Procedimientos en Microbiología Clínica - Seimc

Procedimientos en Microbiología Clínica

Recomendaciones de la Sociedad Española de EnfermedadesInfecciosas y Microbiología Clínica

Editor: Juan J. Picazo

Coordinador: Miguel Gobernado y Fernando Jiménez Cruz

Fernando Dalet

Enrique Broseta

Marina de Cueto

María Santos

Manuel de la Rosa

INDICEIntroducción1. Diagnóstico microbiológico

1.1. Toma de muestras1.1.1. Obtención por micción1.1.2. Obtención en bolsa adhesiva1.1.3. Obtención por sondaje vesical1.1.4. Obtención por punción suprapúbica1.1.5. Recolección en pacientes cateterizados1.1.6. Recolección en situaciones especiales1.1.7. Conservación y transporte de la muestra

2. Datos informativos al laboratorio3. Examen del sedimento urinario4. Cultivos e identificación

4.1. Cultivo de orina4.2. Interpretación de los resultados4.3. Etiología de la infección urinaria4.4. Piuria estéril

5. Pruebas de sensibilidad (antibiograma)6. Métodos rápidos de detección de bacteriuria

6.1. Métodos químicos6.1.1. Reducción de nitratos6.1.2. Producción de catalasa6.1.3. Reducción del tetrazolium6.1.4. Presencia de glucosa6.1.5. Esterasa leucocitaria6.1.6. Bioluminiscencia

6.2. Métodos físicos6.2.1. Conteo de partículas6.2.2. Fotometría6.2.3. Bioimpedometría6.2.4. Microcalorimetría6.2.5. Radiometría

6.3. Métodos microbiológicos7. Localización de la infección urinaria

7.1. Métodos directos7.2. Métodos indirectos

7.2.1. Diagnóstico por imagen7.2.2. Capacidad de concentración osmolar7.2.3. Determinación de enzimas7.2.4. Determinación de alfa2-microglobulina

7.2.5. Investigación de cilindros bacterianos7.2.6. Anticuerpos unidos a bacterias (ACB)7.2.7. Título de anticuerpos séricos frente a la proteína de Tamm-Horsfall

8. Caracterización de las cepas pielonefritógenas9. Situaciones clínicas

9.1. Bases microbiológicas y tratamiento9.2. Terminología9.3. Clasificación9.4. Infección urinaria no complicada

9.4.1. Bacteriuria asintomática9.4.2. Bacteriuria sintomática

9.5. Infección urinaria complicada9.6. Infección urinaria de repetición

10. Bibliografía selccionada

INTRODUCCIÓN

Entre todas las infecciones humanas, las del aparatourinario son una de las más frecuentes. En cualquiercomunidad social suelen ocupar el segundo lugardespués de las respiratorias. Hay un patróncaracterístico y definido relacionado con las distintasetapas de la vida de los seres humanos. Sonfrecuentes en la infancia en ambos sexos, en la edadpreescolar y en la escolar para las niñas, a menudoson asintomáticas y recurrentes; en los adultos suincidencia es muy bajas en el varón, y más alta en lamujer, sobre todo si es activa sexualmente, llevadispositivos intrauterinos o está embarazada; en elvarón, a partir de los 50-60 años, aumenta laincidencia, por la obstrucción causada por la próstata yposible instrumentación urológica; en el anciano, tantovarón como mujer, las alteraciones anatómicas yfuncionales aumentan el porcentaje. Además de laedad hay otras circunstancias que influyen en laepidemiología de la infección urinaria, como sondeterminadas enfermedades, los cateterismos y otrotipo de instrumentación en el tracto genitourinario, laestancia hospitalaria, y otras. Esto datos se ampliaránen cada tipo de infección concreta.

1. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

Excepto algunos microorganismos que se puedenencontrar en la uretra anterior, el aparato urinario estálibre de microorganismos, por lo tanto, su presencia enla orina probablemente será indicativo de infección.Ante este hecho, el diagnóstico microbiológico deinfección urinaria no es tarea fácil. No se trata decultivar microorganismos sin más. Hay que tenerpresente que, aunque se basa en demostrar lapresencia de microorganismos en la orina, quenormalmente es estéril, presenta varias dificultades, laprincipal estriba en la valoración de lo encontrado enlos cultivos ya que, de manera natural, existenmicroorganismos en la uretra, región genital y perinéque pueden, accidentalmente, contaminar la orina ymultiplicarse en ella, incluso a temperatura ambiente,pudiendo dar lugar a interpretaciones erróneas de loshallazgos. Por otra parte, en muchas ocasiones, hayque dirigir las técnicas a búsquedas concretas yespecíficas para hallar microorganismos pocohabituales o inesperados y también se debe tenerpresente que la sintomatología clínica orientativa delas infecciones urinarias es, a veces, confusa,presentado síntomas similares a las infecciones deotra localización, incluso genital.

