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Transcript
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CHIRURGIE THORACIQUEDr METOIS
PROGRAMME
L’opéré thoracique
Drainage thoracique
Particularités anesthésiques
Introduction à la chirurgie thoracique
L’opéré thoraciqueAdmission
� Dossier infirmier (Qs)
� Dossier médical
- Courriers médicaux
- Bilan radiographique (RxT pré-op. systématique, TDM …)
- Bilan biologique pré-op. (groupe, rhésus, RAI, hémostase…)
- Fiche de consultation anesthésique.
Zone de dépilation en chirurgie thoracique
Thoracotomies et Thoracoscopies- Sternum- Rachis- Creux axillaire et ½ du bras- Ombilic
Installation du patient sur le dos, assis ou demi-assis (favorise la toux, limite l’inhalation de liquide gastrique, réduit l’œdème pulmonaire)
Branchementimmédiat des drains en aspiration- Manomètre mural –100 à –150 mmHg- Manomètre Pleurévac de –10 à –40 mmHg (selon prescription)
- Vérification du bon fonctionnement de l’aspiration
Traire systématiquement les drains (Douleurs +)
Oxygénothérapie(débit selon prescription)
Mesure des constantesde référence ( SaO2%, TA, FC,EVA, Quantification des fuites aériques et du liquide de drainage)
Vérification RxT post-op. faite.
Retour du bloc opératoireConduites à tenir devant :
� Fuites aériques importantes :
Défaut d’étanchéité du système d’aspiration
- Œillet de drain sorti �
- Désadaptation du drain thoracique de la valise
Fuites intra-thoraciques �
� Liquide de drainage hémorragique :
- Traire les drains +++ et débit horaire
- Si caillots dans un drain et/ou débit horaire > 150 ml/h et/ou mauvaise tolérance (� SAO2%, � TA, �FC…) �
� RxT non faite :la faire au lit en chambre.
Surveillance etsoins post-opératoires
� Mobilisation du patient :
- Fauteuil dès J1
- Couloir dès la mise en débit libre des drains
� Alimentation :
- Léger ou normal dès J1 (sauf prescription particulière)
- Soit assis au bord du lit (jambes pendantes ++), soit au fauteuil
� Kinésithérapie respiratoire : ++++
- Kinésithérapie active (incitateurs, effort de toux, kinésithérapeute)
-Kinésithérapie passive : drainage de posture.
Surveillance et soins post-opératoires
� Lutte contre la douleur : EVA
� Sonde urinaire si analgésie péridurale
� Paramètres de surveillance :T°, SAO2%, FC, TAQuantification quotidienne des fuitesQuantification quotidienne du liquide de drainage.
� Pansements :Soins locaux de la plaie et des orifices de drains à la demande
(attention à de pas couder les drains)Cicatrice à l’air à partir de 48-72h.
� Radiographie thoracique (sur prescription médical)En règle tous les jours pendant le drainage (au lit en chambre si drain(s)
en aspiration, en radiologie si drain(s) en débit libre
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Surveillance et soins post-opératoiresCas particulier de la pneumonectomie
� Drain thoracique :- Pas de drainage post-op. le plus souvent car risque infectieux
important et déplacement médiastinal si drain en aspiration.- Si drainage (contexte infectieux, risque hémorragique), jamais
d’aspiration = siphonnage
� Kinésithérapie:- Active : en expiration exclusivement- Passive de posture : décubitus latéral du coté opéré.
� Lutte contre l’infection du poumon restant(1er cause de mortalité)- Règles d’asepsie- Bien couvrir les patients lors de déplacement hors chambre- Lutte contre la douleur- Lutte contre l’inhalation (assis dans le lit, fauteuil, alimentation …)
DRAINAGE THORACIQUE
But
Matériels
Technique du drainage
Entretien et surveillance du drainage
Accidents de drainage
Cas particulier du drainage post-pneumonectomie
Rappels
Cavité pleurale virtuelle
Plèvre pariétale
Plèvre viscérale
Pression négative
But du drainage thoracique
Maintenir le poumon à la paroi
en évacuant
Le liquide L’air
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Matériels
Les Drains
Les systèmes de drainage- « Valises »- Valve de Heimlich
Drains
Trocarts de Monod Anesthésie locale
Porte aiguilleCiseaux
Bistouri
Halsted
Drain de Monaldi
Drain de Portex
Portex Seldinger Chest Drainage Kit= pleurocath pour pneumothorax
« Valises »
Réglage aspiration
Chambre de recueil
Mesure du bullageValise double voiesValise simple voie
Valve d’Heimlich
Poche de recueil Valve d’Heimlich
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Valve d’Heimlich
Avantages
- Déambulation facile (sujets âgés, patient fatigués..)
- Coût très faible
Inconvénient- Se bouche rapidement => doit être changée
fréquemment
Choix du dispositif en pratique
En post-op. immédiat
Après un drainage percutané
Après quelques jours de drainage - fuites minimes
- liquide en faible quantité
Techniques de drainage
Drainage percutané
Drainage post-opératoire
Drainage percutané sites de drainages
1er ou 2e espace intercostal antérieur :Drainage de cavité résiduelle (post-op) Drainage d’urgence extrême (SAMU).
Inesthétique et difficile (obèse, culturiste).
