie)
Valider et intégrer le recueil dans le
dossier Osiris
Modifier la procédure d’admission
Créer une synthèse d’entrée
2010
D-DIR-03 version 1 / Page 9/32
III.2 – Dossier médical
Situation actuelle Projets Modalités de réalisation Délais
Recueil de données
médicales (pathologies,
antécédents…)
Prescriptions
Observations
médicales
Examens et autres
intervenants
Transmissions
Difficultés
rencontrées :
Manque de synthèse
d’éléments médicaux
Elaborer une
synthèse médicale
d’entrée
Définir les besoins
Créer le dossier synthèse
Valider et intégrer le dossier dans
Osiris
Mettre en œuvre et évaluer
2010
D-DIR-03 version 1 / Page 10/32
III.3 – Dossier de soins
Situation actuelle Projets Modalités de réalisation Délais
Planification des soins
Validation des soins et
de la prise des
traitements
Transmissions ciblées
Courbe des
constantes et
caractéristiques
Grille d’autonomie
Bilan de chute
Agenda du résident
Ecran « autres
intervenants »
Messagerie interne
Difficultés
rencontrées :
Amélioration du recueil
de données sur
l’autonomie
Optimisation du bilan de
chute
Vision globale et rapide
de l’autonomie du résident
Améliorer le
recueil de
données sur
l’autonomie
Définir les besoins
Créer des trames version papier
Valider et intégrer les outils dans le
dossier Osiris
Former le personnel à l’utilisation de
ces outils
Evaluer
2010
Optimiser le bilan
de chute
Définir les besoins
Créer des trames version papier
Valider et intégrer les outils dans le
dossier Osiris
Former le personnel à l’utilisation de
ces outils
Evaluer
2010
Avoir une vision
globale et rapide
de l’autonomie du
résident
Définir les besoins
Créer le dossier synthèse
Valider et intégrer le dossier dans
Osiris
Mettre en œuvre et évaluer
2010
D-DIR-03 version 1 / Page 11/32
IV – PRISE EN CHARGE GERIATRIQUE
IV.1 – Maladies d’Alzheimer et apparentées
Situation actuelle Projets Modalités de réalisation Délais
Evaluation à l’entrée
et diagnostic :
Par le médecin
coordonnateur (MMS, test
de l’horloge, 5 mots de
Dubois, NPI/ES)
27% des résidents
diagnostiqués Alzheimer
en 2009
Plan de soins :
Plan de soins
personnalisé
(aide, traitement, suivi)
Difficultés
rencontrées :
Intrusion dans les
chambres
Cf. enquête de
satisfaction,
commentaires de résidents
Transmissions dans le
dossier OSIRIS
Absence d’un
accompagnement
spécifique pour les
résidents déambulants
Nombre élevé de
molécules
(benzodiazépine,
neuroleptiques)
Créer un PASA Définir :
Lieu d’accueil
Organisation (horaires, Personnels)
Critères d’accueil
Programme d’activités
Modalités d’évaluation
Accueillir les résidents au PASA
Evaluer le fonctionnement du PASA
2011
Disposer d’une
aile spécifique
Alzheimer et
apparentées
Choisir parmi les services existants
Réaménager le service concerné
(sécurisation des locaux)
Adapter lors de l’admission les
attributions de chambres
Former les Personnels
Accompagner les résidents de manière
adaptée
2010/
2015
Recruter un
ergothérapeute
Définir la fiche de fonction
Procéder au recrutement
2010/
2015
D-DIR-03 version 1 / Page 12/32
IV.2 – Troubles nutritionnels
Situation actuelle Projets Modalités de réalisation Délais
Menus adaptés
Absence de régime
Préparation de plats
allégés en sel et sucre
Enrichissement des plats
en calcium
vitamine D (Uvédose)
Evaluation à l’entrée
Surveillance sur une
semaine (bilan nutritionnel
d’entrée)
Recueil de données :
calcul de l’IMC,
albuminémie
Surveillance
hebdomadaire du poids
(dossier Osiris) et de
l’appétit (feuille de
surveillance alimentaire
si besoin)
Gestion adaptée
pour les changements de
textures
compléments
alimentaires
eau gélifiée
Prescriptions médicales
systématiques
Lieu des repas
déterminé selon une
procédure (pas de repas
en chambre)
Amplitude du jeûne
nocturne inférieur à 12H
Plan de soins adapté (aide, stimulation)
Entretien des
prothèses dentaires
Feuille de surveillance
apport hydrique
Assurer un
meilleur suivi des
problèmes
nutritionnels
Créer des tableaux de bords de suivi
des besoins en compléments
alimentaires et eaux gélifiées
Evaluer et adapter la prise en charge
Améliorer la traçabilité des feuilles de
surveillance alimentaire.
