MEDI‐G‐315MEDI‐G‐315 1 MEDI‐G‐315 Application de la médecine factuelle dans le cadre de la médecine préventive Prof Thierry Berghmans MEDI‐G‐315 1
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MEDI‐G‐315 Application de la médecine factuelle
dans le cadre de la médecine préventive
Prof Thierry Berghmans
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Définition
• Ensemble des mesures visant à éviter ou à réduire le nombre et la gravité
des maladies ou des accidents.
• Prévention– Primaire
– Secondaire– Tertiaire– Quaternaire
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Prévention primaire
• A pour but d’éviter l’apparition de la maladie en agissant sur les causes incidence
• La personne n’est pas malade• On agit sur les facteurs de risque avant que la
maladie ne soit présente– Au niveau individuel: vaccination, règles hygiéno‐
diététiques…
– Au niveau collectif: prévention routière des accidents…
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Prévention secondaire
• Elle vise à détecter la maladie à un stade précoce prévalence
• Action sur la mortalité ou la morbidité
(complications/symptomes liés à la maladie)
– Au niveau individuel: mesure de la TA, du cholestérol
– Au niveau collectif: campagne de dépistage du cancer…
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Prévention tertiaire
• Elle a pour but de réduire l’incidence et la prévalence des complications d’une pathologie
chronique– β‐bloquants ou hypolipémiants
après infarctus du
myocarde– Optimalisation du contrôle glycémique pour prévenir la
rétinopathie diabétique
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Prévention quaternaire
• Action menée pour identifier un patient ou une population à risque de surmédicalisation, le
protéger d’interventions médicales invasives, et lui proposer des procédures scientifiquement et
éthiquement acceptables
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Jamoulle
M et Roland M. Quaternary
prevention. Wonca
Classification, HongKong, 1995
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8
Vue du médecinPrévention primaire Prévention secondaire
Prévention quaternaire Prévention tertiaireJamoulle
M et Roland M. Quaternary
prevention. Wonca
Classification, HongKong, 1995
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Application de la médecine factuelle à la médecine préventive
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Niveaux de recommandation en médecine préventive
• Niveau A : données suffisantes pour inclure le test dans l
’examen médical périodique.
• Niveau B : données acceptables pour inclure le test dans l
’examen médical périodique.
• Niveau C : données insuffisantes pour inclure ou exclure le test de l
’examen médical périodique.
• Niveau D : données acceptables pour exclure le test de l
’examen médical périodique.
• Niveau E : données suffisantes pour exclure le test de l
’examen médical périodique.
• Niveau I : inconnu.
USPSTF et CTFUSPSTF et CTF
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Niveaux de recommandation en médecine préventive
UpToDateUpToDate
• Niveau 1: recommandation forte, les bénéfices
dépassent nettement les risques, pour beaucoup
sinon tous les patients.• Niveau 2 : recommandation
faible, la balance bénéfices/risques est
équilibrée ou incertaine.
• Niveau 1: recommandation forte.
• Niveau 2 : recommandation moyenne.
• Niveau 3 : recommandation faible.
SSMGSSMG
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Prévention primaire
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Situation clinique
• Un patient de 40 ans vous consulte au début de l’automne.
• Il est inquiet
car il
voudrait
éviter
d’attaper
la grippe
et devoir interrompre son activité
professionnelle.
• Il n’a aucun
problème
de santé
• Comment allez‐vous répondre
à
cette
demande?
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Poser la (les) question(s)
• Question(s) principale(s)
• Question(s) secondaire(s)
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Poser la (les) question(s)
• Question(s) principale(s)– Quel
est
l’impact
de la vaccination annuelle
contre
la
grippe sur le nombre
d’incapacité
de travail et leur
durée
chez la personne “saine”? (autres
objectifs: mortalité,
syndrome grippal, morbidité)
• Question(s) secondaire(s)– Quelle
est
le mode d’action
du vaccin
antigrippal?
– Quelle est
l’importance
de la réaction
immunitaire
chez
une personne
“saine”?