3-4e espace intercostal, ligne axillaire :Drainage de référenceEsthétique, peu douloureux
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Technique du drainage percutané
Anesthésie locale
Incision
Technique chirurgicale de drainage percutané
Création du trajet à la pince
Introduction du trocartpuis du drain
Ablation du trocart
Technique chirurgicale de drainage percutané
Fixation du drainFil de bourse
Pansement
Plicature!
Drainage post-opératoire
Deux drains :antérieur et postérieur- Chirurgie de résection majeure
- Décortication
- Pleurésie purulente
- Thoracoscopie de décaillotage
- Pneumothorax
Un drain : postérieur- Sympathectomie et splanchnicectomie
- Biopsie pulmonaire, tumorectomie
- Talcage
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Surveillance et maintenance du drainage
- Longueur de tuyau non excessive (aspiration inefficace)
- Tuyaux en pente douce du patient jusqu’au système d’aspiration
- Système de drainage toujours au dessous du niveau du patient
- Contrôle du fonctionnement de l’aspiration
- Aspect et quantité du liquide de drainage (hémorragie)
- Traire régulièrement les tuyaux
- Importance des fuites
- Ne jamais clamper les drains (transport…)
Surveillance du drainage
Installation correcte du système de drainage= au dessous du niveau du patient
Installation correct des tuyaux= pente douce du malade à la valise
Surveillance du drainage
Installation mauvaise
des tuyaux
Surveillance du drainage
Aspiration non opérationnelle
Aspiration efficace
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Surveillance du drainageAccidents de drainage
Désadaptation du système de drainage
du manomètre mural ou de la valise
Rebrancher sans précipitation l’aspiration
Accidents de drainage
Arrachage du drain :Compresse sur l’orifice cutané,
allo Docteur, SaO2%, RxT
Désadaptation du système de drainage au drain :
Rebrancher immédiatement le système, allo docteur, Sa02%, RxT.
Cas particulier :Drainage des pneumonectomies
But du drainage:Évacuer le liquide de substitution post-op. qui peut comprimer le médiastin
=> Troubles du rythme, arrêt cardiaque
Conséquences du drainage:- Augmente le risque infectieux- Attire le médiastin les premières semaines si le drain est en aspiration => arrêt cardiaque
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Cas particulier :Drainage des pneumonectomies
En pratique : 3 attitudes non consensuelles
Pas de drainage :ponction pleurale évacuatrice si liquide de substitution important et symptomatique
Drainage électif :Pneumonectomie à risque (contexte infectieux, risque hémorragique élevé)
Cas particulier :Drainage des pneumonectomies
Un seul drain postérieur- Soit clampé
- Soit raccordé à une valise sans aspiration
Aspiration d’une cavité de pneumonectomie
= attraction du médiastin
= arrêt cardiaque
Particularités de l’anesthésie en Chirurgie Thoracique
Intubation sélective
Analgésie péridurale
Intubation sélective
Tube à double lumière - Un tube trachéal avec ballonnet
- Un tube bronchique avec ballonnet
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Intubation sélective
Quatre types de tube : Tube droit sans ergot (Robertshaw droit a), tube droit avec ergot (White b), tube gauche
avec ergot (Carlens c), tube gauche sans ergot (Robertshaw gauche d).
Intubation sélective
Intubationsélective
Intubation sélective
Contrôle de l’intubation :
- Par amplificateur
de brillance.
- Par endoscopie
Intubation sélective
Indications de l’intubation sélective :Interventions intéressant un abord thoracique droit ou gauche.
Indications de l’intubation non sélective :Interventions intéressant le médiastin par un abord sternal (médiastinoscopie, péricardoscopie, chirurgie du thymus…)
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Analgésie péridurale
Principe :Injection dans l’espace péridural thoracique d’un anesthésique local associé à un morphinomimétique.
Analgésie suspendue autour de l’incision chirurgicale.
Méthode analgésique de référence
Analgésie péridurale :Avantages
Diminution de 50% de la dose de morphinomimétique
Moins d’effets indésirables de la morphine :
- Nausées, vomissements, constipation
- Rétention urinaire
- Dépression respiratoire
Meilleur efficacité antalgique au repos et àl’effort
- Meilleur kinésithérapie respiratoire
- Moins de complications broncho-pulmonaires post-op.
Chirurgie du médiastin :MédiastinoscopieChirurgie du thymus, goitre plongeantChirurgie de trachéeChirurgie de la Veine cave supérieureChirurgie de l’œsophage …
Chirurgie de la paroi thoracique :Résection de côteOstéosynthèse de côteMalformations de paroi thoracique …
POUMON DROIT 3 lobes, 2 scissures
LSD
LM
LID
POUMON DROIT 10 segments
Segment de Fowler6
Pyramide basale7+8+9+10
1+2+3 : LSD
4+5 : LM
6+7+8+9+10 : LID
POUMON GAUCHE 2 lobes, 1scissure
LSG
LIG
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POUMON GAUCHE 10 segments
Segment de Fowler6
Pyramide basale7+8+9+10
Culmen : 1+2+3Lingula : 4+5Culmen + Lingula = LSG
6+7+8+9+10 : LIG
Pneumothorax : définition- étiologies
Définition :Épanchement d’air dans la cavité pleurale