Programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento
Jan 02, 2016
Programa de Monitoramento da
Garantia de Atendimento
1.497 operadoras1.090 médico-hospitalares407 exclusivamente odontológicasBeneficiários49,2 milhões em planos de assistência médica19,1 milhões em planos apenas odontológicosAno de 2012244 milhões de consultas médicas7,4 milhões de internações3 milhões de cirurgias
Panorama do Setor
Elevado índice de reclamações por negativa de cobertura;
Dificuldades de acesso à cobertura assistencial contratada pelos beneficiários;
Tempo de espera excessivo para prestação da assistência ao beneficiário.
Diagnóstico Inicial da ANS
Pesquisa com operadoras sobre prazo médio de assistência na Saúde Suplementar;
Realização da Consulta Pública sobre norma de Garantia de Atendimento aos Beneficiários: foram 2.155 contribuições;
Publicação em 2011 da Resolução Normativa (RN) nº 259, que definiu as regras para garantia de atendimento dos beneficiários, em especial quanto aos prazos máximos para garantia do acesso dos consumidores aos serviços contratados.
Ações da ANS
• Definição dos prazos máximos para marcação de consultas, exames e cirurgias
Exames (3 dias)
Cirurgias (21 dias)
Consultas
(7 dias)
Prazos Máximos de Atendimento
Atendimento adequado e oportuno;
Obtenção de informações sobre a garantia do
acesso para análises regulatórias;
Disponibilização de informações ao consumidor
que o orientem no momento de escolher um
plano de saúde;
Estímulo à competição no mercado;
Oferta de rede e profissionais de saúde
Suficientes para atendimento aos consumidores;
Transparência quanto aos mecanismos de
regulação utilizados.
Perspectivas do Monitoramento
Resolução Normativa RN nº 259/2011, alterada pela RN 268/2011...Resolução Normativa RN nº 259/2011, alterada pela RN 268/2011...
Instrução Normativa IN/DIPRO 38/2012 (revogada pela IN/DIPRO 42)
Instrução Normativa IN/DIPRO 42/2012
Avaliar o cumprimento das regras dispostas na RN 259/2011 e detectar
desconformidades que possam constituir risco à qualidade na dimensão acesso ou à
continuidade do atendimento à saúde dos beneficiários de planos privados de
assistência à saúde
Amplia o escopo (assuntos) das demandas analisadas para o monitoramento, a fim de
torná-lo mais eficiente.
7
Normativos do Monitoramento
• Avaliadas operadoras com reclamações (NIPs) referentes a prazo máximo de atendimento;
• NIPs classificadas como RVE ou encaminhadas aos Núcleos da ANS;
• NIPs finalizadas dentro do período de avaliação;
• Desconsideradas as NIPs julgadas “não procedentes”, “não se aplica” ou não finalizadas;
• Operadoras comparadas com a média de reclamações das operadoras do seu porte e segmento (P, M e G);
• Apenas recuperação total.
8
IN/DIPRO 38/2012IN/DIPRO 38/2012
• Ampliação do escopo das demandas analisadas no monitoramento, passando a considerar os demais assuntos;
• NIPs classificadas como RVE ou encaminhadas aos Núcleos da ANS;
• NIPs originadas dentro do período de avaliação;
• Desconsideradas as NIPs julgadas “não procedentes”, “não se aplica” ou não finalizadas;
• Operadoras comparadas em relação à mediana de reclamações das operadoras do seu segmento e intervalo de beneficiários (P, M. G1. G2. G3);
• Recuperação parcial ou total.
IN/DIPRO 42/2013IN/DIPRO 42/2013
Principais Aspectos dos Normativos
MONITORAMENTO
DA
GARANTIA DO ATENDIMENTO
METODOLOGIA
10
O que é o Monitoramento ?
Monitoramento das OPERADORAS é realizado a partir das
RECLAMAÇÕES dos BENEFICIÁRIOS.
Acompanhamento da Garantia de Atendimento
O CONSUMIDOR como PROTAGONISTA no processo de
indução da melhoria da qualidade da assistência prestada
pelas operadoras.
•1º período – 19 de dezembro a 18 de março;
•2º período – 19 de março a 18 de junho;
•3º período – 19 de junho a 18 de setembro; e
•4º período – 19 de setembro a 18 de dezembro.
