UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE YUCATÁN Facultad de Enfermería Licenciatura en enfermería Cuidado del niño y el adolescente Proceso de Atención de Enfermería: Elaboró: Br. Andres Santiago Magaña Gonzales Facilitadoras: MCE. Eloísa Beatriz del Socorro Puch Kú PLE. Brenda López Córdova Enero 2015 Mérida, Yucatán Púrpura Trombocitopénica idiopática
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Proceso de Atención de Enfermería sobre Púrpura Trombocitopénica Idiopática a un caso ficticio con PLACES
Este es un proceso de Atención de Enfermería sobre un paciente ficticio con el diagnóstico de Púrpura Trombocitopénica Idiopática, igual incluye la definición de la enfermedad y los tratamientos empleados actualmente.
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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE YUCATÁN
Facultad de Enfermería
Licenciatura en enfermería
Cuidado del niño y el adolescente
Proceso de Atención de Enfermería:
Elaboró:
Br. Andres Santiago Magaña Gonzales
Facilitadoras:
MCE. Eloísa Beatriz del Socorro Puch Kú PLE. Brenda López Córdova
Diagnóstico.............................................................................................................................9Datos anamnésicos...................................................................................................................................9Examen físico..........................................................................................................................................10Exámenes de laboratorio:.......................................................................................................................11Diagnóstico diferencial............................................................................................................................13
Tratamiento..........................................................................................................................14TRATAMIENTO INICIAL............................................................................................................................14TRATAMIENTO DE URGENCIA.................................................................................................................15TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA........................................................................................................16TRATAMIENTO DE LA PTI CRÓNICO REFRACTARIA..................................................................................17
Incremento de la destrucción plaquetaria: trombocitopenia neonatal
autoinmune, drogas, infección por VIH, púrpura post transfusión, enfermedades
autioin-munes del colágeno, síndrome urémico hemolítico, CID, cardiopatía
congénita cianógena.
Desórdenes cualitativos de las plaquetas: Síndrome de Wiskott Aldrich,
síndrome de Bernard Soulier, anomalía de May Hegglin, síndrome gris de las
plaquetas.
Secuestro: Síndrome de Kasabach Merrit, hiperesplenismo.
Tratamiento
Es difícil valorar la eficacia del tratamiento, pues la mayoría de los casos se
resuelven de manera espontánea. Sin embargo se deben tener las siguientes
consideraciones para efectuar el tratamiento
El riesgo de hemorragia intracraneana es más alto en los primeros 15-30
días de la enfermedad, pero su incidencia es menor al 1%.
En los primeros 6 meses de enfermedad (principalmente en los primeros 2-
3 meses) existe la posibilidad de una evolución hacia la curación
espontánea.
La enfermedad puede acarrear algunos cambios de conducta en el niño (ya
sea aislamiento o poca actividad física) y en el núcleo familiar (ansiedad y
fobia).
TRATAMIENTO INICIALLos pacientes con ausencia de síntomas y >30 x109/L plaquetas probablemente
no requieran de tratamiento, excepto cuando vayan a ser sometidos un
procedimiento quirúrgico o se encuentren bajo trabajo de parto.
Tratamiento con corticosteroides: Es recomendable el inicio de corticosteroides en
pacientes con cifra de plaquetas <30x109/L y evidencia de hemorragia
Se recomienda prednisona: 1.0 a 2.0 mg x Kg de peso / día (2 a 4 semanas) en
una sola toma.
En caso de que el paciente no tenga respuesta a prednisona,se recomienda
mantenerla a una dosis baja, por ejemplo 0.25 mg x Kg/día.
El empleo de dexametasona no se recomienda como tratamiento inicial.
Tratamiento con inmunoglobulina endovenosa (IgG IV) El empleo de IgG IV debe
indicarse en pacientes con PTI Aguda con hemorragias graves o que ponen en
riesgo la vida.
Si el paciente no tiene respuesta clínica y mantiene cifra de plaquetas <30 x109/L
plaquetas, se recomiendael empleo de otros fármacos como danazol o IgG anti-D,
con el objetivo de mantener una cifrade plaquetas >50x109/L y se pueda efectuar
esplenectomía.
TRATAMIENTO DE URGENCIA Se recomienda la hospitalización en los siguientes casos:
Púrpura generalizada.
Hemorragia subconjuntival.
Bulas hemorrágicas en cavidad oral.
