Prof. Christoph Maier Prof. Dr. Frank Petzke - Bergmannsheil · Kognitiv-evaluative Komponente Präfrontaler Kortex Nervenendigungen Nerven, Nervenwurzel Rückenmark Schmerz Thalamus

Prof. Christoph Maier

Prof. Dr. Frank Petzke

AbteilungfürSchmerzmedizinBGUniversitätsklinikBergmannsheilRuhr-UniversitätBochum

CannabinoideinderSchmerzmedizin

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Prof. Dr. med. Christoph Maier

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NatürlicheCannabinoideCannabisSa1va:

Insgesamt400verschiedeneKomponenten,über60CannabinoideDelta-9-Tetrahydrocannabinol(THC)•  HauptverantwortlichfürpsychologischeundkörperlicheEffekteDelta-8-Tetrahydrocannabinol•  WenigerpotentalsDelta-9-THC,nurkleineMengeninPflanzeCannabinol(CBN)•  WenigerpotentCannabidiol(CBD)•  kaumInterakMonmitCannabinoid-Rezeptoren(eherantagonisMsch)•  anMkonvulsiv•  vermindertunerwünschtepsychologischeEffektevonTHC

THC/CBD(Sa1vex®)

•  gewonnenausCannabissaMva–  ChemotypTHC(2,7mg/Sprühstoß)–  ChemotypCannabidiol(2,5mg/Sprühstoß)

•  intraoraleAnwendungalsSpray•  TitraMonnotwendig(8-14Tg.)bis12Hübe/Tag(z.B.5morgens,7abends)

•  Vorteile:kaumHalluzinaMon,keinerelevanterMissbrauch(2015:keinReportpubliziert),seltenerEntzugssymptome(?-40%),

•  KI:SMllende,Schizophrenieu.a.wahnha^eStörungsbilder

•  Cave:AnMbioMkamitCYP450–InterakMon

Robsonetal.2016 Karschneretal.2011 McGilveryetal.2005 CanAgency.2016

Endocannabinoide

KörpereigenecannabinoidähnlicheSubstanzenLiganden,dieandenRezeptorenandockenAnandamide(Devaneetal.1992)(„ananda“=GlückseligkeitinSanskrit)•  DerivatederArachidonsäure,verwandtmitProstaglandin•  Bisheute3verschiedeneAnandamideisoliert•  Wirkung:cAMP-Hemmungu.EinflussaufCa-u.K-Ionen

Transport•  Dopaminfreisetzung(N.accumbens/präfront.Cortex

(Belohnungss.)•  WirkungdurchNaloxonaufgehoben(Linkzum

Opioidsystem)

CB1Rezeptoren•Findetmanvorwiegendin:–Zentralnervensystem

–Großhirn–Hypocampus–limbischesSystem–Basalganglien

–PeriphereOrgane(Milz,Herz,Nervenendigungen)–WeißeBlutkörperchen(Leukozyten)

•Verantwortlichfür:–BeeinträchMgungvonWahrnehmungu.Gedächtnis–Schmerzwahrnehmung–Analgesie(Rezeptorenf.THC)–MotorischeFunkMonen

hops://de.pinterest.com/pin/361906520029837097/

CB2Rezeptoren

•Findetmanvorwiegendin:–ZellendesImmunsystems–Milz–Tonsillen–Leukozyten

B-Lymphozyten,Killerzellen,Monozyten,PolymorphkernigeneutrophileGranulozyten

•Verantwortlichfür:–SchutzvorInfekMonskrankheiten–SchutzvorAutoimmunkrankheiten

(Munroetal.1993)

THC/CBDGehaltvonCannabisblütenundFer1g-ArzneimiTeln

Müller-VahlK,GrotenhermenF.MedizinischesCannabis:DiewichMgstenÄnderungenDtschArztebl2017;114(8):A-352-6

THC/CBDGehaltvonCannabisblütenundFer1g-ArzneimiTeln

Müller-VahlK,GrotenhermenF.MedizinischesCannabis:DiewichMgstenÄnderungenDtschArztebl2017;114(8):A-352-6

Sa1vex® Dronabinol®(2,5%)

Canemes®(Nabilon)

Dosis THC2,7mg/Hub

17,5mg/Tropfen

THC(syn)1mg/Kps

Intoxi-kaMon

ca.100mg

/70kg

28mg/70kg

?

