Prof. Dr. Juan Ricardo Cortés. La litiasis del adulto es más frecuente en países desarrollados. Adultos jóvenes entre 15 y 45 años. Más frecuente en hombres.

Prof. Dr. Juan Ricardo Cortés

La litiasis del adulto es más frecuente en países desarrollados.

Adultos jóvenes entre 15 y 45 años.

Más frecuente en hombres (2-3/1) en quienes predomina la litiasis metabólica.

Litiasis relacionada con infección mas frecuente en mujeres, quienes presentan un segundo pico de incidencia a los 55 años por hipercalciuria por aumento de reabsorción ósea.

Relativamente menos frecuente en afroamericanos.

Presentación familiar.

Sustancias calcio, oxalato, fosfato,

nucleantes ác. úrico y cistina.

magnesio, citrato, pirofosfato,

Inhibidores PTH, glucosaminoglicanos,

nefrocalcina, filatos.

Matriz inicial elementos proteicos, residuos cel,

cilindros, cristales de otras sales.

Factores Coadyuvantes factores de riesgo....

Factores Obesidad e hipertensión arterial.

de Dieta: Alta ingesta de proteínas riesgo Baja ingesta de líquidos.

Baja ingesta de calcio. Alta ingesta de sal. Climas calurosos u ocupación Historia familiar.

Fenómenos f. urodinámicos: dilataciones, estasis.

de epitaxia f. anatómicos : malformaciones,

o inducción poliquistosis, ectopía renal, reflujo

vesico-ureteral.

Teoría de la Litogénesis....

Los cálculos son estructuras cristalinas incluidas en una matriz orgánica, de origen multifactorial.

Se aceptan 4 etapas litogénicas:Nucleación. Crecimiento.Agregación. Fijación del lito

Teoría Fisicoquímica: los cálculos renales están formados por materiales que habitualmente son excretados por la orina; así, sólo pueden formarse cuando la orina está sobresaturada con respecto a sus cristales constituyentes.

La orina es una solución salina, que según la concentración de solutos que contiene se encuentra en tres grados de saturación:

Hiposaturada:Baja concentración de sales que no precipitan

Metaestable:Orina sobresaturada, pero en equilibrio Inhibidores

Cuando está saturada no se formarán nuevos cálculos pero los preexistentes no se disolverán y podrán crecer por agregación de cristales.

Sobresaturada:Los cálculos presentes podrán crecer y pueden ocurrir nuevas precipitaciones en el caso de que se supere el "límite metaestable".

ALTERACIONES METABÓLICAS:

Hipercalciuria → Absortiva o Intestinal → Renal → IdiopáticaHipercalcemiaHiperoxaluriaHiperuricosuriaHipomagnesuriaHipocitraturia IdiopáticaDeficiencia de InhibidoresCistinuriaATR tipo I

LITIASIS DE ORÍGEN INFECCIOSO:

Agentes:Proteus MirabilisKlebsiellaPseudomonaStaphilococcusUreplasmaCorynebacterium Urealyticum

Mecanismo......Relacionado a infección urinaria por gérmenes desdobladores de urea aumento del amonio urinarioSe producen en orina alcalina (pH > 7)Frecuentemente coraliformesRiesgo de insuficiencia renal crónica

LITIASIS RARAS....

Precipitación de medicamentos: Sulfamidas, Aciclovir, Triamtireno, Ceftriaxona, Tetraciclinas, Indinavir, etc.

↑ Oxalato urinario: Vit C

↑ Uratos: Uricosúricos, Salicilatos

↑ Calcio: Diuréticos de Asa, Vit D

LITIASIS RENOURETERAL:

AsintomáticoHematuriaMolestia lumbar sordaInfección o bacteriuria rebelde de tratamientoSindrome miccional: polaquiuria, tenesmo vesical y molestia hipogástrica ( lito localizado en el tercio distal ureteral )Cólico nefrítico*PionefrosisPerinefritis

El cólico nefrítico se caracteriza por:

Dolor lumbar o abdominal de inicio brusco, unilateral, lancinante, de tipo paroxístico, con exacerbaciones y remisiones, que se irradia hacia los genitales. El paciente no encuentra posición antálgica.

Generalmente se acompaña de síntomas vegetativos: agitación e inquietud, náuseas, vómitos, sudoración.

