PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU DOUTORADO … · 2018-06-11 · À minha mãe Dalva Santos de Almeida (in memorian), exemplo de vida, de garra e de amor, que sempre me

Londrina 2018

2017

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU

DOUTORADO EM ODONTOLOGIA

JOSELI SANTOS DE ALMEIDA GIUNCO

ANÁLISE TOMOGRÁFICA E EM MODELOS DE GESSO DAS

ALTERAÇÕES DENTOALVEOLARES PRODUZIDAS PELO ARCO DE

INTRUSÃO DE CONNECTICUT: ESTUDO CLÍNICO RANDOMIZADO

PROSPECTIVO.





PROSPECTIVO.

Tese apresentada à UNOPAR, Unidade Piza,

Centro de Ciências Biológicas e da Saúde como requisito parcial para a obtenção do título de Doutor em Odontologia.

Área de Concentração: Dentística

Orientador:- Prof.Dr. Marcio Rodrigues de Almeida

Londrina 2018

AUTORIZO A REPRODUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE

TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU

ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA DESDE

QUE CITADA A FONTE.

Dados Internacionais de catalogação na publicação (CIP)

Universidade Pitágoras Unopar - UNOPAR

Biblioteca CCBS/CCECA PIZA

Setor de Tratamento da Informação

Giunco, Joseli Santos de Almeida

G537aAnálise tomográfica e em modelos de gesso das alterações dentoalveolares

produzidas pelo arco de intrusão de Connecticut: estudo clínico

randomizado prospectivo. / Joseli Santos de Almeida Giunco. Londrina:

[s.n], 2018.

64f.

Tese (Doutorado em Odontologia). Universidade Pitágoras Unopar.

Orientador: Prof. Dr. Marcio Rodrigues de Almeida.

1- Odontologia- Tese- UNOPAR 2- Mordida profunda 3- Intrusão

dentária 4- Tomografia 5- BiomecânicaI- Almeida, Marcio Rodrigues de;

orient. II- Universidade Pitágoras Unopar.

CDD 617.6





PROSPECTIVO.

Tese apresentada à UNOPAR, Unidade Piza,

Centro de Ciências Biológicas e da Saúde como requisito parcial para a obtenção do título de Doutor em Odontologia.

BANCA EXAMINADORA

___________________________________

Orientador Prof. Dr. Marcio R. de Almeida Universidade Norte do Paraná- UNOPAR

____________________________________

Profa.Dra.Thaís Maria Freire F. Poleti Universidade Norte do Paraná- UNOPAR

Prof.Dr. Murilo Baena Lopes Universidade Norte do Paraná- UNOPAR e Universidade Estadual de Londrina-UEL

Prof. Dr. Acácio Fuziy Universidade Cidade de São Paulo-UNICID

Prof. Dr. Laurindo Zanco Furquim Universidade Estadual de Maringá-UEM

Londrina - 2018

AGRADECIMENTOS

A DEUS

Autor e consumador da minha fé!!

“Porque Dele e por Ele, para Ele são todas as coisas

A Ele seja dada toda a glória para sempre!!!!!”

“Posso todas as coisas Naquele que me fortalece”.

Fil.4:13

À minha mãe Dalva Santos de Almeida (in memorian), exemplo de vida, de garra e

de amor, que sempre me apoiou e que é minha referência de coragem, pois quando penso

em desistir de algo é nela que eu me espelho e logo sigo em frente.

Ao meu esposo Calebe Giunco, pelo apoio, carinho, incentivo, compreensão e por

não ter medido esforços para que eu realizasse mais esse sonho.

Aos meus filhos Calebe Júnior e Luana, Giulia e Marcelo Vinícius e Acsa, maior

expressão do amor de Deus por mim, por suportarem minha ausência durante esses anos;

vocês são o motivo desta minha conquista. Quero retribuir-lhes com meu amor.

Ao meu tio Edmundo Ribeiro dos Santos, que conduziu e guiou minha infância

assumindo o papel de pai. Essa minha conquista eu devo com certeza aos ensinos e a

criação que recebi desse homem, simples, mas grande e íntegro.

A minha irmã Josneide Santos de Almeida Pinto pela amizade, cumplicidade, amor

e companheirismo de uma vida inteira.

DEDICO ESSE TRABALHO

AGRADECIMENTO ESPECIAL

Agradeço meu orientador Prof.Dr. MARCIO RODRIGUES DE ALMEIDA, por ter tido

a paciência de me conduzir nesse trabalho de pesquisa, não medindo esforços em me

ajudar e apontar o caminho do conhecimento científico. Sou imensamente grata por tudo

além de tê-lo como referência de educador. Foram muitos anos de convivência com esse

grande Mestre e sua família.

Depois de passar esses anos de convivência com esse grande mestre me tornei uma

pessoa melhor e uma profissional mais responsável e comprometida; esse mestre despertou

em mim a paixão pela Ortodontia.

A palavra é de gratidão por tudo.

“A benção do Senhor é que enriquece e não acrescenta dores”.

Prov.10:22

“DESEJO QUE ESSAS BENÇÃOS O ACOMPANHE TODOS OS DIAS!”

Agradeço a ProfaDraThaís Maria Freire Fernandes Poleti grande

colaboradora desse trabalho pela disponibilidade e gentileza em aceitar meu

convite. Agradeço sua orientação e suas valiosas sugestões que nortearam a

realização desta pesquisa.

Agradeço o Prof. Dr Murilo Baena Lopes. Obrigada por compartilhar seus

conhecimentos de forma tão eficiente e paciente.

Agradeço ao Prof. Dr.Acácio Fuziy, que foi meu primeiro contato com a Ortodontia, ainda na graduação e que tive a honra de tê-lo como banca desse trabalho e da realização desse sonho ( após 17 anos).

Agradeço ao Prof. Dr. Laurindo Zanco Furquim pela disposição em aceitar o

convite para participar desse trabalho.

Agradeço a Profa. Dra. Karen Barros Parron Fernandes que foi a

responsável pela estatística desse trabalho. Obrigada pela contribuição,

compreensão e ajuda.

Agradeço também aos demais Professores do curso:

Prof. Dr. Renato Rodrigues de Almeida

Profa.Dra. Sandrine Bittencourt Berger

Prof.Dr. Ricardo Danil Guirado

Prof.Dr. Bruno D’Aurea Furquim

Profa.Dra.Paula Vanessa Pedron Oltramari-Navarro

Meu muito obrigado pelo conhecimento, ensino e convivência que em muito

colaboraram para a minha formação nestes três anos. Vocês são minhas referências

de profissionais apaixonados e comprometidos. Exemplos!

Agradeço aos meus amigos Marília, Fábio, Maura, Eloísa e Gabriela pela

amizade e convivência que tornaram esses anos muito agradáveis e descontraídos.

Cada um de vocês sempre será lembrado com muito carinho. Obrigada por tudo!

Vou sentir saudades.

A todo o corpo docente do programa de Mestrado e Doutorado em

Odontologia da UNOPAR, pelos momentos de ensino, dedicação e experiência

transmitidos.

À Coordenação da Pós Graduação em Odontologia representada pela

Profa.Dra. Thaís Maria Freire Fernandes Poleti

Ao amigo Glaydson pela ajuda sem limites.

Aos funcionários da secretaria e da clínica.

Agradeço imensamente ao meu sogro Gidio Giunco e minha sogra Hilda

Caetano Giunco (in memorian), por terem sido para mim pais presentes me

acompanhando, me aconselhando e me cobrindo com suas orações.

Atodos meus familiares expresso minha gratidão.

As minhas funcionárias e auxiliares; Andreia e Maria Carolina por sempre

cuidarem de mim, da minha agenda, dos meus materiais, enfim, obrigada pelo apoio

de todas vocês. MUITO OBRIGADA!

“ O ÊXITO DA VIDA NÃO SE MEDE PELO CAMINHO QUE VOCÊ

CONQUISTOU, MAS PELAS DIFICULDADES QUE SUPEROU NO CAMINHO.”

Abhraham Lincoln

GIUNCO JSA. Análise tomográfica e em modelos de gesso das alterações

dentoalveolares produzidas pelo arco de intrusão de Connecticut: um estudo

clínico randomizado prospectivo. 64f.[Tese de Doutorado]. Programade Pós-

Graduação em Odontologia – Universidade do Paraná, Londrina, 2018.

RESUMO

Objetivo: Analisar as alterações dentoalveolares em incisivos e primeiros molares

superiores causadas pelo uso de mecânica de intrusão em pacientes com mordida

profunda. Material e métodos: Trinta e oito pacientes com dentadura permanente e

mordida profunda foram divididos em 2 grupos: O grupo 1, apresentando 19

pacientes com média de idade de 14,7 anos (dp:1,6) e mordida profunda média de

4,5mm (dp:1,2mm) foram tratados utilizando Arco de Intrusão de Connecticut

superior (CIA-Ortho Organizers, CA, EUA), de Nickel Titanium Alloy. O Grupo 2,

composto por 19 pacientes com média de idade de 15,4 (dp:1,8) e mordida profunda

média de 4,1 mm (dp: 1,1mm) foram tratados com mecânica convencional de

alinhamento e nivelamento e utilizado para comparação como “grupo controle”. As

alterações foram avaliadas por meio de três métodos:- 1º- Tomográfico, onde foi

mensurada a reabsorção radicular dos incisivos superiores; 2º - Cefalométrico, onde

foram mensuradas as alterações sagitais e verticais dos incisivos e primeiros

molares superiores e 3º- Modelos de gesso digitais onde foram mensuradas as

alterações nas dimensões verticais e transversais da arcada superior,

correlacionando a intrusão dos incisivos com as suas margens gengivais no grupo

1.Para análise dos dados tomográficos e cefalométricos utilizou-se o

programaDolphin Imaging& Management, Calif.e 3D measurements and custom

analysis para avaliação dos modelos de gesso do Scanner 3 Shape R700.O teste T

pareado foi utilizado para avaliar o erro sistemático intra-examinador. Para o erro

casual, utilizou-se o cálculo de Dahlberg. Foi aplicado o teste de normalidade de

Shapiro-Wilk. O teste de Wilcoxon foi utilizado para comparar as análises. Além

disso, foi utilizado o teste Mann-Whitney para comparação dos grupos na análise

tomográfica e ANOVA seguida do Pós-Teste de Sidak avaliando-se o efeito da

interação entre tempo e tratamento. Resultados:Na análise tomográfica, diferenças

significativas foram encontradas em ambos os grupos entre T1 e T2 indicando que

ocorreu reabsorção radicular, mas não foi observada uma reabsorção radicular

significante na média dos quatro incisivos superiores do G1 (-0,89mm) comparando-

se com o G2, tratado com a mecânica convencional (-0,38 mm). Na análise

cefalométrica, o G1 apresentou vestibularização dos incisivos (2,4º), um momento

no molar de -2,5°, uma extrusão molar de 0,20mm e um aumento da distância entre

incisivo e molar de 1,5mm; o G2 apresentou diferença significativa apenas na

distância entre a borda incisal do incisivo central superior e o plano palatino (-

0,8mm).Na análise dos modelos de gesso, o G1 apresentou diferenças estatísticas

em quase todas as variáveis estudadas e o aumento na distância inter-molar de 0,35

mm corrobora com os resultados da análise cefalométrica do estudo. Conclusão:

Pode-se concluir que a mecânica de intrusão com arco de intrusão de

Connecticutnão promoveu maior reabsorção radicular dos incisivos superiores

quando comparado a um grupo que sofreu apenas alinhamento dos arcos. Foram

observadas alterações dentoalveolares significantes quando da avaliação

cefalométrica dos incisivos e molares superiores comparando-se os dois grupos.

