PROCURATION Je soussigné(e), Nom :...............................Prénom : …..................................… Résidant à :…………………………………………………………………………………………………. Code Postal :……………………… Ville :……………………………………………………………… Téléphone : ….......................……………………………………………………………………….. Courriel : …………………………………………………………………………………………………….. Nom :............................………….. Prénom : …..................................………….. Résidant à :…………………………………………………………………………………………………. Code Postal :……………………… Ville :……………………………………………………………… Téléphone : ….......................……………………………………………………………………….. Courriel : …………………………………………………………………………………………………….. A établir, à mon nom, une inscrip on à la bibliothèque de………………….… Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur et m’engage à le respecter. Fait à …………………………………….., le ……………………………… Signature : autorise PROCURATION i t