El diagnóstico microbiológico de una infección urinariase compone secuencialmente de una serie de fases

bien diferenciadas cuyo informe puede detenerse enalguna de ellas. Cuantas más se hayan cumplido máscompleto y valioso será el informe final. Razoneseconómicas y de estructura del laboratorio puedenobligar a soslayar alguna fase y entonces eldiagnóstico microbiológico será, con certeza,incompleto. Esto no supone una imposibilidad dediagnóstico aunque su fiabilidad se reducedrásticamente.

Las fases que componen un diagnósticomicrobiológico son : toma de muestras, su transporte,estudio del sedimento de la orina en fresco y portinción, cultivo de orina, identificación del agenteaislado y la realización de una prueba de sensibilidada los antibióticos. Como variantes o métodoscomplementarios se encuentran la detección rápida dela bacteriuria, la localización no invasora de lainfección urinaria y la caracterización de las cepaspielonefritógenas.

1.1. TOMA DE MUESTRAS*

El objetivo es recolectar una muestra que refleje lomejor posible las características de la orina presenteen la vejiga urinaria. Se ha comentado en repetidasocasiones que el reservorio natural de losuropatógenos es el intestino y que el área perineo-vaginal de la mujer y el surco balano- prepucial delhombre, sobre todo fimótico es, a menudo, unreservorio secundario. Además, la orina debido a suscomponentes químicos es un medio de cultivoadecuado para el crecimiento la toma de muestras dela orina para que la colonización accidental searestringida al máximo.

Por ello, durante mucho tiempo, se pensó que laobtención solo se podría realizar en las mujeresmediante el uso de un catéter uretral. Ahora sabemosque siguiendo técnicas bien definidas de recolecciónpor micción limpia pueden obtenerse muestras deconfianza sin el riesgo concomitante de lainstrumentación.

1.1.1. Toma de muestras por micción

Es una técnica fácil, barata, no invasora y de rápidaejecución que tiene una alta fiabilidad en la mayoría delos casos si se realiza bajo unas estrictas condiciones.Es la usada entre nosotros en el 80 % de lasocasiones. Se basa en recoger en un recipiente estérilla orina, preferible la de primera hora de la mañanapor estar más concentrada, pero no imprescindible,procedente del chorro medio de la micción previolavado escrupuloso de los genitales externos (en

14. LA INFECCIÓN URINARIA 2002

especial de la mujer) con detergentes sin antisépticos.Es un método indicado para adultos y niños mayoresde ambos sexos e ideal en los centros conprocesamiento de grandes cantidades de muestras.

Debe usarse siempre que sea posible teniendopresente que la fiabilidad de las muestras obtenidasen mujeres es de alrededor del 80 %, cifra queaumenta hasta algo más del 90 % cuando se valorandos muestras consecutivas con el mismo resultado yvirtualmente el 100 % cuando se valoran tresmuestras.

Este método de micción limpia consiste en :

- Dotar al sujeto de una toallita impregnada dedetergente para el lavado de los genitalesexternos en la mujer y surco balano-prepucial enel hombre, junto con una segunda toallita secapara secado del área lavada. O bién un simplelavado de genitales con abundante agua y jabón,antes de acudir al laboratorio.

- Suministrarle un recipiente estéril,preferiblemente de boca ancha (alrededor de 6cm) para una cómoda y fácil recolección de laorina.

- Antes de orinar debe retraer el prepucio el varóno separar los labios con los dedos la mujer.

- Explicarle que debe recoger la porción de orinaque corresponda aproximadamente a la mitad dela micción sin tocar con las manos o los genitalesla superficie interna ni los bordes del recipiente.

El seguimiento de estas normas puede ser dificultosao imposible en hombres con fimosis importante,enfermos con incontinencia de orina, de edad muyavanzada y niños pequeños todavía sin controlvoluntario de la micción. En estos casos debenrealizarse simples modificaciones del método o útilizarotras técnicas.

