PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIAConsiderando diagnsticos
clasificados por dominios y clases aplicado al paciente
hospitalizado.
I.-VALORACION1.1. Datos de filiacin
Nombre y Apellido : Mariano Callosani Apaza Etapa de vida :
Adulto Edad : 43Aos Fecha de Nacimiento : 08-08-67 Sexo : Masculino
Procedencia : Ilave Domicilio : Comunidad Chijichaya Grudo de
Instruccion : Primaria Incompleta Ocupacin : Agricultor N de hijos
: 2 hijos Estado civil : Casado Idioma : Castellano Informante :
Directo Servicio : CB N de cama : 4 2 Fecha Ingreso Hospital :
11-11-11 Hora Ingreso Hospital : 18.05pm : Telfono : no tiene
ADMISION Emergencia : ( x ) Consultorio : ( ) Referencia : ( ) Otro
: ( ) FORMA DE LLEGADA Ambulatorio : ( ) Silla de ruedas : ( )
Camilla : ( X ) Otro : ( )
1.2. Causa de consultaDolor e hinchazn en la barriga desde el da
anterior de la consulta.1.3. Enfermedad actualInicio su enfermedad
en forma sbita el 04 de noviembre a las 5pm con dolor abdominal
tipo retortijn incapacidad para eliminar gases y heces
aproximadamente e horas despus de haber comido abundante cantidad
de papa con chaco progresivamente en las siguientes horas se agrego
distensin abdominal y vmitos. Recibi mates y fomentos con agua
caliente que no lo aliviaron motivo por el que asisti al servicio
de emergencia de esta hospital de ILave y de all lo trasfieren al
HRMNB donde fue atendido en Emergencia y fue hospitalizado con el
Diagnostico Mdico de Vlvulo de Intestino grueso y Deshidratacin II
con PA80/50mmHg y Respiracin 32 por minuto. El 12 fue sometido a
intervencin quirrgica despus de haber sido hidratado con 4 litros
de solucin salina, ingreso a la sala con PA de 100/60 pulso 90 por
minuto.Operacin Realizada: Reseccin intestinal y Colostoma
TemporalAnestesia recibida:General InhalatoriaTratamiento
medicoMEDICAMENTODOSISFRECUENCIA VIACLASIFICACIN MEDICAMENTO
Cl de Na 0.9%2fcos. 30 gotasPor minutoEVCristaloide
Dextrosa 5% + Hipersodio1fco 30 gotasPor minutoEVCristaloide
Ceftriaxona1gramoc/12EVCefalosporina
Metamizol1gramoC/8hr.EVAnalgsico
EXAMENES AUXILIARES
TIPO DE EXAMENVALOR ENCONTRADOVALOR NORMALINTERPRETACIN
HEMOGRAMALEUCOCITOS12000mm35000-10000/mm3Leucocitosis
PLAQUETAS244000mm3250000500000mm3normal
Neutrofilos80%74%
Abastonados 00%
Segmentados80%60-70%
eosinofilos00%
Basofilos00%
Linfocitos12%20 30%
Monocitos00%
Grupo Sanguineo0
FactorRhpositivo
Hemoglobina14.8%14-18gr%
Hematocrito44%42 -50cc
1.4 ANTECEDENTES a) Familiares:1. Padre : fallecido de
Peritonitis2. Madre :fallecido de cardiopata3. Cnyuge : viva 4.
Hijos :2 sanos
b).-Personalesb.1. antecedentes patolgicos (Enfermedades
anteriores)No recuerda enfermedades de la infancia es su primera
hospitalizacin y cirugaCreencias y costumbres: Realiza pago a la
tierraHbitos Nocivos: no fuma ingiere bebidas alcohlicas en escasa
cantidadAlergia a medicamentos: no
1.5. Antecedentes Socioeconmicos: a. Posicin en la familia:
Padre b. Carga familiar: Esposa de 40 aos sana hijo :22 aos
educacin superior Hija de 20 aos educacin secundaria c.Vivienda:
alquilada 3 habitaciones Servicios bsicos: con luz, agua.