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PICO
P(atient problem)
I(ntervention) C(omparison) O(utcome)
Prévention de la grippe
Patient sans problème de santé
< 65 ans et > 18 ans
Vaccination contre la grippe
Abstention ou placeboAbsentéisme au
travail
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Recherche de littérature
• Medline
• Mots MESH
– ("Adult"[Mesh] AND "Employment"[Mesh]) AND "Influenza Vaccines"[Mesh] AND Randomized Controlled
Trial[ptyp]
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MEDI‐G‐315MEDI‐G‐315 18MEDI‐G‐315 18
1. 'I do not need a flu shot because I lead a healthy lifestyle': compensatory health beliefs make vaccination less likely.Ernsting
A, Schwarzer
R, Lippke
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2012 Sep 5.
2. Importance of vaccination habit and vaccine choice on influenza vaccination among healthy working adults.Lin CJ, Nowalk
MP, Toback
SL, Rousculp
MD, Raymund
M, Ambrose CS, Zimmerman RK.Vaccine. 2010 Nov 10;28(48):7706‐12. doi: 10.1016/j.vaccine.2010.07.009. Epub 2010 Jul 16.
3. Improving influenza vaccination rates in the workplace: a randomized trial.Nowalk
MP, Lin CJ, Toback
SL, Rousculp
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4. The effectiveness of vaccine day and educational interventions on influenza vaccine coverage among health care workers
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Moreno A, Hurtado
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Publica. 2001 Oct;10(4):232‐9. Spanish.
6.Side effects associated with influenza vaccination in healthy working adults. A randomized, placebo‐controlled trial.Nichol KL, Margolis KL, Lind A, Murdoch M, McFadden R, Hauge
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N Engl
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Cet article est‐il relevant par rapport à votre question? Exemple de lecture critique
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Articles originaux
• Rapporter un travail de recherche. • Structure obéit à la règle IMRAD :
– Quel est le problème ? = INTRODUCTION– Comment a-t-on étudié le problème ? = MATERIEL ET
METHODES– Qu’a-t-on trouvé ? = RESULTATS– Que signifient les résultats ? Quels enseignements peut-on
en tirer ? = DISCUSSION
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1. Objectif de l’article
• Principal:
• Secondaires:
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2. Intérêt du lecteur pour l’article
• Choix personnel « Je me rappelle avoir vu cette étude dans le NEJM »
• Choix basé sur la question clinique à résoudre
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3. Type d’article
• Faits cliniques (« case reports
»)
• Etudes originales• Revues• Enquêtes ("survey
»)
• Editoriaux, commentaires, lettres, articles d’opinion ou d’agrément
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4. Article « peer-reviewed » ?
• Article original• NEJM envoie à des re-lecteurs indépendants (voir
conditions aux auteurs)
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5. Conflits d’intérêt ?
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Règles pour la lecture d'un article original
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Points à chercher Informations
disponibles
?
1. Objectifs “to clarify the benefits of immunization in a population not at high risk of complications”
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Points à chercher Informations
disponibles
?
2. Type d’étude RCT double aveugle versus placebo
Adapté à la question posée
Points à chercher Informations
disponibles
?
3. Facteurs étudiés Interviews téléphoniques
à
intervalles
réguliers
Pas de différence entre les deux
bras de l’étude
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Points à chercher Informations
disponibles
?
4. Critères de jugement Définition
paramètres
mesurés
(ILI …)
disponible dans
matériel
et méthodes
Similaire pour les deux
bras de l’étude; en
double aveugle
MEDI‐G‐315 29
Points à chercher Informations
disponibles
?
5. Populations étudiées
Randomisation et caractéristiques des patients
équilibréesSuivi
équivalent
dans
les deux
bras
Points à chercher Informations
disponibles
?
6. Facteurs de confusion et biais Souche
virale
couverte
par le vaccin
MEDI‐G‐315MEDI‐G‐315 30
Points à chercher Informations
disponibles
?
7. Analyses statistiques Echantillonnage adéquat
IC fourni avec p valeur
Cliniquement intéressant
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Points à chercher Informations
disponibles
?
