Processo di gestione del farmaco: errori possibili e ... · ¾ Secondo lo studio condotto dalla FDA inerente i casi di errori fatali dal 1993 al 1998, l'errore più comune relativo

Processo di gestione del farmaco: errori possibili e prevenzione ad ogni step

Gli errori nella preparazione e somministrazione Tesei Letizia

Bologna, 12 maggio 2018

Il sottoscritto Letizia Tesei

ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009,

dichiara

che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con

soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

Interpretazione e controllo della

prescrizione

Preparazione del farmaco

Somministrazione Valutazione della somministrazione

La SOMMINISTRAZIONE della terapia

farmacologica è un PROCESSO COMPLESSO

In una unità di degenza di circa 20 posti letto di norma

un infermiere utilizza

un terzo del suo turno di lavoro per la

somministrazione dei farmaci

. Making medication administration a dedicated activity free of interruptions could improve

long-term care drug safety Research Activities, August 2009, No. 348

La SOMMINISTRAZIONE della terapia

farmacologica è una delle FUNZIONI PRINCIPALI

dell’I fer iere.

l’i fer iere gara tis e la orretta applicazione delle prescrizione

diagnostico-terapeutiche .

(D.M. 7 9/9 Profilo professio ale dell’I fer iere

terzo co a dell’articolo 1

dal mero compito di

somministrazione del

farmaco dietro prescrizione

medica (logica

mansionistica)

La respo sa ilità professio ale dell’i fer iere in relazione

alla somministrazione della terapia farmacologica,

non è riconducibile al solo atto specifico,

ma a tutto quel complesso di azioni

che nel loro insieme

consentono di raggiungere una gestione della terapia tale da

fornire

garanzie di sicurezza e di efficacia per il paziente.

GARANTIRE LA SICUREZZA DEGLI

ASSISTITI NELLA FASE DI DEGENZA E

POST DEGENZA ANCHE DURANTE

L’INTERO PROCESSO DI GESTIONE DELLA TERAPIA

La corretta procedura per la somministrazione dei farmaci è

si tetizzata a livello i ter azio ale già da olti a i, ella regola delle G :

Giusto farmaco

Giusta dose

Giusta via di somministrazione

Giusto orario

Giusto Paziente

Giusta registrazione

Giusto controllo: su tutte le fasi di gestione della terapia (verifica

della corretta prescrizione, somministrazione, valutazione degli effetti

della somministrazione, sorveglianza degli effetti collaterali e delle

interazioni con altri farmaci, attuazione di eventuali controlli successivi)

Errore nell'uso dei farmaci

Errori di

prescrizione

Errori di

preparazione

Errori di

interpretazione

Errori di

distribuzione

Errori di somministrazione

Errori di monitoraggio

Medication administration errors (MAEs)

• Medicatio ad i istratio error MAE is defi ed as a y difference between what the patient received or was

supposed to receive and what the prescriber intended in the

origi al order

• MAE is one of the risk areas of nursing practice and occurs

when a discrepancy occurs between the drug received by the

patient and the drug therapy intended by the prescriber.

Incidence, severity and preventability of medication-related visits to the emergency department: a prospective

study. Can Med Assoc J. 2008;178(12):1563–1569 Zed PJ, Abu-Laban RB, Balen RM, Loewen PS, Hohl CM,

Brubacher JR, Wilbur K, Wiens MO, Samoy LJ, Lacaria K, et al.

. Medication errors. Journal of Royal College of Physicians Edinburgh. 2007;37:343–346, Williams D

Medication administration errors (MAEs)

• Rappresentano uno dei tipi più comuni di eventi negativi per i

pazienti ricoverati in ospedale e la causa più frequente di

decesso evitabile. Il 38% dei MAE è grave o fatale e il 42% di

essi è prevenibile.

• Hanno un impatto significativo sui pazienti in termini di

morbilità, mortalità, eventi avversi da farmaco, aumento della

durata della degenza ospedaliera aumento dei costi per il

sistema sanitari o.

A systems approach to the reduction of medication error on the hospital ward. Journal of Advanced Nursing. 2005;35(1) J Anderson D, S Webster

C.

Multifactorial influences on and deviations from medication administration safety and quality in the acute medical/surgical context. Worldviews

Evidence Based Nurses. 2011;8(1):15–24. Popescu A, Currey J, Botti M

Pharmacology: Connections to Nursing Practice. New Jersey: Pearson; 2010. Adams M, Koch R

Incidence and severity of intravenous drug errors in a German hospital. Eur J Clin Pharmacol. 2004;59(11):815–817. Taxis K, Barber N.

• Uno studio condotto nel 2010 nel Regno Unito, ha evidenziato

come il 26% dei MAE era potenzialmente grave, che hanno

portato i pazienti alla polmonite da aspirazione e all'emorragia

intracranica.

• In Germania, il 70% di tutti i farmaci per via endovenosa

somministrati presentava almeno un errore e un quarto di questi

erano errori gravi che potevano provocare danni permanenti ai

pazienti.

A systems approach to the reduction of medication error on the hospital ward. Journal of Advanced Nursing. 2005;35(1) J Anderson D, S Webster C.

