Prognostic value of computed tomography coronary angiography in patients with suspected coronary artery disease: a 24-month follow-up study

Radiol medDOI 10.1007/s11547-011-0647-z

AbstractPurpose. The authors sought to determine the prognostic value of computed tomography coronary angiography (CTCA) in patients with acute chest pain (ACP).Materials and methods. A total of 145 consecutive patients (75 men; 64±12 years) with ACP were referred from the Emergency Department for CTCA, which was performed with a standard protocol using a 64-slice scanner. Patients were stratifi ed according to the Morise clinical score (low, intermediate, high) and to the CTCA fi ndings [absence of coronary artery disease (CAD), nonobstructive CAD, obstructive CAD]. Patients were followed up for the occur-rence of major events: cardiac death, nonfatal myocardial infarction, unstable angina and revascularisation. Results. One hundred and twenty-seven (87.6%) patients were without a history of CAD, and 18 (12.4%) patients had a history of CAD. Obstructive CAD (>50% luminal narrowing) was detected in 35 (24%) patients; nonob-structive CAD (≤50% luminal narrowing) in 62 (43%) and absence of CAD in 48 (33%) patients. During a mean follow-up of 20±3 months, 20 events occurred (four hard events). Sixteen events (three hard events) occurred in patients without a history of CAD, and four events (one hard event) occurred in patients with a history of CAD. In patients with absence of CAD as detected by CTCA, the

RiassuntoObiettivo. Scopo di questo lavoro è valutare il valore prognostico della angiografi a coronarica mediante tomografi a computerizzata (CTCA) in pazienti con dolore toracico acuto (ACP).Materiali e metodi. Centoquarantacinque pazienti (75 maschi; 64±12 anni) consecutivi con ACP sono stati inviati a CTCA dal dipartimento di emergenza. La CTCA è stata effettuata con tecnica standard ed uno scanner a 64 strati. I pazienti sono stati stratifi cati secondo lo score di Morise (basso, intermedio, alto) e la CTCA (assenza di coronary artery disease [CAD], CAD non ostruttiva, CAD ostruttiva). I pazienti sono stati seguiti per l’occorrenza di eventi maggiori: morte cardiaca, infarto miocardico non fatale, angina instabile e rivascolarizzazione. Risultati. Centoventisette (87,6%) pazienti non avevano storia di CAD e 18 (12,4%) pazienti avevano storia di CAD. È stata rilevata CAD ostruttiva (riduzione del lume >50%) in 35 (24%) pazienti; CAD non ostruttiva (riduzione del lume ≤50%) in 62 (43%) pazienti e assenza di CAD in 48 (33%) pazienti. Durante un follow-up medio di 20±3 mesi, abbiamo riscontrato 20 eventi (4 eventi hard). Sedici eventi (3 eventi hard) si sono verifi cati in pazienti senza storia di CAD e 4 eventi (1 evento hard) si è verifi cato nei pazienti con storia di CAD. Nei pazienti

CARDIAC RADIOLOGYCARDIORADIOLOGIA

Prognostic value of computed tomography coronary angiography in patients with chest pain of suspected cardiac origin

Valore prognostico dell’angiografi a coronarica mediante tomografi a computerizzata in pazienti con dolore toracico di sospetta origine coronarica

E. Maffei1 • S. Seitun1 • C. Martini1,2 • A. Aldrovandi1 • G. Cervellin3 • C. Tedeschi4 • A. Guaricci5

G. Messalli6 • O. Catalano6 • F. Cademartiri1,2

1Department of Radiology and Cardiology, c/o Piastra Tecnica, Piano 0, Azienda Ospedaliero-Universitaria, Via Gramsci 14, 43100 Parma, Italy2Department of Radiology and Cardiology, Erasmus Medical Center, Rotterdam, The Netherlands3Department of Emergency, Medicine, Azienda Ospedaliero-Universitaria, Parma, Italy4Department of Cardiology, Ospedale San Gennaro, ASL Napoli 1, Naples, Italy5Department of Cardiology, Azienda Ospedaliero-Universitaria, Foggia, Italy6SDN Foundation, IRCSS, Naples, ItalyCorrespondence to: F. Cademartiri, Tel.: +39-052-1703516, Fax: +39-052-1703630, e-mail: fi [email protected]

Received: 21 June 2010 / Accepted: 6 August 2010© Springer-Verlag 2011

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con assenza di CAD secondo la CTCA la frequenza di eventi è stata pari allo 0%. All’analisi multivariata, l’iper-colesterolemia e la CAD ostruttiva sono risultati predittori signifi cativi di eventi (p<0,05). Conclusioni. Nei pazienti con ACP la CTCA conferisce prognosi ottima alle coronarie esenti da CAD. La CTCA ha il potenziale per una ottimale stratifi cazione del rischio nei pazienti con ACP.

Parole chiave Angiografi a coronarica mediante tomografi a computerizzata · Valore prognostico · Prognosi · Dolore toracico acuto

Introduzione

L’angiografi a coronarica mediante tomografi a compu-terizzata (CTCA) è una modalità di imaging emergente per la valutazione non invasiva dell’aterosclerosi corona-rica in pazienti con malattia coronarica sospetta o nota (CAD) [1–6]. La generazione corrente di apparecchiature di tomografi a computerizzata (TC) ha una elevata accu-ratezza diagnostica nella rilevazione ed esclusione della CAD ostruttiva quando confrontata con la coronarografi a convenzionale (CAG) in popolazioni selezionate di pazienti [1–6]. Pertanto, la CTCA viene utilizzata in modo crescente come modalità di imaging nei pazienti con sospetta CAD [1–6]. La letteratura pubblicata riguardo l’accuratezza diagnostica della CTCA rispetto alla CAG è ormai esten-siva [7]. Al contrario, pochi dati sono disponibili riguardo il valore prognostico della CTCA [3, 8–16].

Studi preliminari mostrano un elevato valore predittivo negativo della CTCA per eventi cardiovascolari a distanza [3, 8–16]. Tuttavia, al momento la stratifi cazione del rischio cardiovascolare nei pazienti con CAD sospetta o nota viene effettuata con altri metodi. La CTCA è stata proposta per la stratifi cazione precoce dei pazienti che si presentano nel Dipartimento di Emergenza (ER) con dolore toracico acuto (ACP) [17–24]. L’ACP rappresenta il 5%–10% dei pazienti che si presentano all’ER; di questi il 70%–80% viene clas-sifi cato come dolore toracico non anginoso, il 7%–8% viene classifi cato come sindrome coronarica acuta, e fi no al 7%–8% viene classifi cato come infarti miocardici senza sopra-elevazione del tratto ST (non-ST elevation myocar-dial infarction, NSTEMI) e/o angina instabile (unstable angina, UA). La CTCA potrebbe consentire una esclu-sione rapida ed accurate della CAD nel contesto dell’ACP [17–21]. Pochi dati sono disponibili sul follow-up a medio termine per questa coorte di pazienti [17–21]. Lo scopo dello studio è di valutare il valore prognostico della CTCA in pazienti con CAD sospetta o nota che si siano presentati al ER con ACP.

rate of events was 0%. At multivariate analysis, hypercho-lesterolaemia and obstructive CAD were signifi cant predic-tors of events (p<0.05). Conclusions. An excellent prognosis was observed in patients with ACP and normal CTCA. CTCA shows the potential for optimal stratifi cation of patients with ACP.

Keywords Computed tomography coronary angiography · Prognostic value · Prognosis · Acute chest pain

Introduction

Computed tomography coronary angiography (CTCA) is an emerging technique for noninvasive evaluation of coronary atherosclerosis in patients with suspected and known coro-nary artery disease (CAD) [1–6]. Current-generation CT scanners have a high diagnostic accuracy for detecting and excluding obstructive CAD compared with conventional coronary angiography (CAG) in selected patients [1–6]. Therefore, CTCA is increasingly used as an imaging modality for diagnosing patients with suspected CAD [1–6]. Exten-sive literature has been published on the diagnostic accuracy of CTCA compared with CAG [7]. However, few data are available on the prognostic value of CTCA [3, 8–16].