8. Conclusions des auteurs En adéquation avec les résultats
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Les résultats de cette étude sont‐ils applicables à mon patient?
1. Les faits documentés sont‐ils
valides?
2. Les résultats
sont‐ils
applicables
à
mon
patient?
– Généralisabilité des données
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MEDI‐G‐315MEDI‐G‐315 32
Les faits documentés sont‐ils valides?
1. Le test a‐t‐il
été
comparé
au test de référence
(“Gold standard”)?2.
La population testée
est‐elle
le reflet
de la
population générale sur
laquelle
l’attitude
retenue
serait appliquée?
3. Le test de référence
a‐t‐il
toujours
été
effectué?
4. Y a‐t‐il
validation dans
un second groupe
indépendant?
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Les faits documentés sont‐ils valides?
1. Le test a‐t‐il
été
comparé
au test de référence
(“Gold standard”)?– Référence
= pas de vaccination
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Les faits documentés sont‐ils valides?2. La population testée est‐elle le reflet de la
population générale sur laquelle l’attitude retenue serait appliquée?
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Les faits documentés sont‐ils valides?
3. Le test de référence
a‐t‐il
toujours
été
effectué?
– Mêmes mesures
d’efficacité
dans
les deux
bras
4. Y a‐t‐il
validation dans
un second groupe
indépendant?– Non– Intérêt
de reproduire
l’étude
dans
d’autres
“échantillons” de population
• Chercher autre(s) études
randomisées
• Chercher revue systématique/méta‐analyse
MEDI‐G‐315 35
MEDI‐G‐315MEDI‐G‐315 36
Les résultats de cette étude sont‐ils applicables à mon patient?
• Les caractéristiques principales
de mon
patient sont‐
elles reflétées
par celles
de la population étudiée?
– Homme +/‐ 35% dans l’étude
– De 40 ans âge moyen 39 ans
– En bonne santé critère d’inclusion
• Le test est‐il disponible
et applicable en routine?
– Oui• Les résultats
sont
“généralisables”
à
la situation
clinique de mon
patient
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MEDI‐G‐315MEDI‐G‐315 37
Puis‐je me contenter d’un seul essai?
• Multiples études randomisées
sur
le sujet
• Différents types de vaccin
• Différentes voies
d’administration
➥ Revue systématique avec méta‐analyse
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Une revue systématique est‐elle systématique ? Les critères de Mulrow
1. Spécification de l’objectif de la revue
2. Source des données: éviter les biais liés à la sélection
des publications3.
Sélection des données: critères (inclusion/ exclusion)
utilisés pour la revue4.
Evaluation de la validité
et de la qualité
des études
(critères à définir au départ)
5. Synthèse des données: qualitative et quantitative
(méta‐analyse)6.
Résumé
et discussion des investigations futures à
mener MEDI‐G‐315 38
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Application des résultats
1. Les résultats
sont
généralisables
2. Sont‐ils
cliniquement
intéressants?
– Vision• Globale
–
de population
• Restreinte –
l’individu/votre
patient
3. Les différences
observées
(en faveur
ou
défaveur
du test) sont‐elles cliniquement
intéressantes?
– Au niveau population campagne de vaccination
– Au niveau de l’individu vaccination individuelle
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MEDI‐G‐315MEDI‐G‐315 40
Les résultats sont‐ils cliniquement intéressants?
• Nombre nécessaire
à
traiter
(number need to treat =
NNT)
• NNV (nombre nécessaire de vacciner):– Pour “influenza like illness”
40 (IC 95% 26‐128)
– Pour la grippe
71 (IC 95% 64‐80)
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Généralisation des résultats
• Puis‐je appliquer les résultats
de mon
étude/méta‐
analyse dans les situations suivantes
– Patient > 65 ans?– Patient avec co‐morbidités?
– Enfant?