Periodicidade
• NIP´s recebidas dentro do período de avaliação por todos os meios de relacionamento da ANS referentes ao tema “Garantia de Atendimento”, em seu conceito amplo assistencial; e
•NIP’s concluídas como “RVE” (reparação voluntária e eficaz) ou como “Núcleo” (encaminhadas aos Núcleos da ANS) até a data do processamento.
Reclamações Consideradas
• NIP´s concluídas como não
procedentes, não se aplica ou exceção;
• NIP´s que ainda não tenham sido
classificadas, portanto são aquelas que
constam ainda como “Em andamento”; e
• NIP´s inativadas .
Reclamações Não Consideradas
SIAGASIF
SIAGA captura informações
já tratadas no SIF
SIAGA identifica
beneficiários no
SIB (DIDES)
SIB
NIPs são recebidas no SIF, tratadas e classificadas pela DIFIS
CADOP
RPS
FORMADA A BASE DE DADOSPARA CÁLCULOS
DOS ÍNDICES DAS OPERADORAS
E DAS MEDIANASNO SIAGA
Processamento do Monitoramento
FAIXA FAIXA ZEROZERO
FAIXA UMFAIXA UM = UM PONTO= UM PONTO
FAIXA FAIXA DOISDOIS
= DOIS PONTOS= DOIS PONTOS
FAIXA FAIXA TRÊSTRÊS
= TRÊS PONTOS= TRÊS PONTOS
FAIXA FAIXA QUATROQUATRO
= NÃO RECEBE= NÃO RECEBE
PONTOSPONTOS
= QUATRO PONTOS= QUATRO PONTOS
Médico-hospitalar Odontológicas
Índice de cada Operadora (IO) =
(2 x NIPs prazo) + demais NIPs------------------------------- x 10.000 MÉDIA DE BENEFICIÁRIOS
1º Intervalo1º Intervalo2º Intervalo2º Intervalo3º Intervalo3º Intervalo4º Intervalo4º Intervalo5º Intervalo5º Intervalo
1º Intervalo1º Intervalo
3º Intervalo3º Intervalo4º Intervalo4º Intervalo
2º Intervalo2º Intervalo
Forma de Cálculo
4 + 4 = 8 Manteve-se na Pior Situação
4 + 3 = 7 Melhorou
3 + 4 = 7 Piorou
3 + 3 = 6 Manteve-se Alto
Consolidação de Dois Períodos
Per. Anterior Per. Atual Soma Conclusão
18
Quais são as operadoras que terão planos
suspensos como medida cautelar para proteção
dos beneficiários vinculados aos produtos:
São as operadoras que permanecem na Faixa 4
em dois períodos de avaliação consecutivos,
somando 8 pontos, alcançando a pior situação
possível.
Medida Preventiva
19
Produtos com situação de comercialização
suspensa não poderão receber novos
beneficiários, salvo nas hipóteses de novo
cônjuge e filhos ou de aposentados e demitidos,
em cumprimento dos artigos 30 e 31 da Lei nº
9.656, de 1998.
O Que Significa a Suspensão ?
20
Operadora A
Operadora B
Operadora C
Operadora D
Operadora E
Operadora F
Operadora G
Operadora H
Plano 1 32%
Plano 2 35%
Plano 3 47%
Plano 4 50%
Plano 5 58%
Plano 6 62%
Plano 7 65%
Plano 8 73%
Plano 9 77%
Plano 10 80%
Plano 11 89%
Plano 12 100%
Não apresentou melhora em seu IO em relação ao próprio resultado no período anterior.
O índice da operadora melhorou, pelo menos,
50% em relação ao seu IO anterior.
Quais os Produtos Que Entrarão Na Lista ?(Aplicação da Curva ‘ABC’)
21
Produtos que estejam com comercialização
suspensa pelo Monitoramento da Garantia de
Atendimento poderão voltar à condição inicial se,
em períodos posteriores, apresentarem melhores
resultados.
Se a operadora comercializar este produto antes
de sua reativação estará sujeita a multas e outras
medidas administrativas.
Como o Produto Volta a Ser Comercializado?
Disque ANS – 0800-701 9656
Obrigada