Preliminary reports suggest that CTCA has a very high negative predictive value (NPV) for future cardiovascular events [3, 8–16]. However, other means are currently used to stratify cardiovascular risk in patients with suspected or know CAD. CTCA has been proposed for the immediate stratifi cation of patients presenting at the emergency room (ER) with acute chest pain (ACP) [17–24]. ACP is respon-sible for 5–10% of the patients accessing the ER. Of these, 70–80% are classifi ed as nonanginal pain, 7–8% as acute coronary syndrome and up to 7–8% as non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI) and/or unstable angina (UA). CTCA may allow signifi cant CAD to quickly and accurately be precluded in the context of ACP [17–21]. Few data with midterm follow-up are available in this cohort of patients [17–21]. The aim of this study was to assess the prognostic value of CTCA in patients with suspected or known CAD presenting at the ER with ACP.

Patients and methods

Patients

We prospectively enrolled 145 consecutive patients (75

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Materiali e metodi

Pazienti

Abbiamo arruolato retrospettivamente 145 pazienti conse-cutivi (75 maschi; 64±12 anni) che si sono presentati al ER della nostra istituzione con ACP e sono stati inviati a CTCA. I pazienti sono stati inviati a CTCA per ACP senza elevazione del tratto ST e senza elevazione della troponina. I pazienti con coronaropatia nota (per esempio, pregresso infarto miocardico, pregressa rivascolarizzazione mediante angioplastica) o con cardiopatia nota (per esempio, scom-penso cardiaco) sono stati inclusi nello studio. I pazienti con pregresso bypass aorto-coronarico (CABG), pregressa reazione al mezzo di contrasto iodato e/o insuffi cienza renale (clearance creatinina<60 ml/min) sono stati esclusi. I pazienti in fi brillazione atriale sono stati inclusi nello studio. Lo studio è stato approvato dal locale comitato etico e tutti i pazienti hanno fornito consenso informato. Tutti i pazienti sono stati valutati per i fattori di rischio cardio-vascolari e per i sintomi. Sono stati considerati i seguenti fattori di rischio: (1) ipertensione (defi nita come pressione arteriosa [PA] 140/80 mmHg o necessità di terapia anti-ipertensiva); (2) ipercolesterolemia (colesterolo low density lipoprotein [LDL]>130 mg/dl); (3) diabete mellito; (4) fumo; (5) obesità (body mass index [BMI]>30); (6) fami-liarità per cardiopatia ischemica. I sintomi sono stati clas-sifi cati come dolore toracico tipico, atipico, dispnea.

Per la stratifi cazione del rischio pre-test è stato utilizzato lo score di Morise [25, 26].

Scansione CTCA

Tutti gli esami CTCA sono stati effettuati con un appa-recchiatura TC a singola sorgente a 64 strati (Somatom Sensation 64 Cardiac, Siemens, Forchheim, Germania) [4]. Inizialmente, è stata effettuata una scansione con triggering elettrocardiografi co (ECG) prospettico per la valutazione del calcio coronarico utilizzando parametri TC standard: collimazione 20×1,2 mm, tempo di rotazione del gantry 330 ms, voltaggio del tubo 120 kV, corrente del tubo 150 mAs. Quindi, la CTCA è stata effettuata dopo la somministrazione di un bolo endovenoso di 100 ml di mezzo di contrasto non ionico (Iomeron 400 mgI/ml, Bracco, Milano, Italia) ad un fl usso di 4–6 ml/s a seconda delle condizioni del paziente. Il mezzo di contrasto è stato somministrato per via venosa antecubitale e seguito da 50 ml di soluzione salina con il medesimo fl usso. Per determinare l’inizio dell’acquisizione dei dati della CTCA è stata utilizzata una tecnica di bolus tracking. La CTCA è stata eseguita con i seguenti para-metri: collimazione 64×0,6 mm, tempo di rotazione del gantry 330 ms, voltaggio del tubo 120 kV, corrente del tubo 900 mAs, pitch 0,20, risoluzione temporale di 165 ms, riso-luzione spaziale di 0,4 mm3, spessore effettivo dello strato 0,75 mm ed incremento di ricostruzione 0,5 mm. A tutti i pazienti senza contro-indicazioni (asma, broncospasmo,

men; 64±12 years) who presented to the ER of our institu-tion with ACP and were referred for CTCA. The patients were referred because of ACP without ST and troponin elevation. Patients with known CAD (i.e. prior myocardial infarction, coronary revascularisation by angioplasty) or known cardiomyopathy (i.e. heart failure) were included in the study. Patients with previous coronary artery bypass surgery (CABG), known previous reaction to iodinated contrast medium and/or renal failure (creatinine clearance <60 ml/min) were excluded. Patients with atrial fi brillation were included. The study protocol was approved by the local ethics committee, and all patients gave informed consent to participate. All the patients were assessed for cardiovas-cular risk factors and symptoms considering the following risk factors: (1) hypertension (defi ned as arterial pressure 140/80 mmHg or need for antihypertensive therapy); (2) hypercholesterolaemia [low-density lipoprotein (LDL) cholesterol >130 mg/dl]; (3) diabetes mellitus; (4) smoking habit; (5) obesity body mass index (BMI) >30); (6) family history of cardiac disease.

Symptoms were classifi ed as typical chest pain, atypical chest pain or dyspnoea. The Morise risk score was calcu-lated to stratify pretest risk [25, 26].

CTCA data acquisition

All examinations were performed with a single-source 64-slice CT system (Somatom Sensation 64 Cardiac, Siemens, Forchheim, Germany) [4]. First, a prospectively triggered coronary calcium CT data set was obtained using standardised CT parameters comprising 20×1.2-mm colli-mation, 330 ms gantry rotation time, 120 kV tube voltage, 150 mAs tube current. Thereafter, CTCA was performed after intravenous administration of 100 ml bolus of noni-onic contrast material (Iomeron 400mgI/ml, Bracco, Milan, Italy) at a fl ow rate of 4–6 ml/s depending on patient status. Contrast material was administered by power injector via an antecubital vein and was followed by 50 ml of saline bolus chaser at the same fl ow rate. A bolus tracking technique was used to determine initiation of CT data acquisition. CTCA was performed with 64×0.6 mm collimation, 330 ms gantry rotation time, 120 kV tube voltage, 900 mAs tube current, pitch 0.20, temporal resolution 165 ms, spatial resolu-tion 0.4 mm3, reconstruction slice thickness 0.75 mm and reconstruction increment 0.5 mm. Beta-blocker (atenolol 5–10 mg) was administered IV to all patients with a heart rate >65 beats/min and without contraindications (asthma or bronchospasm, systolic blood pressure <100 mmHg). In addition, 0.3 mg nitroglycerin was administered sublin-gually to all patients without contraindications (severe aortic stenosis, systolic blood pressure <100 mmHg) [27]. To obtain optimal image quality, data sets were reconstructed at no less than two points of the cardiac cycle using a retro-

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pressione arteriosa sistolica<100 mmHg) con frequenza cardiaca >65 battiti per minuto (bpm) sono stati sommi-nistrati beta-bloccanti per via endovenosa (atenololo 5–10 mg). Inoltre, in tutti i pazienti senza contro-indicazioni (stenosi aortica severa, pressione arteriosa sistolica<100 mmHg) sono stati somministrati 0,3 mg di nitro-glicerina sub-linguale [27]. Per ottenere una qualità di immagine ottimale, i dataset sono stati ricostruiti in almeno due punti del ciclo cardiaco utilizzando un algoritmo ECG retro-spettivo (solitamente una fase tele-diastolica a –350 ms dall’onda R ed una fase tele-sistolica a +275 ms), quindi la modulazione prospettica dell’amperaggio non è stata utilizzata nel nostro studio. In presenza di artefatti da movi-mento residuo, come nel caso di aritmie cardiache, sono state effettuate ricostruzioni aggiuntive in diversi punti dell’intervallo R-R. I dataset assiali sono stati trasferiti ad una workstation (MMWP/Leonardo, Siemens Medical Solu-tions, Forchheim, Germania) per il post-processing.