Former davantage le personnel à
l’utilisation de cet outil.
2010
Améliorer la
surveillance des
poids
Vérifier la fiabilité des balances
(calibrage) ou utiliser la même balance
Poursuivre la mesure hebdomadaire
Evaluer la prise en compte médicale
des constantes 2011
Adapter les
couverts en salle à
manger
Etudier les besoins en matériels
(ergonomie, prise en charge des
résidents dysphagiques, etc.)
Choisir auprès des fournisseurs
Fournir aux résidents le matériel
Evaluer l’utilisation
2010/
2015
Modifier les
fiches de liaison
soins/cuisine et
soins
/restauration
Créer la nouvelle trame
Utiliser les fiches
Evaluer l’utilisation
2010
D-DIR-03 version 1 / Page 13/32
Difficultés
rencontrées :
Généralisation de
l’utilisation des fiches de
surveillance
Personnalisation et
adaptation de
l’environnement autour
des repas
Couverts parfois
inadaptés
Diffusion des
informations soins
/restauration
Amélioration de la
surveillance de l’hygiène
dentaire
Mettre à
disposition du
personnel du
matériel adapté à
l’aide au repas
Acheter des tables demi-lune
permettant un face à face
résident/soignant lors de l’aide au
repas.
Acheter des nouveaux tabourets
pivotants.
2010/
2011
Améliorer
l’hygiène dentaire
des résidents
Consultation dentaire à prévoir tous les
ans
Envisager l’intervention d’un dentiste
au sein de l’établissement (matériel à
fournir, fauteuil par ex.) 2011
D-DIR-03 version 1 / Page 14/32
IV.3 – Prévention des escarres
Situation actuelle Projets Modalités de réalisation Délais
Protocole « évaluation
des risques et prévention
des escarres »
Protocole « mise à la
sieste au lit » pour les
personnes à risques
Prise en charge de
kinésithérapie et de
psychomotricité
Protocole « effleurage
au Sanyrène »
Surveillance
quotidienne de l’équipe
soignante avec une
traçabilité informatisée
Prévention de la
dénutrition
Feuille de changements
de position pour les
personnes à risque
Matériel adapté :
matelas anti-escarres
dans toutes les chambres
4 matelas à air mis à
disposition des résidents
sur prescription médicale
coussins de
positionnement
fauteuil coquille
Difficultés
rencontrées :
Echelle de Norton pas
suffisamment utilisée
Technique de
positionnement des
coussins non connue de
tous les soignants
Développer
l’utilisation de
l’échelle de
Norton
Evaluer la pertinence de l’utilisation
Si besoin, utiliser l’échelle sur OSIRIS
Prendre en compte les résultats
2011
Former le
personnel au bon
positionnement
des coussins
Evaluer les besoin en formation
Programmer les formations
Evaluer l’utilisation des coussins de
positionnement après les formations
2012
D-DIR-03 version 1 / Page 15/32
IV.4 – Prévention de l’incontinence
Situation actuelle Projets Modalités de réalisation Délais
Recueil de données
infirmier (élimination
urinaire et fécale)
Suivi des selles
informatisé
Calendrier mictionnel
d’entrée en fonction
Programmation des
mises aux toilettes
corrélée aux horaires de
couchers
Protocole
« protection » appliqué
Planification des
protections tous les 15j
Formation des
Personnels par le
fournisseur (3/an)
Référents protection
dans chaque service
Protocole « pyjagro »
pour les résidents
désorientés
Suivi organisé à la
demande du médecin
Difficultés
rencontrées :
Utilisation du calendrier
mictionnel insuffisante
Formation des nouveaux
Personnels irrégulière
Absence de protocole
« incontinence fécale » et
« constipation »
Ecrire les
protocoles de
gestion de
l’incontinence
fécale et de la
constipation
Rédiger et décider de la pertinence de
le lier au protocole existant
2011
