Prof. Bruno Cola Prof. Bruno Cola Problemi non risolti in Problemi non risolti in coloproctologia: coloproctologia: emorroidectomia o emorroidectomia o emorroidopessi? emorroidopessi? Direttore U.O. Chirurgia Generale Direttore U.O. Chirurgia Generale Direttore DAI Emergenza/Urgenza Chirurgia Generale e Direttore DAI Emergenza/Urgenza Chirurgia Generale e dei Trapianti dei Trapianti A.U.O. Policlinico S. Orsola-Malpighi A.U.O. Policlinico S. Orsola-Malpighi Bologna Bologna
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Prof. Bruno Cola Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi? Direttore U.O. Chirurgia Generale Direttore DAI Emergenza/Urgenza.
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Prof. Bruno ColaProf. Bruno Cola
Problemi non risolti in coloproctologia: Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?emorroidectomia o emorroidopessi?
Direttore U.O. Chirurgia GeneraleDirettore U.O. Chirurgia GeneraleDirettore DAI Emergenza/Urgenza Chirurgia Generale e dei TrapiantiDirettore DAI Emergenza/Urgenza Chirurgia Generale e dei Trapianti
A.U.O. Policlinico S. Orsola-MalpighiA.U.O. Policlinico S. Orsola-MalpighiBolognaBologna
Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?
Anatomia del canale analeAnatomia del canale anale
Gavoccioli emorroidari
Legamento/muscolo sospensore
Tessuto connettivo
Muscolo longitudinale
SAI
SAE
Nicholls RJ & Dozois RR. Surgery of the Colon and Rectum. Churchill Livingstone, New York, 1997
Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?
Fisiopatologia della malattia emorroidariaFisiopatologia della malattia emorroidaria
Cedimento del Cedimento del supporto connettivalesupporto connettivale
Congestione Congestione vascolarevascolare
Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?
Fisiopatologia della malattia emorroidariaFisiopatologia della malattia emorroidaria
Età, familiarità, stili di vitaEtà, familiarità, stili di vitaAumento della pressione addominale (stipsi, gravidanza, ecc.)Aumento della pressione addominale (stipsi, gravidanza, ecc.)
Cedimento del tessuto connettivo di supportoCedimento del tessuto connettivo di supporto
PROLASSOPROLASSO
Alterato ritorno venosoAlterato ritorno venoso
CONGESTIONECONGESTIONE
Fragilità dei plessi (Fragilità dei plessi (← flogosi)← flogosi)
SANGUINAMENTOSANGUINAMENTO
EmorroidectomiaEmorroidectomia
EmorroidopessiEmorroidopessi
BMJ 2008;336:380-383
Gastroenterology 2004;126:1463–1473
Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?
Edward Thomas Campbell MilliganEdward Thomas Campbell Milligan
Milligan ETC, Morgan CN, Jones LE, Officer RMilligan ETC, Morgan CN, Jones LE, Officer R
Surgical anatomy of the anal canal, and the Surgical anatomy of the anal canal, and the operative treatment of haemorrhoids. operative treatment of haemorrhoids.
Treatment of Hemorrhoid Disease by Reduction of Treatment of Hemorrhoid Disease by Reduction of Mucosa and Hemorrhoid Prolapse with a Circular-Mucosa and Hemorrhoid Prolapse with a Circular-
Suturing Device: a New Procedure. Suturing Device: a New Procedure.
Proceedings of the 6th World Congress of Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery, pp. 777–84. Endoscopic Surgery, pp. 777–84.
Rome, Italy, June 3–6, 1998Rome, Italy, June 3–6, 1998
Emorroidectomia vs Emorroidectomia vs EmorroidopessiEmorroidopessi
Emorroidectomia: tecnicaEmorroidectomia: tecnica
APERTA(Milligan-Morgan, 1937)
A partire dalla metà degli anni cinquanta diverse varianti tecniche sono state proposte al fine di ridurre il A partire dalla metà degli anni cinquanta diverse varianti tecniche sono state proposte al fine di ridurre il discomfortdiscomfort postoperatorio. Per lo stesso scopo, in anni più recenti, sono stati ideati dispositivi per la dissezione postoperatorio. Per lo stesso scopo, in anni più recenti, sono stati ideati dispositivi per la dissezione chirurgica sempre più sofisticati (Harmonic Scalpelchirurgica sempre più sofisticati (Harmonic ScalpelTMTM, laser, Ligasure, laser, LigasureTMTM, ecc.)., ecc.).
SOTTOMUCOSA (Parks, 1956)
CHIUSA (Ferguson, 1959)
DIATERMICA (Loder-Phillips, 1993)
diathermy excision without ligation open tecnique
Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?