Ocasionalmente presenta polaquiuria, tenesmo y disuria.

La crisis álgica se desencadena cuando el cálculo se detiene en su migración debido a estrecheces anatómicas y desaparece cuando éste es finalmente eliminado.

Suele haber hematuria macro o microscópica, aunque puede estar ausente hasta en un 15 % de los casos.

CISTOIDE LUMBARCISTOIDE LUMBAR

CISTOIDE PELVIANOCISTOIDE PELVIANO

SISTEMA EXCRETOR RENALSISTEMA EXCRETOR RENAL

INFUNDIBULO

UNION PIELO-URETERALUNION PIELO-URETERAL

DECUSACION ILIACADECUSACION ILIACA

URETER INTRAMURALURETER INTRAMURAL

TRIGONOTRIGONO

Urosepsis

Anuria (monorreno, litiasis bilateral sincrónica)

Perinefritis

Deterioro de la función renal:

Insuficiencia renal aguda post-renal Insuficiencia renal crónica

El diagnóstico diferencial del cólico nefrítico incluye:

Renales: pielonefritis aguda, trombosis de la vena renal, abscesos.

Abdominales: apendicitis, diverticulitis, trombosis mesentérica, cólico biliar.

Ginecológicos: embarazo ectópico, anexitis, quiste ovárico complicado, compresión por masa anexial.

Vasculares: disección aórtica.

Neoplasias: Urológicas, retroperitoneales, abdominales.

Osteomusculares: lumbalgia mecánica aguda.

Pielo TAC:- Scanner helicoidal sin medio de contraste- Sensibilidad: 96%- Especificidad: 100%- Cuando no encuentra cálculos pesquisa anormalidades en 57% (apendicitis, inflamación pelviana, enfermedad diverticular, aneurisma aórtico y Cáncer de vejiga)

Pielografía de eliminación:- Sensibilidad 87% - Especificidad 84%

Radiografía de vías urinarias:

Es capaz de visualizar cálculo radio opacos

Siempre solicitar ya que PieloTAC no diferencia

radioopacidad

Ecografía abdominal:

Sensibilidad 11-24% para ver el cálculo

Muestra frecuentemente signos de hidronefrosis

1. Sangre: sodio, potasio, cloro, reserva alcalina, creatinina, urea, ácido úrico, calcio, fósforo y magnesio.

2. Orina de 24 horas (1 o 2 mediciones)- volumen- calcio- ácido úrico- creatinina- sodio- citrato- oxalato

- magnesio - potasio

- pH orina fresca

3. PTH

pH urinario bajo (<5.5) acido Urico.

pH urinario moderadamente alto (6.5–7.2) acidosis tubular distal completa o incompleta.

pH moderadamente elevado (>7.4) desdoblamiento de urea en amonio y HCO3 .

Solicitar nitritos y un cultivo el diagnostico microbiologico.

Mediante técnicas de espectrografía infrarroja y microscopía óptica:

•75 % de calcio•25 % otros tipos → ác. Úrico → secundarios a infección → cistina

Los cálculos puros son muy poco frecuentes.

TRATAMIENTO DEL CÓLICO NEFRÍTICO

1.Escasa hidratación ev2.AINES (diclofenac / ketorolac)3.Diazepam ½ amp.4.Calor local

5.Diclofenac 75 mg / 12 hs vo.6.Sedimento urinario7.Ecografía renovesical8.RX vías urinarias.9.Derivación al Urólogo.

Posibilidades de eliminación espontánea del cálculo

Teichman. N Engl J Med 2004

TRATAMIENTO UROLÓGICO

Lito < 5 mm: posible eliminación espontánea.Abundante ingesta de líquidos y tto del cólico se reaparece.

Lito > 5 mm...