Além disso, alterações transversais intragrupo (G1) foram observadas.

Palavras-chave:- Mordida profunda – Intrusão dentária – Tomografia -Biomecânica

GIUNCO, JSA. Tomographic and gypsum analysis of the dentoalveolar changes

produced by the Connecticut intrusion arch: a randomized prospective clinical

study.64f.[Tese de Doutorado]. Programa de Pós-Graduação em Odontologia –

Universidade do Paraná, Londrina, 2018.

ABSTRACT

Objective: To analyze dentoalveolar alterations in maxillary incisors and first

molars caused by the use of intrusion mechanics in patients with mordida profunda.

Material and methods: Thirty-eight patients with permanent denture and mordida

profunda were divided into 2 groups: Group 1, presenting 19 patients with a mean

age of 14.7 years (dp: 1.6) and an mordida profunda of 4.5mm ( dp: 1.2mm) were

treated using Nickel Titanium Alloy superior Connecticut Intrusion Arch (CIA-Ortho

Organizers, CA, USA). Group 2, consisting of 19 patients with a mean age of 15.4

(dp: 1.8) and an mordida profunda of 4.1 mm (dp: 1.1 mm) were treated with

conventional alignment and leveling mechanics and used for comparison as a

"control group". The alterations were evaluated through three methods: - 1st -

Tomographic, where the radicular resorption of the upper incisors was measured; 2º -

Cephalometric, where the sagittal and vertical alterations of the upper incisors and

first molars were measured; and 3º- Digital gypsum models where the alterations in

the vertical and transverse dimensions of the upper arch were measured, correlating

the intrusion of the incisors with their gingival margins in the group 1,. For the

analysis of the tomographic and cephalometric data the Dolphin Imaging &

Management, Calif. Program was used. And 3D measurements and custom analysis

to evaluate the plaster models of the Scanner 3 Shape R700. The paired T-test was

used to evaluate systematic intra-examiner error. For the casual error, the Dahlberg

calculation was used. The Shapiro-Wilk normality test was applied. The Wilcoxon test

was used to compare the analyzes. In addition, the Mann-Whitney test was used to

compare the groups in the tomographic analysis and ANOVA followed by the Sidak

Post-Test, evaluating the effect of the interaction between time and treatment.

Results: In the tomographic analysis, significant differences were found in both

groups between T1 and T2 indicating that root resorption occurred, but no significant

root resorption was observed in the mean of the four upper incisors of G1 (-0.89mm)

compared to G2 , treated with conventional mechanics (-0.38 mm).In the

cephalometric analysis, the G1 presented vestibularization of the incisors (2.4º), a

molar moment of -2.5º, a molar extrusion of 0.20mm and an increase of the distance

between incisor and molar of 1,5mm; the G2 presented significant difference only in

the distance between the incisal edge of the upper central incisor and the palatal

plane (-0.8 mm). In the analysis of gypsum models, the G1 presented statistical

differences in almost all the variables studied and the increase in the inter-molar

distance of 0.35 mm corroborates with the results of the cephalometric analysis of the

study. Conclusion: It can be concluded that the intrusion mechanics with the

Connecticut intrusion arch did not promote greater root resorption of the maxillary

incisors when compared to a group that only suffered alignment of the arches.

Significant dentoalveolar changes were observed when cephalometric evaluation of

maxillary incisors and molars was performed comparing the two groups. In addition,

intragroup (G1) transverse changes were observed.

Key words: - Mordida profunda - Dental intrusion - Tomography - Biomechanics

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Fluxograma (CONSORT) ........................................................................ 22

Figura 2 -.Arco de Intrusão CIA - CNA CIA® (OrthoOrganizersInc, San Marcos, CA,

USA; UltimateWireforms, Bristol, CT) ....................................................................... 22

Figura 3–Arco de Intrusão adaptado sobre os incisivos laterais ............................... 23

Figura 4.A -Cortes Coronal, Axial e Sagital T1 ......................................................... 24

Figura 4.B- Cortes Coronal, Axial e Sagital T2 ......................................................... 25

Figura 5 – Telerradiografia reconstruída a partir da Tomografia Computadorizada

de Feixe Cônico (TCFC) .......................................................................... 26

Figura 6 – Espinha nasal anterior, espinha nasal posterior e ponto centróide.

(pontos em vermelho) ............................................................................. 27

Figura 7 –Distância do ponto centróide até o plano palatino (perpendicular) ........... 27

Figura 8 –Esquema cefalométrico modificado de Steenbergen ................................ 28

Figura 9 –Modelo de gesso sendo introduzido no Scanner 3 Shape

R700 3D ................................................................................................. 29

Figura 10-Modelo de gesso digitalizado T1............................................................ 30

Figura 11- Modelo de gesso diigitalizado T2.............................................................30

Figura12–Medida transversal medindo a distância intermolares..............................31

Figura 13 –Medida do Comprimento do arco ........................................................ 32

Figura 14-Medida da coroa dos incisivos superiores............................................ 33

3

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 - Caracterização da população de estudo...........................................................35

TABELA 2- Distribuição de parâmetros referentes à reabsorção óssea e parâmetros no

modelo de gesso nas duas medidas (média ± desvio-padrão) e valor do p referente ao erro

sistemático (teste t pareado) e erro casual (erro de Dahlberg).............................................36

TABELA 3- Distribuição de parâmetros referentes aos parâmetros no modelo de gesso nas

duas medidas (média ± desvio-padrão) e valor do p referente ao erro sistemático (teste t

pareado) e erro casual (erro de Dahlberg)............................................................................37

TABELA 4- Comparação entre as medidas dos incisivos superiores dos grupos 1 e 2, nas

fases Inicial, Final e no grau de reabsorção (Final e Inicial) em milímetros

(mm)......................................................................................................................................39

TABELA 5- Comparação dos dados da análise tomográfica em relação ao padrão de

reabsorção (Inicial x Pós Intrusão)........................................................................................40

TABELA 6Comparação entre os grupos 1 (CIA) e grupo 2 (Controle), da diferença média de

reabsorção (em mm) dos quatro incisivos (T2-T1)................................................................41

TABELA 7- Avaliação dos dados cefalométricos dos pacientes na condição inicial e pós

intrusão no G1........................................................................................................................42

TABELA 8- Avaliação dos dados cefalométricos dos pacientes na condição inicial e pós alinhamento/nivelamento no G2.........................................................................42

TABELA 9 – Comparação entre dois grupos das medidas na fase final.........................43

TABELA 10- Avaliação dos dados dos modelos de gesso digitais dos pacientes na condição

inicial e pós-intrusão..............................................................................................................44

LISTA DE ABREVIAÇÕES E SIGLAS

CIA Connecticut Intrusion Arch

MP Mordida profunda

Cr Centro de Resistência

CEP Comitê de Ética em Pesquisa

MIH Máxima Intercuspidação Habitual

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TCFC Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico

ENA Espinha Nasal Anterior

ENP Espinha Nasal Posterior

IC Incisivo Central

IINF Incisivo Inferior

IL Incisivo Lateral

LPD Ligamento Periodontal

RRAE Reabsorção Radicular Apical Externa

MP (Mordida profunda)

TAS Técnica do Arco Segmentado

EIXO X Plano Palatino (ENA – ENP)

EIXO Y Perpendicular ao plano palatino da tangente distal do processo

pterigomaxilar

ILSD Incisivo Lateral Superior Direito

ICSD Incisivo Central Superior Direito

ICSE Incisivo Central Superior Esquerdo

ILSE Incisivo Lateral Superior Esquerdo

MM – Milímetros

8

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 09

2 CONTEXTUALIZAÇÃO ........................................................................................ 11

2.1Mordida profunda ............................................................................................ 11

2.2 Mecânica Intrusiva ......................................................................................... 12

2.3Arco de Intrusão de Connecticut (CIA) ............................................................ 15

3 PROPOSIÇÃO ..................................................................................................... 17

4- ARTIGO................................................................................................................. 18

5- CONCLUSÃO.................................................................................................................. 56 6- REFERÊNCIAS................................................................................................................ 57

APÊNDICE –

Modelo de gesso com marcação da mordida profunda no Inc. Inf.em mm................ 63

Scanner 3 Shape R700 3D.......................................................................... 63

ANEXO- Parecer Consubstanciado do Comitê de Ética em Pesquisas

Envolvendo Seres Humanos

...................................................................................................................... 64

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido................................................ 65

9

1- INTRODUÇÃO

A Mordida profunda é definida como a quantidade de sobreposição dos

incisivos superiores nos incisivos inferiores no plano vertical. Ela é uma

característica comum da má oclusão onde o tratamento depende da sua

etiologia; a forma exagerada em que os incisivos superiores cobrem

verticalmente os incisivos inferiores quando a mandíbula é levada para uma

posição de oclusão MIH (máxima intercuspidação habitual), podendo ser o tipo

de má oclusão mais lesiva para os tecidos dentários e de suporte convertendo-

se em problemas clínicos, comprometendo a função mastigatória ou a função

da Articulação Temporomandibular (ATM), ou ainda em problemas na estética

facial.1,2

A etiologia da mordida profunda pode estar associada a alterações de

crescimento na mandíbula e/ou maxila, modificações na função de lábios e

língua e, principalmente, a alterações dentoalveolares3. Essa última

corresponde às condições de suprairrupção de incisivos, infrairrupção de

molares ou a combinação dessas4.