Alimentacin: a predominio de carbohidratos y grasas d.Crianza de
animales: cria ovejas,alpacas y 2 perros
1.6. EXAMEN FISICO
a.- Aspecto General: paciente en mal estado general, mal estado
de hidratacin, posicin decbito dorsal hipo activo, piel tibia y
elasticidad disminuida.
b.- Signos vitales: Temperatura :37.7 Frecuencia cardiaca :139 X
Frecuencia respiratoria :20X Presin Arterial: 84/47 mmHg. c.-
Medidas antropomtricas Peso: 45 Kg. Talla: 1.50 m. d.- Exploracin
fsica cfalo caudal e. Examen preferencial a. Cabeza Crneo y cuero
cabelludo : normo encfalo no se palpan tumoraciones sin
depresiones. Ojos : simtricos ,pupilas isocricas fotorectivas Boca
:mucosa oral seca b. Cuello corto central, mvil , no adenopatas
c.Torx y pulmones: Inspeccin: Trax simtrico ,mvil a la respiracin
Palpacin: vibraciones vocales conservadas Percusin: se puede
percibir cierta submtides en hemitorx derecho a nivel de base
Auscultacin: Murmullo vesicular disminuido
.d.Cardiovascular : RC taquicrdicos, no se auscultan ruidos
sobre agregadose.Abdomen : Inspeccin :herida operatoria de
aproximadamente 8cm con puntos de sutura sin signos de inflamacin
apsitos manchados con escasa secrecin serohemtica. Colostoma con
bolsa de recoleccin de heces fijada a la piel con esparadrapo
delgado fuga de heces hacia la piel y ropa del paciente, se percibe
olor fecaloideo en el ambiente y ropa de cama del paciente. Estoma
de color rosado Auscultacin: ruidos hidroereos muy alejados y
dbiles Palpacin: Abdomen distendido, presenta dolor a la palpacin
Percusin: Presencia de timpanismof.Genitourinario Inspeccin :
Presencia de sonda vesical,g.Extremidades:Simetricas fuerza
muscular disminuida, tono muscular disminuido
h.Neurolgico : LOTEP, despierto, quejumbroso, pupilas
isocoricas, normo reactivas, no signos menngeos.
1.7 Evolucin de la enfermedad
C.1. HISTORIA CLINICA
EVOLUCION
12/nov/2011
1. Clna 9% 1000 cc + pasar a XXX gts.2. Ceftriaxona 1g C/
12hrs3. Metamizol 1g condicional a T mayor a 38.5C4. Control de
FsVs 5. Reportar signos de alarma 6. Nada por boca7. Balance
hdrico8. Curacin de herida9. Cambio de bolsa de colostoma
1.8. LLENADO DE FORMATO MODELO DOMINIOS
1.9.. VALORACION SEGN MODELO DE CLASIFICACIN DE DOMINIOS Y
CLASES1. DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD:-Paciente refiere que
desconoce su enfermedad y tratamiento.-No conoce los cuidados de la
colostoma ni participa en los cuidados de la misma -Teme prdida de
capacidad fsica para seguir trabajando como albail
2. DOMINIO 2: NUTRICIN:Clase:-Paciente posoperado de Reseccin de
intestino grueso, Colostoma-NPO con administracin de lquidos por va
oral -Residuo gstrico550cc en 24 horas de color verde oscuro-Ruidos
hidroereos alejados y dbilesSequedad de mucosa orales
3. DOMINIO 3: ELIMINACIN:Se observa que la paciente se encuentra
con sonda vesical .Diuresis:800cc 24 horasAl examen fsico de
pulmones se escucha murmullo vesicular disminuidos. 4. DOMINIO 4:
ACTIVIDAD/REPOSO:-Sueo interrumpido por ruido de hospital y cuidado
de la fijacin de la bolsa de colostoma-Movilizacin limitada por
miedo al dolor de la herida
5. DOMINIO 5: PERCEPCIN/COGNICIN:-Paciente orientado en tiempo y
espacio y en estado de alerta.-Incomodo por mal olor de colostoma y
permanente humedad alrededor de la misma -Siente su cuerpo
incapacitado para la actividad fsica acostumbrada ,sucio y
maloliente - No ha recibido informacin sobre su enfermedad y
tratamiento -No conoce los cuidados de colostoma ni participa en
los cuidados de la misma
6. DOMINIO:6 AUTOPERCEPCION-Preocupado por das de hospitalizacin
que privan de su ingreso econmico a la familia- Presencia de
Colostoma -Sentimiento de inutilidad de su cuerpo para la actividad
fsica acostumbrada-siente su cuerpo maloliente7. DOMINIO 7:
ROL/RELACIONES:Paciente se desempeaba como albail, se encuentra
preocupado tal vez ya no pueda trabajar.Hay conflictos en la
familia porque paciente no cuenta con el SIS y no tienen dinero
para afrontar los gastos de la enfermedad.
8. DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN:-Reposo prolongado en cama
,movilizacin limitada por temor a dolor en la herida DOMINIO 12:
CONFORT:La paciente refiere sentir dolor a nivel de la herida
operatoria. Adems de sentir incomodidad por la presencia de la
bolsa de colostoma y de sonda vesical y sonda nasogstrica.
I.-VALORACION:Nombre del paciente: Diagnstico medicoDATOS
RELEVANTESDOMINIO Y CLASES Interpretacin de datos,analuisis
crticoConclusindiagnsticaFACTOR RELACIONADO
-Paciente posoperado de Reseccin Intestinal
(Sigmoides),Colostoma-NPO con administracin de lquidos por va
oral
_Residuo gstrico550cc en 24 horas de color verde oscuro-Ruidos
hidroereos alejados y dbiles-Sequedad de mucosa orales Balance
Hdrico negativo Dominio2 nutricinClase 1: ingestin
Dominio 2 Clase 5 Hidratacin
Nutricin: La nutricin es el proceso a travs del cual el
organismo absorbe y asimila las substancias necesarias para el
funcionamiento del cuerpo. Este proceso biolgico es unos de los ms
importantes determinantes para el ptimo funcionamiento y salud de
nuestro cuerpo por lo que es muy importante prestarle la atencin y
el cuidado que merece.En los pacientes operados de reseccin de
intestino se produce leo paraltico debido al trauma y mecanismo
reflejo, lo que ocasiona acumulo de gases, jugo gstrico .bilis.
jugo pancretico e intestinal que llegan diariamente a la parte
superior del intestino. Esta situacin hace necesaria la aplicacin
de sonda nasogstrica con la finalidad de eliminar gases y lquidos
gastrointestinales que ocasionaran distensin intestinal, vmitos y
traccin de la sutura, dolor.al encontrarse el paciente NPO y la
falta de reabsorcin de las secreciones gastrointestinales puede
provocar deficiencias severas de nutrientes ,lquidos y electrolitos
Las necesidades posoperatorias de un adulto normal exigen un mnimo
de 1000 a 2000 caloras por dia, para evitar que el organismo
convierta sus propias protenas en energa un litro de glucosa que
recibe el paciente solo aportan 50gramos de carbohidratos que
aportan 200caloras muy por debajo de su necesidades
-La falta de reabsorcin de las secreciones gastrointestinales
puede provocar deficiencias severas de lquidos y electrolitos, con
manifestaciones de oliguria, sed intensa, sequedad de la piel y
mucosas ,hipotensin debilidad sin embargo solo esta recibiendo
lquidos para cubrir el requerimiento mnimo de agua que en un adulto
oscila entre 2000 2400ml,no esta recibiendo la suficiente cantidad
de lquidos para reponer las prdidas gastrointestinales que esta
eliminando por la sonda
Desequilibrio nutricional por defecto.Clase 3
Dficit de volumen de lquidos Clase 5Incapacidad del organismo
para metabolizar o absorber los nutrientes debido a factores
biologicos.