Analisi dei dati

Calcium score coronarico

Lo score del calcio coronarico (CACS) è stato valutato con un software dedicato (CaScore, Siemens Medical Solu-tions, Forchheim, Germania). Il calcio coronarico è stato identifi cato automaticamente mediante l’applicazione software come aree di elevata densità lungo il decorso delle arterie coronarie la cui attenuazione risultava ≥130 unità Hounsfi eld (HU). Lo score di calcio complessivo è stato calcolato basandosi sull’algoritmo di Agatston in ogni paziente [28]. Per l’analisi multi-variata i pazienti sono stati suddivisi in cinque gruppi a seconda del CACS score: pazienti con CACS 0–10 (gruppo 1), pazienti con CACS 11–100 (gruppo 2), pazienti con CACS 101–400 (gruppo 3), pazienti con CACS 401–1000 (gruppo 4), e pazienti con CACS>1000 (gruppo 5).

Valutazione delle lesioni coronariche

Tutte le CTCA sono state valutate da due operatori esperti non a conoscenza della storia clinica dei pazienti. Nei casi di disaccordo, è stata effettuata una sessione congiunta di valutazione per raggiungere il consenso. Le coronarie sono state classifi cate in 15 segmenti secondo la classifi cazio-ne dell’American Heart Association [29] e quando presente il ramo intermedio è stato aggiunto come segmento 16 (Fig. 1). Tutti i segmenti coronarici sono stati considerati per l’analisi. Ogni segmento è stato classi-fi cato come valutabile o non valutabile. Tutti i segmenti valutabili sono stati valutati per la presenza di qualunque tipo di placca aterosclerotica. Le placche ostruttive sono state defi nite come quelle che determinavano una ridu-zione del lume>50%; le placche non ostruttive sono state defi nite tali quando determinavano una riduzione del lume coronarico≤50%.

spective electrocardiographic (ECG) gating algorithm (one diastolic cardiac phase usually at –350 ms from the R-wave and one end-systolic phase at +275 ms), and therefore, tube-current modulation was not used. In the presence of motion artefacts, as in the case of cardiac arrhythmias, additional reconstructions were made at different time points of the R-R interval. Axial data sets were transferred to a remote workstation (MMWP/Leonardo, Siemens Medical Solu-tions, Forchheim, Germany) for postprocessing and subse-quent evaluation.

CT data analysis

Coronary artery calcium score

The coronary artery calcium score (CACS) was assessed with the application of dedicated software (CaScore, Siemens Medical Solutions). CAC was identifi ed as a dense area in the coronary artery with an attenuation of ≥130 Hounsfi eld units (HU). The overall CACS was calculated based on the scoring algorithm of Agatston for each patient [28]. For multivariate analysis, patients were divided into fi ve groups based on CACS score: group 1, CACS 0–10; group 2, 11–100; group 3, CACS 101–400; group 4, CACS 401–1000; group 5, CACS >1,000.

Coronary artery lesion assessment

All CTCA were evaluated by two experienced observers who were unaware of patients’ clinical history. In case of disagreement, a joint reading was performed and a consensus reached. Coronary arteries were divided into 15 segments according to the modifi ed American Heart Asso-ciation (AHA) classifi cation [29], and if the intermediate branch was present, it was added to the classifi cation (Fig. 1). All coronary segments were considered in the anal-ysis. Each segment was classifi ed as assessable or not. All assessable segments were then evaluated for the presence of any atherosclerotic plaque. Obstructive coronary plaques were defi ned as >50% luminal narrowing; nonobstructive plaques were defi ned as ≤50% luminal narrowing.

Each patient was evaluated for the number of diseased coronary segments, the number of segments with obstruc-tive lesions, and the number of each type of plaque. Patients were fi nally classifi ed as being in one of three groups based on the CTCA fi ndings: (1) normal coronary arteries, (2) nonobstructive CAD, and (3) obstructive CAD.

Follow-up

Follow-up data were obtained by outpatient visit and/or phone contact. Hospital/patient records were screened for the occurrence of clinical events to confi rm the obtained

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In ogni paziente abbiamo valutato il numero di segmenti coronarici con ateromasia, il numero di segmenti con malattia ostruttiva, ed il numero di ogni tipo di placca. Infi ne, i pazienti sono stati classifi cati in 3 gruppi basan-dosi sulle caratteristiche della CTCA: (1) pazienti con coronarie normali, (2) pazienti con malattia non ostruttiva, e (3) pazienti con malattia ostruttiva.

Follow-up

I dati di follow-up di tutti i pazienti sono stati ottenuti mediante visita ambulatoriale e/o contatto telefonico. Le cartelle dei pazienti e quelle intra-ospedaliere sono state quindi rivalutate per la verifi ca degli eventi e per confer-mare le informazioni ottenute. Gli end-point clinici utiliz-zati erano: (1) morte cardiaca, (2) infarto miocardico non fatale, (3) angina instabile, (4) rivascolarizzazione miocar-dica (PCI/CABG). La morte cardiaca è defi nita come il decesso dovuto a infarto miocardico acuto, aritmia ventri-colare o scompenso cardiaco refrattario. L’infarto cardiaco non fatale è defi nito sulla base dei criteri del dolore tipico, dell’elevazione degli enzimi cardiaci e/o dei cambiamenti tipici dell’elettrocardiogramma. L’analisi di sopravvivenza è stata effettuata per gli eventi totali (end-point 1–4; major adverse cardiac events [MACE] e per gli eventi 1–3 defi niti come eventi “hard”).

Analisi statistica

Le caratteristiche di base categoriche, espresse come numeri assoluti e percentuali, sono state confrontate con il test del chi quadrato. Le variabili continue, espresse come medie e deviazioni standard (SD), sono state confrontate utilizzando il test t di Student a due code e l’analisi della varianza se normalmente distribuite, o mediante il test del chi quadrato ed il Kruskal-Wallis se non normalmente distribuite. Abbiamo calcolato un end-point composito di morte cardiaca, infarto miocardico non fatale, angina instabile e rivascolarizzazione (MACE). Le frequenze cumulative di eventi come funzione del tempo sono state rappresentate con il metodo di Kaplan-Meier. Le curve degli eventi per l’end-point composito (MACE) e per gli eventi “hard” (morte cardiaca, infarto miocardico non fatale ed angina instabile) sono state confrontate il log-rank test. L’analisi di regressione di Cox è stata utilizzata per identifi care l’associazione tra le caratteristiche cliniche e le variabili derivate dalla CTCA ai fi ni dell’outcome. Al fi ne di identifi care potenziali predittori di eventi abbiamo effettuato l’analisi uni variata e multivariata. Gli hazard ratios (ossia il tasso di eventi/paziente nel tempo) sono stati calcolati con intervalli di confi denza del 95% come una stima del rischio associate con particolari variabili. L’analisi statistica è stata condotta mediante il software dedicato SPSS (versione 12.0, SPSS Inc., Chicago, USA) ed i valori di p<0,05 sono stati considerati statisticamente signifi cativi.

information. The clinical endpoints were: (1) cardiac death, (2) nonfatal myocardial infarction, (3) UA, and (4) myocar-dial revascularisation [percutaneous revascularisations (PCI)/CABG]. Cardiac death was defi ned as death caused by acute myocardial infarction, ventricular arrhythmias or refractory heart failure. Nonfatal myocardial infarction was defi ned based on criteria of typical chest pain, elevated cardiac enzyme levels and/or typical changes on the ECG. Survival analysis was performed for total cardiac events [endpoints 1–4; Major Adverse Cardiac Events (MACE)] and for clustered endpoints 1–3 defi ned as hard events.

Statistical analysis

Categorical baseline characteristics, expressed as numbers and percentages, were compared using the chi-square test. Continuous variables, expressed as mean and standard devi-ation (SD), were compared using the two-tailed t test and analysis of variance (ANOVA) if normally distributed or by means of the chi-square and Kruskal–Wallis method if not normally distributed. A composite endpoint of cardiac death, nonfatal infarction, UA or and revascularisation was used (MACE). Cumulative event rates as a function of time were obtained by means of the Kaplan–Meier method. Event curves of the composite endpoint (cardiac death, nonfatal infarction, angina requiring hospitalisation, myocardial revascularisation; MACE) and hard cardiac events (cardiac death, nonfatal infarction, UA) were compared using the log-rank test. Cox regression analysis was used to identify

Fig. 1 American Heart Association (AHA) classifi cation of coronary artery segments Modifi ed from Austen et al. [29]. RCA, right coronary artery; LCA, left coronary artery; LM, left main; CX, left circumfl ex; LAD, left anterior descending.