Tratar e corrigir a Mordida profunda não é uma tarefa fácil, pois deve se

levar em consideração o padrão facial, a direção do crescimento, a linha do

sorriso e a relação lábio-incisivo superior, entre outros fatores que determinam

a mecânica a ser utilizada no paciente5.

Semelhante a qualquer outra má oclusão, a Mordida profunda possui

diversas modalidades de tratamento. Como o objetivo primordial é corrigir o

problema abordando a sua causa primária, as opções terapêuticas estão

intimamente relacionadas com a etiologia. Sendo assim, as principais

estratégias de tratamento são: a extrusão de dentes posteriores, a intrusão de

dentes anteriores (superiores e/ou inferiores), vestibularização dos incisivos

superiores ou diminuição do ângulo interincisivos6.

Uma das opções de tratamento para a correção da mordida profunda

onde há dimensão vertical aumentada e uma excessiva distância dos incisivos

ao ponto Stômio é a intrusão dos incisivos superiores7,8.

10

Essa mecânica intrusiva para a correção da mordida profunda,

geralmente requer controle cuidadoso da força aplicada tanto em magnitude

quanto em direção. As forças leves são preferíveis e preconizadas para essa

mecânica (15 a 20 g por dente). O uso de uma força mais pesada não irá

promover maior intrusão, ao invés disso, poderá causar a reabsorção da

porção apical dos dentes e, em casos prolongados, um comprometimento

pulpar9,10.

O objetivo desse estudo foi avaliar e mensurar as alterações dentárias

nos incisivos superiores como a magnitude de reabsorção radicular e

alterações sagitais e verticais e, alterações sagitais, verticais e trasversais em

molares superiores.

11

2- CONTEXTUALIZAÇÃO

2.1- Mordida profunda

A má oclusão de Classe II, de acordo com Angle (1899)11, é definida

como um posicionamento distal do primeiro molar inferior e de todo arco

inferior, em relação ao primeiro molar superior. Ou seja, são aqueles casos em

que a arcada inferior se encontra em relação distal com a arcada superior. A

Classe II possui 2 divisões: Classe II, 1ª divisão e Classe II, 2ª divisão. A

sobressaliência é excessiva na Classe II, 1ª divisão, e o mordida profunda

provavelmente acentuada. A Classe II, 2ª divisão, caracteriza-se por

apresentar mordida profunda acentuada, labioversão dos incisivos superiores

laterais e uma função labial mais normal12.

A etiologia da mordida profunda está relacionada a vários fatores como

perda dentária posterior, retrusão mandibular, desgaste de dentes posteriores,

comprimento dos incisivos superiores e inferiores, altura de cúspide e

crescimento vertical da mandíbula13.

Os consultórios de Ortodontia se deparam com freqüência com esse tipo

de má oclusão, a Classe II, 2ª divisão em cerca de 28% de seus casos14. E o

diagnóstico da etiologia dessa má oclusão é que determinará o melhor plano

de tratamento, pois esses fatores etiológicos acompanham todo o período de

crescimento dos maxilares e desenvolvimento dentoalveolar15,1,16.

A Mordida profunda é uma displasia vertical, associada geralmente a

sobressaliência, mas que, por si só, é suficiente para produzir doenças

periodontais em virtude das limitações funcionais que impõe e que, é um tipo

de má oclusão considerada um desafio para o ortodontista onde há forte

recomendação de se manter a estabilidade e a harmonia dos quatro sistemas

teciduais: dentes, músculos, ossos e nervos, pois, a Mordida profunda pode

levar a parafunções como desenvolvimento de bruxismo, apertamento,

espasmos musculares e distúrbios das ATMs17.

12

Quando se pensa na saúde dos tecidos de suporte e na longevidade dos

elementos dentários, a Mordida profunda pode ser uma das más oclusões mais

deletérias que possa existir4.

A profundidade da Mordida profunda pode se converter em problemas

clínicos quando esses afetam a função mastigatória ou a função da articulação

têmporomandibular, ou ainda quando a estética do paciente é comprometida. É

freqüente encontrar que indivíduos com Mordida profunda, além da deficiência

mandibular esquelética, o mento se encontra bem desenvolvido, mas o lábio

inferior curvado e com excesso de tônus. Como compromete a altura facial

anterior, que tende a estar diminuída, o lábio inferior tende a curvar-se mais

acentuando o sulco lábio-mento18.

O conhecimento detalhado do caso a ser tratado é o fator que mais

influencia nos resultados dos tratamentos, pois exige um amplo conhecimento

do diagnóstico para a realização de uma Ortodontia com qualidade. Com

relação à Mordida profunda temos o diagnóstico facial, cefalométrico, dentário

e variáveis externas como gênero e idade19.

2.2 Mecânica Intrusiva

Uma forma de corrigir a Mordida profunda foi preconizada através da

intrusão dos incisivos pela mecânica composta do arco de três peças: uma

unidade posterior de ancoragem, um segmento anterior e um arco de intrusão1.

A Técnica do Arco Segmentado (TAS) é uma filosofia de tratamento

ortodôntico onde se planeja um sistema de força composto de uma unidade

ativa (dentes que movimentam) e outra reativa (ancoragem), considerando-se o

momento-força, sua constância, o centro de rotação e o de resistência do

dente20.

13

O tratamento da mordida profunda pode ser feito por meio da extrusão

dos molares e pré-molares, intrusão dos incisivos, inclinação dos incisivos e

crescimento diferencial das estruturas maxilares e mandibulares20, no presente

trabalho abordaremos a mecânica intrusiva.

A mecânica intrusiva, durante muito tempo, foi considerada uma

mecânica muito complexa e de realização difícil, pois além das dificuldades

encontradas está associada com reabsorções radiculares e recessões

gengivais21.

Trata-se de um movimento tecnicamente elaborado e que necessita ser

muito bem planejado, pois esse movimento gera uma pressão ao ápice

radicular e pode ocorrer uma vestibularização para uma região com menor

suporte ósseo. Porém, se o movimento é realizado com controle, pouco ou

nenhum dano é causado à estrutura dentária ou aos tecidos de sustentação e

proteção22.

Esta opção de tratamento é indicada em pacientes onde o padrão de

crescimento é vertical e que, após uma análise criteriosa, poderão ter alteração

da altura facial ânteroinferior (AFAI) ao término do tratamento, podendo ter a

estética facial comprometida23.

Independentemente dos fatores genéticos ou relacionados ao

tratamento, os incisivos superiores apresentam consistentemente mais

reabsorção externa apical (RRAE) do que qualquer outro dente24,25. Com

relação aos tipos de movimentos, o movimento de intrusão parece ser o que

mais pode causar RRAE26,27. No entanto, freqüentemente, em tratamento

ortodôntico, intrusão é o movimento de um segmento onde os quatro incisivos

superiores são envolvidos, como nos casos de correção da mordida profunda28.

Foi realizado um trabalho com elemento finito avaliando os padrões de

distribuição inicial e a magnitude do estresse compressivo no ligamento

periodontal (LPD) em uma simulação de intrusão ortodôntica de incisivos

superiores, considerando os pontos de aplicação da força e concluíram que o

14

estresse está concentrado no LPD na região apical, independentemente do

ponto de aplicação da força ortodôntica29.

Em outro trabalho foi investigado a quantidade de intrusão dos quatro

incisivos superiores em dois grupos e aplicando duas mecânicas diferentes; o

grupo 1 foi aplicada a mecânica intrusiva usando mini-implantes instalados

entre as raízes dos ICs e ILs onde a força de intrusão foi realizada com elástico

em cadeia; no grupo 2 a mecânica intrusiva foi realizada com o arco de

intrusão de Connecticut (CIA) com ancoragem posterior. Esse estudo concluiu

que houve uma quantidade de intrusão significantemente maior no grupo com

mini-implantes e que no grupo tratado com CIA houve uma maior alteração

vertical nos molares e que, mas que não foram encontradas alterações

significantes em ambos os grupos30.

A estabilidade da correção da mordida profunda por intermédio da

intrusão de incisivos também foi estudada, pois até então a literatura não era

muito clara sobre a recidiva e seus efeitos colaterais. Eles indicaram o

procedimento para pacientes com altura Ântero inferior da face (AFAI)

aumentada, planos mandibulares muito inclinados e exposições em repouso e

em relação ao lábio acima de 2 mm de incisivos superiores. Em pacientes em

crescimento, com AFAI diminuída, ângulos mandibulares muito fechados, que

precisam corrigir a redundância labial e aumentar a convexidade facial deve-se

optar pela extrusão dos dentes posteriores31.

A aplicação da força ortodôntica na mecânica intrusiva tem sido

estudada nos últimos anos mas que não existem evidências científicas sobre

efeitos deletérios das forças ortodônticas sobre os tecidos pulpares32; e nessa

mesma linha de pensamento relataram que as forças leves e contínuas

exercem pouco ou nenhum efeito aos tecidos pulpares33.

Existem algumas particularidades que devem ser entendidas e

interpretadas, como o diagnóstico facial, cefalométrico, dentário e algumas

variáveis externas (gênero e idade). Os autores relatam ainda em seu artigo

que a prioridade no planejamento ortodôntico está em alcançar os objetivos

estéticos faciais do paciente e que dois aspectos devem ser considerados: o

15

nível de exposição gengival durante a fala e o sorriso, e a relação do lábio

superior com os incisivos superiores19.

A chave para o sucesso na intrusão é o controle do sistema de forças

utilizado. A força deve ser leve e contínua, e o ponto de aplicação e a direção

da força devem ser cuidadosamente avaliados. A magnitude de força, de 10 a

15g por incisivo, deve ser utilizada e, para calcular o total de força, deve-se

somar os dentes que se deseja intruir e aplicar a carga correspondente34.

2.3 Arco de Intrusão de Connecticut (CIA)

Para suprir as dificuldades na mecânica de intrusão utilizando o arco

segmentado convencional foi desenvolvido o arco de intrusão de Connecticut

pré-fabricado, confeccionado com uma liga de Nitinol Martensítica estabilizada,

com baixa taxa de carga-deflexão, com uma dobra em V pré-calibrada para

obter níveis de força ótima (leve e contínua) em torno de 35 a 45g nos dentes

anteriores, pois a força depende da distância dos molares até os incisivos

(Uribe, F.; Nanda, R, 2003.)35.