Relacionado a
Prdida activa de Volumen de Lquidos
Presencia de Colostoma-Sentimiento de inutilidad de su cuerpo
para la actividad fsica acostumbrada-siente su cuerpo
malolienteDominio 6 autopercepcinAunque la colostoma sea temporal
es causa de afliccin ,debido a una perdida importante del control
voluntario de la eliminacin por el ano, esto a su vez puede alterar
la percepcin de si mismo de la imagen corporal y dar lugar a otras
alteraciones como aislamiento social por temor al rechazo de los
dems el paciente no se encontraba preparado para enfrentar esta
nueva situacin.Trastorno de la Imagen corporal (00118)A presencia
de colostoma y cambio repentino en la estructura de su cuerpo
- No ha recibido informacin sobre su enfermedad y tratamiento
-No conoce los cuidados de colostoma ni participa en los cuidados
de la misma
Domio 5Percepcin /cognicinLa colostoma constituye una situacin
desconocida para el paciente y una alteracin de la funcin diaria de
eliminacin a la cual tiene que adaptarse haciendo muchos cambios en
su modo de vida, de manera que pueda llevar una vida normal, con el
mximo de sus capacidades, Estos cambios deben ser aprendidos con la
ayuda de la enfermera sin embargo aun no ha sido informado sobre su
enfermedad ,colostoma y efectos .El desconocimiento puede
contribuir a una diversidad de respuestas inseguridad, ansiedad,
deficiencias en el autocuidado, rechazo al
tratamiento.etc.Conocimientos deficientesCarencia deficiente
informacin de su enfermedad y la colostoma
La paciente refiere sentir dolor a nivel de la herida
operatoria. Adems de sentir incomodidad por la presencia de la
bolsa de colostoma y de sonda vesical y sonda nasogstrica.Sueo
interrrumpido por el dolor en la herida quirrgica
Dominio 12 ConfortEl dolor es una experiencia sensitiva y
emocional desagradable que se presenta en los pacientes posoperado
por de la herida operatoria donde hay lesin tisularDolor
AgudoRelacionadoagentes lescivos biolgicos secundario a intervencin
quirurgica
II.- DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
DATOS RELEVANTESDOMINIOS Y CLASESDIAGNOSTICOFACTOR
RELACIONADOEVIDENCIA
DIAGNOTICO DE ENFERMERIA
REALPOTENCIAL
Paciente posoperado de Reseccin Intestinal
(Sigmoides)Colostoma-NPO con administracin de lquidos por va
oral
Dominio2 nutricionClase 3:Absorcin
Cdigo:00002Desequilibrio nutricional por defectoNo
aplicaIncapacidad del organismo para absorber los nutrientes debido
a factores biolgicoPaciente se encuentra nada por boca.Ruidos
hodroareos disminuidosDesequilibrio nutricional por defecto R/C.
Incapacidad del organismo para absorber los nutrientes debido a
factores biolgicos (Vlvulo del sigmoides, Ileo paralitico,
pososperado de Colostoma
Residuo gstrico550cc en 24 horas de color verde oscuro-Ruidos
hidroereos alejados y dbiles-Sequedad de mucosa orales Diuresis
800cc en 24 horasBalance Hdrico negativoDominio 2 Clase 5
HidratacinCdigo:00027
Dficit de volumen de lquidos
No aplicaRelacionado a
Prdida activa de Volumen de Lquidos Sequedad de mucosas
oralesResiduogastrico bastante cantidadDficit de volumen de lquidos
R/C Prdida activa de Volumen de Lquido Secundario a Ileo
Paralticoyprdida de Lquido por sonda nasogstrica
Presencia de Colostoma-Sentimiento de inutilidad de su cuerpo
para la actividad fsica acostumbrada-siente su cuerpo
malolienteDominio 6 auto percepcinTrastorno de la Imagen corporal
(00118)A presencia de colostoma y cambio repentino en la estructura
de su cuerpoPresencia de OstomiaTrastorno de la Imagen R/C
Presencia de Ostomia
- No ha recibido informacin sobre su enfermedad y tratamiento
-No conoce los cuidados de colostoma ni participa en los cuidados
de la misma
Domio 5Percepcin /cognicinConocimientos deficientes
Falta de Exposicin sobre su enfermedadNo tiene conocimiento de
lo que le esta pasandoConocimientos deficientes R/C
Falta de Exposicin sobre su enfermedad
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIAOBJETIVOINTERVENCION DE
ENFEMERIAFUNDAMENTOCIENTIFICOEVALUACION
Dficit de volumen de lquidos R/C Prdida activa de Volumen de
Lquido Secundario a Ileo Paraltico y Presencia de sonda
nasogstricaObjetivo General-Consecucin de un equilibrio de
lquidos
Resultados Esperados-Conservacin del equilibrio de lquidos Pulso
perifrico palpablePA normal
-Turgencia cutnea normal La superficie de la lengua es de color
rosa con una mucosa hmedaPulso perifrico palpableElevar PA
.Independientes Monitorizacin de signos vitales Controlar los
descensos de la PA Pesar diariamente Manejo de Lquidos y
electrolitos Observar y registrar la turgencia cutnea y el aspecto
de la lengua-Realizar un registro preciso de entradas y salidas de
Lquidos-Instruir al paciente sobre el estado nada por boca. Control
de diuresisInterdependientes: Insertar y mantener una va EV de
acceso Administrar Lquidos EV como cristaloides y coloidesLa
deshidratacin,hipovolemia y desequilibrio electroltico pueden
causar problemas importantes en pacientes quirrgicos. Como descenso
de la PA, Taquicardia ,hipotermia-La hidratacin adecuada se refleja
en la capacidad de la piel para recuperar la forma normal despus de
pellizcarla con los dedos..los cambios en las mucosas que cubre la
lengua son reflejo preciso y temprano de la hidratacin
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO INTERVENCION DE
ENFEMERIAFUNDAMENTOCIENTIFICOEVALUA.
