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PROGRAMA DE CUERPOS LEGADOS 0 DONADOS UNIVERSIDAD DE CALIFORNIA (especificar) (afiadir infonnaci6n sobre el contacto) NOMBRE DEL DONANTE _----,-,,::-:-:::=______ HOMBRE,____MU.IER___ NOMBRE INICIAL APELLIDO ALIAS__________________________________________________________________ DIRECCI6N_______ CALLE CIUDAD ESTADO/ZONA POSTAL RAZAIETNIA,___________ESPANOLIHISPANO: Si ___,No,___Especificar_________ POR FAVOR, LLENE EL FORMULA RIO ADJUNTO SOBRE EDUCACION E IDENT/DAD RACIAL CON DADO DE RESIDENCIA ____________ No. DE ANOS EN ESTE CONDADO __________ FECHA DE NACIMIENTO _______ESTADO DONDE NACI6 ______0 PAis EXTRANJERO _____ NOMBRE COMPLETO DEL PADRE _-:-=-::-:=-=-----:-:-:=-:-:-,.--_--:-==:-7""=-:=-_____ LUGAR DE NACIMIENTO______ NOMBRE INICIAL APELLIDO NOMBRE DE SOLTERA DE LA DE NACIMIENTO______ NOMBRE INICIAL APELLIDO SEGURO SOCIAL #______________FUERZAS ARMADAS EEUU Si ___ No____ No se sabe____ ESTADO MARITAL (CIRCULE UNO): SOLTERO, CASADO, VIUDO, DIVORCIADO, PAREJA DOMESTICA CERTIFICADA NOMBRE DEL C6NYUGE SUPERVIVIENTE (De ser la esposa, poner nombre de soltera) NOMBRE INICIAL APELLIDO Si Ud. esta jubilado, por favor de informacion de empleo en su ocupacion antes de jubilarse: OCUPACI6N REGULAR ____________________ANOS EN ESA OCUPACI6N _____ EDUCACI6N (nivel mas alto / diploma recibido - ver formulario) ______________________ NOMBREDELMEDICO___________________TELEFONO____________ ESTATURA________PESO________ESTADOACTUAL DE SALUD_____________ INFORMACI6N ADICIONAL DE SALUD, INCLUSIVE ENFERMEDADES, OPERACIONES, ACCIDENTES: _________ (,PARTICIPANTE EN ESTUDIOS DE IMAGEN (CT, MRI, ETC.)? _____________________ (,HISTORIAL QUIRURGICO DE RODILLAS, CADERAS, HOM BROS, COLUMNA U OTRAS ARTICULACIONES? ______ (,HISTERECTOMIA 0 PROSTATECTOMiA?_____________________________ Ultima revision 12/20/2007
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PROGRAMA DE CUERPOS LEGADOS 0 DONADOS UNIVERSIDAD DE … · ... el Codigo de Procedimiento Civil, y el Codigo de Gobierno autorizan que se mantenga esta informacion. EI director responsable

Oct 01, 2018

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PROGRAMA DE CUERPOS LEGADOS 0 DONADOS UNIVERSIDAD DE CALIFORNIA (especificar)

(afiadir infonnaci6n sobre el contacto)

NOMBRE DEL DONANTE _----,-,,::-:-:::=______----::~:_:__----___:_:==_=_:_=:___ HOMBRE,____MU.IER___ NOMBRE INICIAL APELLIDO

ALIAS__________________________________________________________________

DIRECCI6N_______~~~--------~~~--------~~~~~~~---CALLE CIUDAD ESTADO/ZONA POSTAL

RAZAIETNIA,___________ESPANOLIHISPANO: Si ___,No,___Especificar_________

POR FAVOR, LLENE EL FORMULA RIO ADJUNTO SOBRE EDUCACION E IDENT/DAD RACIAL

CON DADO DE RESIDENCIA ____________ No. DE ANOS EN ESTE CONDADO __________

FECHA DE NACIMIENTO _______ESTADO DONDE NACI6 ______0 PAis EXTRANJERO _____

NOMBRE COMPLETO DEL PADRE _-:-=-::-:=-=-----:-:-:=-:-:-,.--_--:-==:-7""=-:=-_____LUGAR DE NACIMIENTO______ NOMBRE INICIAL APELLIDO