O arco de intrusão de Connecticut (CIA) e suas possibilidades de ação

foram descritos por meio de casos demonstrativos. São fios de memória de

NITI pré-formados “.017 x .025”. Apesar de seu uso ser mais comum para

intrusão absoluta dos dentes anteriores, possui outras indicações, incluindo

distalização de molar para correção da Classe II, preparo de ancoragem

posterior, vestibularização dos incisivos, correção de mordidas abertas leves e

nivelamento de planos oclusais anteriores. O mecanismo básico da ação dos

sistemas de forças é uma dobra em V com calibragem de 40g a 60g de força.

Poder-se-ia esperar 1mm de intrusão a cada seis semanas. Os autores

concluíram que o CIA promoveu um maior rendimento e vantagem em relação

a outras técnicas. Apesar da intrusão dos incisivos, ser, a aplicação mais

comum, outras funções poderiam ser facilmente executadas com mínimas

modificações. O arco CIA permaneceu ativo em um nível de força constante

por um longo período, permitindo maiores intervalos nas ativações. Sua

simplicidade tornou-se ideal para o clínico8.

16

O Arco de Intrusão de Connecticut possibilita que as forças sejam

direcionadas ao centro de resistência (CR) dos incisivos superiores o que

proporciona um maior controle da movimentação36.

Ele também apresenta um degrau ou by pass na região entre os

incisivos laterais e caninos e uma dobra em V na região posterior que vem com

a ativação pré-configurada, permitindo pequenos incrementos de desativações

ao logo do tempo, sem a necessidade de reativações clínicas, além de não ser

deformável pelas forças mastigatórias10.

As indicações clínicas variam desde a intrusão dos segmentos

anteriores, extrusão de segmentos anteriores em casos de mordida aberta

dentoalveolar, correção de planos oclusais assimétricos, correção da Classe II

dentoalveolar pela distalização dos segmentos posteriores superiores até o

controle de ancoragem posterior e vertical anterior na retração individual dos

caninos e do bloco anterior em casos de ancoragem máxima 10,37.

17

3- PROPOSIÇÃO

Esse estudo clínico prospectivo por meio da tomografia, cefalometria e

modelos de gesso, utilizando dois grupos tratados, sendo um submetido à

intrusão por meio do arco de intrusão CIA e outro submetido ao tratamento

ortodôntico convencional de alinhamento e nivelamento com arcos contínuos,

teve como objetivo avaliar e mensurar as alterações dentoalveolares, como:

1- a magnitude de reabsorção radicular em incisivos superiores;

2- alterações sagitais e verticais em incisivos superiores;

3- alterações sagitais, verticais e transversais emmolares superiores.

18

4- ARTIGO

Análise tomográfica e em modelos de gesso das alterações

dentoalveolares produzidas pelo arco de intrusão de Connecticut: um

estudo clínico randomizado prospectivo.

Tomographic and gypsum models analysis dentoalveolares

changes produced by the Connecticut intrusion arch: a randomized prospective

clinical study.

Joseli S A Giunco1, Marcio Rodrigues de Almeida1, Renato Rodrigues de Almeida1, Bruno D'Aurea Furquim1, Murilo Baena Lopes1, Thais Maria Freire Fernandes Poleti1, Paula Vanessa Pedron Oltramari-Navarro1.

ABSTRACT

Objective: To analyze dentalveolares changes in maxillary incisors and first

molars caused by the use of intrusion mechanics in patients with overbite.

Material and methods: Thirty-eight patients with permanent denture and

overbite were divided into 2 groups: Group 1, presenting 19 patients with a

mean age of 14.7 years (dp: 1.6) and an overbite of 4.5mm ( dp: 1.2mm) were

treated using Nickel Titanium Alloy superior Connecticut Intrusion Arch (CIA-

Ortho Organizers, CA, USA). Group 2, consisting of 19 patients with a mean

age of 15.4 (dp: 1.8) and an overbite of 4.1 mm (dp: 1.1 mm) were treated with

conventional alignment and leveling mechanics and used for comparison as a

"control group". The alterations were evaluated through three methods: - 1st -

Tomographic, where the radicular resorption of the upper incisors was

measured; 2º - Cephalometric, where the sagittal and vertical alterations of the

upper incisors and first molars were measured; and 3º- Digital gypsum models

where the alterations in the vertical and transverse dimensions of the upper

arch were measured, correlating the intrusion of the incisors with their gingival

margins in the group 1,. For the analysis of the tomographic and cephalometric

data the Dolphin Imaging & Management, Calif. Program was used. and to

evaluate the plaster models the Scanner 3 Shape R700 3D. The paired T-test

was used to evaluate systematic intra-examiner error. For the casual error, the

Dahlberg calculation was used. The Shapiro-Wilk normality test was applied.

The Wilcoxon test was used to compare the analyzes. In addition, the Mann-

Whitney test was used to compare the groups in the tomographic analysis and

ANOVA followed by the Sidak Post-Test, evaluating the effect of the interaction

between time and treatment. Results: In the tomographic analysis, significant

differences were found in both groups between T1 and T2 indicating that root

resorption occurred, but no significant root resorption was observed in the mean

of the four upper incisors of G1 (-0.89mm) compared to G2 , treated with

conventional mechanics (-0.38 mm). In the cephalometric analysis, the G1

presented vestibularization of the incisors (2.4º), a molar moment of -2.5º, a

19

molar extrusion of 0.20mm and an increase of the distance between incisor and

molar of 1,5mm; the G2 presented significant difference only in the distance

between the incisal edge of the upper central incisor and the palatal plane (-0.8

mm). In the analysis of gypsum models, the G1 presented statistical differences

in almost all the variables studied and the increase in the inter-molar distance of

0.35 mm corroborates with the results of the teleradiographic analysis of the

study. Conclusion: It can be concluded that the intrusion mechanics with the

Connecticut intrusion arch did not promote greater root resorption of the

maxillary incisors when compared to a group that only suffered alignment of the

arches. Significant dentoalveolar changes were observed when cephalometric

evaluation of maxillary incisors and molars was performed comparing the two

groups. In addition, intragroup (G1) transverse changes were observed.

Key words: - Overbite - Dental intrusion - Tomography - Biomechanics

INTRODUÇÃO

A etiologia da mordida profunda, caracterizada pela forma exagerada em

que os incisivos superiores cobrem verticalmente os incisivos inferiores quando

a mandíbula é levada para uma posição de oclusão cêntrica1, pode estar

associada a alterações de crescimento na mandíbula e/ou maxila, modificações

na função de lábios e língua e, principalmente, a alterações dentoalveolares2.

Essa última corresponde às condições de suprairrupção de incisivos,

infrairrupção de molares ou a combinação dessas3.

O conhecimento detalhado do caso a ser tratado é o fator que mais

influencia nos resultados dos tratamentos, pois exige um amplo conhecimento

do diagnóstico para a realização de uma Ortodontia com qualidade. Com

relação à Mordida Profunda temos o diagnóstico facial, cefalométrico, dentário

e variáveis externas como gênero e idade. O tratamento da mordida profunda

pode ser feito por meio da extrusão dos molares e pré-molares, intrusão dos

incisivos, inclinação dos incisivos e crescimento diferencial das estruturas

maxilares e mandibulares, no presente trabalho abordaremos a mecânica

intrusiva4.

A mecânica intrusiva, durante muito tempo, foi considerada uma

mecânica muito complexa e de realização difícil, pois além das dificuldades

20

encontradas está associada com reabsorções radiculares e recessões

gengivais5.

O arco de intrusão de Connecticut (CIA) e suas possibilidades de ação

foram descritos por meio de casos demonstrativos. São fios de memória de

NITI pré-formados “.017 x .025”.(Fig 3). Apesar de seu uso ser mais comum

para intrusão dos dentes anteriores, possui outras indicações, incluindo

distalização de molar para correção da Classe II, preparo de ancoragem

posterior, vestibularização dos incisivos, correção de mordidas abertas leves e

nivelamento de planos oclusais anteriores. O mecanismo básico da ação dos

sistemas de forças é uma dobra em V com calibragem de 40g a 60g de força.

Poder-se-ia esperar 1mm de intrusão a cada seis semanas. Apesar da intrusão

incisiva ser a aplicação mais comum, outras funções poderia ser facilmente

executadas com mínimas modificações. O arco CIA permaneceu ativo em um

nível de força constante por um longo período, permitindo maiores intervalos

nas ativações6.

O objetivo desse estudo foi avaliar e mensurar as alterações

dentoalveolares nos incisivos superiores como a magnitude de reabsorção

radicular e alterações sagitais e verticais e, alterações sagitais, verticais e

trasversais em molares superiores.

21

MATERIAL E MÉTODOS

O presente trabalho foi submetido e aprovado no Comitê de Ética em

Pesquisa (CEP) da Universidade do Norte do Paraná, sob o Nº

50930515.6.0000.0108de acordo com a Resolução nº 466/12 do Conselho

Nacional do Ministério da Saúde. Os pacientes ou responsáveis receberam e

assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). (Apêndice).

Uma amostra consecutiva de 40 pacientes na fase de dentadura

permanente e apresentando mordida profunda foram selecionados entre os

pacientes que procuraram tratamento ortodôntico na pós-graduação em

Ortodontia da Universidade Norte do Paraná e foram divididos em 2 grupos.

As amostras foram selecionadas e mensurada a quantidade de mordida

profunda ( trespasse vertical) em cada modelo de gesso em oclusão.

Para determinar a mordida profunda, os modelos de gesso foram

colocados em oclusão e o examinador marcou na face vestibular dos incisivos

inferiores o local onde a incisal dos incisivos superiores se encontram.

Os modelos foram marcados e posteriormente medidos, obtendo assim

a mordida profunda real em milímetros (Apêndice)

Os indivíduos foram consecutivamente selecionados de acordo com os

seguintes critérios de inclusão: idade entre 12 e 20 anos, não ter realizado

tratamento ortodôntico prévio, pacientes Classe I ou II de Angle (meia cúspide),

possuir dentadura permanente completa, com exceção dos terceiros molares e

com mordida profunda maior ou igual a 4 mm. Os critérios de exclusão foram:

pacientes com síndromes, assimetrias esqueléticas, trauma prévio nos

incisivos superiores, pacientes com dentes anteriores tratados

endodonticamente, pacientes que requeriam extrações dentárias, presença de

apinhamento (> 3 mm) no arco superior, agenesia (com exceção do terceiro

molar) ou anomalia de forma.