1.1.2. Recolección de la orina en bolsa adhesivaEs evidente que para los pacientes seniles y los niñospequeños, los requerimientos para una micción limpiasupera su capacidad de comprensión. Una sencillaalternativa consiste en la adaptación de bolsas deplástico estériles, con una zona adhesiva, a losgenitales externos previamente lavados y secados,comercializadas en las farmacias y distribuidores dematerial sanitario.

Es muy útil para niños que todavía no controlan lamicción voluntaria o son lo suficientementesensibles/rebeldes al ambiente sanitario que impide lamicción en las condiciones mínimás aceptables deasepsia. Para evitar largas esperas, es aconsejableque los acompañantes traigan al niño hidratado y

observen, en el momento de colocar la bolsa, si elpañal esta húmedo o no. En el primer caso, con todalógica, la vejiga estará vacía, por lo que para evitarnerviosismos es mejor salir a pasear con el niño fueradel laboratorio o de la consulta, durante al menos unahora. En el segundo caso, se procede sin dilaciones ala instauración de la bolsa, teniendo cuidado de avisarenseguida que se produzca la salida de orina. Detodas formas, si no se ha obtenido una muestra deorina es necesario cambiar la bolsa cada 30-45minutos, limpiando de nuevo la zona.

1.1.3. Obtención de orina por sondaje vesicaltransuretralEn menos del 10 % de los casos, la micción limpia ysu variante (bolsa adhesiva) será imposible, bienporque la cooperación del paciente no es suficiente, obien, porque se obtengan orinas muy contaminadas deforma repetida por agentes ajenos al aparato urinario(materia fecal, microorganismos no uropatógenos), enlos enfermos neurológicos o con problemás urológicosobstructivos. En estos pacientes se haceimprescindible a la obtención por sondaje vesical.Debe hacerse siempre por personal especializado, sintraumatizar la uretra y con rigurosa asepsia. Seútilizaran sondas finas estériles preferiblemente de unsolo uso, desechando la primera parte de la orina. Setrata de una técnica invasora y por lo tanto susceptiblede iatrogenia si está incorrectamente realizada comofalsas vías por rotura uretral e infecciones urinariassecundarias hasta en un 6 % de las ocasiones.

1.1.4. Obtención de orina por punción suprapúbicaConsiste en la recolección de orina directamente de lavejiga, mediante la punción y aspiración del líquidocontenido en su interior. Técnica invasorarecomendada en recién nacidos, lactantes y niñospequeños en los que la bolsa adhesiva hayafracasado, bien por la obtención de orina insuficiente,o bien, por la repetida y manifiesta contaminación.Puede estar también indicada en varones de cualquieredad con fimosis puntiforme, en los que existe la casisegura anidación de uropatógenos en el surco balano-prepucial, o en mujeres con bacteriurias de repeticiónde dudosa procedencia.

La técnica debe ser practicada por un especialista y lapreparación del campo y la persona ejecutora debeobservar una asepsia tipo quirófano. Básicamente,consiste en, previa desinfección de la piel conpovidona yodada, estando el enfermo en decúbitosupíno y en ligero Trendelemburg, la introducción deuna aguja en la línea media unos 2 cm. por encima dela sínfisis del pubis, hasta la vejiga palpable (vejigallena por previa hidratación), y aspiración delcontenido vesical. Con la introducción de losultrasonidos, la técnica se ha simplificado muchopuesto que se puede realizar con aguja ecodirigida. Seevitan así los problemás de la localización manual de

la vejiga, en ocasiones de gran dificultad en lasmujeres, dado el inferior tono muscular que poseenrespecto al varón. Es necesario tener la precaución deaveriguar si el enfermo tiene problemás dehemostasis, en cuyo caso estaría contraindicada. Aveces se produce hematuria y hematoma de la paredabdominal.

1.1.5. Recolección de orina en pacientescateterizados con sonda permanenteEs muy frecuente en los ambientes hospitalarios de laespecialidad urológica y relativamente en losambulatorios que los pacientes soporten la presenciade sondas / catéteres en la vía urinaria (sonda vesical)con salida natural, o como drenaje de la vía a travésde la piel (catéteres percutáneos) a distintos nivelesdel aparato urinario (sonda de cistotomía, sonda denefrostomía, sonda de ureterostomía).

