Procedura Operativa per la gestione dello Rev.00 STROKE Del

Procedura Operativa per la gestione dello

STROKE

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SOMMARIO

1. Premessa ..............................................................................................................

2. Scopo/Obiettivi ....................................................................................................

3. Campo di applicazione .........................................................................................

4. Definizioni

5. Modifiche alle revisioni precedenti .......................................................................

6. Matrice delle Responsabilità/Attività....................................................................

7. Descrizione delle attività……………………………………………………………

8. Formazione ………..………………………………………………………………..

9. Indicatori/Parametri di Controllo ..........................................................................

10. Riferimenti bibliografici e Allegati .......................................................................

10.1. Riferimenti bibliografici ...........................................................................

10.2. Allegati ....................................................................................................

11. Lista di Distribuzione ...........................................................................................


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Nome Funzione Firma

Redazione Dott. D. Golia Direttore UOC 118 ed Emergenza Territoriale

1. PREMESSA

Lo STROKE costituisce la seconda causa di morte e la terza causa di disabilità a livello mondiale, e la prima

causa di disabilità negli anziani. Nel 35% dei pazienti colpiti da ictus, globalmente considerati, residua una

disabilità grave.

Il precoce riconoscimento di questi pazienti ed il precoce invio al trattamento adeguato si rendono necessari

per ridurre outcome e mortalità.

L’efficacia del trattamento è però condizionata dal tempo complessivo entro il quale si deve effettuare la

trombolisi = 4,5 ore, e dall’assenza di fattori di rischio (oltre quelli indicati nell’allegato 3 anche alterazioni

ematochimiche) per cui, considerando circa 1,5 ore il tempo organizzativo dell’HUB (esecuzione TC, risposte

esami ematochimici, ecc.) si indicano, come da letteratura, 3 ore dall’esordio dei sintomi il limite temporale

Premesso che il servizio 118:

- assicura la gestione dell’allarme sanitario e dell’eventuale soccorso territoriale

- nella fase di allarme si basa sui sintomi dichiarati dal richiedente il soccorso e quindi, nel caso dello STROKE

si deve fare riferimento al percorso sequenziale logico del sintomo DEFICIT NEUROLOGICO ACUTO e del

sintomo CEFALEA

- nella fase di gestione del soccorso territoriale l’attività svolta è l’anticipazione del percorso diagnostico

terapeutico ospedaliero inteso sia come trattamento in loco che come indirizzamento alla struttura più idonea

al trattamento migliore e definitivo

Visto che:

- il Decreto del Commissario ad Acta per il Piano di rientro n. 8/2018 ha standardizzato la rete STROKE

indicando come principio guida nella organizzazione della rete quello di selezionare i pazienti da indirizzare

alle unità ictus (sia HUB che SPOKE), perché suscettibili di terapia chirurgica, endovascolare o farmacologica,

assistendo gli altri pazienti, che sono la gran maggioranza, in aree di degenze a minor specializzazione.

- lo stesso DCA identifica per l’ASL NA 2 NORD quali centri SPOKE (I livello) i Presidi ospedalieri di Pozzuoli

e Giugliano e quale centro HUB (II livello) l’A.O. Cardarelli, in attesa della messa a regime dell’Ospedale del

Mare.

- detti centri dell’ASL NA 2 NORD non sono stati attivati

si definisce il PDTA STROKE per la gestione dei pazienti sulla terraferma dell’ASL NA 2 NORD per quanto di

competenza del servizio 118.

2. OBIETTIVI

Questo documento ha l’obiettivo di fungere da supporto di riferimento per l’organizzazione delle attività clinico-assistenziali, in riferimento ai pazienti con sintomi ascrivibili a patologia ictale ed emorragia subaracnoidea non traumatica, su tutto il territorio dell’ASL Napoli 2 Nord, ovvero al proprio domicilio, luoghi di lavoro o ristoro.