22

Fig.1- Fluxograma (CONSORT)

O grupo 1, tratado com CIA, foi composto inicialmente por 21 pacientes

com média de idade de 14 anos e 7 meses e mordida profunda média de

4,6 mm (dp:1,2 mm), tendo finalizado a pesquisa com 19 pacientes; foram

tratados utilizando Arco de Intrusão de Connecticut superior (CIA-Ortho

Organizers, CA, EUA) (Fig.2 A e B)

Fig.2 –Arco de Intrusão CIA - CNA CIA® (OrthoOrganizersInc, San Marcos, CA, USA;

UltimateWireforms, Bristol, CT)

23

Os pacientes do Grupo 1, submetidos a intrusão dos incisivos superiores,

foram submetidos a um protocolo utilizando fio de alinhamento e nivelamento .014”x

.025” NiTi Flexy Thermal Smart 37º (Orthometric, Marília, SP) termo-ativado

segmentado na região anterior (dentes 12, 11, 21 e 22) que serviu de arco base. O

arco de intrusão de Nitinol .017" x .025” (CIA-Connecticut Intrusion Arch,Ortho-

Organizers, Carlsbad,CA) foi adaptado sobre os incisivos laterais (12 e 22) com

ligadura metálica. O arco CIA pré-fabricado vem com ativação por meio de uma dobra

V pré-calibrada que liberará uma força vertical intrusiva de 40-60 gramas (Fig.3).

Fig.3 - Arco de Intrusão adaptado sobre os incisivos laterais. (Arq. da Odont. da UNOPAR)

O Grupo 2, composto por 21 pacientes com média de idade de 15 anos

e 4 meses e mordida profunda média de 4,31mm (dp: 1,1 mm), mas, 19 foram

tratados com mecânica convencional de alinhamento e nivelamento com arcos

contínuos denominado grupo controle. Ambos os grupos foram tratados com

braquetes marca Abzil – 3M (São José do Rio Preto, SP, Brasil), prescrição I

Capelozza, slot .022” x .028”.

O tempo de avaliação foi de 6 meses para ambos os grupos.

24

4.1 Análise da Reabsorção Radicular a partir da TCFC.

Para a mensuração da reabsorção radicular dos incisivos superiores, IC e IL,

as imagens tomográficas foram obtidas em T1 e T2, com o auxílio da função 3D do

software Dolphin Imaging® 11.7 (Dolphin Imaging& Managements Solutions,

Chatsworth, Calif) onde foram posicionadas de forma que cada dente mensurado

estivesse com o longo eixo paralelo a linha sagital sendo possível medir a maior

distância entre o ápice radicular e a borda incisal através dos cortes coronal, axial e

sagital.( Fig.4 A e B)

Fig.4- A - Cortes Coronal, Axial e Sagital T1

25

Fig.4- B - Cortes Coronal, Axial e Sagital T2

4.2 Análise Cefalométrica das Alterações Sagitais e Verticais a partir da

Telerradiografia.

Para a mensuração das alterações sagitais e verticais dos incisivos

superiores e primeiros molares foram realizadas análises cefalométricas das

telerradiografias reproduzidas a partir das imagens tomográficas (TCFC) com o

auxílio da função 3D do software Dolphin Imaging® 11.7 (Dolphin Imaging &

Managements Solutions, Chatsworth, Calif)( Fig.5).

26

Fig.5- Telerradiografia reconstruída a partir da Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC)

A imagem reproduzida foi posicionada de acordo com plano de

Frankfurt, a partir do plano palatino (ENA-ENP), eixo X, até o centro de

resistência do incisivo central superior7 ( Fig.6); em ambos os grupos, foi

realizada uma medida linear para comparar a distância entre o plano palatino e

o centro de resistência pré e pós movimento de intrusão (Fig.7).

27

Fig.6- Espinha nasal anterior, espinha nasal posterior e ponto centroide. T1 (pontos em vermelho)

Fig.7 – Distância do ponto centróide perpendicular ao plano palatino.

As radiografias foram traçadas pelo pesquisador após prévia calibração

intra examinador e inter examinador e mensuradas medidas angulares e

lineares iniciais e pós intrusão conforme esquema cefalométrico modificado de

Steenbergen8 utilizado por Schwertner9(Fig.8).

28

Essas medidas observadas nos grupos 1 pré e pós a mecânica intrusiva

e G2 pré e pós alinhamento/nivelamento foram:- 1)U1 to X (°) ( ângulo formado

entre o longo eixo do incisivo central superior e o eixo X); 2) 1Cr-PP (distância

linear entre o centro de resistência do incisivo central superior e o eixo X); 3)1i-

6d (distância linear entre a incisal do incisivo central superior e a distal do

primeiro molar superior perpendicular ao eixo X); 4)U6 to X (°) (ângulo entre a

tangente da mesial do primeiro molar superior ao eixo X); 5)U1 tip to

X(distância linear entre a borda incisal do incisivo central superior e o eixo X

perpendicularmente; 6)U6 apex to X (distância do ápice radicular mesio-

vestibular do primeiro molar superior ao eixo X linearmente); 7)U1 apex do

X(distância linear do ápice radicular do incisivo central superior ao eixo X

verificado perpendicularmente)10.

Fig.8- Esquema cefalométrico modificado de Steenbergen.

29

4.3 Análise em Modelos de Gesso.

Para a mensuração das alterações nas dimensões verticais e

transversais da arcada superior e correlacionar a intrusão dos incisivos com as

suas margens gengivais, os modelos de gesso pré e pós mecânica intrusiva,

no grupo 1, T1 e T2, foram digitalizados através do scanner de superfície a

laser 3Shape R-700, software OrthoAnalyzer 3D versão 2013. ( APÊNDICE)

Os modelos foram introduzidos no scanner após a realização da

calibração do mesmo simetricamente preso a um posicionador, com os dentes

voltados para a parte interna do scanner e introduzido no computador os dados

de cada paciente.(Fig.9)

Fig.9- Modelo de gesso sendo introduzido no Scanner 3 Shape R700 3D

30

Após os modelos serem digitalizados,T1 (Fig.10) as imagens foram

armazenadas no programa e as mensurações efetuadas, T2 (Fig.11).

Fig.10- Modelo de gesso digitalizado T1

.

Fig. 11- Modelo de gesso digitalizado T2

31

4.3.1 Distâncias transversais entre primeiros molares permanentes

Para mensurar as distâncias inter-primeiros molares permanentes

superiores em T1 e T2, foram marcados pontos específicos para cada molar,

bilateralmente, referente à ponta de cúspide mesiovestibular10,11,12

e por meio de

uma vista oclusal, foi traçada uma linha transversal. (Fig.12)

Fig.12- Medida transversal inter molares

4.3.2 Comprimento do arco

Em seguida foi realizada uma medida linear milimétrica entre o ponto de

contato dos incisivos centrais, ou o ponto médio entre eles, na margem gengival,

na ausência do ponto de contato, com um ponto de intersecção perpendicular à

linha traçada previamente entre os molares.(Fig.13)

32

Fig 13- Medida do comprimento do Arco

4.3.3 Altura dos incisivos superiores

Para mensurar a avaliação desta variável, as medidas foram realizadas por

vestibular em uma vista frontal, nos dentes 12, 11, 21 e 22, por meio de uma

medida linear vertical unindo dois pontos: ponto médio (mésio-distal) da borda

incisal da coroa clínica e ponto médio (mésio-distal) da margem cervical da

mesma. O valor foi gerado pela formação de uma linha paralela ao longo eixo da

coroa clínica destes dentes. As medidas foram feitas em T1 e T2 e os valores

lineares dessas variáveis foram gerados automaticamente pelo software13(Fig 14).

33

Fig. 14 – Medida da coroa dos incisivos superiores

4.4- Análise Estatística

Os dados foram analisados no programa estatístico GraphPadPrism 5.0

(GraphPad Software Inc.,San Diego, CA, USA). Adotou-se um intervalo de

confiança de 95% e nível de significância de 5% (p<0,05) para todos os testes

aplicados.

Para evitar o erro inter examinador, todas as medidas foram realizadas

por um único investigador previamente calibrado. Para avaliar o erro intra

examinador, foram repetidas as medidas de 30% da amostra, selecionados

aleatoriamente, com intervalo médio de 30 dias para avaliação do erro

sistemático e casual. Para verificar o erro sistemático intra examinador foi

utilizado o teste “t” pareado. Na determinação do erro casual, utilizou-se o

cálculo de erro proposto por Dahlberg.

Após teste de normalidade de Shapiro-Wilk, os dados foram

apresentados como mediana e quartis ou média e desvio-padrão.

34

Utilizou-se o Teste de Wilcoxon para a comparação dos dados

radiográficos (alterações sagitais e verticais dos incisivos superiores e

primeiros molares). Contudo, foi usado o Teste t não pareado para a

comparação dos dados da análise tomográfica (alterações na reabsorção

radicular dos incisivos) e parâmetros dos modelos de gesso digitais (as

alterações nas dimensões verticais e transversais da arcada superior), no

momento inicial e pós Intrusão com o Arco de Intrusão de Connecticut.

Além disso, utilizou-se o Teste de Mann-Whitney para comparação dos

grupos (controle x tratado) em relação à análise radiográfica. Similarmente,

usou-se o teste t pareado para a comparação dos dados da análise

tomográfica e parâmetros do modelo de gesso digitais.

Ainda, objetivando-se avaliar possível efeito da interação do tempo e

tratamento sobre as variáveis da análise tomográfica, utilizou-se a Análise de

Variância de duas vias (two way ANOVA) com medidas repetidas, seguida de

Pós-Teste de Sidak.

Ainda, foi calculado o Tamanho do efeito (Teste g de Hedges) para

verificar possível importância clínica destes achados.

O poder do referente estudo foi calculado de forma retrospectiva (pós-

hoc) utilizando-se o programa G Power 3.1 (Universität Kiel, Kiel, Germany),

considerando os parâmetros de estatística descritiva determinados na amostra

inicial.

35

4.5- Caracterização da amostra

Os dados referentes à caracterização da população de estudo são

apresentados na tabela 1.

Tabela 1 – Caracterização da população de estudo.

VARIÁVEIS G1 G2 P

Gênero, n (%) Fem. 11 (57,90%) Fem. 12 (63,16%) 1,0 n/s

Masc. 8 (42,10%) Masc. 7 (36,84%)

Idade, anos (média ± dp) 14,73 ± 1,69 15,42 ± 2,17 0,29 n/s

N/S – Diferança não significativa

4.6- Erro do Método

Em relação ao erro sistemático, avaliado pelo teste “t” pareado, não houve

diferença entre as duas medições. Na avaliação do erro casual, não houve

valor representativo quando aplicada a fórmula de Dahlberg. Os resultados das

avaliações do erro sistemático e do erro casual indicaram, respectivamente,

que não houve diferença estatisticamente significante entre as duas medições,

afirmando a adequação do procedimento de calibração do examinador. Os

dados referentes à descrição das médias, diferenças e erro casual são

apresentados nas tabelas 2 e 3.

