Programa de Educação Continuada em Fisiopatologia e ... · Programa de Educação Continuada em Fisiopatologia e Terapêutica da Dor -2015 Equipe de Controle da dor da Divisão

Karol Bezerra Thé Médica especialista em Geriatria pela SBGG/AMB

Afiliada do Ambulatório de Dor da DIGG da EPM/UNIFESP Pós-Graduação em Dor pelo Hospital Israelita Albert Einstein

Pós-Graduação em Cuidados Paliativos pelo Pallium Latino America

Programa de Educação Continuada em Fisiopatologia e Terapêutica da Dor -2015

Equipe de Controle da dor da Divisão de Anestesia do ICHC-FMUSP

DOR NO IDOSO

CASO CLINICO

A.C, feminino, 89 anos, chega acompanhado do filho que

conta que a mãe há 3 meses apresenta dor do lado

esquerdo do tórax, localizada da região infra mamária até a

linha axilar, que caracteriza como sendo em crises de

choques, às vezes em queimação e que não aguenta nem

tocar na pele. Já passou com vários médicos, entre

ortopedistas e neurologistas. Esse quadro foi precedido por

lesões de herpes zoster.

O filho conta: “Dra., já foram muitas medicações prescritas, sem

melhora, e o pior de tudo, muitas desses remédios a deixaram com a

mente atrapalhada, sem falar coisa com coisa e hoje ela precisa de

ajuda para ir ao banheiro, vestir a roupa e banho. Ela chora quando vem

as crises de dor que são muito frequentes de dia e de noite. O que

fazer?”

A.C, 89 anos

AP: HAS há 40 anos, dislipidemia, DM, 2 infecções urinária

no ultimo ano, incontinência urinária, 3 quedas nos últimos

3 meses. Sem internações previas.

Completamente independente e morava sozinha até a 3

meses atrás.

Medicações usadas desde o inicio: amitriptilina 25mg 2xdia,

gabapentina 300mg 3xdia, diclofenaco 8/8h,

codeína/paracetamol 8/8h, clonazepam 0,5mg à noite.

PROBLEMAS ?

A.C, 89 anos

1- neuralgia pós-herpética

2- incontinência urinária

3- DM

4- HAS

3- ITU de repetição

4- caidora crônica

5- polifarmácia

6- delirium prévio

7- síndrome demencial ?

A.C, 89 anos

Jan/15:

suspensas as medicações anteriores.

Iniciado pregabalina 75mg/noite

Fev/15:

melhora parcial da dor, mas mantinha crises frequentes , chorava muito

e mantinha deficit cognitivo, com predomínio de memória.

Solicitado Screening para demência. MEEM 19/30

Aumento da pregabalina para 75mg 2xdia.

Indiquei bloqueio peridural

Mar/15:

crises menos frequentes, mas ainda intensas. Mantinha queixas

cognitivas. Screening para demência com TC crânio com

microangiopatia.

Manteve dose de pregabalina em 150mg/dia e iniciado metadona

2,5mg/noite

A.C, 89 anos

Abril a maio/15:

Pregabalina 75mg 2xdia

Metadona 2,5mg 2xdia

Inicio de donepezila 5mg/dia

Quadro de delirium !!

ITU - tratada e delirium resolvido

Jun/15:

bloqueio

Mantem quadro estável com doses pregabalina e metadona estáveis,

memoria e humor melhor, MEEM 21/30 e

dor em crises 1-2x somente quando o tempo está mais frio que melhora

com dipirona 1g ate 6/6h

Panorama do Envelhecimento no Mundo

Envelhecimento populacional:

Fenômeno mundial

No mundo (OMS):

>60 anos é a que mais cresce

Em 2000: 400milhões de idosos

Em 2050: >1,5Bilhão

Panorama do Envelhecimento no Brasil

IBGE:

Na Década 60: 3 milhões

Em 2000: 14 milhões (9%)

Em 2050: 38milhões (18%)