Desequilibrio nutricional por defecto R/C. Incapacidad del
organismo para absorber los nutrientes debido a factores biolgicos
(Vlvulo del sigmoides, Ileo paralitico, pososperado de
Colostoma
Objetivo general -El paciente tendr equilibrio nutriconal
optimo
Resultados esperados:El paciente modificar la dieta-El paciente
colaborara en la administracin de alimentacin parenteral.-El
paciente tolerar molestias ocacionadas por la sonda
nasogstricaINDEPENDIENTES Monitorizacin de signos vitales Pesar al
paciente c/da Auscultar presencia de ruidos hidroereos Manejo de
lquidos y electrolitos. Controlar residuo gstrico por sonda
caractersticas y cantidad Balance hdrico Vigilar niveles de
albmina, Protenas, Hemoglobina. Observar la correcta colocacin de
sonda nasogstrica
INTERDEPENDIENTES--Administracin de Nutricin parenteral-Terapia
intravenosaLa nutricin optima es un factor esencial para estimular
la curacin y resistir infecciones quirrgicas ,las necesidades
nutritivas ,pueden determinarse a travs de mediciones de ndice de
masa corporal y de la circunferencia de la cintura
Trastorno de la Imagen R/C Presencia de Ostomia
Objetivo GeneralAutocontrol del pensamiento
distorsionadoResultados esperadosControl de la
automutilacinIdentidad.Independientes:-Animar al paciente/cuidador
a expresar sentimientos e inquietudes acerca del cambio de la
imagen corporal.-Expresar confianza respecto a que el paciente
pueda continuar haciendo vida normal con la osteoma-Fomentar las
visitas al paciente por parte de personas de grupos de apoyo con el
mismo estado.-La libre expresin de los sentimientos da al paciente
la oportunidad de manifestar e identificar preocupaciones -Hay que
ayudar al paciente superar la aversin causada por el estoma por
miedo a lastimarse mediante atencin y enseanza en forma abierta.-El
individuo con un estoma permanente brinda apoyo y comparte
sentimientos mutuos.
Conocimientos deficientes R/C
Falta de Exposicin sobre su enfermedadObjetivo General:Paciente
tendr conocimientos del cuidado de la OstomaResultados
Esperados-Propsito de la ostoma-Funcionamiento de la
Ostomia-Materiales necesarios para cambiar la Ostomia-Procedimiento
para cambiar la OstomiaComplicaciones relacionados con el
estoma-Procedimiento para vaciar el estomaCuidados de n la piel
alrededor del ostoma-Identificacin de los alimentos
flatulenticos.-Modificaciones en la dieta-Necesidades para las
ingesta adecuada de Lquidos-Mecanismos del control del
olor-Modificaciones de las actividades
diariasIndependientes:-Instruir al paciente /cuidador en la
utilizacin del equipo de la ostoma-Aplicar un equipo de ostoma que
se adapte adecuadamente-Cambiar /vaciar la bolsa de ostoma haciendo
que observe el paciente-Explicar al paciente lo que representan los
cuidados en la rutina diaria. En la ostoma-Ensear al paciente
posibles complicaciones en el estoma ,tejido circundante-Ayudar al
paciente a practicar los autocuidadosLa colostoma comienza a
funcionar a tres o cinco das de la operacin.la enfermera atiende la
colostoma y ensea a l paciente hasta que sea capaz de hacerse cargo
.Hay que ensearle a cuidar de la piel as como aplicar y retirar la
bolsa de drenaje, la piel querodea al estoma es una preocupacin
constante porque las escoriaciones y la irritacin se desarrollan
con rapidez ,lo que dificulta la adhesin de la bolsa. el estoma se
mide para determinar el tamao correcto de la bolsa.La piel que
rodea al estoma se lava con jabn neutro y debe secarse
correctamente y aplicar polvo de nistatina