36

Tabela 2 – Distribuição de parâmetros referentes à reabsorção óssea nas duas medidas (média ± desvio-padrão) e valor do p referente ao erro sistemático (teste t pareado) e erro casual (erro de Dahlberg).

Parâmetros da Análise Tomográfica

Variáveis 1ª. Medida 2ª. Medida

Diferença P Erro de Dahlberg

Inicial

ILSD (12) 22,91 ± 2,07 22,46 ± 1,76

- 0,45

n/s

0,62 1,60

ICSD (11) 24,54 ± 2,18 23,61 ± 2,51

- 0,93

n/s

0,09 1,40

ICSE (21) 24,39 ± 1,26 23,66 ± 1,34

- 0,73

n/s

0,08 0,79

ILSE (22) 21,93 ± 1,25 21,70 ± 1,63

- 0,23

n/s

0,63 0,81

Pós-Intrusão

ILSD (12) 21,97 ± 2,55

21,66 ± 1,99

- 0,31

n/s

0,74 1,59

ICSD (11) 23,51 ± 2,66

22,81 ± 2,65

- 0,70

n/s

0,34 1,26

ICSE (21) 23,16 ± 2,14

22,60 ± 1,69

- 0,56

n/s

0,44 1,23

ILSE (22) 20,84 ± 1,38

20,70 ± 1,40

- 0,14

n/s

0,78 0,85

n.s. – diferença não significativa

37

Tabela 3 – Distribuição de parâmetros referentes aos parâmetros no modelo de gesso nas duas medidas (média ± desvio-padrão) e valor do p referente ao erro sistemático (teste t pareado) e erro casual (erro de Dahlberg).

Parâmetros da Análise dos Modelos de Gesso Digitais

Variáveis 1ª. Medida 2ª. Medida Diferença P Erro de Dahlberg

Inicial

Dist. Inter Molar 52,23 ±2,84 52,18 ±2,92 -0,06 n/s 0,78 n/s 0,33

Comp. do arco 36,32 ±1,34 32,52 ±2,08 - 1,79 n/s 0,08 n/s 1,93

Alt. 12 7,47 ± 1,05 7,48 ± 0,98 0,02 n/s 0,79 n/s 0,10

Alt. 11 9,11 ± 0,93 9,19 ± 0,84 0,08 n/s 0,32 n/s 0,14

Alt. 21 9,40 ± 1,13 9,08 ± 1,38 - 0,32 n/s 0,24 n/s 0,48

Alt. 22 7,81 ± 0,74 8,08 ± 0,89 0,27 n/s 0,27 n/s 0,42

Pós-Intrusão

Dist. Inter Molar 52,91 ±3,24 53,27 ±2,97 0,36 n/s 0,23 n/s 0,53

Comp. do arco 35,78 ±2,71 34,63 ±4,18 - 1,15 n/s 0,37 n/s 2,22

Alt. 12 7,64 ± 1,45 7,89 ± 1,20 0,25 n/s 0,40 n/s 0,52

Alt. 11 9,36 ± 1,01 9,41 ± 0,81 0,04 n/s 0,72 n/s 0,21

Alt. 21 9,40 ± 1,13 9,42 ± 1,06 0,02 n/s 0,90 n/s 0,26

Alt. 22 7,89 ± 0,79 7,92 ± 0,93 0,03 n/s 0,87 n/s 0,29

n.s. – diferença não significativa

RESULTADOS CLÍNICOS

38

1. Análise dos dados tomográficos

Não foi observada diferença estatística na condição inicial, final ou

padrão de reabsorção entre os grupos (Teste t de Student, tabela 4).

Para verificar possível efeito do tempo de tratamento (Inicial x Pós

Intrusão) e grupo (CIA x Controle) sobre a reabsorção óssea nos incisivos,

utilizou-se análise de variância a dois critérios.

Foi observado diferenças no padrão de reabsorção nos dentes 12, 21 e

22 em ambos os grupos. Contudo, a diferença média entre as avaliações foi

inferior a 2 mm, demonstrando que esta diferença estatística não apresenta

relevância clínica. Esta informação pode ser reforçada pelo cálculo do tamanho

do efeito de Hedges para todos os parâmetros, tendo sido observado que

mesmo o maior resultado (g=0,43), representa um tamanho de efeito pequeno,

o que não representa implicação clínica importante (Ferguson, 200914; Norman;

Streiner, 200815; Sullivan; Feinn, 201216).

Por outro lado, quando se realizou comparações dos dados da análise

tomográfica em relação ao grupo (CIA x Controle), não foram observadas

diferenças estatísticas significantes. Similarmente não se observou interação

entre os fatores para nenhum dos parâmetros analisados (p>0,05). Desta

forma, pode-se concluir que houve uma discreta diferença em relação ao

tempo de tratamento, mas sem relevância clínica sem, contudo, se observar

diferenças entre os grupos (G1 e G2). Estes resultados são apresentados na

Tabela 5.

39

Tabela 4–Comparação entre as medidas dos incisivos superiores dos grupos 1 e 2, nas fases Inicial, final e no grau de reabsorção em milímetros (mm).

Medida Grupo 1 (CIA) N=19

Grupo 2 (controle) N=19

P

Média Dp Média Dp

Inicial (mm) ICSD 24,55 2,05 22,53 3,04 0,11 n/s

ICSE 23,65 2,00 22,78 1,94 0,18 n/s

ILSD 23,50 2,26 23,53 1,76 0,96 n/s

ILSE 22,83 2,01 22,30 1,88 0,41 n/s

Final (mm) ICSD 23,66 2,09 22,86 1,82 0,19 n/s

ICSE 22,65 2,08 22,10 1,79 0,38 n/s

ILSD 22,55 2,10 22,93 1,73 0,55 n/s

ILSE 22,10 2,13 21,72 1,97 0,56 n/s

Reabsorção (mm) ICSD - 0,89 0,25 0,32 0,12 0,25 n/s

ICSE - 1,0 0,20 - 0,68 0,13 0,20 n/s

ILSD - 0,95 0,13 - 0,60 0,54 0,23 n/s

ILSE - 0,72 0,13 - 0,59 0,12 0,47 n/s

N/S – Diferença não significativa

40

Tabela 5–Comparação dos dados da análise tomográfica em relação ao padrão de reabsorção (Inicial x Pós Intrusão).

Grupos

Inicial

Média ± Desvio-padrão

Pós Intrusão


Diferença entre as médias

(mm)

p

Tamanho

do efeito

(g)

ILSD (12)

G1 23,50 ± 2,26a 22,55 ± 2,10

b 0,96 0,001* 0,43

G2 23,53 ± 1,76a 22,93 ± 1,73

b 0,60

0,23

ICSD (11)

G1 24,55 ± 2,05a 23,66 ± 2,09

a 0,89 0,58 ---

G2 22,53 ± 5,04a 22,86 ± 1,82

a 0,33 ---

ICSE (21)

G1 23,65 ± 2,0a 22,65 ± 2,08

b 1,00 0,001* 0,43

G2 22,78 ± 1,94a 22,10 ± 1,79

b 0,68 0,36

ILSE (22)

G1 22,83 ± 2,01a 22,10 ± 2,13

b 0,72 0,001* 0,35

G2 22,30 ± 1,88a 21,72 ± 1,97

b 0,59 0,10

* Estatisticamente diferente, Anova a dois critérios com medidas repetidas, seguida de Pós Teste de Sidak. Letras diferentes indicam que os grupos são diferentes estatisticamente em relação ao tempo de tratamento (Inicial x Pós Intrusão).

A comparação entre os dois grupos analisados entre as fases

T1 e T2, demonstrou não haver diferença estatisticamente significante, obtendo

uma média de reabsorção de -0,89 mm no grupo tratado e -0,51 mm no grupo

controle. Portanto, não houve diferença na quantidade de reabsorção radicular

externa dos incisivos superiores causada pelos dois tipos de mecânica

ortodôntica (Tabela 6).

41

Tabela 6 – Comparação entre os grupos 1 (CIA) e grupo 2 (Controle), da diferença média de reabsorção (em mm) dos quatro incisivos (T2-T1).

Grupo 1 (CIA) N=19

Grupo 2 (Controle a/n) N=19

dif. P

Média (mm) Dp Média (mm) Dp

-0,89

0,10

-0,38

0,25

0,51

0,07 n/s

N/S – Não significante

2. Análise dos dados cefalométricos

Quando se comparou o momento inicial e o momento pós Intrusão no

G1, verificou-se que os dados não apresentaram distribuição normal e a

ocorrência de diferença estatística na seguinte variável: U6_to_X_mm (Teste

de Wilcoxon, p< 0,05, Tabela 7). Observa-se uma vestibularização dos

incisivos (U1 to X ang) de 2,4º, aumento na distância do ápice da raiz mesio

vestibular do primeiro molar ao eixo X (U6 apex do X) em mm e aumento na

distância do ápice da raiz do incisivo central ao eixo X (U1 apex do X) em mm.

A quantidade de intrusão, baseada na distância do centro de resistência

perpendicular ao plano palatino foi avaliada utilizando imagens de

telerradiografias obtidas a partir das TCFC. A média de intrusão dos incisivos

superiores nos pacientes do grupo 1 foi de 1,1 mm, conforme a variável

1CR_PP (tabela 4).

O G2, após alinhamento e nivelamento apresentou diferença

significativa apenas na variável U1 tip to X (distância entre a borda incisal do

incisivo central superior e o plano palatino perpendicularmente) de 0,8mm

(Tabela 8).

42

Tabela 7- Avaliação dos dados cefalométricos dos pacientes na condição inicial e pós intrusão no G1.

*Diferença estatisticamente significante

Tabela 8- Avaliação dos dados cefalométricos dos pacientes na condição inicial e pós alinhamento/nivelamento G2.