Systématiser la
formation des
nouveaux
Personnels
Définir le contenu de la formation, le
responsable
Définir le délai de formation après
l’arrivée des nouveaux salariés
Effectuer les formations
Evaluer les pratiques
2010/
2015
Optimiser
l’utilisation du
calendrier
mictionnel
Evaluer l’utilisation actuelle
Définir les besoins en informations
Fixer les objectifs d’utilisation
Evaluer l’utilisation 2011
D-DIR-03 version 1 / Page 16/32
IV.5 – Prévention des chutes
Situation actuelle Projets Modalités de réalisation Délais
Protocole
« prévention des
chutes »
Bilan d’entrée par le
médecin coordonnateur
Intervention de la
psychomotricienne
Intervention des
kinésithérapeutes
Examen d’entrée
systématique par la
pédicure
Actions de prévention
réglage des hauteurs de
lits, matériels adaptés,
prescription pose de
barrière de lit
Bilan chute utilisé et
analysé
Information
systématique de la
famille et du médecin
traitant
Formation AMAP
plan de formation
Difficultés
rencontrées :
Bilan chute à améliorer
Procéder au Tinetti
à chaque entrée
(psychomotricienne)
Programmer à chaque admission
l’intervention de la
psychomotricienne
Evaluer les actions mises en place
par cet outil.
2011
Optimiser le bilan
chute
Définir les besoins
Créer des trames version papier
Valider et intégrer les outils dans le
dossier Osiris
Former le personnel à l’utilisation de
ces outils
Prévoir de réaliser des statistiques
Mettre en place un plan de
prévention des chutes
Evaluer
2010
D-DIR-03 version 1 / Page 17/32
IV.6 – Prévention de la douleur
Situation actuelle Projets Modalités de réalisation Délais
Protocole « douleur »
Toilette à deux
soignants pour les
résidents douloureux
Matériel adapté :
rail plafond
seringue électrique
pansement protecteur
spécifique
Intervention du
réseau RESPECTE,
HAD
Convention avec
CHU (psychiatrie)
Couverture infirmière
24h/24h, psychologue
5j/7
Difficultés
rencontrées :
Utilisation des échelles
d’évaluation à développer
Optimiser
l’utilisation des
échelles
d’évaluation
Former les Personnels à la nouvelle
procédure douleur
Evaluer l’utilisation des différentes
échelles préconisées
Garantir la traçabilité dans OSIRIS
2010/
2015
D-DIR-03 version 1 / Page 18/32
IV.7 – Vaccination
Situation actuelle Projets Modalités de réalisation Délais
Prescriptions
médicales :
vaccination contre la
grippe
le pneumocoque
(Pneumo23)
le DT Polio (Revaxis)
Date présente dans le
dossier de soins et
traçabilité des numéros
de lot
En l’absence de
preuve tous les entrants
sont vaccinés par le
Revaxis
118 résidents contre
la grippe (98%)
110 résidents contre le
pneumocoque (92%)
Difficultés
rencontrées :
Pas d’alerte automatisée
des dates de rappel dans
OSIRIS
Assurer le suivi des
dates de rappel de
vaccination
A définir
2011
D-DIR-03 version 1 / Page 19/32
IV.8 – Prévention de l’isolement relationnel
Situation actuelle Projets Modalités de réalisation Délais
Pas de repas en
chambre (règle
générale), choix des
places à table
Gestion des prothèses
auditives et lunettes
Matériel de
mobilisation (scooter,
fauteuil roulant…)
adapté
Interventions de la
psychologue
Prise en charge par la
psychomotricienne
Réunion d’équipe
pluridisciplinaires
Transmissions ciblées
utilisées
communiquer
éviter les dangers
Convention avec
CHU (psychiatrie)
passage 1 fois/mois
d’un psychiatre
Commission
d’animation mensuelle
planning d’animation
Difficultés
rencontrées :
Amélioration du rôle
des référents soignants
dans la prévention
Mise en place du Projet
personnalisé
(connaissance des attentes
et besoins)