MEDI‐G‐315 41
MEDI‐G‐315MEDI‐G‐315 42
Généralisation des résultats
• Les résultats d’une
étude
sont
applicables
pour
autant que
les caractéristiques
de votre
patient
correspondent aux critères d’inclusion/exclusion et
à celles des patients de l’étude!• Appliquer
les résultats
de l’étude
à
une
population
différente est
une
extrapolation avec des risques
d’erreurs
MEDI‐G‐315 42
MEDI‐G‐315MEDI‐G‐315 43
Si les résultats ne sont pas applicables Il faut chercher de nouvelles données
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Prévention secondaire
MEDI‐G‐315 44
MEDI‐G‐315MEDI‐G‐315 45
Sur base de quels critères déterminer si un dépistage pourrait être utile?
• La maladie dont
on recherche
les cas
constitue
une
menace
grave pour la santé publique
• Certains cancers, HTA, diabète
• Cancer du poumon: survie à 5 ans ≈ 15% (≈
0% si stade IV)
• Un traitement d'efficacité
démontrée
peut
être
administré
aux sujets chez lesquels
la maladie
a été
décelée
• Hypotenseurs, antidiabétiques
• Les moyens appropriés
de diagnostic et de traitement
sont
disponibles– Recherche
de sang occulte
dans
les selles, colonoscopie
et
chirurgie disponibles
pour cancer du colon
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MEDI‐G‐315MEDI‐G‐315 46
Sur base de quels critères déterminer si un dépistage pourrait être utile?
• La maladie est
décelable
pendant une
phase de latence
ou
au début de la phase clinique– Polype
en colonoscopie
• Une épreuve
ou
un examen
de dépistage
efficace
existe
– PSA et cancer prostatique• L'épreuve
utilisée
est
acceptable pour la population
– Oui pour PSA, recherche
sang dans
selles, TDM thoracique
et CB
• L'histoire naturelle
de la maladie
est
connue, notamment
son évolution de la phase de latence
à
la phase
symptomatique– Evolution lente
de l’adénome
colique
vers
le cancer invasif
MEDI‐G‐315 46
MEDI‐G‐315MEDI‐G‐315 47
Sur base de quels critères déterminer si un dépistage pourrait être utile?
• Le choix des sujets
qui recevront
un traitement
est
opéré
selon des critères
préétablis
– Toute personne de 50 ans et plus, (risque cumulé de cancer colique de 3,5% avant l’âge de 75 ans) + facteurs de risque
• Le coût de la recherche
des cas
(y compris
les frais
de
diagnostic et de traitement des sujets
reconnus
malades)
n’est pas disproportionné
par rapport au coût
global des
soins médicaux
• La recherche des cas
est
continue et elle
n’est
pas
considérée comme
une
opération
exécutée
«
une
fois
pour
toutes »
MEDI‐G‐315 47
MEDI‐G‐315MEDI‐G‐315 48
Quel intérêt pour un dépistage?
MEDI‐G‐315 48
Pas de dépistage
Décès
Dépistage Décès
Surdiagnostic
Impression survie
MEDI‐G‐315MEDI‐G‐315 49
Situation clinique
• Un homme de 60 ans, sans antécédent
notable,
vous demande
un dépistage
du cancer de la
prostate.• Il n’a
aucune
plainte
suggérant
une
pathologie
prostatique.
• Que lui
proposez‐vous?
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MEDI‐G‐315MEDI‐G‐315 50
Questions à se poser
• Question principale:• Un dépistage
par dosage du PSA (Prostate Specific
Antigen) et/ou un examen
par palpation
transrectale de la prostate permet‐il
d’améliorer
le
pronostic du patient en cas
de détection
d’un cancer
de la prostate?
MEDI‐G‐315 50
MEDI‐G‐315MEDI‐G‐315 51
Validité d’un test de dépistage
• Capacité à
faire la distinction entre malades
et non
malades• Fonction
des performances du test et des
caractéristiques de la population (prévalence
de la
maladie
MEDI‐G‐315 51
MEDI‐G‐315MEDI‐G‐315 52
Performances intrinsèques du test• Sensibilité: nombre
de vrais
positifs
(tests positifs
chez des personnes atteintes
de la maladie) divisé
par le nombre total de personnes
atteintes
de la
maladie (a/ a+c).