Variáveis Inicial

Mediana (1º.Q / 3º. Q)

Pós a/n

Mediana (1º.Q / 3º. Q)

p

1U to X (°) 108,9 (104,8 / 113,3) 108,4 (105,6 /113,7) 0,07

1cr PP 20,60 (14,90 / 23,20) 20,10 (15,40 / 22,10) 0,13

1i 6d 39,00 (37,20 / 43,50) 38,10 (37,20 / 44,80) 0,21

U6 to X ( °) - 88,00 ( - 95,20 / - 77,00) - 87,20 ( - 94,90 / - 77,40) 0,21

U1 Tip to X 32,50 (28,80 / 35,10) 31,70 (28,70 / 33,70) 0,04*

U6 Apex to X 5,80 (3,60 / 7,10) 5,10 (3,60 / 6,70) 0,22

U1 Apex to X 16,10 (15,30 / 18,50) 16,50 (14,70 / 17,70) 0,39

* Diferença estatisticamente significante

Variáveis Inicial

Mediana (1ºQ / 3º. Q)

Pós Intrusão

Mediana (1ºQ / 3º. Q)

P Poder do teste

U1 to X (°) 108,8 (104,4 / 114,5) 111,20 (102,4 / 119,20)

0,310 0,81

1 cr PP 19,80 (16,80 / 22,50) 18,70 (15,40 / 22,00) 0,630 0,82

1i 6d 39,70 (37,30 / 45,30) 41,20 (37,20 / 45,80) 0,460 0,62

U6 to X (°) -88,00 (- 93,10 / -77,70)

-85,50 (- 94,30 / - 77,40)

0,150 0,93

U1 Tip to X 32,50 (28,60 / 34,30) 32,40 (28,80 / 35,10) 0,230 0,85

U6 Apex to X 4,90 (2,90/6,90) 5,10 (2,90/6,90) 0,43 0,99

U1 apex to X 19,90 (16,10/22,30) 22,10 (21,00/27,80) 0,008* 0,65

43

Tabela 9 – Comparação entre os dois grupos das medidas na fase final.

N/S – Diferença não siginificativa

3. Análise dos dados dos modelos de gesso digitais

Quando se comparou o momento inicial e o momento pós Intrusão, no

G1, verificou-se que os dados apresentaram distribuição normal e a ocorrência

de diferenças estatísticas nas seguintes variáveis: distância intermolares de

0,35 ± 0,59 mm e na altura dos incisivos, sendo 0,16± 0,11 (12), -0,19 ± 0,04

(21) e 0,09 ± 0,18 (22). (Teste t de Student pareado, p<0,05, tabela 9).

Medidas G1 (CIA)

Média

G2 (A/N)

Média

Dif

p

U1 to X (°) 111,20 108,4 2,8 0,81 n/s

1 cr PP 18,70 20,10 -1,4 0,82 n/s

1i 6d 41,20 38,10 3,1 0,62 n/s

U6 to X (°) -85,50 -87,20 -1,7 0,93 n/s

U1 Tip to X 32,40 31,70 0,7 0,85 n/s

U6 Apex to X 5,10 5,10 0,0 0,99 n/s

U1 apex to X 22,10 16,50 5,6 0,65 n/s

44

Tabela 10- Avaliação dos dados dos modelos de gesso digitais dos pacientes na condição inicial e pós-intrusão.

Variáveis Inicial


Pós Intrusão


P Poder do teste

Dist. Inter Molar 50,60 ± 4,32 50,95 ± 4,91 0,0001* 0,99

Comprimento do arco

34,38 ± 2,18 33,65 ± 3,69 0,80 0,27

Alt. 12 7,44 ± 0,77 7,60 ± 0,88 0,0001* 0,92

Alt. 11 9,15 ± 0,91 8,65 ± 1,41 0,170 0,83

Alt. 21 9,07 ± 0,98 8,88 ± 1,02 0,002* 0,99

Alt. 22 7,51 ± 0,97 7,42 ± 0,79 0,001* 0,84

*Diferenças estatisticamente significantes

45

DISCUSSÃO

A correção da mordida profunda é um desafio biomecânico

durante o tratamento ortodônico, uma vez que a verticalização dos incisivos

frequentemente alonga as coroas dentárias, agravando a a mordida profunda.

Essa pode estar acompanhada de diastemas associados a incisivos protruídos

e apinhamentos e a sua correção por intrusão dos incisivos superiores

apoiados nos molares superiores proporciona um controle simplificado da

dimensão vertical, o que ajuda na correção da Classe II17.

A opção de avaliar os efeitos da intrusão nos incisivos

superiores apoiados nos primeiros molares superiores se deu por se tratar do

dia a dia da clínica orodôntica e vários trabalhos apontam a dificuldade da

intrusão dos dentes anteriores superiores comparada à intrusão dos incisivos

inferiores18,19.

Todo tratamento ortodôntico por si só causa reabsorção

radicular, porém a maioria são classificadas como suave ou moderada, não

sendo maior que 2 mm. No presente trabalho prospectivo randomizado a

magnitude de reabsorção radicular dos incisivos superiores foram considerados

normais, considerando outros trabalhos20, sendo 0,96mm para o ILSD, 0,89

mm para o ICSD, 1,00 mm para ICSE e 0,72 mm para o ILSE, onde os níves

de força excelente ( leve e contínua) em torno de 35 a 45 g nos respecivos

dentes foram proporcionadas pelo arco de intrusão multifuncional pré formado

CIA (Connecticut Intrusion Arch)6,21,22, com o objetivo de minimizar possíveis

assimetrias capazes de proporcionar alterações na padronização da mecânica

intrusiva.

Todo tratamento ortodôntico por si só causa reabsorção

radicular, porém a maioria são classificadas como suave ou moderada, não

sendo maior que 2 mm20.

Para alguns autores mesmo sem forças ortodônticas a

reabsorção pode ocorrer, o que mostra ser um processo, por vezes, natural e

fisiológico de defesa frente algum agressor23,24. A força ortodônica aplicada

aos dentes pode ser o agente agressor responsável por um processo de uma

46

reabsorção radicular inflamatória e que o tipo de força, sua frequência e

intensidade são fatores a serem observados e levados em consideração, pois

são responsáveis pela quantidade de reabsorção. A severidade dessa

reabsorção radicular está relacionada ao estresse em que o dente está sendo

submetido, mesmo sendo um processo inflamatório controlado por

componentes genéticos25.

A quantidade média de intrusão obtida neste estudo foi de -1,1 mm e é

compatível com a esperada, baseado na quantidade de intrusão obtida no

estudo anterior26 onde verificou-se uma intrusão de 1,9 mm em 4,3 meses.

Essa diferença entre a quantidade de intrusão pode estar relacionada ao tempo

que os pacientes estiveram com o arco de intrusão, já que neste estudo, o

tempo foi ligeiramente maior, sendo média de 6,2 meses. Em outro

trabalho27apontam que a quantidade real de intrusão nos incisivos superiores

foi de aproximadamente 1,5 mm. A quantidade de reabsorção radicular

encontrada foi de 0,9mm no grupo que utilizou arco de intrusão de Connecticut,

ao passo que no grupo tratado com arcos retos foi de 0,55mm. A diferença de

0,45 mm corrobora com o resultado encontrado no estudo de Costopoulos e

Nanda28, não sendo estatisticamente significante.

Em outro trabalho29, seguindo a mesma metodologia de

pesquisa alcançou resultados significativos. Foram dois grupos que também

eram portadores de mordida profunda e que no G1, tratado com o arco de

intrusão de Connecticut, foi verificado uma intrusão de -2,23 mm e no G2,

tratado com a mecânica de alinhamento e nivelamento uma pequena

quantidade de movimento extrusivo (0,3mm). Com relação à reabsorção

radicular, ambos os grupos revelaram resultados estatisticamente

significativos:- (-0,76 mm no G1 e -0,59 mm no G2). Nenhuma diferença

estatisticamente significante foi encontrada em comparação ao grau de RRAE

entre os dois grupos (0,17mm).

Neste estudo a quantidade de reabsorção causada nos

incisivos superiores no movimento intrusivo com arco CIA comparado a

reabsorção ocorrida no tratamento com aparelho fixo em um tratamento

tradicional foi similar, sendo, portanto a quantidade esperada de reabsorção de

47

um tratamento ortodôntico convencional e as alterações verticais nos incivivos

superiores dos pacientes que fizeram parte dessa pesquisa se apresentaram

normais

No presente trabalho, além da reabsorção radicular foram

também observadas por comprarações cefaloméricas, através de

Telerradiografias incial e final, diferenças estatísicas em algumas variáveis

como U6 to X mm (2,2mm). Trata-se de efeitos que fazem parte da mecânica

intrusiva onde é sabido da existência de um momeno maior que gera uma

tendência extrusiva21,28,30 e de inclinação distal nos primeiros molares onde o

arco de intrusão foi apoiado.

Nesse mesmo estudo outras variáveis foram analisadas como

a inclinação dos dentes anteriores (U1 to X), onde a diferença entre inicial e

pós intrusão foi de 2,4° (Inicial 108,80°/ final 111,20°) ocorrendo assim uma

vestibularização dos incisivos como relatado em outros trabalhos8,18.

Em relação a quantidade de intrusão obtida, também avaliada

através da análise cefalométrica U1 apex do X, o grupo 1 apresentou uma

média de intrusão de 0,43 mm em T1 e em T2 apresentou uma média de 0,20

mm semelhante à observada nos resultados da análise tomográfica, porém,

sem diferenças estastiticamente significantes. Esses resultados acima

mencionados nesse estudo, são semelhantes à resultados de outros estudos

com média de intrusão de 1,46 mm ( 1.05 a 1.86mm)31, distante do resultado

de 1mm a cada 4 a 6 semanas quando o arco de Intrusão de Connectcut é

ulilizado6.

Em outra variável 1i_ 6d, distância linear entre a incisal do incisivo

superior e a distal do primeiro molar superior perpendicular ao eixo X), foi

observado um aumento de 1,5mm entre T1 e T2, porém não estatisticamente

significante, como também relatado por Steenbergen et al.32, o qual

correlacionou a relação entre o ponto de aplicação de força e o centro de

resistência do segmento anterior; e esse aumento trata-se de um efeito

esperado no bloco posterior decorrentes da intrusão onde ocorre um momento

maior e contrário gerando uma tendência extrusiva18,21,33 e de inclinação distal

48

156, porém não observada a constrição intermolares relatada em outro

trabalho18.

Avaliando-se a extrusão dos molares (U6 apex to X), este estudo

apresentou uma média de 0,20 mm de extrusão, variação esta ocorrida entre

as fases iniciais T1 e finais T2 não significativas estatisticamente. No entanto, a

quantidade de extrusão dos molares em T1 foi menor em nosso estudo se

comparado com o evidenciado em estudo utilizando tip-back38, com 0,86mm de

extrusão dos mesmos.

