Le aritmie ipercinetiche Prof. Gerardo Nigro Cattedra di Cardiologia A.O.R.N. Monaldi, Napoli La conduzione dell’ impulso elettrico scaricato da sunhope.it
Le aritmie ipercinetiche
Prof. Gerardo Nigro
Cattedra di Cardiologia
A.O.R.N. Monaldi, Napoli
La conduzione dell’ impulso elettrico
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Le aritmie ipercinetiche
condizione clinica caratterizzata da una
frequenza cardiaca superiore ai valori
normali per l’ età.
Tachicardia
Definizione
Le aritmie ipercinetiche
Quadro clinico
• Asintomaticità• Cardiopalmo• Lipotimia• Sincope• Dispnea• Angina• Arresto cardiaco• Morte improvvisa
Tachicardia
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Le aritmie ipercinetiche
Diagnosi
• Valutazione clinico-anamnestica
• ECG
• Ecocardiogramma
• ECG Holter 24 h
• Test ergometrico
• Studio elettrofisiologico
Le aritmie ipercineticheManovre vagali per interruzione o identificazione rapporto A-V
esecuzione problemiValsalva Espirazione a glottide
chiusaNecessita collaborazione
Muller Inspirazione a glottide chiusa
Necessita collaborazione
Compr. S. carot. Carotide dx o sx Vasculopatia cerebrale
Div Reflex Volto in acqua gelata Elettiva in pediatria
Compr. globi Bilateralmente sui bulbi Distacco di retina
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Le aritmie ipercinetiche
• Esaltato automatismo
• Rientro
Meccanismi elettrofisiologici
Tachicardie da esaltato automatismo
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Le aritmie ipercinetiche
Tachicardie da esaltato automatismo
• Tachicardia sinusale
• Tachicardia atriale ectopica
• Tachicardia giunzionale ectopica
Tachicardieautomatiche
Tachicardie da esaltato automatismo
Tachicardia sinusale
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Tachicardie da esaltato automatismo
• Ipertiroidismo• Febbre• Anemia• Embolia polmonare• Miocardite• Scompenso
Tachicardia sinusale
Condizioni cliniche associate:
Tachicardie da esaltato automatismo
Tachicardia atriale ectopica
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Tachicardie da esaltato automatismo
Tachicardia atriale ectopica
Tachicardie da esaltato automatismoTachicardia atriale ectopica
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Tachicardie da esaltato automatismo
Tachicardia atriale ectopica
• Frequenza TAE: 150-200 bpm
• Sporadica variabilità del ciclo
• Onde P di morfologia variabile che seguono il QRS
• Warm-up
• Cooling-down
• Conduzione AV variabile
• Blocco AV non influenza la persistenza della TAE
Tachicardie da esaltato automatismoTachicardia atriale ectopica
Clinica
• Cardiopalmo
• Astenia
• Dispnea
• Sudorazione
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Tachicardie da esaltato automatismoTachicardia atriale ectopica
Diagnosi
• Clinica
• ECG ( diagnostico solo al momento della crisi)
• ECG Holter delle 24 h
• Test ergometrico
• SATE/SEE
Tachicardie da esaltato automatismoTachicardia atriale ectopica
Trattamento nel pz emodinamicamente stabile
• Terapia antiaritmica specifica (os/e.v.)