NOMBRE DE SOLTERA DE LA MADRE,-:-=-:,..-:=:=-----::-=-:-:-:--_----:-==~=__-----LUGAR DE NACIMIENTO______ NOMBRE INICIAL APELLIDO

SEGURO SOCIAL #______________FUERZAS ARMADAS EEUU Si ___ No____ No se sabe____

ESTADO MARITAL (CIRCULE UNO): SOLTERO, CASADO, VIUDO, DIVORCIADO, PAREJA DOMESTICA CERTIFICADA

NOMBRE DEL C6NYUGE SUPERVIVIENTE (De ser la esposa, poner nombre de soltera) :-:-=-==-=-----,-~..,.,---:_=,...,...,-::-=--NOMBRE INICIAL APELLIDO

Si Ud. esta jubilado, por favor de informacion de empleo en su ocupacion antes de jubilarse:

OCUPACI6N REGULAR ____________________ANOS EN ESA OCUPACI6N _____

EDUCACI6N (nivel mas alto / diploma recibido - ver formulario) ______________________

NOMBREDELMEDICO___________________TELEFONO____________

ESTATURA________PESO________ESTADOACTUAL DE SALUD_____________

INFORMACI6N ADICIONAL DE SALUD, INCLUSIVE ENFERMEDADES, OPERACIONES, ACCIDENTES: _________

(,PARTICIPANTE EN ESTUDIOS DE IMAGEN (CT, MRI, ETC.)? _____________________

(,HISTORIAL QUIRURGICO DE RODILLAS, CADERAS, HOM BROS, COLUMNA U OTRAS ARTICULACIONES? ______

(,HISTERECTOMIA 0 PROSTATECTOMiA?_____________________________

Ultima revision 12/20/2007

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Notificaci6n de Ley de Privacidad

Universidad de California, Campus Programa de Donaciones de Cuerpos

Informaci6n esnecifica sobre contacto en el camnus

ESTADO La Ley de Practicas de Informacion de California de 1977 exige que la Universidad Ie proporcione informacion al individuo a quien Ie pertenezca dicha informacion.

Dar informacion solicitada en una hoja de Estadisticas Vitales es obligatorio. Dejar de dar esa informacion atrasara 0

impedira la terminacion del tramite para el que se lIena el formulario. La informacion que se da en este formulario sera remitida al gobierno estatal y al federal si asi 10 exigiera la ley.

La Seccion 1798.9 et seq., del Codigo Civil exige que cada entidad estatal proporcione a los individuos que lienen este formulario (VS-11 Certificado de Defuncion y VS 9 Solicitud y Permiso para la Disposicion de Restos Humanos). La informacion es solicitada por: el Departmento de Servicios de Salud, Oficina de Archivos Vitales, 304 S Street, P.O. Box 730241, Sacramento, CA 94244-0241. La informacion solicitada en este certificado esta autorizada tal como 10 requieren las Divisiones 7 y 102 del Codigo de Salud y Seguridad, y las previsiones relacionadas con el Codigo Civil. el Codigo de Procedimiento Civil, y el Codigo de Gobierno.

EI proposito principal de este archivo es:

1. Establecer un archivo permanente que sea reconocido legalmente como evidencia prima facie de los datos que aqui constan sobre cada deceso ocurrido en el Estado de California

2. Proporcionar informacion a las autoridades sanitarias y otras personas calificadas, con un interes valido docente o cientffico, para estudios demograficos y epidemiologicos para fines sanitarios y sociales.

3. Proporcionar informacion al Centro Nacional de Estadisticas de Salud para recopilar informes estadisticos nacionales, y para entidades estatales y federales a efectos de autorizar archivos.

4. Proporcionar a los individuos copias certificadas de los archivos para servir sus necesidades personales, tales como solicitar beneficios por seguridad social 0 muerte.

Los individuos tiene el derecho a revisar sus propios archivos de acuerdo con la Ley de Practicas de Informacion y la politica de la Universidad. EI archivo debera estar abierto para ser examinado durante horas de oficina regulares. excepto cuando su acceso este especfficamente prohibido por estatutos 0 regulaciones.

