INSTITUTO NACIONAL DEREHABILITACINCdigo:Fecha:Ago. 12PRORA!APARA
EL CONTROL "SEUI!IENTO DE E#ENTOSAD#ERSOS$ CENTINELA
"CUASIFALLASRe%. &&Ho'a:1de 1(PROGRAMA PARA EL CONTROL Y
SEGUIMIENTO DE EVENTOS ADVERSOS, CENTINELA Y
CUASIFALLASElabor:Revis:Autoriz:Puesto Subdireccin de Enfermera
Comit de Calidad Director GeneralFirmaINSTITUTO NACIONAL
DEREHABILITACINCdigo:Fecha:Ago. 12PRORA!A PARA EL CONTROL
"SEUI!IENTO DE E#ENTOSAD#ERSOS$ CENTINELA "CUASIFALLASRe%.
&&Ho'a: 2 de
1(NDICEntroduccin!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#ustificacin!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!$Definiciones
%&erativas''''''''''''''''''''''!!!(%b)etivos!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!*+etas!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!,Pro&sito!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!,Res&onsable
de la
E)ecucin!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!,Sistemas
de
-i.ilancia!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!,Polticas'''''''''''''''''''''''''''''!/0Funciones
del
Comit!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!/0Alcance!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!//Procedimiento
de
notificacin!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!/"+etodolo.a
&ara el
An1lisis!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!/"ndicador
2o!
/''''''''''!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!/$ndicador
2o!
3''''''''''!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!/(ndicador
2o!
"''''''''''!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!/4Glosario!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!/*INSTITUTO
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"SEUI!IENTO DE E#ENTOSAD#ERSOS$ CENTINELA "CUASIFALLASRe%.
&&Ho'a: ) de 1(INTRODUCCINEl nstituto 2acional de
Re5abilitacin considera la calidad 6 se.uridad del &aciente
comouna &rioridad7 sin embar.o7 reconoce el 5ec5o de 8ue las
intervenciones mdicas &ueden&roducir da9os7
beneficios6ries.os: nin.unaintervencinensaludoenfermedadesinocua
&or lo 8ue la se.uridad de los &acientes es de inters
creciente7cada vez m1scom&le)a 6 &uede .enerar el ries.o de
8ue se &resenten eventos adversos &or fallas
decalidadenlaestructura6;olos&rocesosincidiendoenformasi.nificativaenlacar.amundial
de enfermedad 6 muerte de los usuarios del servicio! Cabese9alar
8uealosresultadosdirectosenlaasistenciase&uedensumarre&ercusiones
econmicas &or las infecciones intra5os&italarias7
5os&italizaciones&rolon.adas 6 demandas7 as como la
afectacin 8ue &uede ser fsica 6 &sicol.ica en
los&acientes 6 su familia: )unto con la &rdida de in.resos7
disca&acidades 6 .astos mdicos8ue re&resentan un costo
anual elevado!Este &ro.rama de vi.ilancia se crea con el ob)eto
de a&o6ar 6 &romover la misin7visin 6 valores de una
or.anizacin7 con el inter !"eto en l# $e%or# contin"# &e
l#e'"ri&&e to&olo""#rio! Dic5o &lan define las
&rioridades dese.uridadinstitucional 6 establece los mecanismos
&ara res&onder con eficacia7 6 de
forma&roactiva6reactiva7 alos &roblemas dese.uridaddelos
&acientes reduciendolosries.os7 errores 6 otros acontecimientos
adversos!INSTITUTO NACIONAL DEREHABILITACINCdigo:Fecha:Ago.
12PRORA!A PARA EL CONTROL "SEUI!IENTO DE E#ENTOSAD#ERSOS$ CENTINELA
"CUASIFALLASRe%. &&Ho'a: * de 1((USTIFICACINEs necesario
&romover la Se.uridad del Paciente 6 la Gestin de Ries.os como
uno
delos&rinci&iosfundamentalesdenuestrosistemainstitucional
conel findereducir
elna&resenteestrate.iaconsisteenlaim&lementacindeun&rocedimientodere&ortescomo&artedeunsistema8ue&ermitalarevisin6an1lisisdecuasi
fallas7eventos adversos 6 eventos centinela 8ue ocurran en el
nstituto7 as como la a&licacinde medidas de &revencin7 6 en
el caso 8ue las medidas no 5a6an estado en &r1ctica7
sedeber1.enerar un&landeaccinconel findease.urar
sucum&limientoenotros&acientes 8ue
corres&onda!INSTITUTO NACIONAL DEREHABILITACINCdigo:Fecha:Ago.
12PRORA!A PARA EL CONTROL "SEUI!IENTO DE E#ENTOSAD#ERSOS$ CENTINELA
"CUASIFALLASRe%. &&Ho'a: + de 1(DEFINICIONES
OPERATIVASE)ento
A&)eroEslalesinocom&licacininvoluntaria8ueocurredurantelaatencinensaluddel&aciente
con enfermedad 6 secuela disca&acitante del a&arato
locomotor7 cardio?res&iratoriodelaaudicin7 voz7 len.ua)e7
oftalmol.icas7 6detodoti&odelesionesde&ortivas7 delaatencin
al 8uemado6 8uesonm1s atribuibles asta8uealaenfermedad sub6acente 6
8ue &ueden conducirle a la muerte7 inca&acidad o al
deterioroen el estado de salud del &aciente7 a la demora del
alta7 a la &rolon.acin del tiem&o deestancia de
5os&italizacin 6 al incremento de los costos!E)ento A&)ero
Pre)eni*leResultado no deseado7 causado de forma no intencional7
8ue se 5abra evitado mediantelaadecuadautilizacindelosest1ndaresdel
cuidadoasistencial dis&onibles!
E)em&lo:aatencindecadaeventodeber1tenerse.uimiento6control
delame)oracontinua &or &arte del Comit de Calidad!FUNCIONES
DEL COMIT1 DE CALIDAD1. Analizar las informaciones sobre eventos
adversos7 centinela7 6 cuasifallas!2. Analizar la informacin
obtenida &or diferentes fuentes de informacin: re.istros
deconsulta 6 e.resos7 notificacin de &resunto eventos adversos7
infeccionesintra5os&italarias7 inclu6endo el an1lisis de los
factores de ries.o7 &ara &ro&oneracciones correctivas7
&reventivas 6 &lanes de me)ora6 socializar
&osteriormenteeste traba)o al cliente interno7 &ara
involucrarlo 6 com&rometerlo con la se.uridadde la atencin de
los usuarios!"! Gestionar el /00E de los eventos adversos 6 definir
si el evento adverso 8ue seanaliza es &revenible o no!INSTITUTO
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"SEUI!IENTO DE E#ENTOSAD#ERSOS$ CENTINELA "CUASIFALLASRe%.
&&Ho'a: 1& de 1($! Realizar reunindel
Comit&eridicamente! Encasodetratarsedeuneventoadverso
centinela7 la reunin deber1 ser inmediata o en las si.uientes D3
5rs!5. ncentivar la notificacin del evento adverso7 evento
centinela 6 cuasifalla de)andoclaridad 8ue esta tarea no es
&unitiva!6. +edir la efectividad del Comit a travs del
se.uimiento a los
indicadores&ro&uestos!ALCANCE0>avi.ilancia deeventos
centinela7 adversos 6 cuasifallas serealizar1 tantoenlosservicios
clnicos7 8uir $#r;o &e 5??53N8AControl &e C#$*io Re)ii.n
Decri!ci.n &el c#$*io Fec7#?? Alt# en el Site$# &e Geti.n
&e C#li& A'oto 5?45