L’obiettivo generale di tale sistema per lo STROKE. è quello di garantire la migliore strategia di trattamento per il singolo paziente in relazione alla latenza di presentazione e ai tempi necessari per il trattamento riperfusivo o suscettibili di trattamento chirurgico, al fine di ridurre mortalità, complicanze precoci e tardive e disabilità residua. Questo si traduce nella seguenti azioni:

1. Diagnosticare lo STROKE nel più breve tempo possibile;


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2. Ottenere il numero più elevato possibile di pazienti riperfusi (ischemia) trattati chirurgicamente (E.S.A.); 3. Rendere disponibili, nel minor tempo possibile, trattamenti adeguati per tutti i pazienti con STROKE, indipendentemente dal luogo dove viene formulata la diagnosi; 4. Ottimizzare i percorsi diagnostico-terapeutici dei pazienti; 5. Garantire percorsi diagnostici e terapeutici tempestivi, preordinati e condivisi.

3. CAMPO DI APPLICAZIONE

Centrale operativa 118

Postazioni territoriali 118

4. DEFINIZIONI

5. MODIFICHE ALLE REVISIONI PRECEDENTI

Versione 00 REV. 00

6. MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ / ATTIVITÀ

R= Responsabile C= Collabora V= Vigila

Dispatch Triage telefonico

STROKE Comparsa improvvisa di segni e sintomi riferibili a deficit focali o globali delle funzioni

cerebrali di durata superiore alle 24 ore, di tipo ischemico o emorragico

ACR Arresto Cardio Respiratorio

HUB Centro specializzato in un contesto organizzativo di rete clinica integrata

SPOKE Centro di media intensità di intervento in un contesto organizzativo di rete clinica integrata

ESA Emorragia Sub Aracnoidea

Attore

Attività

DIRETTORE UOC

118

UOS – POS ORG

PERSONALE

INFERMIERE

CENTRALE

OPERATIVA

PERSONALE

MEDICO

CENTRALE

OPERATIVA

PERSONALE

MEDICO

POSTAZIONE

118

INFERMIERE

POSTAZIONE

118

Diffusione del documento R

Assegnazione codice

colore mediante Dispatch V R C

Gestione operativa

assegnazione mezzo R C

Diagnosi di STROKE V V R R

INDIRIZZAMENTO R C R R

Allertamento HUB V R C

Gestione complessiva del

paziente V R R


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7. DESCRIZIONE DELL’ORGANIZZAZIONE E DELLE ATTIVITA’

GESTIONE ALLARME SANITARIO

DISPATCH

Allorquando l’operatore di centrale operativa individua quale sintomo preminente della richiesta di

soccorso il DEFICIT NEUROLOGICO ACUTO segue il percorso sequenziale logico di intervista di

cui all’allegato 1.

Allorquando l’operatore di centrale operativa individua quale sintomo preminente della richiesta di

soccorso CEFALEA segue il percorso sequenziale logico di intervista di cui all’allegato 2.

Assegnato il giudizio di sintesi (codice luogo, patologia, criticità) dove la criticità è esclusivamente

codice colore ROSSO o GIALLO, l’operatore passa alla gestione operativa del soccorso.

GESTIONE DELLE RISORSE OPERATIVE

INVIO

Come da procedura, l’operatore di centrale:

- individua il mezzo di soccorso più vicino all’evento

- allerta il mezzo di soccorso individuato comunicando tutte le notizie sanitarie

INDIRIZZAMENTO

L’operatore di centrale in base alla diagnosi effettuata dall’equipe del soccorso territoriale indirizza

a. in caso di STROKE con paziente eleggibile per trombolisi all’HUB (pronto soccorso

dell’A.O. Cardarelli), allertando e comunicando:

- sospetta diagnosi

- età

- sesso

- eleggibilità alla trombolisi

b. in caso di STROKE con paziente non eleggibile per trombolisi al pronto soccorso di

riferimento

c. in caso di STROKE con sintomi ascrivibili ad E.S.A., all’HUB = pronto soccorso dell’A.O.