EI Codigo de Salud y Seguridad del Estado de California, Secciones 7054.6, 7117 Y 10376, Y previsiones relacionadas del Codigo Civil, el Codigo de Procedimiento Civil, y el Codigo de Gobierno autorizan que se mantenga esta informacion. EI director responsable de mantener la informacion contenida en este formulario es el Director del Programa de Donaciones de Cuerpos, de la Universidad de California Los Angeles, de la Escuela de Medicina David Geffen de UCLA, 924 Westwood Blvd., Suite 335, Los Angeles, CA 90095-7340.

FEDERAL De acuerdo con la Ley Federal de Privacidad de 1974, a usted se Ie notifica por el presente medio que la divulgacion de su numero de Seguro Social es mandatoria. Se exige la divulgacion de su numero de Seguro Social de acuerdo con las regulaciones del Registro Estatal de Estadisticas Vitales. EI numero de Seguro Social se usa para verificar su identidad.

Leyes HIPAA (Portabilidad y Responsabilidad de Seguro de Salud) y como estas se relacionan con el archivado de eventos vitales.

Las leyes estatales de California (Codigo de Salud y Seguridad, Secciones 102425 y 102875 respectivamente) exigen la informacion necesaria para completar el Certificado de Nacimiento y el Certificado de Defuncion. La Regia de Privacidad permite a las entidades cubiertas divulgar PHI (Informacion Protegida de Salud), sin autorizacion, a las autoridades de salud publica u otras entidades que esten legalmente autorizadas para recibir tales informes a efectos de prevencion y control de enfermedades, lesiones 0 discapacidad. Esto incluye los reportes de enfermedades 0 lesiones y los reportajes de eventos vitales, tales como nacimientos y muertes (Ref. 45 del Codigo de Regulaciones Federales (CFR) Seccion 164.512).

(REV 10129105)

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UNIVERSIDAD DE CALIFORNIA, PROGRAMA DE DONACIONES DE CUERPOS

ACUERDO DE DONACION

1. INFORMACION SOBRE EL PROGRAMA DE CUERPOS DONADOS

El Programa de Donaciones de Cuerpos de la Universidad de California (tambien conocido como el programa de cuerpos 0 materiales anat6micos legados) en 10 sucesivo llamado "PROGRAMA" opera para los prop6sitos siguientes y de acuerdo con los principios siguientes:

El Programa acepta donaciones de cuerpos humanos para uso de varios individuos e instituciones en conexi6n con la educaci6n e investigaciones. Al hacerlo, las metas del Programa son: (1) asistir en la educaci6n y continuaci6n de la educaci6n de practicantes del cuidado de la salud, anatomistas, cientfficos forenses y tecnicos mortuorios, actuales y futuros; y (2) investigaciones biomedicas, forenses, y otras investigaciones cientificas que asistan en el desarrollo de procedimientos y/o productos generalmente encaminados a mejorar la condici6n humana.

Un cuerpo donado seni utilizado por el Programa y otros de una manera determinada exclusivamente por el Programa, de acuerdo con las politicas y procedimientos que esten en efecto en el momenta de la muerte del donante 0 en la forma que pudieran revisarse posteriormente.

Al completarse debidamente este Acuerdo de Donaci6n, en 10 sucesivo llamado "ACUERDO", asi como la hoja de estadisticas vitales y el formulario de Educaci6n y RazaiEtnia del Departamento de Salud y Servicios Humanos, y el subsiguiente registro en el Programa, se proporcionani a los donantes una Tarjeta de Donante que contiene la informaci6n necesaria para asistir en contactar al Programa en el momenta de la muerte del donante. Las donaciones son confidenciales. Una vez que los restos del donante hayan sido aceptados por el Programa y se haya enviado un comprobante a la persona que el donante puede designar en este formulario, el Programa no proporcionani mas informaci6n acerca del uso y/o disposici6n del cuerpo del donante.