Dor no Idoso Pós- Graduação em Dor Hospital Israelita Albert Einstein

Karol Bezerra Thé

Médica, especialista em Geriatria SBGG/AMB

Home Care Einstein

Pós- Graduação em Dor HIAE

2013

ENVELHECIMENTO

↓ Aumento da prevalência de problemas crônicos de

saúde

↓

Diversas patologias associadas a DOR

Envelhecimento x Dor

Prevalência:

25-50% em idosos na comunidade Ferrel, BA, JAGS 1991

Barkin RL, Rheum Dis Clin N Am. 2007

45-80% em institucionalizados Fox PL, Raina P, Jadad AR. Can Med Assoc J 1999

Bjoro K, Herr K. Clin Geriatr Med 2008rincipal sintoma relacionado ao câncer

Envelhecimento x Dor

Em oncologia:

É o principal sintoma relacionado ao câncer

Mais da metade dos casos de câncer são em

indivíduos > 60 anos

• Projeto Longevos: 330 idosos > 80 anos independentes

• Prevalência de dor crônica 20,9%

• Intensidade moderada a intensa

• Nociceptiva (80,3%)

• Localização lombar (32,7%) e MMII (principalmente joelhos)

• Escalas de avaliação preferidas: EF e ENV

• Prevalência de deficiência de vitamina D nos idosos com dor crônica

foi 49,2%, porém não foi vista associação estatisticamente significante

(p = 0,284)

Dor e Velhice sempre caminham juntas?

2006/2007 – ANO MUNDIAL

CONTRA A DOR NO IDOSO

“Se muitos problemas que

acompanham a idade são

incuráveis, como reumatismo,

desgastes articulares, dor na

coluna, entre outros, a dor

tem uma possibilidade de

alívio e, ao contrário do que

muitos pensam,

envelhecimento e dor não

são sinônimos”

Newton Barros 07/12/2006

CONSEQUÊNCIAS

Ansiedade

Distúrbios do sono

Isolamento social

Depressão

Prejuízo na capacidade funcional

Aumento no uso dos serviços médicos e custos

Piora do déficit cognitivo

Risco de delirium

Brummel-Smith K, et al. J Am Geriatr Soc 2002

American Geriatrics Society Panel on The Pharmacological Management of

Persistent Pain in Older Persons, 2009

O impacto multidimensional da dor nos idosos, os tornam

mais vulneráveis e com menor capacidade de responder a

estressores fisiológicos, o que pode contribuir para o

desenvolvimento de fragilidade.

Shega JW, Dale W, Andrews M, et al. J Am Geriatr Soc 2012;60(1): 113-7

FUNCIONALIDADE

DECISÃO EXECUÇÃO

AUTONOMIA INDEPÊNDENCIA

COGNIÇÃO

HUMOR

MOBILIDADE

COMUNICAÇÃO

DOR

CAUSAS:

Doenças osteoarticulares

Osteoporose

Fraturas

Doença vascular periférica

Neuropatia diabética

Neuralgia pós-herpética

Síndrome dolorosa pós-AVE

Polimialgia reumática

Câncer

Como avaliar a dor nos idosos?

Avaliação da Dor:

• Anamnese completa

• Identificação do tipo de dor

• Impacto da dor nas AVDs

• Avaliação da dimensão psicoafetiva

• Avaliar a influência nos aspectos sociais e familiares

“ganhos secundários”

Avaliação da Dor:

• Exame físico detalhado

• Exames complementares

• Instrumentos de avaliação

“O auto relato é o meio de avaliação gold standard”

Instrumentos de Avaliação de Dor em Idosos

O Brasil carece de escalas validadas exclusivas para o

idoso

São os mesmos utilizados nas demais populações

Escalas unidimensionais

Escalas Multidimensionais

Escalas multidimensionais

• Avalia diferentes dimensões da dor: sensorial, afetiva e

cognitiva

• Questionário de Dor de McGill

Um dos instrumentos mais referenciados no mundo

• Geriatric Pain Measure - GPM

Fácil aplicabilidade

Validação concluída Rev Dor. São Paulo, 2015 abr-jun; 16(2): 136-41

MANEJO DA DOR NO IDOSO

Guias para Manejo da Dor no Idoso:

American Geriatric Society

Panel on Persistent Pain in Older Persons. The management

of persistent pain in older persons. 2002

Pharmacological Management of persistent pain in older

persons. 2009

British Geriatric Society

Guidance on the management of pain in older people. 2013

ATENÇÃO Dados revelam que um quarto dos idosos com dor não

recebem nenhum analgésico, e aqueles com mais de 85 anos

e com prejuízos cognitivos, muito provavelmente não recebem

qualquer tratamento analgésico.

Tosato M, Lukas A, Danese P, et al. Association of Pain with behavioral and

psychiatric symptoms among nursing home residents with cognitive impairment:

Results from the Shelter study. Pain 2012

FATORES RELACIONADOS AO SUBTRATAMENTO DA

DOR NOS IDOSOS:

PACIENTE:

• A dor como um novo processo de doença ou piora de um processo

existente

• Medo de se tornar um peso para a familia

• Crenças culturais e religiosas

• Medo do vício de medicações

PROFISSIONAL DE SAUDE:

• Falta de conhecimento sobre avaliação e tratamento da dor

• Crença de que a dor faz parte do envelhecimento normal

• Dificuldade no manejo de opioides

• Medo do abuso/vício dos pacientes

• Medo da ocorrência de efeitos adversos relacionados a prescrição

de opioides, incluindo o risco de queda e delirium

Malec M, Shega JW. Pain Management in Elderly. Med Clin N Am 99, 2015

• QUEM É CANDIDATO A TERAPIA FARMACOLÓGICA? • Dor que prejudica a funcionalidade • ATENÇÃO À: Quem é candidato a terapia farmacológica? Dor com prejuízo na funcionalidade Atenção à: Polifarmácia Iatrogenia

IMPORTANTE:

Estabelecer metas antes do início da terapia analgésica

Educar paciente/família

Reduzir a incapacidade relacionada a dor é mais

importante do que eliminar completamente a dor

Principios Gerais no Manejo Farmacológico da Dor

Alterações fisiológicas no idoso aumenta a sensibilidade à alguns

analgésicos, resultando na necessidade de uso em baixas doses; Apesar da incidência de efeitos adversos ser maior, os

analgésicos são seguros quando as comorbidades e a polifarmácia for cuidadosamente avaliada;

Uma droga deve ser iniciada por vez, com baixa dose, sendo

titulada gradativamente;

British Geriatric Society, 2013

Principios Gerais no Manejo Farmacológico da Dor

O tratamento deve ser monitorado regularmente e ajustado de

acordo com a necessidade e ausencia de efeitos adversos;

Estratégias não-farmacológicas, como fisioterapia, abordagens cognitivas-comportamentais e acupuntura, devem ser consideradas;

British Geriatric Society, 2013

Principios Gerais no Manejo Farmacológico da Dor

“Polifarmácia racional” : A terapia combinada usando drogas com mecanismos de ação

complementares é mais efetiva e com menos efeito adverso que doses elevadas de uma única droga;

American Geriatric Society, 2009 British Geriatric Society, 2013

ATENÇÃO A CLASSES ESPECÍFICAS

PARACETAMOL

• Efetivo na dor musculoesquelética, incluindo osteoartrite e lombagia;

• Recomendado como 1a escolha analgésica em diversos consensos. American Geriatric Society (AGS), 2009

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), 2012

• Efeitos adversos raros associados ao TGI, SNC e SCV

• Não deve exceder a dose maxima diaria de 4g/dia pelo risco de

toxicidade hepatica.

• Individuos com < 50Kg é recomendado - dose maxima de 2g/24h.