Meilleur lien avec les
familles éloignées
Définition d’un
programme d’animation
adapté à une population
plus dépendante
Redéfinir le rôle des
référents soignants
Définir les besoins
Prévoir l’organisation de la fonction
de référent
Rédiger une fiche de tâche
Communiquer auprès des Personnels
Planifier les interventions
Evaluer le rôle des référents
2010
Mettre en œuvre un
Projet personnalisé
Assurer un recueil de données sur
l’accompagnement (entourage, goûts,
demandes, comportement)
Créer une trame de recueil de
données
Prévoir les modalités de ce recueil
Définir un projet d’accompagnement
à l’issue du recueil
2010
Mettre en place une
salle équipée
d’internet et
webcam, présence
d’un équipement
adapté aux jeunes
enfants (jeux, coin
café pour les
parents, …)
Définir un lieu, le matériel
Effectuer les travaux et former les
Personnels
Définir les modalités
d’accompagnement des résidents
2011
/2015
Programmer des
animations adaptées
aux résidents
dépendants
Former des ASG (assistante de soins
en gérontologie)
Former des Personnels AMAP (aide
au maintien de l’autonomie de la PA)
Utiliser les ressources (Personnel,
Projet personnalisé, Matériel) afin de
définir des axes d’animations
Mettre en œuvre les animations
2011
/2015
D-DIR-03 version 1 / Page 20/32
IV.9 – Prévention de la maltraitance
Situation actuelle Projets Modalités de réalisation Délais
Réunion d’équipe
pluridisciplinaire
analyse des pratiques
Prescriptions
médicales systématiques
pour toute contention
Formation par la
psychologue « approche
de la bienveillance »
contenu et durée
préparés
Signalement des
événements indésirables
faits de maltraitance
Nouveau salarié
sensibilisé
charte
guide bientraitance
Commission médicale
mensuelle
aborder le risque de
maltraitance au sein de
l’établissement
Difficultés
rencontrées :
Organisation des
formations compliquées
Fiche d’événements
indésirables difficile à
compléter
Effectuer
régulièrement des
formations internes
pour l’ensemble du
Personnel
Préparer une trame de formation
interne
Programmer les séances pour
l’ensemble du Personnel
2010
/2015
Créer une fiche
d’événements
indésirables
simplifiée
Sensibiliser le Personnel (objectif des
fiches, utilisation des fiches,
conséquences, axes d’amélioration,
gestion des risques)
Simplifier la fiche
Evaluer l’utilisation
2011
D-DIR-03 version 1 / Page 21/32
IV.10 – Accompagnement de la fin de vie
Situation actuelle Projets Modalités de réalisation Délais
Formation
« accompagnement de
fin de vie » annuelle
pour les AS et IDE par
un intervenant
Protocole « douleur »
Soin de confort
kit de fin de vie
Toilette à deux
soignants pour les
résidents en fin de vie
Matériel adapté
rail plafond, seringue
électrique, pansement
protecteur spécifique,
oxygène
Intervention du
réseau RESPECTE,
HAD
Couverture infirmière
24h/24h, psychologue
5j/7, psychomotricienne
Famille peut être
présente
lit d’appoint
repas
information
Procédure :
salle mortuaire
décès d’un résident à SJ
Difficultés
rencontrées :
Directives anticipées à
mieux recueillir
Bénéficier du Projet
personnalisé pour
améliorer le recueil
des directives
anticipées
Inscrire le recueil des directives
anticipées dans la procédure
d’accueil
Informatiser ce recueil (OSIRIS)
Evaluer la qualité du recueil
2010
Optimiser
l’utilisation des
échelles
d’évaluation
Former les Personnels à la nouvelle
procédure douleur
Evaluer l’utilisation des différentes
échelles préconisées
Garantir la traçabilité dans OSIRIS
2010
D-DIR-03 version 1 / Page 22/32
IV.11 – Prise en charge des urgences internes