Fig. 1. Classifi cazione in segmenti coronarici dell’American Heart Asso-ciation. Modifi cata da [29]. RCA, coronaria destra; LCA, coronaria sini-stra; LM, tronco comune; CX, coronaria circonfl essa; LAD, coronaria discendente anteriore.

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Risultati

Caratteristiche di base dei pazienti

Centoquarantacinque pazienti sono stati inclusi nello studio. Le caratteristiche della popolazione sono mostrate nelle Tabelle 1–3. Non abbiamo riscontrato differenze signi-fi cative in termini di età media (63,6±11,9 anni), preva-lenza di maschi (75; 52%), BMI (26,4±4,5), e frequenza cardiaca (61,1±9,8 bpm) durante la scansione CTCA, tra la popolazione con e senza storia di malattia coronarica. La grande maggioranza dei pazienti si presentava con dolore toracico atipico (52; 36%) o altri sintomi come dispnea (67; 46%), mentre solo 26 (18%) pazienti si presentavano con dolore tipico. Per quanto riguarda la stratifi cazione del rischio preliminare alla CTCA, la maggioranza dei pazienti era a rischio intermedio (n=83; 57%) nella popo-lazione complessiva. Nel sottogruppo dei pazienti senza storia di CAD i pazienti a rischio intermedio erano il 65% (n=83) ed i pazienti a rischio basso erano il 13% (n=16). Tutti i pazienti con CAD nota sono stati considerati ad alto rischio.

associations between clinical characteristics and CTCA variables and outcome. Univariate and multivariate analyses were performed to identify potential predictors. Hazard ratios were calculated with 95% confi dence intervals (CI) as an estimate of the risk associated with a particular variable. Statistical analyses were performed using SPSS software (version 12.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA), and p<0.05 was considered statistically signifi cant.

Results

Patients’ baseline characteristics

One hundred and forty-fi ve patients were included in the study. The characteristics of the population are given in Tables 1–3. There were no signifi cant differences in terms of mean age (63.6±11.9 years), prevalence of men (n=75; 52%), mean BMI (26.4±4.5) and heart rate (61.1±9.8 beats/min) during the CTCA scan between the population with and without a history of CAD. The vast majority of patients

Table 1 Baseline characteristics of overall population, patients without a history of CAD and patients with a previous history of CAD

Overall Patients w/o Patients with population history of CAD history of CAD (n=145) (n=127) (n=18)

Clinical characteristics Age [years; mean (SD)] 63.6±11.9 63.3±11.8 65.8±12.7Male gender (%) 75 (52) 65 (51) 10 (55)BMI [kg/m²; mean (SD)] 26.4±4.5 26.6±4.6 25.2±4Mean heart rate [bpm; mean (SD)] 61.1±9.8 60.9±9.0 61.2±7.2Follow-up [months; mean (SD)] 19.6±3.3 19.8±3.6 19.5±3.3

Risk factors No. of risk factors [mean (SD)] 2.2±1.2 2.1±1.2 2.5±1Hypertension 98 (68) 83 (65) 15 (83)Hypercholesterolaemia (%) 59 (41) 48 (38) 11 (61)Diabetes mellitus 18 (12) 13 (10) 6 (33)Obesity (BMI≥30 kg/m²) (%) 30 (21) 27 (21) 3 (17)Current smoking (%) 47 (32) 44 (35) 3 (17)Family history of CAD (%) 65 (45) 56 (44) 9 (50)

Symptoms Typical angina pectoris (%) 26 (18) 23 (18) 3 (17)Atypical angina pectoris (%) 52 (36) 45 (35) 7 (39)Other symptoms (%) 67 (46) 59 (47) 8 (44)

Pretest likelihood of CADa Low (%) 16 (11) 16 (13) 0Intermediate (%) 83 (57) 83 (65) 0High (%) 46 (32) 28 (22) 18 (100)

MACE during follow-up 20 (14) 16 (13) 4 (22)Coronary revascularisation (%) 16 (11) 13 (10) 3 (17)Myocardial infarction (%) 1 (1) 1 (1) 0Cardiac death (%) 3 (2) 2 (2) 1 (5)

Data are presented as mean (± standard deviation) or number (percentage). CAD, coronary artery disease; BMI, body mass index; MACE, major adverse cardiac eventaAccording to the Morise scoring method

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Stratifi cazione mediante CTCA

In totale 127 (87,6%) pazienti non avevano storia di CAD e 18 (12,4%) pazienti avevano storia di CAD. Il calcium score (Agatston score) era 416,6±665,6 con un valore signifi cativamente più elevato nei pazienti con storia di CAD (881,1±1175,5 vs. 300,5±461,4; p<0,05). La CAD signifi cativa (riduzione del lume>50%) è stata rilevata in 35 (24%) pazienti; CAD non signifi cativa (riduzione del lume≤50%) è stata rilevata in 62 (43%) pazienti ed assenza di CAD in 48 (33%) pazienti (Tabelle 2 e 3). La prevalenza di CAD ostruttiva, come previsto, è risultata più elevata nel sotto-gruppo con storia di CAD (56% vs. 20%; p<0,05). La malattia ostruttiva multi-vasale era presente nell’8% (12) della popolazione totale e prevalentemente distribuita nel sotto-gruppo con storia di CAD (4; 22%).

Follow-up e prognosi

Abbiamo riscontrato 20 eventi durante un follow-up medio di 20±3 mesi; di questi, 4 erano eventi “hard” e, di questi, 3 morti cardiache ed un infarto miocardico; gli eventi rima-

presented with ACP (52; 36%) or other symptoms, such as dyspnoea (67; 46%), whereas only 26 (18%) patients presented with typical chest pain. Concerning risk stratifi -cation prior to CTCA, the majority of patients in the total population were at intermediate risk (n=83; 57%). In the subgroup without a history of CAD, 65% (n=83) of patients were at intermediate risk, and 13% (n=16) of patients were at low risk. All patients with a history of CAD were consid-ered high risk by default.

CTCA stratifi cation

A total of 127 (87.6%) patients were without a history of CAD, and 18 (12.4%) patients had a history of CAD. The Agatston CACS was 416.6±665.6 and signifi cantly higher in patients with a known history of CAD (881.1±1175.5 vs. 300.5±461.4; p<0.05). Signifi cant CAD (>50% luminal narrowing) was detected in 35 (24%) patients; nonsignifi -cant CAD (≤50% luminal narrowing) was detected in 62 (43%) and absence of CAD in 48 (33%) patients (Tables 2 and 3). The prevalence of obstructive disease, as expected,

Tabella 1 Caratteristiche di base della popolazione globale, dei pazienti senza storia di malattia coronarica acuta (CAD) e dei pazienti con storia di CAD

Popolazione Pazienti senza Pazienti con storia globale storia di CAD di CAD (n=145) (n=127) (n=18)

Caratteristiche cliniche Età (anni; media [SD]) 63,6±11,9 63,3±11,8 65,8±12,7Genere maschile (%) 75 (52) 65 (51) 10 (55)BMI (kg/m²; media [SD]) 26,4±4,5 26,6±4,6 25,2±4Frequenza cardiaca (bpm; media [SD]) 61,1±9,8 60,9±9,0 61,2±7,2Follow-up (mesi; media [SD]) 19,6±3,3 19,8±3,6 19,5±3,3

Fattori di rischio Numero di fattori di rischio (media [SD]) 2,2±1,2 2,1±1,2 2,5±1Ipertensione 98 (68) 83 (65) 15 (83)Ipercolesterolemia (%) 59 (41) 48 (38) 11 (61)Diabete mellito 18 (12) 13 (10) 6 (33)Obesità (BMI≥30 kg/m²) (%) 30 (21) 27 (21) 3 (17)Fumo (%) 47 (32) 44 (35) 3 (17)Familiarità per CAD (%) 65 (45) 56 (44) 9 (50)

Sintomi Angina tipica (%) 26 (18) 23 (18) 3 (17)Angina atipica (%) 52 (36) 45 (35) 7 (39)Altri sintomi (%) 67 (46) 59 (47) 8 (44)

Probabilità pre-test di CAD* Bassa (%) 16 (11) 16 (13) 0Intermedia (%) 83 (57) 83 (65) 0Alta (%) 46 (32) 28 (22) 18 (100)