Cardarelli, allertandolo

GESTIONE DEL SOCCORSO TERRITORIALE

Il personale del mezzo di soccorso, giunto sull’evento, valuta il paziente secondo le linee guida

dell’ADVANCED LIFE SUPPORT ed in particolare applicando la Cincinnati Prehospital Stroke

Scale (allegato 3)

• In caso di evidenza di STROKE

o Valuta l’eleggibilità al trattamento trombolitico (allegato 3)

o effettua la terapia di supporto (trattamento delle eventuali condizioni critiche,

analgesia, O2 se necessario)

o comunica alla Centrale Operativa l’eleggibilità o meno alla trombolisi


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o prepara il paziente per il trasporto (vedi capitolo “gestione durante il trasporto”)

o inizia il trasporto del paziente verso HUB (pronto soccorso dell’A.O. Cardarelli in

caso di eleggibilità) o verso il pronto soccorso di riferimento (non eleggibilità)

• In caso di evidenza di E.S.A.

o effettua la terapia di supporto (trattamento delle eventuali condizioni critiche,

analgesia, O2 se necessario)


o inizia il trasporto del paziente verso il pronto soccorso dell’A.O. Cardarelli

• in caso di paziente in ACR

o applica le linee guida ALS (allegato 4)

• in caso di paziente critico (con evidenza di STROKE)

o effettua la terapia di supporto (trattamento delle condizioni critiche)


o inizia il trasporto del paziente verso il pronto soccorso dell’A.O. Cardarelli

TERAPIA

Non esiste terapia specifica pre ospedaliera per il trattamento dello STROKE ma bisogna garantire :

- normossia

- normocapnia

- normoglicemia (trattare se < 50 o > 200 mmg)

- normotermia

Non è indicato il trattamento antipertensivo se la PAS è < 185 mmHg o la PAD è < 105 mmHg mentre

dovrebbe essere rimandato alla valutazione del neurologo / medico d’urgenza del pronto soccorso se

PAS 185 – 220 mmHg o la PAD 105 – 120 mmHg eccetto nei casi di insufficienza ventricolare sx o

IMA

GESTIONE DEL PAZIENTE DURANTE IL TRASPORTO

Durante il trasporto vengono assicurate le seguenti operazioni:

• Monitoraggio del paziente

• Posizionamento di un accesso venoso, almeno 18 G, con sola infusione di soluzione salina.

• Protezione degli arti colpiti dalla lesione

• Apposizione sulla siringa dell’infusione della diluizione dei farmaci Quando

Tutte le volte che un paziente con STROKE viene soccorso dal 118.

Chi

Tutti i Medici e gli operatori sanitari che operano all’interno dell’ UOC 118 ed Emergenza

Territoriale.

Come


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Seguire i protocolli relativi al PDT per la gestione dei pazienti con deficit neurologico acuto o cefalea

con diagnosi territoriale di STROKE

8.FORMAZIONE

Sarà effettuata formazione sull’organizzazione del sistema

9.INDICATORI/PARAMETRI DI CONTROLLO

Falsi positivi inviati dal 118 all’HUB;

Falsi negativi inviati dal 118 in Pronto Soccorso

10.1 RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

- PNLG – Diagnosi e cura dell’ictus, Regione Toscana, pubblicazione rev. 2008

- DCA n. 44 Regione Campania del 14/5/2013 “Atto di indirizzo per l'organizzazione

dell'assistenza per l'ictus cerebrale”

- SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion. Ictus cerebrale: Linee

guida italiane di prevenzione e trattamento, VIII ed. Stesura del 21 luglio 2016

- DCA n. 8 Regione Campania del 01/02/2018 “Piano Regionale di Programmazione della Rete

Ospedaliera ai sensi del D.M. 70/2015 – Aggiornamento (acta i).