Situation actuelle Projets Modalités de réalisation Délais
Procédures
« urgences » et « appel
centre 15 »
Chariot urgence en
place avec matériel
adapté, procédure
entretien du chariot
d’urgence suivie
Portables soignants
(IDE et AS) facilitant
une communication
rapide
Information des
nouveaux salariés
(chariot d’urgence,
procédure)
Recueil auprès des
résidents des souhaits en
cas d’hospitalisation
Difficultés
rencontrées :
/
/
/
D-DIR-03 version 1 / Page 23/32
V – DEMARCHE QUALITE
V.1 – Gestion documentaire
Situation actuelle Projets Modalités de réalisation Délais
Référente qualité
formée (management de
la qualité en santé,
évaluation interne
certifiée AFNOR)
Nombreuses
procédures écrites
datées et signées
Traçabilité des
remises de procédures
Difficultés
rencontrées :
Manque
d’uniformisation des
documents
Modalités de diffusion
et codage des documents
à revoir
Absence de procédure
d’évaluation
Rédiger et
appliquer la
procédure de
maîtrise de la
documentation
qualité
Rédiger la procédure
Définir les règles de diffusion
Informatiser les documents qualités
Mettre à jour les documents existants
Evaluer (audits, indicateurs)
2010
Rédiger et
appliquer la
procédure de
maîtrise des
enregistrements
Rédiger la procédure
Assurer le suivi et les mises à jour
2010
Réaliser des audits
internes
Rédiger la procédure
Former des auditeurs internes
Programmer les audits
Définir les modalités de suivi des
audits
Evaluer la qualité des audits
2011
D-DIR-03 version 1 / Page 24/32
V.2 – Gestion des risques
Programme de gestion des risques
Situation actuelle Projets Modalités de réalisation Délais
CHSCT en place
Document unique
écrit et mis à jour
Animatrice
formatrice PRAP
interne
Formation incendie
de l’ensemble du
Personnel
Fiche d’événements
indésirables en place
Suivi organisé des
événements concernant
le résident (chute,
escarre,…)
Matériels de soins
adaptés
rail
verticalisateur
lève malade
baignoire à hauteur
variable
Psychologue en
personne ressource,
réunions d’équipes
Difficultés
rencontrées :
Fiche d’événements
indésirables difficile à
compléter
Intervention de
l’animatrice PRAP à
programmer
Nombre d’accidents de
travail jugé important (par
le CHSCT et la CRAM)
Créer une fiche
simplifiée de
signalement
d’événements
indésirables
Sensibiliser le Personnel (objectif des
fiches, utilisation des fiches,
conséquences, axes d’amélioration,
gestion des risques)
Simplifier la fiche
Evaluer l’utilisation 2011
Elaborer un
programme de
gestion des risques
Traiter et analyser les fiches
d’événements indésirables
Définir des priorités d’axes
d’amélioration (comité de pilotage)
Mettre en œuvre un plan d’actions
Assurer le suivi (CHSCT)
2011/
2015
Diminuer le nombre
d’accidents de
travail
Utiliser les données du CHSCT
Analyser les accidents
Définir un plan d’action
Programmer des formations PRAP
Evaluer l’utilisation des matériels à
disposition
Analyser l’évolution du nombre
d’accidents de travail (CHSCT)
2010/
2015
D-DIR-03 version 1 / Page 25/32
Circuit du médicament
Situation actuelle Projets Modalités de réalisation Délais
Instruction permanente
pharmacie écrite
(procédure de gestion des
ordonnances)
Prescriptions datées et
signées (informatisées et
papier)
Classeur prescription
par service, nominatif et
mis à jour par les IDE
(utilisé pour la
dispensation)
Préparation
hebdomadaire par un
pharmacien des
semainiers (dispensation
nominative)
Contrôle interne
hebdomadaire de la
dispensation (IDE nuit)
Réactualisation des
traitements par l’IDE
Gestion par résident