MACE durante il follow-up 20 (14) 16 (13) 4 (22)Rivascolarizzazioni cornariche (%) 16 (11) 13 (10) 3 (17)Infarto miocardico (%) 1 (1) 1 (1) 0Morte cardiaca (%) 3 (2) 2 (2) 1 (5)

I dati sono presentati come medie (±SD) o numeri assoluti (percentuali) BMI, body mass index; MACE, eventi cardiaci avversi maggiori; SD, deviazione standard; bpm, battiti per minuto*secondo lo score di Morise

Radiol med

nenti (n=16) erano rivascolarizzazioni (Tabella 1; Figg. 2–4). La maggioranza degli eventi totali erano rivascolariz-zazioni (16/20; 80%) di cui 14 percutanee (PCI) con stent e 2 bypass aorto-coronarici (CABG). Sedici eventi (di cui 3 eventi “hard”) si sono verifi cati in pazienti senza storia di CAD e 4 eventi (di cui 1 evento “hard”) si sono verifi cati in pazienti con storia di CAD. Nei pazienti senza CAD alla CTCA la frequenza di eventi è stata pari allo 0%.

was signifi cantly higher in the subgroup with a history of CAD (56% vs. 20%; p<0.05). Multivessel disease was present in 8% (n=12) of the total population and mostly in the subgroup with a history of CAD (n=4; 22%).

Follow-up and prognosis

During a mean follow-up of 20±3 months, 20 events

Table 2 CTCA characteristics of overall population, patients without a history of CAD and patients with a previous history of CAD

Overall Patients w/o Patients with population history of CAD history of CAD (n=145) (n=127) (n=18)

Patients Absence of CAD (%) 48 (33) 46 (36) 2 (11)Nonobstructive CAD (%) 62 (43) 56 (44) 6 (33)Obstructive CAD (%) 35 (24) 25 (20) 10 (56)Single-vessel disease (%) 23 (16) 17 (14) 6 (33)Multivessel disease (%) 12 (8) 8 (6) 4 (22)Obstructive CAD in

LM/LAD (%) 24 (16) 18 (14) 6 (33)RCA (%) 11 (8) 7 (5) 4 (22)LCx (%) 17 (12) 13 (10) 4 (22)

Total Agatston CS [mean (SD)] 247.3 (482.5) 194.4 (423.2) 617.9 (690.8)Segments No. of diseased segments [mean (SD)] 3.46 (3.96) 3.16 (3.71) 5.61 (5.05)No. of segments [mean (SD)] with

obstructive plaques 0.54 (1.3) 0.42 (1.13) 1.44 (1.98)nonobstructive plaques 2.92 (3.52) 2.74 (3.38) 4.17 (4.29)

Data are presented as mean (standard deviation [SD]) or number (percentage) CTCA, computed tomography coronary angiography; CAD, coronary artery disease; LM, left main coronary artery; LAD, left anterior descending coronary artery; RCA, right coronary artery; LCx, left circumfl ex coronary artery; CS, calcium score

Tabella 2 Caratteristiche CTCA della popolazione globale, dei pazienti senza storia di malattia coronarica acuta (CAD), e dei pazienti con storia di CAD

Popolazione Pazienti senza storia Pazienti con storia globale di CAD di CAD (n=145) (n=127) (n=18)

Pazienti Assenza di CAD (%) 48 (33) 46 (36) 2 (11)CAD non-ostruttiva (%) 62 (43) 56 (44) 6 (33)CAD ostruttiva (%) 35 (24) 25 (20) 10 (56)CAD mono-vasale (%) 23 (16) 17 (14) 6 (33)CAD multi-vasale (%) 12 (8) 8 (6) 4 (22)CAD ostruttiva su

LM/LAD (%) 24 (16) 18 (14) 6 (33)RCA (%) 11 (8) 7 (5) 4 (22)LCx (%) 17 (12) 13 (10) 4 (22)

Score di Agatston (media [SD]) 247,3 (482,5) 194,4 (423,2) 617,9 (690,8)Segmenti Numero di segmenti malati (media [SD]) 3,46 (3,96) 3,16 (3,71) 5,61 (5,05)Numero di segmenti (media [SD]) con

lesioni ostruttive 0,54 (1,3) 0,42 (1,13) 1,44 (1,98)lesioni non-ostruttive 2,92 (3,52) 2,74 (3,38) 4,17 (4,29)

I dati sono presentati come medie (±SD) o numeri assoluti (percentuali)LM, tronco comune sinistro; LAD, coronaria discendente anteriore sinistra; RCA, coronaria destra; LCx, coronaria circonfl essa; SD, deviazione standard

Radiol med

I pazienti sono stati stratifi cati dalla CTCA in coronarie normali (48; 0 eventi), CAD non ostruttiva (62; 6 eventi), e CAD ostruttiva (35; 14 eventi); La differenza di prognosi nei tre gruppi è risultata sempre signifi cativa (p<0,05). Delle 14 PCI effettuate, 5 si sono verifi cate in pazienti con CAD non ostruttiva e 9 in pazienti con CAD ostruttiva. Due CABG si

occurred, of which four were hard events (three cardiac deaths and one myocardial infarction); the remaining events (n=16) were revascularisations (Table 1, Figs. 2–4). Most events were revascularisations (16/20; 80%), of which 14 were percutaneous (PCI) and two were CABG. Sixteen events (three hard events) occurred in patients without a

Table 3 CTCA characteristics of overall population, patients without a history of CAD and patients with a previous history of CAD who experienced a MACE during follow-up

Overall Patients w/o Patients with patients history of CAD history of CAD (n=20) (n=16) (n=4)

Patients Absence of CAD (%) 0 (0) 0 (0) 0 (0)Nonobstructive CAD (%) 6 (30) 5 (31) 1 (25)Obstructive CAD (%) 14 (70) 11 (69) 3 (75)Single-vessel disease (%) 8 (40) 7 (44) 1 (25)Multivessel disease (%) 6 (30) 4 (25) 2 (50)Obstructive CAD in

LM/LAD coronary artery (%) 10 (50) 8 (50) 2 (50)RCA (%) 5 (25) 4 (25) 1 (25)LCx (%) 7 (35) 5 (31) 2 (50)

Agatston score [mean (SD)] 416.6 (665.6) 300.5 (461.4) 881.1 (1175.5)Segments No. of diseased segments [mean (SD)] 5.0 (4.0) 4.6 (3.3) 6.5 (6.6)No. of segments [mean (SD)] with

obstructive plaques 1.3 (1.4) 1.2 (1.4) 1.8 (1.7)nonobstructive plaques 3.6 (3.2) 3.4 (2.9) 4.8 (4.9)

Data are presented as mean (standard deviation [SD]) or number (percentage) CTCA, computed tomography coronary angiography; CAD, coronary artery disease; LM, left main coronary artery; LAD, left anterior descending coronary artery; RCA, right coronary artery; LCx, left circumfl ex coronary artery; MACE, major adverse cardiac event

Tabella 3 Caratteristiche CTCA della popolazione globale, dei pazienti senza storia di malattia coronarica (CAD), e dei pazienti con storia di CAD in cui si sono verifi cati eventi

Tutti Pazienti senza Pazienti con storia (n=20) storia di CAD di CAD (n=16) (n=4)

Pazienti Assenza di CAD (%) 0 (0) 0 (0) 0 (0)CAD non-ostruttiva (%) 6 (30) 5 (31) 1 (25)CAD ostruttiva (%) 14 (70) 11 (69) 3 (75)CAD mono-vasale (%) 8 (40) 7 (44) 1 (25)CAD multi-vasale (%) 6 (30) 4 (25) 2 (50)CAD ostruttiva su

LM/LAD (%) 10 (50) 8 (50) 2 (50)RCA (%) 5 (25) 4 (25) 1 (25)LCx (%) 7 (35) 5 (31) 2 (50)

Score di Agatston (media [SD]) 416,6 (665,6) 300,5 (461,4) 881,1 (1175,5)Segmenti Numero di segmenti malati (media [SD]) 5,0 (4,0) 4,6 (3,3) 6,5 (6,6)Numero di segmenti (media [SD]) con

lesioni ostruttive 1,3 (1,4) 1,2 (1,4) 1,8 (1,7)lesioni non-ostruttive 3,6 (3,2) 3,4 (2,9) 4,8 (4,9)

I dati sono presentati come medie (±SD) o numeri assoluti (percentuali)LM, tronco comune sinistro; LAD, coronaria discendente anteriore sinistra; RCA, coronaria destra; LCx, coronaria circonfl essa; SD, deviazione standard

Radiol med

sono verifi cati in pazienti con CAD ostruttiva. Due morti cardiache si sono verifi cate in pazienti con CAD non ostrut-tiva ed una in un paziente con CAD ostruttiva. Un infarto miocardico si è verifi cato in un paziente con CAD ostruttiva.