10.2. ALLEGATI:

1. dispatch deficit neurologico acuto

2. dispatch cefalea

3. Valutazione paziente ed eleggibilità (Cincinnati Prehospital Stroke Scale – Glasgow Coma Scale

- Eleggibilità alla trombolisi)

4. flow chart attività

5. Trattamento

11. LISTA DISTRIBUZIONE

Personale medico UOC 118 ed emergenza territoriale

Personale infermiere UOC 118 ed emergenza territoriale

Responsabili Associazioni Volontariato convenzionato


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ALLEGATO 1 DEFICIT NEUROLOGICO ACUTO

Descrizione L’utilizzo di questa sequenza specifica di intervista è da effettuarsi quando emerga l’improvvisa insorgenza di: disturbi motori – disturbi dell’equilibrio – disturbi del visus – disturbi del linguaggio – disturbi della

sensibilità – amnesia globale.

Cause rapidamente pericolose

• Ictus

• Ipoglicemia

Altre cause frequenti - Neoplasie sistema nervoso centrale o periferico

- paralisi nervo faciale - malattie degenerative neurologiche

- malattie psichiatriche

Domande Chiave (Da adattare al contesto) A.B.C. Valutazione standard ABC Il paziente parla? ...Se lo chiama risponde? Se lo scuotete risponde? ... Accenna qualche movimento? Respira, vede se

il torace si muove? …) In che posizione si trova? E’ pallido? ...E’ sudato? ...E’ scuro in volto (cianotico)? Considerare anche: Ha avuto transitoria perdita di conoscenza (o sensazione imminente di) Ha debolezza, vertigini, capogiri? Cosa

succede se prova a sedersi o alzarsi?

COME? Com’è iniziato il sintomo?

Cosa stava facendo la persona? VALUTARE SE TRAUMA CRANICO RECENTE

COSA?

Applica la Cincinnati Prehospital Stroke Scale

Mimica faciale

Invitare il paziente a sorridere o

mostrare i denti

Entrambi i lati del viso si muovono uguali normale

Un lato del viso si muove in maniera diversa dall’altro anormale

Spostamento delle

braccia

Invitare il paziente a chiudere gli

occhi e sollevare le braccia

Entrambi gli arti si sollevano nello stesso modo normale

Un arto cade o si muove in maniera diversa anormale

linguaggio Invitare il paziente a dire una frase

Il paziente pronuncia correttamente Normale

Il paziente sbaglia le parole, o strascica le parole o è

incapace di parlare

anormale

Ha cefalea improvvisa? Ha vomitato? Ha avuto febbre?

QUANDO? Quanto tempo fa è iniziato il disturbo? VALUTARE SE + o – di 3 ORE

Gli è capitato già altre volte?

ANAMNESI Ha avuto traumi o malattie recentemente? ... Di che tipo ?

Ha malattie croniche importanti? .... Quali ? Assume farmaci, se si quali?

Rosso - Deficit Neurologico Acuto associato ad uno dei seguenti sintomi

• Dispnea

• Transitoria perdita di coscienza • Nausea(vomito

• Sudorazione algida

• pallore • Recente trauma cranico

- Paziente diabetico

Giallo

Deficit neurologico acuto in assenza degli elementi precedentemente elencati

Verde

Non è prudente l’assegnazione di questo codice in caso di DEFICIT NEUROLOGICO ACUTO


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VALUTAZIONE STANDARD ABC VAI A SCHEDA SPECIFICA

Deficit neurologico acuto CINCINNATI PREHOSPITAL STROKE SCALE

- ASSOCIATO A

Alterazione stato coscienza - Dispnea-

Transitoria perdita di coscienza -

Nausea – vomito - Sudorazione algida –

pallore - Recente trauma cranico

- IN PAZIENTE DIABETICO

N.B.