La recolección de orina en pacientes con sondas desalida por la vía natural y las de cistotomía es fácil yconsiste en pinzar la sonda durante al menos 1 hora yrecoger en frasco estéril una porción de orina despuésde dejarla fluir libremente por unos instantes a travésde la sonda desconectada. Para evitar posiblesiatrogenias infecciosas en el acto de conexión ydesconexión de la sonda, la mayoría de los fabricanteshan colocado en la sonda un dispositivo especial paraque la orina pueda ser extraída con la ayuda de unajeringa mediante punción de la goma o plástico.

No es posible realizar la técnica del pinzamiento enaquellos pacientes con sondas de nefrostomía oureterostomía por el peligro de iatrogenia ascendenteque comporta. Se recomienda la extracción de orinapor punción del dispositivo previo a la bolsa colectora.En caso de una sonda con ausencia del dispositivomencionado, no queda otra alternativa quedesconectar asépticamente la sonda de su bolsacolectora, desinfectar la boca de ambas, secar la bocade la sonda, dejar gotear libremente durante unminuto, después recolectar en frasco estéril durante nomás de 10 minutos y finalmente volver a conectar elcircuito. Nunca se deben aceptar las orinasprocedentes de las bolsas colectoras porque lacontaminación es tan elevada que invalida cualquierintento de valoración, o, si se usa la técnica de añadirantisépticos a las bolsas, sucede todo lo contrario y secorre el peligro de informar resultados negativoserróneamente.

1.1.6. Recolección de orina en situacionesespecialesEn los ambientes uronefrológicos existen algunosgrupos de enfermos que muestran característicasespeciales a la hora de recolectar orina y de suvaloración.

En los ambientes uronefrológicos existen algunos

grupos de enfermos que muestran característicasespeciales a la hora de recolectar orina y de suvaloración.

- Enfermos con vejigas de sustituciónEste grupo de enfermos están adscritos a laespecialidadEste grupo de enfermos están adscritos a laespecialidad de urología y son portadores devejiga ileal, vejigas de sustitución intestinal, conmicción por la uretra, abocamientos de losuréteres al sigma (uretero-sigmoidostomía), conmicción rectal. En el primer caso, la orina esexpelida al exterior por un estoma cutáneo yrecogida en una bolsa colectora. Sí se recomiendala recolección de orina para un estudiocitobacteriológico, útilizar las bolsas adhesivasprevio lavado aséptico y secado del estoma. Sí laevacuación de la orina se efectúa a través delesfínter anal (que actúa como cuello vesical) hayconsiguiente contaminación fecal de la misma. Latoma para el examen de la orina puede hacersepor recogida directa sobre un frasco nonecesariamente estéril de boca ancha. El valorbacteriológico de estos análisis es muy limitado yel citológico discutible. En las neovejigas con mic-ción uretral, el método será el de la micción media.

- Enfermos con insuficiencia renal terminalConstituye un grupo proveniente del ambientenefrológico que están adscritos a un programa dediálisis o trasplante renal en su fase inmediata.Parte de ellos conserva una diuresis isotónicasuficiente como para efectuar una toma pormicción del chorro medio; sin embargo, otros soloconservan una mínima diuresis (inferior a 200ml/día), lo que hace difícil esta técnica. Se admitela toma de muestras durante la micción sinseparación de fases.

- Anurias obstructivas En estos casos, la orina esrecogida por especialistas por punción directa porencima del nivel de obstrución. La técnica deejecución es paralela a la de la punciónsuprapúbica. Cualquier volumen obtenido esválido para el exámen.

- Enfermos con prostatitis crónica Se requiere unatoma secuencial de varias orinas y también desemen. De ello nos ocuparemos en el apartado 9de situaciones clínicas.

1.1.7. Conservación y transporte de la orinaUna vez obtenida la orina por cualquier método deberemitirse rápidamente al laboratorio, antes de doshoras o menos tiempo en verano, o refrigerarse a ± 4ºC, temperatura en la que se puede conservar hasta 24horas. Cuando la refrigeración no es posible, existe laposibilidad de usar tubos con un medio conservador

(B-D, Becton-Dickinson, Cockeyville), que aunqueencarece la prueba, permite la conservación de laorina durante 24 horas y evita, en muchas ocasiones,falsos resultados positivos.