• Non utile digitale
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Tachicardie da esaltato automatismoTachicardia atriale ectopica
Trattamento nel pz emodinamicamente instabile
• Digitale
• Diuretici
• Farmaci antiaritmici (amiodarone)
Riequilibrio delle condizioni cliniche per il ripristino della stabilità emodinamica
Tachicardie da esaltato automatismoTachicardia atriale ectopica
Terapia
• Antiaritmici di classe 1c (flecainide, propafenone)
• β-bloccanti (metoprololo, propanololo)
• Ca-antagonisti (verapamil)
• Antiaritmici di classe III (amiodarone, sotalolo)
• Ablazione relativamente sicura ed efficace
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Tachicardie da rientro
• Tachicardie da rientro nodale
• Tachicardie da rientro atrio-ventricolare
(sindrome di WPW, tachicardia da fascio anomalo AV occulto)
• Tachicardie da rientro intratriale (FA e flutter atriale)
• Tachicardie da rientro intraventricolare(TV postischemiche,TV cicatriziali, TV da rientro branca a branca)
Tachicardie da rientro
Presenza di un circuito funzionale o anatomico
con un braccio percorso in senso anterogrado
ed uno in senso retrogrado
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Tachicardie da rientroTPSV da rientro nodale AV
Tachicardie da rientroTPSV da rientro nodale AV
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Tachicardie da rientroTPSV da rientro nodale AV
• Elevata incidenza in adolescenza
• Elevata sintomaticità (cardiopalmo)
• Relativamente ben tollerata emodinamicamente
• Non rischio di morte improvvisa
Tachicardie da rientroTPSV da rientro nodale AV
• Circuito della tachicardia all’interno del NAV
• ECG diagnostico al momento della crisi, normale
al di fuori della crisi
• Regolarità del QRS
• Non evidenza di onda P atriale
• Alla registrazione trans-esofagea atrio e ventricolo
concidenti
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Tachicardie da rientroTPSV da rientro nodale AV
Tachicardie da rientroTPSV da rientro nodale AV
SATE
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Tachicardie da rientroTPSV da rientro nodale AV
Terapia
• Elevata risposta alle manovre vagali
• Farmaci bloccanti il NAV (antiaritmici di classe Ic,
β-bloccanti, Ca-antagonisti, adenosina)
• Pacing atriale trans-esofageo o endocavitario
• Terapia ablativa
Tachicardie da rientroSindrome di WPW
Sindrome clinica associata alla presenza di un fascio
accessorio di conduzione AV, caratterizzata dalla presenza di:
• Pre-eccitazione ventricolare
• Tachicardia reciprocante atrio-ventricolare (TRAV)
Durante le tachicardie parossistiche sopraventricolari della sindrome di WPW l’ impulso è in genere condotto in modo anterogrado lungo la normale via anatomica AV e in modo retrogrado attraverso il fascio accessorio, solo raramente avviene l’ inverso (5% dei casi).
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Tachicardie da rientroSindrome di WPW
Onda δ
PQ corto < 0,12 secondi
ECG diagnostico al momento della crisi
Tachicardie da rientroSindrome di WPW
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Tachicardie da rientroSindrome di WPW
• Clinica
• ECG
• ECG holter 24 h
• Test ergometrico
• ECOcardiogramma
• SATE/SEE
Diagnosi
Tachicardie da rientroSindrome di WPW
Ruolo del SATE nei pazienti con sospetto di Sd WPW
• Confermare la diagnosi
• Permettere la diagnosi differenziale con le altre forme di tachicardia
• Dimostrare il ruolo della via accessoria nel determinare
le aritmie
• Determinare la capacità del fascio accessorio di favorire
lo sviluppo di frequenze verosimilmente pericolose
durante flutter o fibrillazione atriale
• Valutare le possibilità terapeutiche (terapia ablativa o farmacologica)
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Tachicardie da rientroTPSV da via anomala AV
Approccio al paziente
• Valutazione anamnestica
• Eventuali patologie associate
• Valutazione clinica
• ECG (basale e durante crisi)
• Manovre vagali
• SATE
Tachicardie da rientroTPSV da via anomala AV
Terapia
• Interruzione TPSV con SATE
• Trattamento farmacologico (digitale, diuretici, propafenone,
Ace-inibitori)
• Valutazione efficacia (SATE)
• Terapia farmacologica endovena (bloccanti il NAV e bloccanti
la via anomala)
• Ablazione transcatetere
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Tachicardie da rientroTPSV da via anomala AV
Terapia farmacologica e.v.
Tachicardie da rientroTPSV da via anomala AV
Farmaci bloccanti il NAV
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Farmaci bloccanti la via anomala
Tachicardie da rientroTPSV da via anomala AV
Fibrillazione atriale
Incidenza: 10% nei soggetti oltre i 70 anni d’età presenta un incremento proporzionale all’età in aumento per la migliore aspettativa di vita della
popolazione mondiale
Importante causa di: aumento della mortalità per malattie cardiovascolari aumento del rischio tromboembolico Peggioramento della qualità di vita
E’ l’aritmia cardiaca più comune
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Fibrillazione atriale
Dal punto di vista elettrofisiologico, consiste in una caotica attività elettrica degli atri con una frequenza compresa tra 400 e 600 bpm.
L’aritmia è sostenuta da molteplici microcircuiti di rientro che cambiano continuamente sede e direzione, con fronti d’onda che possono fondersi o collidere trovando sempre il modo di perpetuare il loro moto continuo.