CB1/CB2-RezeptorenbeidiversenErkrankungen(Tiermodelle,Auswahl)

VerhaltenCB1/CB2Rezeptoren

EffektderEndo-cannabinoide

neuropathischerSchmerz beidehochreguliertinPNS/CNSundHippocampus,ACC,Insel

anM-hyperalgeMsche(ZunahmederInhibiMon);anM-inflammatorisch

EntzündlicheNervenerkrankung,

CB2hochreguliertinMicroglia T-CellAkMvitätsinkt

Hirnverletzung

CB1hochreguliert verminderteGlutamat-freisetzung,AnfallsredukMonnachToxinen

Cancer beidehochreguliertindiv.Tumoren,erniedrigtbeiDarm-Tumoren

Apoptoserateerhöht

metabolischesSyndrom CB1hochreguliertinFeozellen CB1sMmuliertLipogenese/vermindertFSOxidaMon

Milleretal.(2011)PharmacolRev63:461-470

Nozizeption (unbewusst)

Das nozizeptive System

nach Treede (2001) In: Smelser, Baltes (eds) Encyclopedia of the Social and Behavioral Sciences, Vol. 16, pp 11000-11005

Reizkodierung

Synaptische Übertragung Segmentale Hemmung Motorische und vegetative Reflexe

Vegetative Reflexe

Affektiv-motivationale Komponente

Hirnstamm

SensorischerKortex

Sensorisch-diskriminative Komponente Kognitiv-evaluative Komponente

PräfrontalerKortex

Nervenendigungen

Nerven,Nervenwurzel

Rückenmark

Schmerz Thalamus

Mandelkern

Insel

LimbischesSystem(ACC)

CB2 Entzündung CB1

CB1

CB1

CB1

CB1

CB1

CB1CB1

CB1

50%SchmerzlinderungbeineuropathischemSchmerz

Petzkeetal.Schmerz2016

Effekt:30%Schmerzlinderung

Petzkeetal.Schmerz2016

172

148

128

Effekt:GlobaleBesserung

Petzkeetal.Schmerz2016

THC/CBDbeiperiphererschmerzha^erNeuropathie

Serpelletal.2014EurJPain18:999ff

n=246(PHN26%);PNI(39%),PNP(24%)CRPS(13%)Dosis:8,9Hübe/Placebo14HübemitPfefferminzöl(Max24Hübe/tag)Verblindungnichtgeprü^! KumulaMveZahlvon30%Respondern

beisteigenderDosis

NNT(30%)bei34(28%)vs.19(16%)

NNT:9,6

SGIC

Number-needed-to-treat(NNT)verschiedenerAnalge1kabeineuropathischemSchmerz

AdaptedwithkindpermissionfromFinnerupNB,etal.Pain.2010;150:573–81.

NNT

0 2 4 6 8 10

Central pain

HIV neuropathy

Peripheral nerve injury

Postherpetic neuralgia

Painful polyneuropathy

Tricyclic antidepressantsGabapentin/pregabalinOpioids/tramadolLamotrigine

>

249

37

133

15

104/149

886

865

137

111

150

156

62

632

23/32

291

Number-needed-to-treat(NNT)

THC/CBD

THC/CBD

SurveysUK,Kanada,USA,Australien

•  80%derMarijuanaNutzerinUSSchmerzklinikengebenMyofaszialeSchmerzenalsIndikaMonan

•  “SchwereArthriMs”istdieDiagnosefür65%derKanadiermitmedizinischerErlaubnisfürCannabisEinnahme(StandJuni2013)

FitzcharlesArthriMsCareRes2015

EvidenzRheumatologie

FitzcharlesArthriMsCareRes2016

KeineStudiezugerauchtemCannabis

Medizinalhanf(COMPASS)

000 Wareeta.JPain2015

0% 40% 80%

Geschlechtmännlicharbeitslos

FibromyalgiepsychischeInstabilität

EinnahmeOpioideSuchtverhalten

Suizidversuche/-ideen

Non-User((n=398) Cannabis-User(n=59)

*

**

n=8882größtenSchmerzzentrenIsraelsProblema1scherGebrauch:

Opioide:17%THC21%

Allesharmlos?

StellenwertCannabinoideinderSchmerzmedizin

"   CannabisistimDurchschniTeinschwachesAnalge1kum"   aberinseltenFällen(max.10%)sogareinhochpotentesAnalge1kum

"   Suchtgefahrbestehtbeivermutlich10-20%Cannabis-User"   psychotropeEffektesindhäufig,Fahrtüch1gkeiteherkri1sch

"   OrgantoxizitätwiebeiOpioiden(vermutlichsehrgering)"   keineIndika1onfürHanfpflanzen,THC/CBDKombina1onenMiTelderWahl"   Indika1onen

"   sicher:Ø  SchmerzenassoziiertmitSpas1k(nichtnurMS)

"   wahrscheinlichØ  SchmerzennachRMVerletzung

"   fraglichØ  TherapieresistentechronischeSchmerzen(sehrfraglich???)

"   Empfehlung(Kostenträger)Ø  Einzelfallbegründunginkl.individuellemRisikoprofilØ  Therapiezieldefinieren(z.B.Schmerzlinderung,AF)Ø  KostenzusagebefristenundZielerreichungprüfen(ArztundPa1ent)