Nella popolazione con storia di CAD (n=127), abbiamo osservato un totale di 16 eventi (13 rivascolarizzazioni e 3 eventi “hard”). I pazienti sono stati stratifi cati dalla CTCA in coronarie normali (n=46; 0 eventi), CAD non ostrut-tiva (n=56; 5 eventi) e CAD ostruttiva (n=25; 11 eventi); la differenza di prognosi nei tre gruppi è risultata sempre signifi cativa (p<0,05). Delle 13 PCI effettuate 4 si sono

history of CAD, and four events (one hard event) occurred in patients with a history of CAD. In patients with absence of CAD as detected by CTCA, the rate of events was 0%.

Patients were stratifi ed by CTCA into those with normal coronary arteries (n=48; 0 events), nonobstructive CAD (n=62; 6 events), and obstructive CAD (n=35; 14 events); the difference in prognosis between the three groups was always signifi cant (p<0.05). Of the 14 PCI revascularisa-tions, fi ve occurred in patients with nonobstructive CAD and nine in patients with obstructive CAD. CABGs were performed in two patients with obstructive CAD. Cardiac

Fig. 2 Event-free survival at follow-up for the total population (n=145). Kaplan-Meier plot. We observed 20 events (16 revascularisations and four hard events). Patients with normal coronary arteries at computed tomography coro-nary angiography (CTCA) (n=48) had 0 events. The difference in prognosis between the three groups was always signifi cant (p<0.05). Time is expressed in days after CTCA investigation. CAD, coronary artery disease

Fig. 2 Sopravvivenza libera da eventi al follow-up nella popolazione globale. Il grafi co di Kaplan-Meier mostra la sopravvivenza libera da eventi per la popolazione totale (n=145). Abbiamo osservato un totale di 20 eventi (16 rivascolarizzazioni e 4 eventi “hard”). I pazienti con arterie coronariche normali all CTCA (n=48) sono andati incontro a 0 eventi. La differenza nella prognosi fra i tre gruppi si è dimostrata sempre signifi cativa (p<0,05). Il tempo è espresso come giorni dopo l’esame CTCA. CAD, malattia coronarica.

Fig. 3 Event-free survival at follow-up for popu-lation without a history of CAD (n=127). Kaplan-Meier plot. We observed 16 events (13 revascu-larisations and three hard events). Patients with normal coronary arteries (n=46) had 0 events. The difference in prognosis between the three groups was always signifi cant (p < 0.05). Time is expressed in days after computed tomography coronary angiography investigation. CAD, coro-nary artery disease

Fig. 3 Sopravvivenza libera da eventi al follow-up nella popolazione senza storia di CAD. Il grafi co di Kaplan-Meier mostra la sopravvi-venza libera da eventi per la popolazione senza storia di CAD (n=127). Abbiamo osservato un totale di 16 eventi (13 rivascolarizzazioni e 3 eventi “hard”). I pazienti con arterie corona-riche normali all CTCA (n=46) sono andati incontro a 0 eventi. La differenza nella prognosi fra i tre gruppi si è dimostrata sempre signifi ca-tiva (p<0,05). Il tempo è espresso come giorni dopo l’esame CTCA. CAD, malattia coronarica.

Radiol med

verifi cate in pazienti con CAD non ostruttiva e 7 in pazienti con CAD ostruttiva. Due CABG si sono verifi cati in pazienti con CAD ostruttiva. Una morte cardiaca si è verifi cata in un paziente con CAD non ostruttiva ed una in un paziente con CAD ostruttiva. Un infarto miocardico si è verifi cato in un paziente con CAD ostruttiva.

Nella popolazione con storia di CAD (n=18), abbiamo osservato un totale di 4 eventi (3 rivascolarizzazioni e un evento “hard”). I pazienti sono stati stratifi cati dalla CTCA in coronarie normali (n=2; 0 eventi), CAD non ostruttiva (6; 1 eventi) e CAD ostruttiva (n=10; 3 eventi); la diffe-renza di prognosi nei 3 gruppi non è risultata signifi cativa a causa del basso numero di pazienti (p>0,05). Delle 3 PCI effettuate 1 si è verifi cata in un paziente con CAD non ostruttiva e 2 in pazienti con CAD ostruttiva. Una morte cardiaca si è verifi cata in un paziente con CAD ostruttiva. Nell’analisi multi-variata, dopo correzione per i fattori di rischio cardiovascolari factors, l’iper-colesterolemia e la CAD ostruttiva sono risultati predittore signifi cativi di eventi (p<0,05; Tabella 4).

Discussione

Il nostro studio dimostra che la CTCA è in grado di stra-tifi care in modo affi dabile il rischio di eventi cardiovasco-lari in un follow-up a medio termine in pazienti con ACP. La frequenza di eventi cardiaci era signifi cativamente più elevata nei pazienti con CAD ostruttiva quando confron-tata con i pazienti con CAD non ostruttiva, sia per quanto riguarda le rivascolarizzazioni sia per quanto riguarda gli eventi “hard”. La frequenza di eventi è risultata signifi -cativamente più elevata nei pazienti con storia di CAD.

death occurred in two patients with nonobstructive CAD and in one patient with obstructive CAD. An acute myocar-dial infarction occurred in one patient with obstructive CAD.

In the population without a history of CAD (n=127), we observed 16 events (13 revascularisations and three hard events). Patients were stratifi ed by CTCA into those with normal coronary arteries (n=46; 0 events), nonobstruc-tive CAD (n=56; 5 events) and obstructive CAD (n=25; 11 events); the difference in prognosis between the three groups was always signifi cant (p<0.05). Of the 13 PCI revasculari-sations, four occurred in patients with nonobstructive CAD and seven in patients with obstructive CAD. Two CABGs occurred in patients with obstructive CAD. One cardiac death occurred in a patient with nonobstructive CAD and one in a patient with obstructive CAD. An acute myocardial infarction occurred in a patient with obstructive CAD.

In the population with a history of CAD (n=18), we observed four events (three revascularisations and one hard event). Patients were stratifi ed by CTCA into those with normal coronary arteries (n=2; 0 events), nonobstructive CAD (n=6; 1 event) and obstructive CAD (n=10; 3 events); the difference in prognosis between the three groups was not signifi cant due to the low patient number (p>0.05). Of the three PCI revascularisations, one occurred in a patient with nonobstructive CAD and two in patients with obstruc-tive CAD. One cardiac death occurred in a patient with obstructive CAD. In multivariate analysis, after adjust-ment for cardiovascular risk factors, hypercholesterolaemia and obstructive CAD were signifi cant predictors of events (p<0.05; Table 4).

Fig. 4 Event-free survival at follow-up for popu-lation with history of CAD (n=18). Kaplan-Meier plot. We observed four events (three revas-cularisations and one hard event). Patients with normal coronary arteries (n=2) had 0 events. The difference in prognosis between the three groups was not signifi cant due to the low patient number (p>0.05). Time is expressed in days after computed tomography coronary angiography investigation. CAD, coronary artery disease

Fig. 4 Sopravvivenza libera da eventi al follow-up nella popolazione con storia di CAD. Il grafi co di Kaplan-Meier mostra la sopravvivenza libera da eventi per la popolazione con storia di CAD (n=18). Abbiamo osservato un totale di 4 eventi (3 rivascolarizzazioni e 1 eventi “hard”). I pazienti con arterie coronariche normali all CTCA (n=2) sono andati incontro a 0 eventi. La differenza nella prognosi fra i tre gruppi non è risultata signifi cativa a causa del ridotto numero di pazienti (p>0,05). Il tempo è espresso come giorni dopo l’esame CTCA. CAD, malattia coro-narica.