2. DATOS INFORMATIVOS AL LABORATORIO

Cuando se envía una muestra al laboratorio, ademásde la filiación del enfermo e información demográfica,identificación del solicitante del estudio y otros datosadministrativos, es imprescindible acompañarla dedatos adicionales, que incluyan: forma de la toma de laorina y procedencia, enfermedad de base, factores deriesgo, tratamiento antibiótico y todos aquellosorientativos para el mejor procesamiento de la orina encuanto a sistema de cultivo y medios a elegir, tiempode incubación, antibióticos a incorporar en las pruebasde sensibilidad microbiana, e interpretación posteriorde los resultados obtenidos.

3. EXÁMEN DEL SEDIMENTO URINARIO

El sedimento de orina es quizás el análisis mássolicitado por los clínicos, y el más fácil de realizar,porque no precisa de instrumentaciones complejas, yel más útil para la rápida sospecha de una infecciónurinaria, pero posiblemente, el que mayor número deerrores diagnósticos lleva consigo. Dos son lasprincipales fuentes de error (ambas contrapuestas)cuando se examina un sedimento de orina : lasobrevaloración y la infravaloración de los elementosobservados.

Los uropatógenos desarrollan para su supervivenciaen la orina una frenética fase de multiplicación.Inapreciables contaminaciones en el momento de larecogida por potenciales uropatógenos residentes enel área perineo-vaginal en la mujer y surco balano-prepucial/uretra anterior en el hombre, rápidamentellevan, si la orina no se procesa de forma inmediata, ala presencia de un ingente número de bacterias quepuede confundir al microbiólogo y posteriormente alclínico. Por esta razón, la realidad es que teliales dedescamación cuyo numero o profundidad dan unaacertada idea de la extensión de la agresiónmicrobiana, la investigación de cilindros leucocitarios obacterianos que pueden localizar la infección y lainterpretación de la presencia de ciertos cristales(fosfato amónico-magnésico, urato amónico,carboapatita) que en orinas frescas indican lapresencia de bacterias ureolíticas.

En niños pequeños, mujeres de higiene dudosa yvarones portadores de sonda vesical permanente esrelativamente frecuente observar la presencia derestos fecales. Carece de significado patológico y soloindica una inadecuada recogida de la muestra urinaria.En estos casos la presencia de microbiontes de variostipos es la norma y no deben ser considerados para

ulteriores estudios.

Existe una situación quirúrgica en sujetos de ambossexos, el abocamiento de los uréteres al sigma(ureterosigmoidostomía uni o bilateral), que comportala presencia de materia fecal en la orina sin que seauna situación patológica ni una incorrecta recogida demuestras.

Si en las mejores condiciones de recogida y enausencia de los factores quirúrgicos anteriores seobservan restos fecales, deben ser tomados enconsideración, porque constituyen un elementodiagnóstico de extraordinario valor en las fístulasintestino-urinarias a cualquier nivel. En estos casos, espreceptivo la recogida de varias muestras (no menosde tres), extremando, si cabe, las precaucioneshigiénicas o obteniéndolas por sondaje vesical opunción suprapúbica.

4. CULTIVO E IDENTIFICACIÓN DEMICROORGANISMOS

4.1.CULTIVO DE LA ORINAUna vez examinada la orina en fresco o teñida seprocede a la fase siguiente cual es el cultivo. Porrazones económicas o colapso del laboratorio seadmite que las orinas sin proteinuria, leucocituria,microhematuria y ausencia de bacterias en laobservación directa sean consideradas sin interésbacteriológico (como cultivos negativos), por lo que nose prosigue la investigación. La fiabilidad de esteproceder alcanza alrededor del 90 % de los casos. Seexceptúan aquellas orinas obtenidas por puncionesdirectas (vesical o renal), ya que se consideran comomuestras únicas y valor diagnóstico definitivo. Noobstante, dada la mayor fiabilidad del cultivo, en lapráctica clínica se prefiere el cultivo de orinaindependientemente del resultado del sedimento.

El cultivo es muy interesante ya que permite conocerel número de colonias, y por lo tanto de bacterias vivasen la muestra sembrada, la posterior identificación delgénero, especie, fenotipo, biotipo y genotipo en sucaso de la bacteria involucrada, imprescindibles desdeun punto de vista clínico y epidemiológico, paraconocer la etiología de la infección urinaria,tratamiento adecuado, diferenciar reinfecciones derecaídas, y, también, la posibilidad de realizar pruebasde sensibilidad bacteriana a los diferentesantimicrobianos.