Cuando un donante firma este formulario, 0 cuando la parte apropiada firma en nombre del donante, el/ella especificamente renuncia a las previsiones del C6digo de Salud y Seguridad de California, Secci6n 7153.5(D) que estipula la entrega de restos cremados a ciertos individuos. Debido a la naturaleza y variabilidad de usos en las investigaciones cientificas y la ensefianza, los restos incinerados NO seran devueltos.

Iniciales

Pagina1 In Spanish - Donation Agreement 02 200B.doc

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2. INSTRUCCIONES PARA SUPERVIVIENTE (PARTE RESPONSABLE)

Al marir un donante, este debeni ser entregado al Programa de la siguiente manera: 1. Se debeni notificar al Programa inmediatamente de la muerte, ya que una demara

pudiera inutilizar los restos a efectos de su uso en el Programa. 2. El cuerpo no podni ser embalsamado, ni preparado de manera alguna que interfiera

con su disposici6n. 3. Se hani todo esfuerzo por aceptar el cuerpo del donante; sin embargo, el Programa

puede, a su entera discreci6n, rechazar una donaci6n en el momento de la muerte. Si surgiera esta situaci6n, el superviviente designado como parte responsable tendni que hacer tramites alternos para la disposici6n de los restos.

4. Si la muerte ocurre dentro de una distancia especifica de un campus, el Programa tramitani y pagani el costa del traslado del cuerpo. Contacte al campus mas cercano para saber los requisitos 0 limitaciones del transporte.

5. Si la muerte ocurre fuera de la distancia especificada, el Programa tendra la opci6n de: (1) aceptar la donaci6n despues de la confirmaci6n por el superviviente designado/parte responsable del costa del traslado del cuerpo al Programa, via un transportista aprobado por el Programa; (2) hacer un arreglo para que el cuerpo sea aceptado por otro Programa de Donaciones de Cuerpos de la Universidad de California mas cercano allugar de la muerte; 0 (3) declinar aceptar la donaci6n del cuerpo.

6. El Programa recibira un certificado de defunci6n original emitido por el condado donde ocurra la muerte, de forma aceptable al Registro de Nacimientos y Defunciones. Sera responsabilidad del superviviente/parte responsable obtener todas las copias necesarias del certificado.

7. Segun 10 determine el campus local, las donaciones de terceras partes (e.g., apoderado para el cuidado de la salud, c6nyuge 0 pareja domestica certificada) tambien pudieran aceptarse. Los individuos que hagan donaciones de terceras partes deberan firmar los documentos requeridos en la conclusi6n de este documento. especificando que cumplen con los criterios aqui definidos.

Yo, por la presente designo al individuo siguiente para que reciba el comprobante de mi donaci6n despues de mi muerte. Si usted firma en nombre del donante. podra designarse a sf mismo como superviviente/parte responsable.

Ciudad/Estado/Zona postal ____..._______........._____________

Telefono ~JU"U_______ .............___________________

o Elijo no designar un receptor: ____

Iniciales

Pagina2 In Spanish Donation Agreement 02 200B.doc

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3. usa DE CUERPOS DONADOS

Los donantes de cuerpos enteros pueden ser aceptados por el Programa y usados de la manera siguiente:

1. Al recibirse el cuerpo, el Programa usani la informacion aportada en este Acuerdo para enviar un comprobante a la persona designada, de haberla, en la seccion anterior. Ese aviso incluini la direccion del Departamento de Salud del condado donde los supervivientes podnin obtener copias del certificado de defuncion. Ni el aviso ni otras comunicaciones futuras proporcionanin ninguna informacion especifica acerca del uso, ubicacion, analisis 0 disposicion del cuerpo, 0 parte del cuerpo.

2. Una vez recibido, si se determina que, por cualquier razon, un cuerpo no puede ser usado por el Programa, 0 por ninguna persona 0 entidad aprobada para el uso del material anatomico donado al Programa en la forma aqui descrita, el cuerpo sera cremado y a los restos cremados se les dara una disposicion conforme a 10 estipulado por las leyes vigentes en California en ese momento. Los efectos personales que se reciban con un cuerpo, inclusive lentes, dentaduras postizas, 0 marcapasos pudieran ser donados y remozados. Otros articulos, tales como ropa 0 ropa de cama seran desechados.