Paralisi meccanica atriale con una conduzione variabile ai ventricoli compresa tra 100 e 200 bpm
(dipendente dalla capacità di conduzione del sistema specifico)
Fibrillazione atrialeClassificazione
Parossisticaregressione spontanea ≤ 24h
Persistenteregressione >24h in seguito a trattamento
Permanentedurata > 6 mesi;
resistente a conversione farmacologica e/o elettrica
FA
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Fibrillazione atrialeFisiologia FA
Fibrillazione atriale
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Fibrillazione atriale
Irregolarità RR
Mancata identificazione onde P (onde “f” vermicolari di fibrillazione)
Fibrillazione atrialePossibilità Terapeutiche
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Fibrillazione atrialeManagement del paziente
↓ della frequenza cardiaca Azione di blocco su NAV
β-bloccanti Ca-antagonisti (Verapamil) Digitale
Conversione farmacologica
antiaritmici di classe Ic(flecainide, propafenone,…)
antiaritmici di classe III(amiodarone, sotalolo)
Terapia anticoagulante
Terapia ablativa
Fibrillazione atrialeManagement del paziente
Prevenzione del rischio Trombo-embolico (INR tra 2 e 3)
TCRF
Conversione non farmacologica DC shock
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LA FIBRILLAZIONE ATRIALEL’ablazione transcatetere
La procedura, proposta sin dagli anni ’80, ha aperto nuoviorizzonti.
La tecnica consiste nel creare delle lesioni in uno o più punticritici da cui origina e/o si propaga l’aritmia, erogando energia sotto forma di radiofrequenze (con il raggiungimento di unatemperatura ottimale per ottenere l’ablazione definitiva oscillantetra 50 e 70 gradi ed un’impedenza di circa 100 Ohm).
Fa uso di cateteri dotati all’estremo distale di elettrodiche giungono all’interno delle cavità cardiache.
La metodica è applicata con maggiore difficoltà nella FA per:− Molteplicità di circuiti di rientro responsabili− Ampio spettro di substrati anatomici su cui si impianta
Ai fini del successo della procedura è fondamentale:− l’esperienza dell’operatore− l’attenta selezione dei pazienti
LA FIBRILLAZIONE ATRIALEL’ablazione transcatetere
CRITERI D’INCLUSIONE CRITERI D’ESCLUSIONE
Almeno un episodio al mese di FA persistente sintomatica
Età> 75 anni
Almeno un episodio a settimana di FA parossistica o di FA persistente
Controindicazioni all’ablazione TC
Reistenza della FA al trattamento con almeno 2 o più farmaci antiaritmici
Classe NYHA III e IV
Scompenso cardiaco congestizio
(FE VS ≤ 35%)
Diametro atrio sx ≥ 55 mm
Presenza di trombo cardiaco
Aspettativa di vita < 1 anno
CCH surgery < 3 mo o presenza di valvole protesiche
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LA FIBRILLAZIONE ATRIALEAblazione: i limiti
OSTACOLO CONSEGUENZA
Anatomia avversa e variabile per la realizzazione di un isolamento elettrico completo
Rischio di recidiva di conduzione attraverso una linea di blocco incompleta
Difficoltà alla realizzazione di lesioni transmurali all’orefizio delle vene polmonari
Volume consistente di tessuto aritmogeno tra orefizio delle vene polmonari e linea di blocco
Rimodellamento elettrico Vulnerabilità all’innesco di FA in risposta a triggers non clinici (BESV da siti innocenti)
LA FIBRILLAZIONE ATRIALEAblazione: i limiti
Complicanze maggiori della procedura d’ablazione: perforazione cardiaca tromboembolismo stenosi critica delle vene polmonari morte fistola atrio-esofagea
Il rischio di complicanze che in molti centri si attesta attorno al 6%, sarebbe probabilmente più basso (2-3%), in centri con elevata esperienza e/o con l’utilizzo di tecnologie avanzate [Eco IC; Carto Merge].