Habitualmente se usan dos tipos de cultivos, elsistema clásico en placas de Petri, sembradas conasas de platino calibradas, que permite recuento yaislamiento, y recientemente, sobre todo en loshospitales y centros con muchas muestras, lossistemas automatizados, de gran valor como muestreoy detección de bacterias de crecimiento rápido. En elmétodo clásico se emplea dos medios de cultivo. Con

un asa de platino calibrada se deposita 0,01 ml deorina en un medio rico de crecimiento, habitualmenteagar-sangre, que permite, al cabo de 18-20 horas deincubación a 35'5 º C, el conteo de las bacterias vivasque había en la orina, por extapolación del número decolonias detectadas en la placa, ufc/mm. Una cantidadigual de orina se siembra en otro medio, esteselectivo, como puede ser el EMB de Levine oMcConkey, que impiden el crecimiento de bacteriascontaminantes, facilitan el desarrollo de la mayoría delas enterobacterias como Escherichia coli y evitan elcrecimiento en sábana al que tiende Proteus mirabilis.Las dos placas pueden sustituirse por una única conmedio de CLED (Cistina Lactosa ElectrolitoDeficiente), un medio diferencial no selectivo quepermite el crecimiento de Enterobacteriaceae,Pseudomonas, Staphylococcus, Enterococcus yCandida y el desarrollo como colonias puntiformes deStreptococcus agalactiae, inhibiendo además elfenómeno de "swarming" de Proteus spp. En muchoslaboratorios se utiliza como único medio de cultivoéste agar.

La observación de ciertos tipos de bacterias en elexámen directo (por ejemplo bacilos grampositivos ococos gramnegativos) pondrá en guardia albacteriólogo para el uso complementario de medios decultivo y atmósfera especiales.

Una vez transcurrido el periodo de incubación sepodrá informar semicuantitativamente del número deunidades formadoras de colonias por ml de orina(ucf/ml), multiplicando el factor de la alícuota tomadapor el número de colonias contadas en la placa. Lascifras obtenidas se comparan con las ya definidas enla literatura, que tratan de soslayar las posiblescontaminaciones.

Los medios generales y selectivos comentados, osimilares, pueden ir incorporados en las carasopuestas de una lámina de plástico, que está dentrode un recipiente estéril; tras sumergirse en la orina eincubando puede observarse la formación de coloniasbacterianas. Es un medio práctico utilizado comomuestreo en muchas consultas y laboratoriospequeños, aunque en caso de positividad debecomprobarse con el sistema clásico.

4.2. INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DELOS CULTIVOS

A la hora de valorar el número de colonias que seaislan en un cultivo, clasicamente, según los criteriosde Kass, del año 1956, se ha considerado querecuentos iguales o superiores a 105 ufc/ml, en unaorina obtenida por micción espontanea, son indicativosde bacteriuria significativa en un 80% de los casos,porcentaje que se eleva al 95% cuando se repite enmás de un cultivo o se acompaña de síntomás de

infección. Conteos inferiores a 103 ufc/ml se hanconsiderado como de contaminación, y entre las doscifras, dudosos o indicativos de otras circunstancias.Cuando la orina se obtiene por cateterismo, un soloconteo de 104 ufc/ml ya es indicativo de bacteriuriasignificativa, e inferior habla de una probable infección.En el caso de que la orina se hubiese obtenida porpunción vesical suprapúbica o renal percutanealumbar, cualquier recuento debe considerarse comosignificativo de bacteriuria; no obstante, estos criterios,universalmente admitidos hasta ahora, están enrevisión desde hace algunos años, sobre todo desde1992 de acuerdo con los criterios de un comité deexpertos de la Sociedad Americana de EnfermedadesInfecciosas, ya que son frecuentes las circunstanciasclínicas en que no se cumplen. Son muchas lasocasiones en que recuentos por debajo de losindicados responden a una auténtica infección urinariay, por lo tanto, no pueden considerarse sólo comoexcepciones. Tal es el caso de las orinas muy diluidas,o las que tienen pH extremos, incompatibles con lavida bacteriana, o cuando existen microorganismos decrecimiento lento como Corynebacterium spp, querequieren más de 18-24 horas para su desarrollo,tiempo habitual que se mantienen en incubación loscultivos de orina, o el caso de las uretritis o lasprostatitis, de lo que nos ocuparemos más adelante, ocuando existe obstrución ureteral, pielonefritis crónica,etc.; y sobre todo, dos circunstancias demasiadocomunes en la práctica diaria como para considerarlasexcepciones, como son el síndrome uretral femenino ylos enfermos que, por su sintomatología específica, uotra causa, están siendo tratados con antibióticos. Enel síndrome uretral femenino es común encontrarconteos bajos de enterobacterias o de Staphylococcussaprophyticus, a veces Chlamydia trachomatis y, cadavez menos en nuestro medio, Neisseria gonorrhoeae,con síntomas poco específicos, datos a tener encuenta a la hora de procesar los cultivos. Estos últimoscasos, así como algunos de cistitis en mujeres jóveneshan hecho que, hoy día, se deba considerar recuentosde 103 ufc/ml e, incluso inferiores, como indicadoresde infección ante una mujer con síntomas del tramourinario inferior.