Radiol med

L’analisi multi-variata ha mostrato come gli unici predit-tori indipendenti di MACE erano la presenza di iper-colesterolemia e di CAD ostruttiva. Altri predittori come il calcium score, il diabete mellito, e così via, non sono emersi probabilmente a causa dei numeri relativamente bassi e del follow-up relativamente breve. La popolazione del nostro studio è particolarmente interessante visto che rappresenta un elevato carico di lavoro dei dipartimenti di emergenza. Il dolore toracico acuto rappresenta il

Discussion

Our study demonstrates that CTCA can reliably stratify the risk for cardiovascular events during a midterm follow-up period in patients with ACP. The rate of cardiac events was signifi cantly higher in patients with obstructive CAD compared with patients with nonobstructive CAD in rela-tion to both revascularisation and hard events. The rate of events was signifi cantly higher in patients with a known

Table 4 Univariate and multivariate predictors of MACE in patients without a history of CAD (n=127)

Univariate analysis Multivariate analysis HR (95% CI) p value HR (95% CI) p value

Clinical characteristics Age (>65 years) 1.7 (0.64–4.54) 0.29 Male gender 1.63 (0.59–4.46) 0.34 Hypertension 2.47 (0.71–8.63) 0.16 Family history 1.61 (0.6–4.29) 0.34 Smoking 1.48 (0.55–3.96) 0.43 Hypercholesterolaemia 5.44 (1.76–16.8) 0.003 5.22 (1.68–16.2) 0.004Diabetes mellitus 2.21 (0.63–7.72) 0.22 Obesity 0.23 (0.03–1.74) 0.16 Morise pretest score 1.18 (1.02–1.37) 0.03 CTCA characteristics Total Agatston score 1.001 (1.0003–1.002) 0.005 Obstructive CAD 11.5 (4.0–33.0) <0.0001 11.25 (3.88–32.6) <0.0001

MACE, major adverse cardiac event; CTCA, computed tomography coronary angiography; CAD, coronary artery disease; HR, hazard ratio; CI, confi dence interval

Tabella 4 Predittori dei MACE all’analisi univariata e multivariata nei pazienti senza storia di malattia coronarica acuta (CAD) (n=127)

Analisi univariata Analisi multivariata

HR (95% CI) p value HR (95% CI) p value

Caratteristiche cliniche Età (>65 anni) 1,7 (0,64–4,54) 0,29 Genere maschile 1,63 (0,59–4,46) 0,34 Ipertensione 2,47 (0,71–8,63) 0,16 Familiarità 1,61 (0,6–4,29) 0,34 Fumo 1,48 (0,55–3,96) 0,43 Ipercolesterolemia 5,44 (1,76–16,8) 0,003 5,22 (1,68–16,2) 0,004Diabete mellito 2,21 (0,63–7,72) 0,22 Obesità 0,23 (0,03–1,74) 0,16 Morise Pre-test Score 1,18 (1,02–1,37) 0,03 Caratteristiche CTCA Score di Agatston totale 1,001 (1,0003–1,002) 0,005 CAD ostruttiva 11,5 (4,0–33,0) <0,0001 11,25 (3,88–32,6) <0,0001

MACE, evento cardiaco avverso maggiore; CTCA, angiografi a coronarica mediante tomografi a computerizzata; HR, hazard ratio; CI, intervalli di confi denza

Radiol med

5%–10% dei pazienti che accedono al pronto soccorso; di questi il 70%–80% vengono classifi cati come dolore non anginoso, il 7%–8% sono classifi cati come sindrome coro-narica acuta e fi no al 7%–8% vengono classifi cati come NSTEMI e/o UA [21, 22]. La distinzione clinica tra dolore toracico non anginoso e NSTEMI/UA non è sempre facile e nitida, e questa è una popolazione nella quale le stra-tegie di esclusione (rule-out) possono risultare più effi caci. Nella nostra popolazione, il 78% dei pazienti senza storia di CAD erano a rischio basso-intermedio. L’algoritmo decisionale in questa coorte ha delle importanti ricadute a due livelli: ricoveri inappropriati che generano aumento dei costi, e dimissioni inappropriate che determinano un aumento del rischio di eventi cardiovascolari. Le strategie convenzionali si basano sulla valutazione clinica (inclusa la stratifi cazione del rischio cardiovascolare) e sulla valu-tazione di ECG e markers bioumorali [21–24]. Spesso queste strategie non consentono di aumentare/diminuire signifi cativamente la probabilità di CAD ostruttiva/signi-fi cativa [21–24]. Quindi, si rendono necessari l’osserva-zione clinica e/o ulteriori test. I requisiti per ulteriori test sono: semplice e veloce, affi dabile, capacità di rilevare e/o escludere CAD signifi cativa e altre cause cardio-toraciche maggiori di dolore toracico. Un test con queste proprietà potrebbe consentire una riduzione dei costi, degli errori/responsabilità, e potrebbe anche incrementare la soddisfa-zione dei pazienti [21–24].

È noto da studi precedenti basati sulla CAG che la severità della CAD è un predittore prognostico indipen-dente [3, 8–16]. Il nostro studio è in linea con questi studi precedenti e conferma la possibilità di valutare e strati-fi care l’aterosclerosi coronarica in maniera non invasive mediante CTCA. Estende, inoltre, i dati iniziali di outcome di studi precedenti sul valore prognostico della CTCA nel contest del ACP [21–24]. In particolare, Pundziute et al. [11] hanno riportato, in una casistica di 100 pazienti con e senza CAD nota, il valore prognostico della CTCA ad un anno [11]. Nei pazienti con coronarie normali non si sono verifi cati eventi [11]. Più recentemente, Aldrovandi et al. [8] hanno confermato queste osservazioni in una popola-zione più ampia (n=187) senza storia di CAD e con un follow-up più lungo (20 mesi). Min et al. [14] hanno valu-tato l’associazione tra tutte le cause di mortalità e la seve-rità della CAD mediante CTCA a 16 strati in una popo-lazione di 1127 pazienti. In questo studio, la presenza di CAD ostruttiva e l’estensione della CAD, defi nite mediante uno score coronarico modifi cato di Duke sono risultati predittore indipendenti per tutte le cause di morte [14]. Van Werkhoven et al. [12] hanno analizzato 517 pazienti sottoposti a scintigrafi a miocardica da stress (MPI) e CTCA con sospetta CAD e hanno rilevato frequenza di eventi per anno di 4,8% nei pazienti con CAD ostruttiva alla CTCA e di 1,8% nei pazienti con CAD moderata o assente. Gaemperli et al. [30] hanno valutato il valore prognostico della CTCA a 64 strati in 220 pazienti con CAD nota o sospetta durante un follow-up di 14±4 mesi.

history of CAD. Multivariate analysis showed that the only independent predictors for MACE were hypercholestero-laemia and the presence of obstructive CAD. Other predic-tors such as high calcium score, diabetes mellitus and so forth did not emerge probably because of the low numbers and relatively short follow-up period. Our study population was particularly interesting in that it represented a large burden of the workload of ER departments. Acute chest pain represented 5–10% of patients accessing the ER; of those 70–80% were classifi ed as having nonanginal pain, 7–8% as having acute coronary syndrome and up to 7–8% as having NSTEMI and/or UA [21, 22]. The clinical classi-fi cation between nonanginal chest pain and NSTEMI/UA is not always easy and sharp, and in such patients, ruling-out strategies may be more effective. In our population, 78% of patients without a history of CAD were at low to inter-mediate risk. Decision making for patients in this cohort has important consequences at two levels: inappropriate hospital admission resulting in increased costs, and inap-propriate discharge resulting in increased risk of cardiac events. Conventional strategies rely on clinical assessment (including cardiovascular risk stratifi cation) and ECG/biomarker assessment [21–24]. Often, this strategy does not allow one to signifi cantly increase/decrease the likelihood of signifi cant CAD [21–24]. Therefore, clinical observa-tion and/or further testing are required. The requirements for further testing are: simple and fast, reliable and able to detect/exclude signifi cant CAD and other major cardiotho-racic sources of chest pain. A test with these features may allow us to reduce costs and mistakes/liability and may increase patient satisfaction [21–24].