3. A un cuerpo donado se Ie podran hacer pruebas de Hepatitis B y C, y VIH al recibirlo en el Programa. Los resultados de las pruebas no seran divulgados al superviviente/parte responsible del donante, pero pudieran reportarse al Departamento de Servicios de Salud de California si asi 10 manda la ley.

4. Un cuerpo donado podra ser preservado quimicamente por el Programa, 0 usarse como material anatomico sin ser embalsamado.

5. Un cuerpo donado podra ser disecado, examinado, estudiado, preservado por un periodo sustancial de tiempo y podra usarse para distintos propositos. Partes del cuerpo, tales como los organos 0 extremidades pudieran ser removidos y separados del cuerpo. Los fluidos y tejidos del cuerpo pueden ser analizados y destruidos.

6. Un cuerpo donado y/o partes del cuerpo pueden ser proporcionados a educadores, estudiantes, investigadores u otros en los campus de la Universidad de California, asi como a otras instituciones docentes, investigadores, entidades con 0 sin fines de lucro. Al hacer una donacion, los donantes, supervivientes y/o partes responsables no podran designar los usos que se daran al cuerpo, ni las personas 0 entidades que haran uso del mismo.

7. Si un cuerpo donado, 0 partes del mismo, fueran usados por personas y/o entidades no asociadas con el campus de la Universidad de California donde se guarde el cuerpo, el Programa tendra derecho a cobrarle a dicho usuario todos los costos relacionados con su adquisicion, preservacion, almacenamiento y transporte (ambos fijos y no fijos).

Iniciales

Pagina3 In Spanish - Donation Agreement 02 200B.doc

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4. DISPOSICION DE CUERPOS DONADOS

Lo siguiente aplica a la disposici6n final de cuerpos de donantes por el Programa. Al firmar este Acuerdo, un donante 0 su parte responsable autoriza al Programa y sus agentes a disponer de la donaci6n mediante cremaci6n 0 por cualquier otra forma legal que fuera aprobada en el momenta de la muerte:

I. Como las partes del cuerpo pudieran ser removidas durante su usa, a estas partes se les pudiera dar disposici6n en distintos momentos y en distintos lugares. • Al completarse el uso de un cuerpo, 0 de cualquier parte de un cuerpo, el material

podra cremarse y/o darsele cualquier otra disposici6n en la forma que permitan las leyes estatales en vigor en ese momento.

2. En ciertas circunstancias, partes del cuerpo, tejidos y fluidos pudieran ser sometidos a una disposici6n distinta con semejantes materiales de otros donantes, de acuerdo con las leyes de California.

3. Los supervivientes/partes responsables no seran notificados de la fecha, lugar 0

medios de disposici6n de un cuerpo, 0 parte de un cuerpo, 0 de la disposici6n final de los restos. La cremaci6n de algunas partes del cuerpo no conlleva la creaci6n de restos para la disposici6n debido ala composici6n de esas partes del cuerpo.

4. El donante, 0 el responsable legal que firma en nombre del donante expresamente renuncia a las previsiones legales de la Secci6n 7153.5(D) del C6digo de Salud y Seguridad de California, que estipula la devoluci6n de los restos cremados de ciertos individuos. Debido a la indole y variedad de usos para fines cientificos, de investigaciones y educativos, los restos cremados NO serm devueltos.

5. EI Programa no reconoce obligaci6n con los supervivientes del donante respecto al manejo, disposici6n, 0 devoluci6n de los restos del donante.

Iniciales

5. REVOCACION DE UNA DONACION

I. Autodonaci6n

Un donante, conforme 10 define el C6digo de Salud y Seguridad 7150.1, puede revocar una donaci6n anat6mica en cualquier momenta antes de su muerte. Despues de su muerte, esta donaci6n no podra ser revocada por los supervivientes/partes responsables y los supervivientes/partes responsables no podrm cambiar ningun termino 0 condici6n del regalo. Al firmar este acuerdo, el donante cede a la Universidad de California el derecho exclusivo al control, usa y disposici6n de su cuerpo despues de la muerte.