précisée dans le dossier
Présence de l’IDE dans
la distribution dans les
lieux de vie (le matin) et
aide totale en salle à
manger (midi et soir)
Délégation de la
distribution aux AS (lieux
de vie, acte de la vie
quotidienne)
Contrôle des semainiers
après distribution
Validation informatisée
Difficultés rencontrées :
Contrôle de la prise
effective à améliorer
Rappeler aux
soignants
l’importance de
l’aide totale à la
prise des
traitements des
résidents
Cibler les résidents concernés
Faciliter la prise en privilégiant les
formes buvables (médecin traitant)
Connaître les habitudes des résidents
pour la prise des traitements
Informer les soignants de la conduite
à tenir
2010/
2015
Garantir une
réactualisation
rapide des
traitements
Optimiser la modification des
piluliers lors d’un changement de
traitement
Informer les IDE de la conduite à
tenir
2011
D-DIR-03 version 1 / Page 26/32
Risque infectieux
Situation actuelle Projets Modalités de réalisation Délais
Procédures nettoyage
des locaux écrites
Règles d’hygiène dans
les procédures soins
(pansements, escarre,
soins d’hygiène,…)
Procédure
« prévention et gestion
d’un ou plusieurs cas de
gastro-entérite aiguë »
écrite
Stock de matériel en
cas de crise
Procédure AES
Fiche de tâches
soignantes écrites
Usage unique
privilégié
Cuisine et lingerie
conformes à la
réglementation
Procédure de gestion
du linge contaminé
Difficultés
rencontrées :
Formation des
Personnels aux
précautions standards et
autres procédures de
préventions des infections
nosocomiales
Poursuivre la
politique de
prévention du
risque infectieux
Evaluer les procédures de soins
écrites (audits)
Former l’ensemble des Personnels
aux précautions standards (hygiène
des mains, isolement, …)
Envisager l’intervention d’une IDE
hygiéniste
2010/
2015
D-DIR-03 version 1 / Page 27/32
Matériovigilance
Situation actuelle Projets Modalités de réalisation Délais
Référents
matériovigilance
Classeur
matériovigilance
(matériel de soins,
technique)
Traçabilité des
matériels de
mobilisation, des
dispositifs médicaux
Entretien des
fauteuils roulants
Circuit de
signalement organisé
Difficultés
rencontrées :
Pas de centralisation de
la liste du matériel
partagé entre plusieurs
Personnels
Centraliser les
données de
matériovigilance
Uniformiser la présentation du listing
matériel (dossier Excel par exemple)
Créer un dossier partagé entre l’IDE
coordinatrice et le responsable
entretien regroupant les données
matériovigilance
2011
D-DIR-03 version 1 / Page 28/32
V.3 – Formation des Personnels
Situation actuelle Projets Modalités de réalisation Délais
Plan de formation
annuel
Entretien individuel
avec le responsable de
service (recueil des
souhaits de formation)
VAE et promotion
professionnelle effectives
Présence de personnes
ressources (médecin
coordonnateur, cadre de
santé, psychologue,
référente qualité,
animatrice PRAP)
Difficultés
rencontrées :
/
/
/
/
D-DIR-03 version 1 / Page 29/32
VI – PROJET DE SOINS PERSONNALISE
L’EHPAD Saint Joseph est inscrit dans une démarche de certification AFNOR, NF Service
« services des établissements d’hébergement pour personnes âgées ».
En cohérence avec la Loi 2002-2 rénovant l’action sociale et médico-sociale qui stipule :
« le droit de participation directe de l’usager ou de son représentant légal à la conception et à la
mise en œuvre du projet d’accueil et d’accompagnement qui le concerne ».
La norme précise également : « élaborer avec le résident un projet de vie personnalisé
intégrant un plan d’aide et d’accompagnement formalisé ».