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LA FIBRILLAZIONE ATRIALEAblazione: i limiti
Successo non elevatissimo
Complicanze significative
Follow up relativamente brevi
Metodica non completamente standardizzata
Eseguibile in centri di riferimento con alto volume di lavoro
Necessità di ulteriori studi randomizzati
Flutter atriale
Comune
Non comune
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Onde F di flutter
Flutter atriale
Onde F negative in DII, DIII, AvF
Flutter atriale comune
Macrorientro intraatriale destro, che gira attorno all’anello tricuspidale con rotazione antioraria
• Mancanza delle onde P sostituite da oscillazioni regolari
ed uniformi (onde F) con frequenza compresa
tra 250 e 350 bpm
• Onde F negative in DII, DIII, AvF
• Ritmo e frequenza cardiaca dipendono dal rapporto
tra battiti atriali e ventricolari
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Flutter atriale comune
• Di solito si ha una conduzione AV 2:1, 3:1, 4:1
• Spesso all’interno di uno stesso ECG si ha una
variazione dei rapporti di conduzione; il che comporta
ritmo ventricolare irregolare
• Le manovre vagali hanno uno scarso risultato sulla
frequenza atriale, ma rallentano la risposta ventricolare
aumentando il grado del blocco AV
Flutter atriale non comune
Macrorientro intraatriale destro, che gira attorno all’anello
tricuspidale con rotazione oraria
• Aritmia rapida ed organizzata come il flutter comune
• Se ne distingue per la diversa morfologia delle onde
atriali, positive in DII, DIII, AvF.
• Le onde di flutter hanno una frequenza più bassa
del flutter comune
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Flutter atrialeRegistrazione transesofagea dell’attività atriale nel Flutter
Onde F
Flutter atrialeTerapia
• ↓ della F.C. mediante azione di blocco sul NAV
(verapamil, digitale)
• Conversione farmacologica (antiaritmici classe Ic e III)
• Conversione non farmacologica (pacing atriale transesofageo
o endocavitario; DC shock)
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Le aritmie ipercineticheEffetti della stimolazione vagale nei vari tipi di
aritmie
T. sinusale Temporaneo blocco AV o no effetto
T. atriale Temporaneo blocco AV o no effetto
Flutter atrialeTemporaneo blocco AV o no effetto
Fibrillazione atrialeTemporaneo blocco AV o no effetto
T. Da rientro nodale Brusca interruzione o no effetto
T. Da rientro AVBrusca interruzione o no effetto
Tachicardie ventricolari
• Da esaltato automatismo
• Da rientro
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Tachicardie ventricolari
• Ischemiche e post-ischemiche
• Cicatriziali (postoperatorie)
• Miocardite e post-miocardite
• Displasia aritmogena del ventricolo destro
• Idiopatiche
• Sd di Brugada (anomalia dei canali del Na)
• Sd del QT lungo congenito (anomalia dei canali del K)
Tachicardie ventricolari
• Ritmo idioventricolare
• Ritmo idioventricolare accelerato
• Tachicardia ventricolare
• Torsione di punta
• Fibrillazione ventricolare
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Tachicardie ventricolari
Origina nei ventricoli
Si presenta come una successione di complessi QRS
allargati con frequenza inferiore ai 40 bpm
Ritmo idioventricolare
Tachicardie ventricolari
Origina nei ventricoli
Si presenta come una successione di complessi QRS
allargati con frequenza compresa tra 40 e 100 bpm
Ritmo idioventricolare accelerato
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Tachicardie ventricolariTachicardia ventricolare
Origina nei ventricoli
• per fenomeni di automatismo
• per fenomeni di rientro
Con frequenza maggiore di 100 bpm
• Si presenta come una successione di complessi
QRS allargati.
• E’ caratterizzata da dissociazione atrio-ventricolare
Tachicardie ventricolariTachicardia ventricolare
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Tachicardie ventricolariTorsione di punta
E’ una forma di tachicardia ventricolare caratterizzata da
un’elevata frequenza, usualmente non tollerata
emodinamicamente, con complessi QRS polimorfi e variabili in
ampiezza e lunghezza del ciclo.
Tachicardie ventricolariTorsione di punta
I QRS danno apparenza di oscillazione attorno alla isoelettrica.
Il ritmo è associato con un prolungamento del QT.
Terapia
Si caratterizza per la responsività al solfato di magnesio.
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Tachicardie ventricolariFibrillazione ventricolare
• Attività elettrica scoordinata, determinata da
un’ attivazione caotica dei ventricoli
• Onde irregolari
• Non riconoscibili complessi QRS ma solo oscillazioni
più o meno grossolane della linea isoelettrica
• Frequenza ed ampiezza variabili
Tachicardie ventricolariFibrillazione ventricolare
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Tachicardie ventricolariTrattamento
• Controllo delle condizioni emodinamiche
• Interruzione TV mediante DC shock
• Terapia acuta con xilocaina
• Terapia cronica con: amiodarone, sotalolo
• Impianto defibrillatore automatico
Tachicardie ventricolariDefibrillatore automatico
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GRAZIE PER LA CORTESE
ATTENZIONE…
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