2. Donaci6n hecha por otra persona autorizada

Una persona autorizada, aparte del difunto, que tenga derecho legal a hacer una donaci6n de acuerdo con el C6digo de Salud y Seguridad de California 7151, y el C6digo Testamentario 4683 puede revocar una donaci6n anat6mica en cualquier

Pagina4 In Spanish - Donation Agreement 02 200S.doc

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momento antes del comienzo del procedimiento para remover una parte del cuerpo del difunto.

Iniciales

Por favor, Ilene esta seccion al firmar por si mismo. Si usted firma en nombre del donante, prosiga a la proxima seccion.

Yo, por la presente dono mi cuerpo al morir al susodicho Programa. Son mis deseos e instrucciones especificas que, al yo morir, mi cuerpo sea donado al Programa conforme a los terminos y condiciones que aqui se hacen constar. He cumplido al menos 18 anos de edad. Adopto estos terminos descriptivos y declaratorios, y condiciones como mfos propios y hago de ellos mis instrucciones para la disposici6n de mi cuerpo al yo morir. He leido y considerado toda la informacion contenida en este Acuerdo de Donaci6n. He puesto mis iniciales en cada seccion del Acuerdo, indicando que entiendo la informaci6n y mis deseos de donar mi cuerpo en conformidad con este Acuerdo.

Firma Fecha

Escriba nombre en letra de molde

Direcci6n:

Ciudad/Estado/Zona Postal

Telefono/E-mail

TESTIGOS

Nosotros, los abajo firmantes, hemos presenciado la firma de este documento por el donante. "Testigo desinteresado" significa un testigo a exclusi6n de c6nyuge, hijo, padre, hermano, nieto, abuelo, 0 guardian del individuo que decide, enmienda, revoca, 0 rechaza hacer un regalo anat6mico, u otro adulto que exhiba cui dado especial 0 preocupaci6n por el individuo. EI termino no incluye a una persona a la cual se Ie pudiera pasar un regalo anat6mico de acuerdo con la Secci6n 7150.50.

Pagina5 In Spanish - Donation Agreement 02 200a.doc

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Firma de testigo Firma de testigo desinteresado

Escriba nombre Escriba nombre

Direcci6n Direcci6n

Ci udad/Estado/Zona Ciudad/Estado/Zona

Por favor Ilene esta seccion si usted es el apoderado, conyuge 0 pareja domestica certificada del donante.

He leido y entiendo por completo las normativas estipuladas en este documento. Como parte legalmente responsable, de acuerdo con esta secci6n, de (nombre del difunto/a) deseo donar sus restos al Programa de Donaci6n de Cuerpos de la Universidad de California. Acepto todos los terminos y condiciones que constan en este documento.

__ Soy c6nyuge del difunto donante.

__ Soy pareja domestica certificada del difunto donante.

__ Soy agente del difunto donante, y apoderado a efectos del cuidado de la salud y tengo derecho y obligaci6n de autorizar la disposici6n de acuerdo con la Division 4.7 (a partir de la Secci6n 4600) del C6digo Testamentario.

__ Soy reclamante declarado del difunto donante y he completado el affidavit adjunto de esta reclamaci6n.

Firma Relaci6n con el difunto Fecha

Escriba el nombre

Direcci6n

Ciudad/Estado/Zona postal

Pagina6 In Spanish - Donation Agreement 02 200B.doc

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Nosotros, los abajo firmantes hemos presenciado la firma de este documento por un donante de tercera parte. "Testigo desinteresado" significa un testigo a exclusion de conyuge, hijo, padre, hermano, nieto, abuelo, 0 guardian del individuo que decide, enmienda, revoca, 0 rechaza hacer un regalo anatomico, u otro adulto que exhiba cuidado especial 0 preocupacion por el individuo. El termino no incluye a una persona a la cual se Ie pudiera pasar un regalo anatomico de acuerdo con la Seccion 7150.50.