– On trouve les malades
• Spécificité: nombre de vrais
négatifs
(tests négatifs
chez des personnes indemnes
de la maladie) divisé
par le nombre total de personnes
indemnes
de la
maladie (d/ b+d).
– On trouve les non‐malades
MEDI‐G‐315 52
MEDI‐G‐315MEDI‐G‐315 53
Performances extrinsèques du test
• Valeur prédictive
positive: nombre
de vrais
positifs
(tests positifs chez des personnes
atteintes
de la
maladie) divisé par le nombre
total de personnes
dont le test est
positif
(a/a+b).
• Valeur prédictive
négative: nombre de vrais
négatifs (tests négatifs chez des personnes indemnes de la maladie) divisé
par le nombre total
de personnes dont le test est négatif (d/ c+d).
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MEDI‐G‐315MEDI‐G‐315 54
Maladie présente Maladie
absente
Test positif AVrais
positifs
BFaux positifs
A/A+BValeur
prédictive
positive
Tests négatif CFaux négatifs
DVrais
négatifs
D/C+DValeur
prédictive
négative
A/A+C Sensibilité
D/D+BSpécificité
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Prévalence = A+C/A+B+C+D
MEDI‐G‐315MEDI‐G‐315 55
Quel type d’étude randomisée?
MEDI‐G‐315 55
MEDI‐G‐315MEDI‐G‐315 56
Quel type d’étude randomisée?
MEDI‐G‐315 56
Traiter précocément
Traiter au
moment habituel
MEDI‐G‐315MEDI‐G‐315 57
Application des résultats1.
Les résultats
sont‐ils
généralisables?
– a priori oui2.
Sont‐ils
cliniquement
intéressants?
– Sur la mortalité: non
– Sur un diagnostic précoce: oui3.
Comment vais‐je appliquer
ces
résultats
à
mon
patient?– Tenir
compte
des faux négatifs/positifs
– Envisager les conséquences
néfastes
du test
(direct/indirect)
MEDI‐G‐315 57
MEDI‐G‐315MEDI‐G‐315 58
Conséquences négatives du test de dépistage (1)
• Etude ERSPC• Le taux
de tests faux positifs
(taux
élevé
de PSA sans
cancer) = 17,8%
• Le taux de détection
de cancer prostatique
= 3,4%
• Le taux de surdiagnostic
= 50%
MEDI‐G‐315 58
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Conséquences négatives du test de dépistage (2)
• Complications directes: douleur
• Complications indirectes– Biopsies complémentaires: hématurie, douleur, fièvre– Traitement
des cancers prostatiques
indolents
par
chirurgie et/ou
radiothérapie: impuissance, incontinence,
troubles digestifs post radiques, mortalité
MEDI‐G‐315 59
MEDI‐G‐315MEDI‐G‐315 60
Dans la décision d’un dépistage, il convient aussi de discuter avec le patient des risques et bénéfices tant du dépistage que des examens secondaires mais aussi des traitements qui pourraient être proposés
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Prévention tertiaire
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Situation clinique
• Un patient de 70 ans BPCO demande
à
être
vacciné
contre la grippe
• Quelle est
votre
position?
• Question principale: la vaccination antigrippale permet‐elle
de réduire
la mortalité
et/ou
la
morbidité (dégradation
de la BPCO, événements
cardiaques …) chez ce
type de patient?
MEDI‐G‐315 62
MEDI‐G‐315MEDI‐G‐315 63
Les résultats statistiquement
significatifs
sont‐ils cliniquement
intéressants?
• Nombre nécessaire
à
traiter
– NNT = 1/Réduction absolue du risque
{RRA}
– RRA = taux d’événements
contrôle
‐
expérimental
• Pneumonie
– Contrôle 305/37109 = 0,0083
– Expérimental 174/41418 = 0,0042
– RRA = 0,0083 – 0,0042 = 0,0041– NNT = 1/0,0041 soit
244
• Evénement respiratoire
NNT 167
• Evénement cardiovasculaire
NNT 435
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