Afin d’atteindre cet objectif, l’EHPAD Saint Joseph a mis en place une nouvelle procédure
d’accueil du résident basée sur :
Un recueil de données plus détaillé, portant sur une connaissance plus complète :
De l’histoire de vie du résident
De ses besoins et attentes
De son entourage
Une meilleure collaboration entre les différents intervenants dans l’accompagnement du
résident :
Des outils de liaison pour faciliter la transmission d’information
Une redéfinition de certaines fonctions (rôle des référents soignants)
Une réunion de synthèse après 1 mois depuis l’admission du résident
L’ensemble des professions exercées participe à l’élaboration du Projet personnalisé
(accueil, médicale, soins, hôtellerie, cuisine)
Une centralisation des informations dans le dossier informatisé
Création de nouveaux outils (recueil de données, synthèses, Projet personnalisé)
Mise en évidence des 2 volets : projet de soins / projet d’accompagnement
Le résident occupe une place centrale dans le dispositif, il construit et valide son Projet, avec
l’aide si besoin de membres de son entourage.
Le Projet personnalisé permet à l’ensemble des intervenants de connaître les actions à mettre
en œuvre au jour le jour. Les référents IDE et soignants contrôlent le respect du Projet.
Ce Projet est revu une fois par an ou plus tôt si un événement important a lieu dans la vie du
résident.
Dans le cadre des audits internes (procédures liées au Projet personnalisé) et de l’évaluation
interne et externe, l’application de ce dispositif sera évaluée régulièrement.
D-DIR-03 version 1 / Page 30/32
VII – CONVENTIONS ET RESEAUX DE SOINS
VII.1 – Réseaux gérontologiques
Conventions signées :
Convention relative aux modalités de coopérations entre le CHU de Brest et l’Association St
Joseph dans le cadre d’une filière de soins gériatriques
Convention de permutation thérapeutique de personnes âgées dépendantes entre HL
Lesneven et l’Association St Joseph
VII.2 – Conventions entre l’EHPAD et ses partenaires
Protocoles relatifs aux modalités de coopération entre un
établissement de santé (ES) et un EHPAD
Convention de coopération entre le CHU de Brest et l’Association St Joseph relative à
l’instauration de bonnes pratiques pour prévenir les hospitalisations et accompagner les
transferts en milieu hospitalier
Convention de coopération médicale entre l’HIA Clermont-Tonnerre de Brest et
l’Association St Joseph
Convention Plan bleu avec la Polyclinique de Kéraudren
Convention de coopération médicale entre l’Hôpital Psychiatrique de Bohars et
l’Association St Joseph
Convention de coopération médicale entre la Polyclinique de Kéraudren et l’Association St
Joseph
Convention de permutation thérapeutique de personnes âgées dépendantes entre HL
Lesneven et l’Association St Joseph
Protocole pour l’intervention des structures de soins palliatifs dans les
EHPAD
Convention pour le fonctionnement du réseau de soins palliatifs de l’ensemble de la Côte
des Légendes et des territoires environnants « Respecte »
Convention entre l’Association ASP du Léon et la Maison de retraite de Bourg Blanc (mise
à disposition de bénévoles pour des actions d’accompagnement)
D-DIR-03 version 1 / Page 31/32
Protocole pour l’intervention des psychiatres et des psychologues dans
les EHPAD.
Convention de coopération médicale entre l’Hôpital Psychiatrique de Bohars et
l’Association St Joseph
Protocole pour la convention avec la pharmacie de référence de
l’EHPAD.
Convention entre la Pharmacie d’officine Montbroussous (Brest) et l’Association St
Joseph
D-DIR-03 version 1 / Page 32/32
CONCLUSION
Le Projet de soins, cohérent et complémentaire du Projet de vie, est le reflet des réflexions et
des intentions d’action de l’équipe soignante et médicale.
Il redéfinit la place et les modalités du soin dans l’établissement et servira de cadre de travail
pendant les prochaines années.
Il détermine la place du résident au centre de l’EHPAD.
Garantir aux résidents des soins techniques et de confort de qualité ne suffit plus, il faut
offrir la possibilité à la Personne âgée de puiser dans ses capacités pour maintenir, le plus
longtemps possible, son autonomie. L’importance de la mise en œuvre du Projet personnalisé
trouve toute sa justification.
Associée à une démarche participative de l’ensemble du Personnel soignant et médical, la
dynamique créée autour de l’élaboration du Projet de soin est un engagement de qualité pour