Hemorragia activa (hematuria, epistaxis, etc.).
Mujeres con hemorragia transvaginal.
En pacientes con trombocitopenia severa (<30 x 109/L) y hemorragia se
recomienda el soporte transfusional con concentrados plaquetarios (1 U x 15
kg peso) o 1 unidad de aféresis; de preferencia administrarlos posterior a IgG
IV.
TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEALa esplenectomía se recomienda como tratamiento de segunda línea en pacientes
que no tengan respuesta con el tratamiento de esteroides.
Recomendaciones pre-operatorias: Se recomienda tratamiento para
pacientes con cuenta de plaquetas por debajo de 30 x 109/L a base de IgG IV,
prednisona o bolos de dexametasona con objeto de disminuir los riesgos de
hemorragia perioperatoria.
Recomendaciones quirúrgicas: Se recomienda en primer lugar la cirugía
laparoscópica. No se recomienda el uso generalizado de la embolización
esplénica. Se ha sugerido que se requiere soporte transfusional con plaquetas
únicamente mientras se liga la arteria esplénica, sin embargo, no existen
estudios sólidos respecto a esto..
Recomendaciones post-operatorias: No se recomienda indiscriminadamente
el empleo de antibióticos después de la esplenectomía. Algunos estudios
recomiendan el uso de penicilina o eritromicina en los primeros 3 años después
de la esplenectomía, sin embargo, no hay estudios que hayan documentado su
eficacia en la prevención de la infección por neumococo, sin embargo, es
importante que el paciente siempre lo mencione en caso de alguna urgencia u
hospitalización.
TRATAMIENTO DE LA PTI CRÓNICO REFRACTARIA
La PTI crónica refractaria se considera a aquellos pacientes que no tienen respuesta a la esplenectomía. El objetivo primario del tratamiento es lograr algún tipo de respuesta y mantener una cifra de plaquetas de >30 x109/L. Para éste grupo de pacientes se recomienda lo siguiente: En primer lugar reiniciar con corticosteroides (prednisona o dexametasona).
Si no hay respuesta a esplenectomía y esteroides se recomienda asociar el empleo de danazol 10 mgs x kg/día (400-800 mgs/día). Para Los pacientes sin respuesta a esteroides y danazol, se recomienda el tratamiento con inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida, micofenolatos de mofetil,). Se recomienda el empleo de Rituximab en pacientes con PTI crónica refractaria en quienes han fallado otras opciones de tratamiento.
Se recomienda el empleo de fármacos de forma combinada para pacientes con PTI refractaria.
Se recomienda que en todos los pacientes con PTI crónica refractaria se realice la detección y erradicación de Helicobacter Pylori. Se debe valorar el riesgo de tratamiento versus no tratamiento en los pacientes con PTI crónica refractaria
PronósticoEl pronóstico varía según la gravedad de los síntomas y complicaciones que se
presenten. En el 50% es bueno para la vida, aunque el cuidado en los primeros
meses de vida es muy problemático para los padres, sobre todo por las
hemorragias y las infecciones repetidas.
El tratamiento generalmente puede controlar el sangrado. Sin embargo, los
defectos congénitos de la función plaquetaria son trastornos de por vida para los
cuales no hay cura. Los individuos afectados deben tomar precauciones para
evitar sangrados
Caso clínicoPaciente pediátrico ABCD de 1 año 3 meses de edad el cual ingresa en el servicio
de urgencias pediátricas del Hospital Regional #12 Lic. Benito Juárez García el día
10 de enero del presente año por presentar disnea, fatiga, confusión y palidez
generalizada; de igual manera presenta hemorragia nasal, gingivorragia leve
activa, hematemesis y hemoptisis leve, el familiar refiere que el paciente tiene
hematuria desde hace una semana, se niega sangrado en heces. Debido a esto el
personal del servicio decide darle un tratamiento de soluciones parenterales para
compensar los signos vitales y se cuantifican los signos vitales, se obtuvieron los
datos siguientes:
TA: 100/70 mmHg
Fc: 70 lpm
Fr: 15 rpm
Temperatura: 36.2 °C
Al momento de realizar la anamnesis con el familiar se descubre que el niño sufrió
de una infección viral por varicela unas semanas atrás, por lo que se le deciden
hacer análisis de laboratorio para determinar la existencia de una trombocitopenia
y en qué grado se encuentra, al obtener los resultados de los análisis se
detectaron los siguientes resultados:
Hto: 8.2
Plaq: 14,000 u/L
Leu: 18,000 u/L
Al analizar los resultados se diagnóstica PTI aguda secundaria grave y se le
decida administrar hemoderivados plaquetarios para reducir la pérdida de sangre y
disminuir el riesgo de hemorragia y sus posibles complicaciones.