1.Litotripcia extracorpórea2.Litotrpcia percutánea3.Ureteroscopía4.Cirugía a cielo abierto

NEFROLITOTOMIANEFROLITOTOMIA PERCUTANEAPERCUTANEA

VSVSPIELOLITOTOMIA + LECPIELOLITOTOMIA + LEC

LITOTRIPCIA ENDOSCOPICALITOTRIPCIA ENDOSCOPICAvsvs

CIRUGIA ABIERTACIRUGIA ABIERTA

LITOTRIPCIALITOTRIPCIA EXTRACORPOREAEXTRACORPOREA

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA LITIASIS RENALTRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA LITIASIS RENAL

CISTOLITOTOMIACISTOLITOTOMIAVSVS

LITOTOTRIPCIA ENDOSCOPICALITOTOTRIPCIA ENDOSCOPICA

Litotripcia Extracorpórea

Indicaciones: Cálculos en las cavidades renales, incluida la pelvis renal, inferiores a 25 mm.

Contraindicaciones:Absolutas: coagulopatía no corregida, gestación, obstrucción distal no corregida.

Relativas: ITU no tratada, HTA no controlada, marcapasos.

Complicaciones: Tempranas:

Lesión de órganos vecinos, hematuria y hemorragia en parénquima a nivel subcapsular y en el área perinefrítica.

Sepsis. No ruptura completa.

Tardías: alteración de la función renal, aunque no es afectada de forma significativa

Litotripcia Percutánea:

Indicaciones Cálculos grandes (> 25 mm), múltiples,

coraliformes. Cálculos en divertículos caliciales, riñones mal

rotados, en cáliz inferior, > 20 mm. Fallo de la litotricia extracorpórea (cálculo de

cistina y de oxalato de calcio monohidratado). Contraindicaciones de la litotricia

extracorpórea. Deseo de certeza de estado libre de litiasis. Obstrucción distal concomitante. Obesidad mórbida.

Contraindicaciones: Coagulopatía no corregida.

Complicaciones:

Sangrado. Hemorragias tardías (< 0,5 %), que pueden ser

debidas a fístulas arteriovenosas y requerir embolización selectiva.

Fallos en el acceso. Perforación de órganos vecinos (< 1 %). Sepsis (< 1 %), es importante tratar cualquier

infección urinaria previa y ante cualquier proceso infeccioso agudo no sospechado hacer el procedimiento en dos tiempos.

Litiasis residual

Ureteroscopía: Indicaciones

La ureterolitotripcia intracorpórea es la técnica más usada en los cálculos ureterales a nivel del uréter iliaco y pelviano.

Contraindicaciones: son relativas. Cirugía pélvica previa. Radiación. Trauma. Estrechez en uretra. Hiperplasia prostática. Coagulopatía no corregida.Complicaciones: Agudas:

Perforaciones menores, laceraciones. Lesiones mayores durante el avance o la

extracción del cálculo que puede llevar a una avulsión.

Tardías: Estenosis (1-2 %).

Cirugía Abierta:

Indicaciones Anormalidad anatómica que requiera

reconstrucción. Contraindicación de la litotricia. Enfermedad litiásica muy extensa que requeriría

múltiples procedimientos percutáneos y/o ondas de choque.

Exclusión renal.

TRATAMIENTO NEFROLÓGICO

LITIASIS CÁLCICA:

1.- Citrato de potasio. 30 – 60 meq/día- Urokit sobres: 1-2/día.

2.- Diuréticos tiazídicos- Hidroclorotiazida 12.5 mg cada 12-24 hrs- Indapamida 1,25-2,5 mg/día- Clortalidona 2,5 mg/día

3.- Alopurinol- 300 mg/día

LITIASIS ÚRICA:

1.Medidas generales

2.Alcalinización urinaria (pH urinario mayor de 6)

Citrato de potasio

Mezclas de citrato de sodio y de potasio Alopurinol.

LITIASIS INFECCIOSA

1. Eliminar cálculo (LEC, ureteroscopía, nefrolitotomía percutanea, cirugía)

2. Evaluar anatomía de vía urinaria

3. Profilaxis antibiótica mantener orina estéril

Pronóstico:Alta tasa de recidivaA los 5 años del primer episodio, el 50 % de los pacientes.A los 8 años..... 60 %A los 25 años...... 90%

Prevención y profilaxis de la recidiva:

1.Abundante ingesta de líquidos2.Dieta no copiosa y variada3.Proteínas < 1 gr/kg/día4.Hiposódica5.Calcio 1000 – 1500 mg / día6.Evitar el sedentarismo7.Regular el hábito intestinal8.Evitar las infecciones urinarias

MMUCHAS GRACIASUCHAS GRACIAS