Non è prudente l’assegnazione di codice

verde o bianco in caso di DEFICIT

NEUROLOGICO ACUTO

- Deficit neurologico acuto in assenza degli

elementi prima indicati

NO SI

NO SI

CODICE

ROSSO

CODICE

GIALLO


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ALLEGATO 2 CEFALEA Descrizione L’utilizzo di questa sequenza specifica di intervista è da effettuarsi quando il “sintomo principale riferito” risulti essere la presenza di dolore localizzato al distretto cranico e/o cervicale indipendentemente dalla tipologia del dolore

percepito.

Cause rapidamente pericolose • Ictus. • Emorragia subaracnoidea

• Intossicazione da Monossido di Carbonio (CO)

Altre cause frequenti

• Meningite/Encefalite

• -Neoplasie cerebrali

- Ipertensione arteriosa • -Sindrome influenzale / Iperpiressia

• -Sinusite • -Emicrania

• -Cefalea tensiva

Domande Chiave A.B.C. Valutazione standard ABC Il paziente parla? …Se lo chiama risponde? …Accenna qualche movimento? Respira normalmente? …Ha senso di affanno

o respiro corto? …Parla normalmente? …Riesce a pronunciare frasi lunghe? …Riesce a stare sdraiato? E’ pallido? …E’ sudato? …E’ scuro in volto (cianotico)? Considerare anche: Ha avuto transitoria perdita di conoscenza (o sensazione

imminente di)? Ha debolezza, vertigini, capogiri? Se è sdraiato, cosa succede se prova a sedersi / alzarsi?

COME? Il dolore è insorto spontaneamente? Il dolore è comparso all’improvviso o gradualmente? Cosa stava facendo quando è

iniziato? Ci sono caldaie, stufe o camini, nell’ambiente? Altre persone presenti hanno mal di testa?

COSA?

Dove ha dolore esattamente? La persona sa chi è e dove si trova? Vede bene ? …sente bene? Ha disturbi della sensibilità / movimento agli arti? Risponde alle domande semplici ? …Risponde ai comandi semplici? Cosa sta facendo adesso il

paziente? Ha vomitato ? …Ha nausea? Ha (o ha avuto) febbre? Ha dolore ad altre parti del corpo? …Dove?

Quando? Quanto tempo fa è iniziato il dolore? E’ un episodio ricorrente o è la prima volta che accade? E’ un mal di testa diverso

da quelli di cui ha sofferto precedentemente? In cosa differisce?

Anamnesi Soffre di pressione alta? …ha avuto modo di misurarla? Ha avuto traumi o malattie recentemente? …di che tipo? Ha malattie croniche importanti? …Quali? Assume farmaci in maniera continuativa? ..quali ? … per quale motivo?

Rosso

- Mal di testa violento associato ad almeno 1 dei seguenti segni:

• Alterazione dello stato di coscienza / Disorientamento. • Disturbi della vista e/o del linguaggio.

• Ipostenia / Parestesie / Paralisi.

• Transitoria perdita di coscienza (o sensazione imminente di). • Nausea / Vomito. Sudorazione algida

• Insorgenza acuta diversa da quella usuale

- Mal di testa e picco ipertensivo accertato con valori di pressione > 180/120 mmHg

- Indicatori situazionali di possibile intossicazione da monossido di carbonio*

Giallo

• Mal di testa ad insorgenza improvvisa di notevole intensità.

• Mal di testa e vertigini. • Mal di testa post-traumatico

• Mal di testa e picco ipertensivo accertato con valori di pressione sistolica tra 180-150/110-100

mmHg

Verde

Episodio di cefalea / emicrania (in persona con anamnesi positiva per cefalea/emicrania) con caratteristiche

analoghe a precedenti episodi che non recede dopo farmaci

Bianco

Mal di testa e sindrome similinfluenzale


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Cefalea

NO SI

NO SI

NO SI

emicrania (in persona con

anamnesi positiva per

cefalea/emicrania) con

caratteristiche analoghe a

precedenti episodi che non

recede dopo farmaci

CODICE

ROSSO

CODICE

GIALLO

CODIC

E

Mal di testa e sindrome

similinfluenzale

SI

CPSI

NO

CODICE

VERDE

CODICE

BIANCO

VALUTAZIONE STANDARD ABCD VEDI SCHEDA

• Mal di testa ad insorgenza improvvisa di notevole intensità.