It is known from previous studies based on CAG that CAD severity is an independent prognostic predictor [3, 8–16]. Our study is in line with these previous fi ndings, and it confi rms the possibility of noninvasively evaluating and stratifying coronary atherosclerosis by CTCA. It also extends the initial outcome results of previous studies investigating the prognostic utility of CTCA in the context of ACP [21–24]. In particular, Pundziute et al. reported in 100 patients without and with known CAD the prognostic value of CTCA at 1 year [11]. They reported no events in patients with normal coronary arteries on CTCA [11]. More recently, Aldrovandi et al. [8] confi rmed these fi ndings in a larger patient group (n=187) without known CAD with a longer follow-up (20 months). Min et al. [14] evaluated the association between all-cause mortality and CAD severity by 16-slice CTCA in 1,127 patients [14]. In that study, the presence of signifi cant CAD and the extent of CAD, defi ned by a modifi ed Duke coronary artery score, were predic-tors of all-cause mortality [14]. van Werkhoven et al. [12] analysed 517 patients with suspected CAD who underwent both myocardial perfusion scintigraphy (MPI) and CTCA and reported an annualised event rate of 4.8% in patients

Radiol med

Ad un anno, i pazienti con presenza di CAD avevano una frequenza di eventi del 34%, mentre i pazienti con coro-narie normali hanno mostrato 0 eventi [30]. Tuttavia, in questo studio gli eventi “hard” e le rivascolarizzazioni sono state considerate sempre insieme. Nel nostro studio abbiamo considerato i MACE e gli eventi “hard” separa-tamente, poiché la frequenza di rivascolarizzazioni coro-nariche durante il follow-up può essere signifi cativamente infl uenzata dai risultati della CTCA.

Esistono al momento due studi principali sull’utilizzo della CTCA nell’ACP. Il primo studio è stato effettuato da Goldstein et al. [21] in 198 pazienti. In questo trial control-lato, randomizzato la CTCA è stata confrontata con lo standard di cura (SOC, scintigrafi a da stress). Entrambi gli approcci sono risultati (100%) sicuri e hanno mostrato performance diagnostica sovrapponibile a 6 mesi di follow-up. Tuttavia, la CTCA ha ridotto signifi cativamente i tempi diagnostici rispetto alla SOC (3,4 h vs. 15,0 h, p<0,001) ed ha conseguentemente ridotto signifi cativamente i costi (1586 dollari vs. 1872 dollari, p<0,001). Il secondo studio è il trial “Rule Out Myocardial Infarction using Computer Assisted Tomography” (ROMICAT) [23]. In questo trial la sensibilità ed il valore predittivo negative della CTCA per la sindrome coronarica acuta sono risultati del 100% in 363 pazienti. Il follow-up a breve termine (30 giorni) nei pazienti con CAD non signifi cativa (alla CTCA) è risultato estremamente favorevole.

Gli studi prognostici sono importanti per determinare se i pazienti nei quali la CTCA esclude la CAD ostrut-tiva possono essere rassicurati ed è possibile evitare una coronarografi a invasiva. Nel nostro studio, i pazienti senza aterosclerosi coronarica hanno dimostrato una prognosi eccellente (frequenza di eventi a 20 mesi pari a 0%), confer-mando l’elevato valore predittivo negativo della CTCA anche al follow-up.

Limitazioni dello studio

La principale limitazione dello studio consiste nel numero relativamente basso di eventi clinici al follow-up (in parti-colare nel gruppo con storia di CAD), causato dalle carat-teristiche della popolazione (popolazione a rischio basso-intermedio), e follow-up relativamente breve. Abbiamo incluso pazienti con CAD nota e sospetta nel nostro studio, come accade di osservare nella pratica clinica, tuttavia la proporzione di pazienti con precedente AMI o PCI era ridotta (12%). In ragione dell’eterogeneità della popo-lazione e del numero relativamente basso di eventi, non abbiamo effettuato analisi sull’associazione tra la sede e le caratteristiche delle placche coronariche e la frequenza di eventi. Tuttavia, all’analisi multi-variata la storia di CAD all’analisi multi-variata non è risultato un predittore indi-pendente.

La dose di radiazioni elevate della CTCA con gating ECG retrospettivo rimane un problema della metodica [31–37]. Pertanto il benefi cio dell’utilizzo della CTCA nel

with signifi cant CAD at CTCA and 1.8% in patients with no or mild CAD. Gaemperli et al. [30] assessed the prog-nostic value of 64-slice CTCA in 220 patients with known or suspected CAD during a mean follow-up of 14±4 months [30]. At 1 year, patients with CAD had a 34% event rate, whereas patients with normal coronary arteries had a cardiac event rate of 0% [30]. However, in this study, both hard events and cardiac revascularisations were included in the analysis. In our study, we considered MACE and hard events separately, because the rate of cardiac revascularisa-tions during follow-up could be signifi cantly infl uenced by CTCA results.

There are two main studies on CTCA and ACP. The fi rst was performed by Goldstein et al. in 198 patients [21]. In that randomised controlled trial, CTCA was compared with the standard of care (SOC; i.e., stress single photon emission CT). Both approaches were completely (100%) safe and showed comparable diagnostic performance at 6 months’ follow-up. However, CTCA reduced diagnostic time compared with SOC (3.4 h vs. 15.0 h, p<0.001) and lowered costs (US $1.586 vs. US $1.872; p<0.001). The second study is the Rule Out Myocardial Infarction using Computer Assisted Tomography (ROMICAT) trial [23]. In that trial, sensitivity and NPV of CTCA for acute coronary syndrome were both 100% in 363 patients. Short-term (30 days) follow-up in patients with nonsignifi cant CAD (as detected by CTCA) was extremely favourable.

Prognostic studies are important to determine whether patients in whom CTCA rules out obstructive CAD can be reassured and invasive coronary angiography can be safely avoided. In our study, patients without coronary athero-sclerosis had an excellent prognosis (0% cardiac event rate at 20 months), thus confi rming the high NPV of CTCA at follow-up.

Study limitations

The main limitation of our study is that the number of clin-ical events at follow-up is relatively low (in particular, for the subgroup with a history of CAD) due to the population characteristics (population at low to intermediate cardiovas-cular risk) and to the relatively short follow-up. We included patients with both suspected and known CAD, as usually encountered in clinical practice; however, the proportion of patients with previous acute myocardial infarction or PCI was limited (12%). Because of the heterogeneous popula-tion and the relatively low number of events, we preformed no association analysis between localisation or character-istics of coronary plaques and event rate. Nevertheless, at multivariate analysis, a history of CAD was not an inde-pendent predictor.

High radiation exposure in CTCA with retrospec-tive gating is still a matter a concern [31–37]. Therefore,

Radiol med

workup diagnostico deve essere controbilanciato dal rischio relative all’esposizione alle radiazioni ionizzanti. Recente-mente, sono stati sviluppati degli algoritmi di modulazione della dose di radiazioni che riducono la corrente del tubo dell’80% durante la fase sistolica e dei protocolli di scan-sione prospettica basati sull’ECG che consentono una ridu-zione della dose fi no a 1–5 mSv con accuratezza diagno-stica preservata [31–37].

Conclusioni

Questo studio dimostra che la CTCA è in grado di identi-fi care il carico aterosclerotico coronarico e di stratifi care il rischio cardiovascolare al follow-up in pazienti con ACP CAD sospetta o nota. I pazienti con coronarie normali o CAD non ostruttiva alla CTCA hanno una prognosi favo-revole al follow-up. La CAD ostruttiva rimane il più forte predittore di outcome.

the benefi t of using CTCA in the diagnostic workup must be counterbalanced by the possible risks related to radia-tion exposure. Recently, a dose-modulation algorithm that reduces tube current by 80% during the systolic phase, and prospective ECG-triggering protocols, have been developed that allow a signifi cant reduction of radiation exposure, down to 1–5 mSv, with preserved diagnostic accuracy [31–37].

Conclusions

This study shows that CTCA is able to reliably identify coronary atherosclerotic burden and to stratify cardiovas-cular risk at follow-up in patients with ACP and suspected or known CAD. Patients with normal or nonobstructive coro-nary atherosclerosis at CTCA have a favourable prognosis during follow-up. Obstructive CAD remains the strongest outcome predictor.

Confl ict of interest None

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