Il prodotto reso deve essere sterilizzato in busta carta medicale con indicatore di sterilizzazione Programma di garanzia Geass Questionario per la sostituzione dei prodotti Procedura chirurgica q Chirurgia tradizionale q Chirurgia guidata q Piezo-surgery Modalità di inserzione q Post estrattivo immediato q Post estrattivo differito (dopo 30 gg) q Alveoli guariti Protocollo di carico adottato q Carico immediato (entro 24 ore) q Carico precoce (entro 40 gg) q Carico standard Tecnica ricostruttiva q GBR q Split crest q Innesti ossei q Grande rialzo sinusale q Distrazione ossea q Mini rialzo sinusale q Nessuna Materiali utilizzati q Osso autologo q Membrana riassorbibile q Osso omologo q Membrana non riassorbibile q Osso eterologo q Griglie in titanio q Nessuno Prodotto reso Dati dello Studio dentistico Dati del paziente Fase chirurgica Sede implantare Quantità di osso del sito implantare Qualità di osso del sito implantare Condizioni salute paziente Componenti sostitutivi richiesti (di valore non superiore a quello dei prodotti resi) Nome e Cognome Denominazione sociale Indirizzo CAP Città Tel Mail Persona di riferimento Cod.articolo Numero lotto Descrizione prodotto (impianto/moncone: linea implantare, diametro, lunghezza) Quantità Codice identificativo Età q F q M q A q B q C q D q E q 1 q 2 q 3 q 4 A. Presenza della maggior parte della cresta alveolare B. Moderato riassorbimento della cresta residua C. Riassorbimento avanzato della cresta residua e residui di osso basale D. Riassorbimento iniziale dell’osso basale E. Riassorbimento accentuato dell’osso 1. Prevalenza di osso corticale residuo 2. Presenza di osso corticale intorno a osso spongioso 3. Sottile strato di osso corticale intorno a osso spongioso di media densità 4. Sottile strato di osso corticale intorno a osso spongioso di bassa densità Data inserimento impianto / / Data scopertura impianto / / Data rimozione impianto / / q Inserimento manuale q Adattatore contrangolo Se l’impianto è stato inserito e rimosso lo stesso giorno, è stato inserito un altro impianto con successo nel sito durante l’intervallo? q Sì q No Cod.articolo Descrizione prodotto (impianto/moncone: linea implantare, diametro, lunghezza) Quantità q Cardiopatie q Coagulopatie q Epatopatie q Malattie neurologiche q Diabete q Tabagismo q Osteoporosi q Terapia radiante q Dipendenza da alcool, droghe q Terapia steroidea q Xerostomia q Disturbi linfatici q Disturbi psicologici q Assunzione bifosfonati q Parafunzioni e bruxismo q Malattia endocrina incontrollata q Connettivite q Chemioterapia q Immunoresistenza compromessa q Spinta della lingua/pronuncia blesa q Altro/Allergie 11 21 12 22 13 23 14 24 15 25 16 26 17 27 18 48 38 47 37 46 36 45 35 44 34 43 33 42 32 41 31 28 Mod.35.03 - Rev.1 - 07.2018 - pag. 1/2