Firma de testigo Firma de testigo desinteresado

Escriba nombre Escriba nombre

Direccion Direccion

Ciudad/Estado/Zona Ciudad/Estado/Zona

Pagina7 In Spanish - Donation Agreement 02 200B.doc

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Affidavit en apoyo de solicitudpara controlar la disposicion de restos corporales

Conforme al C6digo de Saludy Seguridad, Secci6n7100

Nombre del difunto

Nombre del solicitante

Direccion del solicitante

No. de telefono

Relacion con el difunto

Yo solicito el derecho a controlar la disposici6n de los restos corporales del d/funtopor: (marque todo 10 aplicable)

D EI difunto me nombro para controlar la disposicion de su cuerpo en un testamento u otro documento (adjunte una copia del documento).

D Yo soy (circule uno) hijo, padre, abuelo u ofro pariente mas cercano del difunto. (Si usted es hijo del difunto, usted debera tener la aprobacion de la mayo ria de los hijos del difunto para acordar la disposicion del cuerpo. AI firmar al pie, usted plantea tener la aprobacion de la mayo ria de la progenie del difunto, 0 que usted ha hecho un esfuerzo razonable por notificar a los demas hijos del difunto de que usted esta acordando la disposicion del cuerpo del difunto).

No estoy enterado de que nadie se oponga a que yo acuerde la disposicion del cuerpo del difunto.

No estoy enterado de que haya instrucciones orales 0 escritas del difunto, 0

ningun contrato para servicios funerales del difunto, que den control de la disposicion de los restos del difunto a ninguna otra persona.

Estoy enterado y he recibido una copia de la Seccion 7100 del Codigo de Salud y Seguridad y acepto cumplir con las previsiones ahi estipuladas.

Declaro so pena de perjurio bajo las leyes del Estado de California que 10 susodicho es verdadero y correcto.

Firma _________________Fecha _______

Ultima revision 10/28/05 1

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C6DIGO DE SALUD Y SEGURIDAD SECCI6N 7100

7100. (a) EI derecho a controlar la disposici6n de los restos de un difunto, ellugar y las condiciones del entierro, y los arreglos proporcionados para articulos y servicios funerales, a menos que el difunto haya dado otras direcciones conferidas de acuerdo con la Secci6n 7100.1, y el deber de dar disposici6n y la responsabilidad civil del costo razonable de la disposici6n de los restos recae sobre, los siguientes y en el orden listado:

(1) Un apoderado para atenci6n de salud que tenga el derecho y la obligaci6n de dar disposici6n de acuerdo con la Divisi6n 4.7 (a partir de la Secci6n 4600) del C6digo Testamentario, excepto que el apoderado sea el responsable de los costos de disposici6n s610 en cualquiera de los casos siguientes:

(A) Cuando el apoderado hace un arreglo especifico para pagar los costos de disposici6n.

(8) Cuando, en ausencia de un arreglo especifico, el apoderado toma decisiones sobre la disposici6n que incurren en costos, en los cuales el apoderado es solamente responsable de los costos razonables incurridos como resultado de las decisiones del apoderado, en tanto el patrimonio del difunto, u otros fondos apropiados sean insuficientes.

(2) EI c6nyuge superviviente competente. (3) EI unico hijo adulto superviviente competente del dlfunto, 0 sl hubiera mas de un hijo

adulto competente del difunto, la mayoria de los hijos adultos supervivientes competentes. No obstante, menos de la mayoria de los hijos adultos supervivientes competentes seran investidos con los derechos y obligaciones de esta secci6n sl han usado esfuerzos razonables para notificar a todos los hijos adultos supervivientes competentes, de sus instrucciones y no estan enterados de ninguna oposici6n a esas instrucciones por parte de la mayoria de los hijos adultos supervivientes competentes.

(4) EI padre, 0 padres, superviviente competente del difunto. Si uno de los padres supervivientes competentes estuviera ausente, el padre competente restante sera investido con los derechos y obligaciones de esta secci6n, luego de haberse hecho esfuerzos razonables infructuosos para localizar al padre superviviente competente ausente.

(5) EI unico hermano adulto superviviente competente del difunto, 0 si hay mas de un hermano adulto superviviente competente del difunto, la mayoria de los hermanos adultos supervivientes competentes. Sin embargo, menos de la mayoria de los hermanos adultos supervivientes competentes seran investidos con los derechos y obligaciones de esta secci6n si han usado los esfuerzos razonables para notificar a OtrOS hermanos adultos supervivientes competentes de sus instrucciones y no estan enterados de ninguna oposlcl6n a esas instrucciones por la mayoria de todos los hermanos adultos supervivientes competentes.