A variação angular dos primeiros molares (U6 to X ang) resultantes do

momento em sentido horário causado pelo ângulo caudal do arco de intrusão

apresentou em T2 uma alteração de 2,5º o que nos mostra que houve um

momento no sentido horário dos molares34,35,36. Esta inclinação foi causada tanto

pela tendência da coroa inclinar para distal (já esperado durante a mecânica),

como pela inclinação das raízes para mesial. Assim como na variável( U6_to X

Ang), Ambos os grupos não apresentaram diferença significativa em relação a

essa medida.

A quantidade de intrusão mostrada pela variável 1CR_PP, (distância

linear entre o centro de resistência do incisivo superior e o eixo X), verificou

uma quantidade de intrusão em mm esperada e esse aumento de 19,60mm em

T1 e em T2 de 19,70mm, corrobora com outras variáveis como 1U to X onde

ocorreu uma suave e esperada vestibularização dos incisivos durante a

mecânica intrusiva.

Um trabalho semelhante a esse fazendo uso do arco de Intrusão de

Connecticut verificou um resultado significativo nos Incisivos superiores nos

dois grupos estudados (com e sem dobra distal) e que a dobra distal foi um

fator eficaz ao determinar a inclinação desses dentes. Nesse estudo, foi

verificado que o padrão médio de crescimento (FMA) dos pacientes é normal

com tendência a vertical (27° dp=4), sofrendo uma alteração durante o

tratamento de 0,77 em média no grupo G1 tratado sem dobra distal (S/D) e de

1,96° no grupo G2 tratado com dobra distal(C/D)9.

49

A avaliação das imagens geradas após a digitalização do modelo pode

ser realizada através de softwares com recursos que permitem a manipulação

dos dados obtidos. Com as novas vantagens dos softwares 3D, o ortodontista

pode examinar a relação intra e inter arcos com muito mais precisão. Além

disso, os arcos dentários, superior e inferior, podem ser visualizados em

oclusão por diferentes ângulos na tela do computador, permitindo uma melhor

avaliação da relação transversa entre eles. O pesquisador também pode

realizar análises mensurativas (ex: análise de Bolton), análises de linha média,

mordida profunda, trespasse horizontal, contatos oclusais e contatos

interproximais, permitindo uma avaliação mais completa das características dos

pacientes avaliados, favorecendo assim o diagnóstico e o plano de

tratamento36.

O arco de intrusão apóia-se no primeiro molar e exerce uma força

extrusiva aplicada vestibularmente ao centro de resistência dos molares.

Utilizando esse recurso em modelos digitalizados, observou um aumento não

significativo estastiticamente de 0.36 mm na distância inter molares, que vem

na contra mão de outros trabalhos onde a constrição entre molares é

observada18.

Outros trabalhos onde também foram avaliadas as distâncias inter

caninos, também em T1 e T2 (pré e pós-tratamento), ocorreram em média

diminuições estatisticamente significantes, resultados da mesialização desses

dentes durante o processo de fechamento de espaço. Esses resultados foram

encontrados em diversos trabalhos científicos38.

Houve também diferenças estatísticas na variável que comparou a altura

da coroa dos incisivos em T1 e T2. O incisivo lateral superior direito (12)

apresentou um aumento de 0,16mm, já os demais incisivos, apresentaram uma

leve diminuição na altura da coroa sendo, -0,5 mm no incisivo central direito

(11), -0,10 mm no incisivo central esquerdo (21) e de -0,09 mm no incisivo

lateral esquerdo (22).

Essas alterações que ocorreram na altura das coroas dos incisivos

podem estar relacionadas ao padrão de higienização (correta escovação e uso

50

do fio dental, pois os pacientes foram orientados e cobrados mensalmente que

colaborassem com a pesquisa pois a falta de uma correta higienização poderia

comprometer os resultados da mesma.

Algumas limitações desse estudo devem ser consideradaspois,

acompanhamentos maiores e exames radiográficos e tomográficos após o

término do tratamento, seriam necessários para uma avaliação completa de

todas as alterações dentoalveolares ocorridas durante o tratamento. Contudo,

vale ressaltar que amostras maiores também são requeridas para aferir os

presentes resultados.

51

CONCLUSÃO

A mensuração de reabsorção radicular externa sobre os

incisivos superiores causada por movimentos intrusivos utilizando arco de

intrusão de Connecticut (-0,89 mm) foi similar aquela observada por mecânica

ortodôntica convencional (-0,38 mm) para alinhamento e nivelamento dentário

com relação ao tempo de tratamento e a magnitude das forças aplicadas na

mecânica.

Na avaliação cefalométrica no G1(tratado com o arco de

intrusão) foi observado uma vestibularização do incisivo (com aumento da

distância entre o ápice racidular do incisivo superior ao plano palatino) 2,4°; o

momento no molar ( extrusão e inclinação para distal) pelo aumento em mm da

distância entre o ápcie da raiz mesio vestibular do molar e o plano palatino e

um aumento em da distância entre a incisal do inciviso superior e a distal do

primeiro molar superior perpendicular ao plano palatino. O G2 (alinhamento e

nivelamento convencional) não apresentou diferenças significativas.

A análise em modelos de gesso concluiu que o uso da

mecânica intrusiva com o arco de intrusão de Connecticut promoveu no G1,

uma diferença estatisticamente significativa na distância inter molar, onde

obteve um aumento nessa distância de 0,35 ± 0,59 mm. Na altura dos

incisivos, também foram observadas diferenças estatísticas, sendo 0,16± 0,11

(12), -0,19 ± 0,04 (21) e 0,09 ± 0,18 (22).

52

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56

CONCLUSÃO

A mensuração de reabsorção radicular externa sobre os

incisivos superiores causada por movimentos intrusivos utilizando arco de

intrusão de Connecticut (-0,89 mm) foi similar aquela observada por mecânica

ortodôntica convencional (-0,38 mm) para alinhamento e nivelamento dentário

com relação ao tempo de tratamento e a magnitude das forças aplicadas na

mecânica.

Na avaliação cefalométrica no G1(tratado com o arco de

intrusão) foi observado uma vestibularização do incisivo (com aumento da

distância entre o ápice racidular do incisivo superior ao plano palatino) 2,4°; o

momento no molar ( extrusão e inclinação para distal) pelo aumento em mm da

distância entre o ápcie da raiz mesio vestibular do molar e o plano palatino e

um aumento em da distância entre a incisal do inciviso superior e a distal do

primeiro molar superior perpendicular ao plano palatino. O G2 (alinhamento e

nivelamento convencional) não apresentou diferenças significativas.

A análise em modelos de gesso concluiu que o uso da

mecânica intrusiva com o arco de intrusão de Connecticut promoveu no G1,

uma diferença estatisticamente significativa na distância inter molar, onde

obteve um aumento nessa distância de 0,35 ± 0,59 mm. Na altura dos

incisivos, também foram observadas diferenças estatísticas, sendo 0,16± 0,11

(12), -0,19 ± 0,04 (21) e 0,09 ± 0,18 (22).

57

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63

APÊNDICE

Modelo de gesso com marcação da mordida profunda no Inc. Inf.em mm

Scanner 3 Shape R700 3D

64

CEP -Comitê de Etica em Pesquisa com seres Humanos Unopar Campus Universitário da Universidade Norte do Paraná Rua Marselha, 591, Jardim Piza, CEP- 86041-140 Londrina PR Telefone: (043) 3371-9849.

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO CARTA DE INFORMAÇÃO AO PAI/MÃE/RESPONSÁVEL DO MENOR PARTICIPANTE A universidade norte do paraná (unopar), através do aluno de pós-graduação doutorado em odontologia joseli santos de almeida giunco, pretende desenvolver uma pesquisa para estudar a:- “ANÁLISE TOMOGRÁFICA E EM MODELOS DE GESSO DAS ALTERAÇÕES DENTÁRIAS PRODUZIDAS PELO ARCO DE INTRUSÃO DE CONNECTICUT (CIA): ESTUDO CLÍNICO RANDOMIZADO PROSPECTIVO. “

Para este consentimento informamos que: Esse estudo clínico

prospectivo tem como objetivo avaliar e mensurar as alterações dentárias nos

incisivos superiores e primeiros molares (reabsorção, vestibularização,

lingualização, intrusão, extrusão e dimensão transversal) por meio da

tomografia, de telerradiografias em norma lateral e de modelos de gesso

digitalizados utilizando duas amostras tratadas, sendo uma submetida à

intrusão por meio do arco de intrusão CIA e outra submetida ao tratamento

ortodôntico convencional de alinhamento e nivelamento com arcos contínuos.

Para a mensuração das alterações a serem analisadas serão usadas as

informações obtidas na documentação ortodôntica com tomografia Inicial de

cada paciente T1 e, uma outra tomografia ao término da intrusão T2.

Será garantido ao pai/mãe/responsável e participante:

- Receber respostas a qualquer pergunta ou esclarecimento de dúvidas acerca

da doação, riscos/benefícios e outros assuntos relacionados com a pesquisa.

- A liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e deixar de

participar do estudo, sem qualquer prejuízo.

- A segurança de que não será identificado e que se manterá o caráter

confidencial da informação relacionada com sua privacidade. Terminada a

pesquisa, os resultados que são de minha inteira responsabilidade estarão a

sua disposição.

- Receber cópia deste TCLE assinada pela pesquisadora responsável,

entregue ao pai/mãe/responsável do menor participante

65

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Pelo presente instrumento que atende às exigências legais, o(a)

pai/mãe/responsável legal

pelomenor____________________________Sr(a)_______________________

____________________, portador(a) da célula de identidade

nº________________, após leitura da carta de informação ao participante,

devidamente explicada pelo pesquisador responsável, e não restando

quaisquer dúvidas a respeito do lido e explicado, firma seu consentimento livre

e esclarecido, concordando em participar da pesquisa proposta sem qualquer

despesa e sem qualquer tipo de pagamento por esta participação.

_____________________________________

Assinatura do pai/mãe/responsável

______________________________________

Assinatura do Pesquisador Responsável (aluna

JOSELI SANTOS DE ALMEIDA GIUNCO CRO: 74866

RG: 172316339 SP Telefone: (14) 99777-9251

___________________________________________________

Assinatura do Orientador Responsável –UNOPAR LONDRINA

Prof.Dr. Márcio Rodrigues de Almeida (Responsável - UNOPAR)

Londrina, _____, _________________ de 20___.

66

ANEXO

PARECER CONSUBSTANCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISAS ENVOLVENDO SERES HUMANOS

67

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU DOUTORADO … · 2018-06-11 · À minha mãe Dalva Santos de Almeida (in memorian), exemplo de vida, de garra e de amor, que sempre me

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