• Mal di testa e vertigini.

• Mal di testa post-traumatico • Mal di testa e picco ipertensivo accertato con valori

di pressione sistolica tra 180-150/110-100 mm Hg

- Mal di testa violento associato ad almeno 1 dei seguenti segni:

• Alterazione dello stato di coscienza / Disorientamento.

• Disturbi della vista e/o del linguaggio. • Ipostenia / Parestesie / Paralisi.

• Transitoria perdita di coscienza (o sensazione imminente di). • Nausea / Vomito. Sudorazione algida

• Insorgenza acuta diversa da quella usuale

- Mal di testa e picco ipertensivo accertato con valori di pressione > 180/120 mmHg


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ALLEGATO 3

VALUTAZIONE DEL PAZIENTE – ELEGGIBILITA’

• ABC (airway, breathing, circulation)

• D (disability) CPSS - GCS

Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS).

Mimica

faciale

Invitare il paziente a sorridere

o mostrare i denti

Entrambi i lati del viso si muovono uguali normale

Un lato del viso si muove in maniera

diversa dall’altro

anormale

Spostamento

delle braccia

Invitare il paziente a chiudere

gli occhi e sollevare le braccia

Entrambi gli arti si sollevano nello stesso modo normale

Un arto cade o si muove in maniera

diversa

anormale

Linguaggio Invitare il paziente a dire una

frase

Il paziente pronuncia correttamente Normale

Il paziente sbaglia le parole, o strascica le

parole o è incapace di parlare

anormale

Glasgow Coma Scale (GCS)

Apertura occhi Spontanea 4

Alla voce 3

Al dolore 2

Nessuna 1

Risposta verbale Orientata 5

Confusa 4

Parole inappropriate 3

Suoni incomprensibili 2

Nessuna 1

Risposta motoria Ubbidisce al comando 6

Localizza il dolore 5

Retrae al dolore 4

Flette al dolore 3

Estende al dolore 2

Nessuna 1

TOTALE GCS

• E (exposure)

• Anamnesi:

a. fattori rischio più importanti:

- storia di Ictus/TIA ( < 3 mesi e/o esiti invalidanti),

- storia di IMA,

- traumi recenti gravi o pregressi (< 3 mesi),

- interventi chirurgici recenti (< 1 mese),

- sanguinamento recente (< 1 mese),

b. terapie in corso (antipertensivi, anticoagulanti, insulina)


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ELEGGIBILITA’

ETA’ > 18 ANNI

INIZIO SINTOMI ≤ 3 ORE

ASSENZA FATTORI DI RISCHIO

ASSENZA MALATTIA TERMINALE


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ALLEGATO 4

FLOW CHART

DISPATCH

Deficit Neurologico Acuto

Cefalea

INVIO

MEZZO DI

SOCCORSO

ARRIVO SUL POSTO Valutazione

paziente

(all.3)

Trattamento

specifico

Gestione

trasporto

indirizzamento

HUB

HUB

SPOKE


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ALLEGATO 5

Trattamento farmacologico SINTOMATICO - analgesia → morfina (fino a scomparsa dolore)

- ossigeno → indicazione ACC

Ipossia (SaO2 < 90%) → valori da osservare dopo ROSC

SaO2 94 - 98% SaO2 88 – 92% (soggetti con BPCO)

- sedativi → solo se assolutamente indispensabili (crisi epilettiche)

Garantire :

- mormossia - normocapnia

- normoglicemia

- normotermia

Trattamento ARRESTO CARDIO CIRCOLATORIO

Linee guida ADVANCED LIFE SUPPORT in italiano https://cprguidelines.eu/guidelines-translations

https://cprguidelines.eu/guidelines-translations

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