(6) La persona, 0 personas, adultas supervivlentes competentes, repectivamente en los pr6ximos grados de parentesco, 0 sl hubiera mas de un adulto superviviente competente del mlsmo grado de parentesco, la mayoria de esas personas. Menos de la mayoria de los adultos supervivientes competentes del mismo grado de parentesco seran investidos con los derechos y obligaciones de esta secci6n sl esas personas han usado esfuerzos razonales para notificar a todos los adultos supervivlentes competentes del mismo grade de parentesco de sus instrucciones y no estan enterados de que haya ninguna oposicl6n a esas instrucciones por la mayoria de todos los adultos supervivientes competentes del mismo grado de parentesco.

(7) EI administrador publico cuando el difunto tenia suficientes bienes. (b) (1) Si cualquier persona a quien se ha investido del derecho del control de acuerdo

con la subdivisi6n (a) ha sido acusado de asesinato en primero 0 segundo grado, 0 de homicidio voluntario en conexi6n con la muerte del difunto y esos cargos son de conocimiento del director funeral 0 de la autoridad del cementerio, el derecho de control

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se pierde y pasa al proximo en la escala de parentesco de acuerdo con la subdivision (a). (2) Si los cargos contra esa persona fueran retirados, 0 si la persona fuera absuelta de

los cargos, el derecho de control revierte a ella. (3) A pesar de esta subdivision, nadie que haya sido acusado de asesinato en primero 0

segundo grado, 0 de homicidio voluntario en conexion con la muerte del difunto, a quien el derecho de control no se haya revertido de acuerdo con el parrafo (2) tendra derecho alguno al control de la disposicion de acuerdo con la subdivision (a), la cual sera aplicada, hasta el punto que el director funeral 0 la autoridad del cementerio tengan conocimiento de los cargos, como si esa persona no existiera.

(c) Un director funeral 0 la autoridad del cementerio tendra autoridad completa para controlar la disposicion de los restos, y para proceder de acuerdo con este capitulo para cobrar costos usuales y acostumbrados por concepto de disposicion, cuando ambos de los siguientes apliquen:

(1) Cualquiera de los siguientes aplica: (A) EI director funeral 0 la autoridad del cementerio tienen conocimiento de que

ninguna de las personas descritas en los parrafos (1) a (6), inclusive, de la subdivision (a) existe.

(8) Ninguna de las personas descritas en los parrafos (1) a (6), inclusive, de la subdivision (a) puede hallarse tras una busqueda razonable, 0 hacerse contacto con elias por medios razonables.

(2) EI administrador publico no asume la responsabilidad de la disposicion de los restos dentro de siete dias de haber recibido una notificacion por escrito de los hechos. La notificacion por escrito puede entregarse personalmente, por correo postal de EEUU, transmision facsimilar, 0 teh3grafo.

(d) La respnsabilidad civil del costa razonable de la disposicion final revierte conjuntamente y por separado sobre todos los parientes con el mismo grado de parentesco y sobre el patrimonio del difunto. No obstante, si una persona acepta el regalo de un cuerpo entero bajo la subdivision (a) de la Seccion 7155.5, esa persona, sujeta a los terminos del regalo, tendra la responsabilidad civil del costa de la disposicion final del difunto.

(e) Esta seccion sera administrada e interpretada hasta donde las instrucciones expresas del difunto 0 de la persona investida del control de la disposicion sean fiel y rapidamente efectuadas.

(f) Un director funeral 0 autoridad del cementerio no incurrira en responsabilidad civil con ninguna persona 0 personas por cumpllr las instrucciones del difunto 0 de la persona investida con el control de la disposicion.

(g) A los efectos de esta seccion, "adulto" significa una persona que ha cumplido 18 anos de edad, "hijo" significa un hijo natural 0 adoptado del difunto, y "competentetf

significa un individuo que no ha sido declarado incompetente por una corte judicial, 0

que ha sido declarado competente por una corte judicial despues de una declaracion de incompetencia.

Ultima revision 10/28/05 3