ATENÇÃO A CLASSES ESPECÍFICAS

AINHs • Medicamentos mais prescritos após os 65 anos

• Reações adversas no TGI, SCV e Renal são comuns

• HDA é 7x mais prevalente no idoso e 10% são casos fatais

• Tem sido causa de até ¼ das admissoes hospitalares

devido a reação adversa em idosos.

Pharmacological Management of Persistent Pain in older Persons. AGS. 2009

ATENÇÃO A CLASSES ESPECÍFICAS

AD • ADT com estreita margem de segurança (dose tóxica próxima a

dose terapêutica) • Hipotensão postural é o efeito adverso cardiovascular mais

comum • Piorar instabilidade postural, risco de quedas.

• AD de ação dual (duloxetina e venlafaxina) são seguros

ATENÇÃO A CLASSES ESPECÍFICAS

OPIOIDES • Dor moderada a forte deve ser considerada para início de

terapia com opioide, particularmente se a dor causa

prejuízo funcional

• Iniciar com 25% a 50% da dose recomendada para adultos

• Considerar a experiência profissional do prescritor

• A meta terapêutica envolve uma titulação gradativa

avaliando a dose terapêutica eficaz/efeitos adversos

ATENÇÃO A CLASSES ESPECÍFICAS

OPIOIDES

Efeitos adversos, como sedação, náusea e vômito pode ser

comum no início e no incremento de dose, porém deve se

resolver após 2 ou 3 dias;

Efeitos adversos centrais incluem tontura e sonolência,

como aumento na incidência de quedas e fraturas. Vestergaard P, et al. 2006

A função cognitiva é relativamente preservada em paciente

com dose estável, mas pode haver certo prejuízo até 7 dias

após aumento de dose.

ATENÇÃO A CLASSES ESPECÍFICAS

OPIOIDES:

Fatores que afetam a farmacocinética e a farmacodinâmica

dos opioides:

• Relacionados ao envelhecimento normal

• Comorbidades

• Boa comunicação com o paciente juntamente com

gerenciamento ativo dos efeitos adversos são a estratégia-

chave para redução das complicações e aumentar a

aderência da terapia com opioides.

Malec M, Shega JW. Pain Management in Elderly. Med Clin N Am 99, 2015

ATENÇÃO A CLASSES ESPECÍFICAS

ANTICONVULSIVANTES

idosos com dor neuropática.

Gabapentina e pregabalina, usados amplamente usados

em dor neuropática com baixo perfil de efeitos adversos

Têm depuração dependente da função renal – necessidade

de ajuste de doses na IR.

Início com baixa dose e titulação gradativa

ATENÇÃO A CLASSES ESPECÍFICAS

TERAPIA TÓPICA

Lidocaina

Capsaicina

buprenorfina

NSAIDs Derry S, Moore RA, Rabbie R. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in

adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;(9):CD007400

• 92 estudos entre janeiro de 1990 a maio de 2014

OBJETIVO:

• Resumir as abordagens terapêuticas

Dor nos Idosos com Demência?

No mundo:

35milhões de pessoas têm demência

2050 – 115milhões

No Brasil:

Prevalência de 5% a 19% nos > 60anos

Fagundes SD, et al. 2011

Alta prevalência de dor em idosos com demência.

Os idosos com demência avançada são em geral incapazes de

comunicar suas experiências dolorosas.

O prejuízo na comunicação representa o maior barreira para a

avaliação da dor.

IDOSOS COM DEMÊNCIA

SENTEM MENOS DOR

DO QUE AQUELES SEM

DÉFICIT COGNITIVO ?

A percepção sensorial da dor é normalmente preservada nos

idosos, porém a habilidade para expressar a dor, pode estar

alterada, especialmente naqueles com prejuízo cognitivo ou

delirium.

Moselle M, Inelmen EM, Toffanello ED, et al. Dement Geriatric Cogn Disord

2012;34:38-43.