Etiqueta diagnóstica: (00206) Riesgo de sangrado r/c coagulopatías esenciales (Trombocitopenia)
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)Dominio: Salud Fisiológica (II) Clase: ardiopulmonar (E) Resultado: Severidad de la pérdida de sangre (0413)
Campo 2:Fisiológico Complejo Clase: N. Control de la Perfusión tisular
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
INTERVENCION: Disminución de la hemorragia (4020)Actividades
Identificar la causa de la hemorragia.Monitorizar al paciente de forma exhaustiva en busca de una hemorragia.
Monitorizar el tamaño y características de los hematomas.Monitorizar la presión arterial y de los parámetros hemodinámicos, si están disponibles.
Monitorizar el estado hídrico, incluidas las entradas y salidas.Monitorizar la coagulación, incluidos el tiempo de protombina (TP), el tiempo de tromboplastina parcial (TPP), el fibrinógeno, los
productos de la degradación/escisión de la fibrina y recuento de plauqetas, según corresponda.Administrar hemoderivados, si está indicado.
Fundamentación: El personal de enfermería debe de darle importancia al cuidado de las hemorragias para así limitar la pérdida de sangre lo mínimo posible y evitar complicaciones graves en el paciente.
Nivel
2 Pediatría Urgencias Pediátricas
Especialidad Servicio
Planes de Cuidado de Enfermería
Campo 2: Fisiológico ComplejoClase N: Control de la perfusión tisular
ELABORÓ: A. Magaña COORDINÓ: E. Puch, B. LópezFECHA DE ELABORACIÓN: 26/Enero/2016
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
INTERVENCION: Prevención de hemorragias (4010)Actividades
Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragias.Realizar estudios de coagulación, incluidos el tiempo de protombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial (TTP),
fibrinógeno, productos de degradación/escisión de la fibrina y recuento de plaquetas, según corresponda.Administrar hemoderivados (plaquetas), según corresponda.
Proteger al paciente de traumatismos que puedan ocasionar hemorragias.Evitar procedimientos invasivos; si fueran necesarios, vigilar de cerca por si se produce una hemorragia.
Coordinar la sincronización de los de los procedimientos invasivos con las transfusiones de plaquetas o plasma fresco congelado, según corresponda.
Fundamentación: El personal de enfermería debe de darle importancia al cuidado de las hemorragias para así limitar la pérdida de sangre lo mínimo posible y evitar complicaciones graves en el paciente.
Campo 2: Fisiológico ComplejoClase H: Control de Fármacos
ELABORÓ: A. Magaña COORDINÓ: E. Puch, B.LópezFECHA DE ELABORACIÓN: 26/Enero/2016
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
INTERVENCION: Manejo de la medicación (2380)Actividades
Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
Controlar el cumplimiento del régimen de la medicación.Vigilar los niveles séricos (electrólitos, protrombina, medicamentos).
Facilitar los cambios de medicación con el médico, si procede.Explicar al paciente y los familiares la acción y los efectos secundarios de los fármacos,
según corresponda.
Fundamentación: Un medicamento es una sustancia o preparado de origen natural o sintético, que se elabora y fabrica en laboratorios farmacéuticos y en farmacias, para ser administrado a las personas con la finalidad de proteger y recuperar la salud. Por eso es deber del personal de enfermería tener un manejo adecuado de la medicación y así mantener la salud en el paciente.
Etiqueta diagnóstica: (00205) Riesgo de shock r/c Hipovolemia
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA
Campo 2:Fisiológico complejo Clase N: Control de la perfusión tisular
Nivel
2
Campo 2: Fisiológico ComplejoClase N: Control de la perfusión tisularCampo
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
Campo 2: Fisiológico -complejoClase N: Control de la perfusión tisular
ELABORÓ: A. Magaña COORDINÓ: E. Puch, B.LópezFECHA DE ELABORACIÓN: 26/Enero/2016
Campo CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)INTERVENCION: Administración de hemoderivados (4030)
ActividadesVerificar las órdenes del médico.
