INSTITUTO TECNOLÓGICO DE ZACATEPEC DEPARTAMENTO DE DESARROLLO ACADÉMICO PROGRAMA INSTITUCIONAL DE TUTORÍA ANEXO 8 FORMATO DE ENTREVISTA Nombre: Carrera: Estatura: Peso: Estado civil: Soltero_________ Casado_________ Otros_________ Especifique: Trabaja: Sí_______ No________ Especifique: Lugar de Nacimiento: Domicilio Actual: Teléfono: C. P: E- mail: Tipo de Vivienda: Casa___________________ Departamento __________________ La casa o departamento donde vives es: Propia: _______ Rentada: ________ Prestada: ________ Otros: ________ Especifique: Calzada Tecnológico No. 27, C.P. 62780 Zacatepec, Morelos. Tels. (734) 3432110, 3432111, 3431394, Ext. 227-228. www.itzacatepec.edu.mx FOTO
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INSTITUTO TECNOLÓGICO DE ZACATEPECDEPARTAMENTO DE DESARROLLO ACADÉMICO
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PROGRAMA INSTITUCIONAL DE TUTORÍA
¿Cuenta con prescripción médica de alguna deficiencia sensorial o funcional que te obligue a llevar aparatos o controlar tu actividad física? (Si/No) _____
¿Indica cuáles?
Vista ____ Oído____ Lenguaje_____ Otros _____
ESTADO PSICOFISIOLOGICOS
INDICADORES FRECUENTE/M MUY FRECUENTE/M
NUNCA ANTES A VECES
Manos y/o pies hinchadosDolores en el vientreDolores de cabeza y/o vómitosPérdida del equilibrioFatiga y agotamientoPérdida de vista u oídoDificultades para dormirPesadillas o terrores nocturnos a que:Incontinencia (orina, heces)
Tartamudeos al explicarseMiedos intensos ante cosas
Observaciones de Higiene: _______________________________________________________