Multifactorial influences on and deviations from medication administration safety and quality in the acute medical/surgical context. Worldviews Evidence Based

Nurses. 2011;8(1):15–24. Popescu A, Currey J, Botti M

Pharmacology: Connections to Nursing Practice. New Jersey: Pearson; 2010. Adams M, Koch R

Incidence and severity of intravenous drug errors in a German hospital. Eur J Clin Pharmacol. 2004;59(11):815–817. Taxis K, Barber N.

Medication administration errors (MAEs)

Tipologia di MAEs

Gli errori di terapia possono essere :

di o issio e risultato di u ’azio e che doveva essere eseguita)

di co issio e risultato di u ’azio e che o doveva essere eseguita)

somministrazione o assunzione del farmaco (dose, via,

frequenza, durata errate)

monitoraggio della terapia (mancanza di modifica della

terapia anche se necessario)

Errori di preparazione della terapia : Indicano un'errata formulazione o manipolazione di un prodotto

farmaceutico prima della somministrazione.

Comprendono, per esempio,:

diluizioni e ricostituzioni non corrette,

associazioni di farmaci fisicamente o chimicamente

incompatibili

confezionamento non appropriato di farmaci

alterazioni della forma farmaceutica

deterioramento dei farmaci (farmaco scaduto o non

correttamente conservato).

Errori di somministrazione della terapia

mancata somministrazione;

farmaco sbagliato, a paziente sbagliato;

errori di dosaggio;

farmaco non prescritti;

extra dose somministrata;

errore nella via di somministrazione;

errore della forma farmaceutica;

errore nella tecnica di somministrazione;

errore del tempo di somministrazione

http://www.nccmerp.org/taxonomy-medication-errors-n

Frequenza dei MaEs

Gli errori di somministrazione dei farmaci sono frequenti.

Leape et al. nel 1995, individuano gli errori di prescrizione nel

39% dei casi, di trascrizione/interpretazione ell’11%, di

dispensazione nel 12% e di somministrazione nel 38% dei

casi.

Nel 2007 Krahenbuhl-Melcher et al. riportano una media del

5,7% di errori rispetto a tutti gli episodi di somministrazione

di farmaci.

La maggior parte degli errori accadono durante la fase di

somministrazione (53%), seguiti da quelli di prescrizione

(17%), preparazione (14%) e trascrizione (11%).

• Due studi osservazionali hanno rilevato che la percentuale di

MAE nel setting di cure acute varia tra il 14,9% (Tissot et al

2003) e il 32.4% (Schneider et al 1998).

• Il tasso di errore per i farmaci per via endovenosa è

significativamente superiore rispetto ad altri tipi di farmaci,

con una percentuale di errore nella fase di preparazione del

26% e nella fase di somministrazione del 34% (Wirtz et al

2003).

Quali tipi di MAEs sono più comuni?

Secondo lo studio condotto dalla FDA inerente i casi di errori

fatali dal 1993 al 1998, l'errore più comune relativo ai farmaci

è stato correlato alla somministrazione di una dose errata di

farmaco, pari al 41% degli errori fatali. Farmaco errato e via di

somministrazione sbagliata, rappresentavano ognuno il 16%

degli errori. Quasi la metà degli errori di terapia fatale si sono

verificati in persone di età superiore ai 60 anni.

Nella review di Keers et al del 2013, i più comuni errori di

somministrazione evidenziati sono: l’errore per te po s agliato, l’o issio e e il dosaggio errato.

Cause

Le motivazioni degli errori di somministrazione sono molteplici:

• la comunicazione con i medici, il confezionamento dei farmaci, motivi

legati alla trascrizione, al processo di dispensazione dalla farmacia,

caratteristiche dello staffing infermieristico.

• I fattori più comuni che contribuiscono al MAE sono la mancata verifica del

identificazione del paziente prima della somministrazione, conservazione

di preparazioni simili in aree simili e fattori ambientali (interruzioni

durante la somministrazione di terapie)

• Altri fattori che contribuiscono al MAE sono le caratteristiche

dell'infermiere (età, sesso, anni di esperienza, anni di esperienza nel

setting specifica, rapporto infermiere-paziente livello di formazione),

procedura e tempo di somministrazione del farmaco

• Anche la documentazione e la scarsa comunicazione durante il cambio

dei turni negli ospedali rappresentano fattori favorenti i MAE

Il fenomeno degli errori di somministrazione non è ancora del tutto noto.

Probabilmente molti errori non vengono segnalati (the error iceberg)

Nello studio di Mayo et al. gli infermieri ritengono che solo il 25% di tutti gli errori

di terapia ve go o seg alati o l’i ide t report . Lin et al. indagano la prevalenza degli errori di somministrazione e la disponibilità

degli infermieri nel segnalarli : Il 66,9% degli intervistati ha fatto errori di

somministrazione nel corso della propria esperienza lavorativa e l’ , % di ostra disponibilità a segnalare gli errori, se non ci sono conseguenze.

Gli autori concludono che la segnalazione degli errori di somministrazione dovrebbe

essere anonima, senza conseguenze negative, per monitorizzare e guidare il

miglioramento nel sistema sanitario.

Fitzgerald et al. presentano i risultati di uno studio condotto in Irlanda, paese dove

dal 2004 esiste lo STARSweb, siste a azio ale pu li o d’i ide t reporti g clinico. Il 90% degli infermieri ha segnalato almeno un evento, il 12% ha ricevuto un

feedback, il 30% ha ricevuto un training appropriato.

La segnalazione degli errori da somministrazione