Outros estudos sugerem que pacientes com demência não

são menos sensíveis a dor, mas, sim, menos capazes de

interpretar determinadas sensações como sendo dolorosas.

Scherder EJ, Sergeant JA, Swaab DFLancet Neurol 2003;2:677-86.

Karp Jf, Shega JW, Morone NE, et al. British J Anaest 2008;101(1):111-20.

DOR E DEMÊNCIA Pacientes com doença de Alzheimer recebem menos

analgésicos que aqueles com demência vascular.

Possivelmente, por terem mais prejuízo na linguagem e mais

dificuldade em expressar seus sentimentos. J Am Geriatrics Society, 1993

Menos analgésicos são prescritos e administrados para

idosos demenciados residentes em casas de repouso, mesmo

quando apresentam o mesmo número de diagnósticos

dolorosos que aqueles residentes sem déficit cognitivo. Nurs Res, 1998

DOR E DEMÊNCIA

Idosos demenciados com fratura de femur recebiam menos

analgésicos que aqueles cognitivamente intactos.

Diversos apontam como fator predisponente independente,

a gravidade da demência

MORRISON et SIU: A Comparision of Pain and its Treatment in Advanced Dementia

and Cognitively Intact Patients with a Hip Fracture. J Pain Symptom Manage, 2000.

DOR E DEMÊNCIA CAUSAS:

Osteoartrites

Fratura de quadril prévia

Osteoporose

Úlceras de pressão

Depressão

História recente de queda

PROCTOR WR, Hirdes JP. Pain and cognitive status among nursing home residents in Canada. Pain Res Manag 2001;6:119-25

CONSEQUÊNCIAS:

Prejuizo na funcionalidade

Distúrbios do sono

Depressão e estresse emocional

Piora cognitiva e delirium

Aumento de custos relacionados ao estresse do cuidador

Piora na qualidade de vida

American Geriatrics Society Panel on the Pharmacological Management of

Persistent Pain in Older Persons, 2009

Como Avaliar a Dor no Idoso portador de demência?

AVALIAÇÃO – Cinco princípios

The American Society for Pain Management:

1- Obter o auto relato de dor sempre que possível

2- Investigar condições clínicas que possam estar causando

dor

3- Relato da família/cuidador

4- Observar comportamentos que podem sugerir presença de

dor

5- Usar analgésicos para avaliar resposta frente a suspeita de

um quadro doloroso

RELATO DE FAMILIAR/CUIDADOR

• Informações obtidas de familiares ou cuidadores

podem auxiliar de forma significativa a avaliação

da dor.

• Estudos mostram que podem reconhecer a

presença de dor e não a intensidade. SHEGA, JW, et al. Pain in community-dwelling persons with dementia: frequency, intensity, and

congruence between patient and caregiver report.J Pain Symptom Manage 2004;28:585-92.

TERAPIA EMPÍRICA

Os “ensaios analgésicos empíricos” são atualmente preconizados em caso

de dúvida de dor, e também, podem ser utilizados para a confirmação de

uma suspeita diagnóstica.

• Acetaminophen trials show impact (Buffum et al, 2004; Chibnall et

al., 2005)

• Opioid trials impacted by low dose (Manfredi et al., 2003)

• Serial Trial intervention inclusive approach (Kovach et al., 2006)

Manifestações comuns de Dor em idosos com déficit cognitivo

EXPRESSÃO FACIAL Tristeza, fácies de raiva, Assustado, caretas Piscadas rápidas VERBALIZAÇÃO/VOCALIZAÇÃO Gemidos, gritos Suspiros, respiração nasal Pedidos de socorro MOVIMENTOS CORPORAIS Rigidez , tensão osteomuscular a movimentação Perambulação, inquietude Mudanças na mobilidade e marcha

(American Geriatrics Society. Panel on Persistent Pain in Older Adults. The management of

persistent pain in older persons. J Am Soc 2002:50:S211)