Emorroidectomia aperta con dissettore Emorroidectomia aperta con dissettore a radiofrequenza (Ligasurea radiofrequenza (LigasureTMTM) senza ) senza
legatura dei peduncoli vascolarilegatura dei peduncoli vascolariU.O. Chirurgia Generale – Prof. ColaU.O. Chirurgia Generale – Prof. Cola
Policlinico S. Orsola-MalpighiPoliclinico S. Orsola-MalpighiUniversità di BolognaUniversità di Bologna
Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?
Emorroidopessi con stapler (PPH): tecnicaEmorroidopessi con stapler (PPH): tecnica
Anche la tecnica dell’emorroidopessi con stapler nasce dall’esigenza di offrire al Anche la tecnica dell’emorroidopessi con stapler nasce dall’esigenza di offrire al paziente un trattamento chirurgico meno doloroso. Tuttavia il meccanismo d’azione su paziente un trattamento chirurgico meno doloroso. Tuttavia il meccanismo d’azione su cui si basa (cui si basa (riduzione del prolasso muco-emorroidarioriduzione del prolasso muco-emorroidario) è radicalmente diverso rispetto ) è radicalmente diverso rispetto all’emorroidectomia (all’emorroidectomia (asportazione del prolasso muco-emorroidarioasportazione del prolasso muco-emorroidario).).
Corman ML et al. Stapled haemorrhoidopexy: a consensus position paper by an international working party – indications, contra-indications and technique. Colorectal Dis 2003;5:304–310
U.O. Chirurgia Generale – Prof. ColaU.O. Chirurgia Generale – Prof. ColaPoliclinico S. Orsola-MalpighiPoliclinico S. Orsola-Malpighi
Università di BolognaUniversità di Bologna
Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?
Linee guida a confrontoLinee guida a confronto
I grado Terapia medica Terapia medica
National UK audit
Procedure for PPH is a safe and effective procedure for
symptomatic haemorrhoids with good short-term outcomes. Long-
term follow up is required perhaps through a compulsory
national register
II grado Terapia medica Terapia ambulatoriale (legatura elastica)
III grado
Terapia ambulatoriale (legatura elastica)
oppure
Terapia chirurgica (emorroidectomia)
“Stapled hemorrhoidectopexy is a new alternative available for individuals with
““The following represents the consensus of the working party as minimal requirements:The following represents the consensus of the working party as minimal requirements:
Dis Colon Rectum 2003;46:116-7
Dis Colon Rectum 2002;45:268-70
experience with anorectal surgery and an understanding of anorectal anatomy is a requisite;experience with anorectal surgery and an understanding of anorectal anatomy is a requisite; experience with circular stapling devices is essential;experience with circular stapling devices is essential; the surgeon must attend a formal course.”the surgeon must attend a formal course.”
Colorectal Dis 2003;5:304–310
Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?
Necrotizing fasciitis and streptococcal toxic shock syndrome after hemorrhoidectomyCozar Ibañez A, del Olmo Escribano M, Jiménez Armenteros F, Moreno Montesinos JM
Rev Esp Enferm Dig 2003;95:68-70
Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?
“Sepsis after conservative or operative treatment is uncommon, but it may be
catastrophic… Both established and newer techniques should be taught and mastered
diligently, and unnecessary treatment avoided.”Br J Surg 2003;90:147–156
ConclusioniConclusioni
I vantaggi dell’emorroidopessi con stapler nel postoperatorio (meno dolore, I vantaggi dell’emorroidopessi con stapler nel postoperatorio (meno dolore, degenza più breve e rapida ripresa dell’attività lavorativa) possono essere degenza più breve e rapida ripresa dell’attività lavorativa) possono essere considerati stabiliti con un livello di evidenza scientifica più che soddisfacente.considerati stabiliti con un livello di evidenza scientifica più che soddisfacente.
Per quanto riguarda l’efficacia (recidive), l’emorroidectomia rappresenta la Per quanto riguarda l’efficacia (recidive), l’emorroidectomia rappresenta la tecnica più appropriata.tecnica più appropriata.
Allo stato attuale, per le emorroidi di II (refrattarie alla legatura elastica) e III Allo stato attuale, per le emorroidi di II (refrattarie alla legatura elastica) e III grado, la scelta della tecnica chirurgica deve essere effettuata di comune grado, la scelta della tecnica chirurgica deve essere effettuata di comune accordo con il paziente sulla base dei risultati che egli ritiene prioritari accordo con il paziente sulla base dei risultati che egli ritiene prioritari (beneficio immediato con decorso postoperatorio più agevole oppure (beneficio immediato con decorso postoperatorio più agevole oppure trattamento duraturo ma con necessità di maggiore assistenza medica trattamento duraturo ma con necessità di maggiore assistenza medica postoperatoria).postoperatoria).
Per entrambe le tecniche è comunque necessaria una adeguata formazione ed Per entrambe le tecniche è comunque necessaria una adeguata formazione ed esperienza. esperienza.
Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?Problemi non risolti in coloproctologia: emorroidectomia o emorroidopessi?