Verificar que sea correcto el paciente, el grupo sanguíneo, el grupo Rh, el número de la unidad y fecha de caducidad, y registrar según el protocolo del centro.
Monitorizar los signos vitales.Registrar la duración de la transfusión.
Registrar el volumen transfundido.Aplicar precauciones universales.
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)Dominio: Salud Fisiológica (II) Clase: Cardiopulmonar (E) Resultado: Coagulación sanguínea (0409)
Campo 7:Comunidad Clase d: Control de riesgos en la comunidad
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
INTERVENCION: Identificación de riesgos (6610)Actividades
Revisar los datos derivados de las medidas rutinarias de evaluación de riesgos.Identificar los recursos del centro para ayudar a disminuir los factores de riesgo.
Mantener los registros y estadísticas precisosDeterminar el cumplimiento de los tratamientos médicos y de enfermería.
Fundamentación: Es deber del personal de enfermería el llevar un análisis de los factores de riesgo potenciales, determinación de riesgos para la salud y asignación de la prioridad a las estrategias de disminución de riesgos para un individuo o un grupo de personas para así evitar daños potenciales a la salud.
ELABORÓ: A. Magaña COORDINÓ: E. Puch, B, LópezFECHA DE ELABORACIÓN: 26/Enero/2016
Nivel
2 Pediatría Urgencias Pediátricas
Especialidad Servicio
S
Campo 4: SeguridadClase V: Control de riesgos
ELABORÓ: A. Magaña COORDINÓ: E. Puch, B. LópezFECHA DE ELABORACIÓN: 26/Enero/2015
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente.Eliminar los factores del peligro en el ambiente.
Disponer dispositivos adaptativos para aumentar la seguridad del paciente.Utilizar dispositivos de protección para limitar físicamente la movilidad o el acceso a situaciones
peligrosasObservar si se producen cambios en el estado de seguridad del ambiente.
Fundamentación: Es deber del profesional de enfermería el tener una vigilancia correcta y actuar de manera oportuna sobre el ambiente físico de cualquier paciente para fomentar la seguridad de este y así garantizar una pronta mejoría.
Campo 2: Fisiológico ComplejoClase N: Control de la perfusión tisular
ELABORÓ: A. Magaña COORDINÓ: E. Puch, B. LópezFECHA DE ELABORACIÓN: 26/Enero/2016
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
INTERVENCION: Prevención de hemorragias (4010)Actividades
Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragias.Realizar estudios de coagulación, incluidos el tiempo de protombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial (TTP),
fibrinógeno, productos de degradación/escisión de la fibrina y recuento de plaquetas, según corresponda.Administrar hemoderivados (plaquetas), según corresponda.
Proteger al paciente de traumatismos que puedan ocasionar hemorragias.Evitar procedimientos invasivos; si fueran necesarios, vigilar de cerca por si se produce una hemorragia.
Coordinar la sincronización de los de los procedimientos invasivos con las transfusiones de plaquetas o plasma fresco congelado, según corresponda.
Fundamentación: El personal de enfermería debe de darle importancia al cuidado de las hemorragias para así limitar la pérdida de sangre lo mínimo posible y evitar complicaciones graves en el paciente.
Etiqueta diagnóstica: (00200) Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca r/c Hipovolemia
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)Dominio: Salud Fisiológica (II) Clase: Cardiopulmonar (E) Resultado: Perfusión tisular (0422)
Campo 7:Comunidad Clase d: Control de riesgos en la comunidad
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
INTERVENCION: Identificación de riesgos (6610)Actividades
Revisar los datos derivados de las medidas rutinarias de evaluación de riesgos.Identificar los recursos del centro para ayudar a disminuir los factores de riesgo.
Mantener los registros y estadísticas precisosDeterminar el cumplimiento de los tratamientos médicos y de enfermería
Fundamentación: Es deber del personal de enfermería el llevar un análisis de los factores de riesgo potenciales, determinación de riesgos para la salud y asignación de la prioridad a las estrategias de disminución de riesgos para un individuo o un grupo de personas para así evitar daños potenciales a la salud.
ELABORÓ: A. Magaña COORDINÓ: E. Puch, B. LópezFECHA DE ELABORACIÓN: 26/Enero/2015
Nivel
2 Pediatría Urgencias Pediátricas
Especialidad Servicio
Campo 4: SeguridadClase V: Control de riesgos
ELABORÓ: A. Magaña COORDINÓ: E. Puch, B. LópezFECHA DE ELABORACIÓN: 26/Enero/2015
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
INTERVENCION: Monitorización de los signos vitales (6680)Actividades
Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio.Monitorizar la presencia y la calidad de los pulsos.
Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíacos.Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios.
Monitorizar los ruidos pulmonares.Monitorizar la pulsioximetría.
Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
Fundamentación: Una de las acciones principales que proporciona el personal de enfermería hacia los pacientes es la monitorización de los signos vitales, ya que nosotros al ser proveedores de cuidados debemos de comprobar y anotar el estado del paciente al inicio del turno o el ingreso del paciente a ls unidades de salud, así como durante y al finalizar el turno del área del centro de salud, esto con el fin de proporcionar cuidados de calidad y calidez.
Campo 2: Fisiológico complejoClase N: Control de la perfusión tisular
ELABORÓ: A. Magaña COORDINÓ: E. Puch, B. LópezFECHA DE ELABORACIÓN: 26/Enero/2016
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
INTERVENCION: Reposición de líquidos (4140)Actividades
Obtener y mantener un acceso IV de gran calibre.Administrar líquidos IV, según prescripción.
Obtener muestras de sangre para pruebas cruzadas, según corresponda.Administrar hemoderivados, según prescripción.
Monitorizar el estado de oxigenación.
Fundamentación: Es deber del personal de enfermería junto con el apoyo del equipo médico el dar un tratamiento adecuado a pacientes que tengan pérdidas de líquidos importantes administrando líquidos de manera oral o intravenoso para evitar situaciones que compliquen la salud de los pacientes
Etiqueta diagnóstica: (00045) Deterioro de la mucosa oral r/c Disminución de plaquetas m/p Sangrado
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)Dominio: Salud Fisiológica (II) Clase: Cardiopulmonar (E) Resultado: coagulación sanguínea (0409)
Campo 2:Fisiológico Complejo Clase N: Control de la Perfusión tisular
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
INTERVENCION: Prevención de hemorragias (4010)Actividades
Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragias.Realizar estudios de coagulación, incluidos el tiempo de protombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial (TTP),
fibrinógeno, productos de degradación/escisión de la fibrina y recuento de plaquetas, según corresponda.Administrar hemoderivados (plaquetas), según corresponda.
Proteger al paciente de traumatismos que puedan ocasionar hemorragias.Evitar procedimientos invasivos; si fueran necesarios, vigilar de cerca por si se produce una hemorragia.
Coordinar la sincronización de los de los procedimientos invasivos con las transfusiones de plaquetas o plasma fresco congelado, según corresponda.
Fundamentación: El personal de enfermería debe de darle importancia al cuidado de las hemorragias para así limitar la pérdida de sangre lo mínimo posible y evitar complicaciones graves en el paciente.
ELABORÓ: A. Magaña COORDINÓ: E. Puch, B. LópezFECHA DE ELABORACIÓN: 26/ Enero/2015
Nivel
2 pediatría Urgencias Pediátricas
Especialidad Servicio
Campo Clase
ELABORÓ: A. Magaña COORDINÓ:FECHA DE ELABORACIÓN:
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
INTERVENCION: Manejo de líquidos (4120)Actividades
Realizar un conteo preciso de entradas y salidas.Vigilar el estado de hidratación.Monitorizar los signos vitales.
Administrar terapia IV según prescripción.Administrar líquidos IV a temperatura ambiente.Organizar la disponibilidad de hemoderivados.
Preparar al paciente para la administración de hemoderivados.Administrar los hemoderivados, según corresponda.
Fundamentación:
Campo 2: Fisiológico Complejo Clase I: Control de la piel/ heridas
ELABORÓ: A. Magaña COORDINÓ:FECHA DE ELABORACIÓN:
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
INTERVENCION: Cuidados de las heridas (3660)Actividades
Monitorizar las características de la herida.Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
Comparar y registrar gradualmente cualquier cambio producido en la heridaFomentar la ingesta de líquidos, según corresponda.
Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de la herida.
Fundamentación: Es importante para el personal de enfermería el tener un cuidado de cualquier herida que presenten los pacientes para así prevenir cualquier complicación que las heridas pueden fomentar y también para dar una estimulación a su curación y tenga una mejoría pronta.
Referencias1. Bulenchek GM, Butcher HK, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Sexta ed.