Manifestações comuns de Dor em idosos com déficit cognitivo

MUDANÇAS NAS INTERAÇÕES INTERPESSOAIS Agressividade, Apatia Isolamento social MUDANÇAS NAS ATIVIDADES ROTINEIRAS Alteração de apetite, Recusa alimentar Sonolência, perambulação MUDANÇAS NO ESTADO MENTAL Confusão mental Choros Irritabilidade, agitação

(American Geriatrics Society. Panel on Persistent Pain in Older Adults. The management of

persistent pain in older persons. J Am Soc 2002:50:S211)

INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DE DOR EM IDOSOS NÃO-COMUNICANTES

• Numerosas escalas têm sido desenvolvidas

• Objetivo de oferecer mais confiabilidade na avaliação

• Foco na observação do comportamento do paciente

1- Abbey (Abbey Pain Scale) 2- CPAT (Certified Nursing Assistant Pain Assessment Tool) 3- NOPPAIN (Noncommunicative Patient’s Pain Assessment Instrument) 4- CNPI (Checklist of Nonverbal Pain Indicators) 5- PADE (Pain Assessment for the Dementing Elderly) 6- MOBID e MOBID 2 (Mobilization-Observation-Behavior-Intensity-Dementia Pain Scale) 7- PAINE (Pain Assesment in Non communicative Elderly Persons) 8- DOLOPLUS 2 9- PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia) 10- PACSLAC (Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate) 11- MPS (Mahoney Pain Scale) 12- ADD (Assessment of Discomfort in Dementia)

• Resultados de estudos indicam que embora as escalas

demonstrem potencial, apresentam fragilidade de validade, confiabilidade e utilidade clinica

• PAINAD, DOLOPLUS-2 e PACSLAC mostraram qualidades

promissoras Zwakhalen SMG, Hamers JPH, Berger MP. The psychometric quality and clinical

usefulness of three pain assessment tools for elderly people with dementia. Pain

2006; 126(1-3):210-20.

• 66 indivíduos maiores de 18 anos • Internados em unidade de neurologia, geriatria e de doenças

crônicas

PACSLAC (Pain Assessment Checklist for Seniors With

Limited Ability to Comunicate)

• foi desenvolvido especialmente para a avaliação de dor em

idosos com incapacidade de comunicação

• composto por 60 itens observacionais divididos em quatro

sub escalas: expressões faciais, movimentos corporais,

vocalizações e outros.

• Validado na língua inglesa, na França e Holanda.

• Na Holanda é o mais utilizado por enfermeiros, sendo

considerado o mais promissor entre os instrumentos já

propostos para a abordagem da dor na demência.

Hadjistavropoulos T, Fuchs- Lacell S. Pain Manag Nurs 2004

Cheung G, Choi P. N Z Med J 2008

Aubin M, Verreault R, Savoie M, et al. Can J Aging 2008

PACSLAC

• Enfermeiras que, rotineiramente, utilizaram o PACSLAC

também demonstraram um menor nível de estresse e

burnout que outras que apenas preencheram checklists

irrelevantes.

Fuchs-Lacelle S, Hadjistavropoulos T, Lix L. Clin J Pain 2008

• No Brasil, o PACSLAC já teve a sua versão traduzida e

adaptada transculturalmente

Lorenzet IC, Santos FC, Souza PMR, et al. RBM 2011

• Validação concluída 2015 – aguarda publicação

ABORDAGEM TERAPÊUTICA DA DOR NO IDOSO DEMENCIADO

• A terapêutica como ferramenta de avaliação

• O uso apropriado de analgésicos reduziu significativamente sintomas de agitação, agressividade e o uso de antipsicóticos em casas de repouso.

Husebo BS, et al. 2011

ABORDAGEM TERAPEUTICA DA DOR NO IDOSO DEMENCIADO

• Outros trabalhos não evidenciaram mudanças de

comportamento com o tratamento empírico da dor, mas sim, permitiram interação social maior entre o grupo tratado.

Chibnall, JT, et al.2005

OBRIGADA !

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