Una vez aislado el agente causante, por motivosasistenciales, epidemiológicos y científicos obvios seprocede a su identificación mediante una serie depruebas bioquímicas o de otra índole preestablecidas,no necesariamente iguales en cada laboratorio demicrobiología.4.3. ETIOLOGÍA BACTERIANA DE LASINFECCIONES URINARIAS

La invasión del aparato urinario sano esta restringido aun grupo muy selecto de microorganismos, llamados"uropatógenos", que son capaces, mediante laexpresión de factores de virulencia, de sobrepasar,

soslayar o minimizar los mecanismos de defensa delhuesped. En el diagnóstico microbiológico también hayque tener en cuenta que el tipo de losmicroorganismos que se aislan van a variardependiendo de las circunstancias del paciente y desus enfermedades de base.En la infección adquirida en la comunidad, enenfermos sin factores de riesgo específicos oenfermedades de base, Escherichia coli, cuyaextremada y sofisticada adaptación para alcanzar lasestructuras del aparato urinario son en la actualidadmuy bien conocidas, es la bacteria que se aisla enmás del 70% de los casos, seguida de Klebsiella spp.,Proteus mirabilis y Enterococcus faecalis.

En los hospitalizados, con enfermedad de baseobstructiva, sometidos a manipulacionesinstrumentales y/o con tratamiento antibiótico, elporcentaje de Escherichia coli desciende a favor deotras bacterias detectándose con frecuenciaEnterobacter spp., Serratia spp., Morganellamorgagnii, Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. yotros microorganismos como levaduras, la másfrecuente Candida albicans; en este caso lasinfecciones cruzadas juegan un papel importante en eltipo de flora aislada.

Cuando, además de estas circunstancias, el enfermoestá inmunodeprimido es posible que otrosmicroorganismos como, Aeromonas spp.,Corynebacterium spp, Mycobacterium spp. y hongossean los causantes de la infección. El aislamiento debacterias anaerobias, así como otros microorganismostales como adenovirus y el BK virus, frecuente en lascistitis hemorrágicas, también es posible, pero demanera poco frecuente.

Es de esperar microorganismos diferentes anteenfermos distintos, como lesionados medulares,receptores de transplantes de órganos, neutropénicos,adictos a drogas por vía parenteral, o afectados por elsíndrome de inmunodeficiencia adquirida.

De los datos anteriores se deduce la importancia deque cuando se solicite un cultivo de orina a unlaboratorio se acompañe, junto con los datosdemográficos, información concreta de lascircustancias clínicas del enfermo, de susenfermedades de base y factores de riesgo. Esto haráposible que una orina de un enfermo, con cálculos uotra enfermedad obstructiva o inmunosupresión nosea cultivada en un medio automatizado rutinario quedespacha los cultivos en poco más de cinco horas, oque se considere como patógenas a especies delgénero Corynebacterium que de otra manera seríandesechadas como contaminantes, o que se valorenconteos inferiores a 10³ ufc/ml, o el aislamiento deStaphylococcus saprophyticus en una mujer conmolestias miccionales típicas del llamado síndrome

uretral femenino.

Deducimos, entonces, que puede ser posible eldiagnóstico bacteriológico empírico en la infecciónadquirida en la comunidad en enfermos sin factores deriesgo, dudoso en la infección nosocomial, ypracticamente imposible en aquellos con múltiplesfactores de riesgo o inmunocomprometidos; en estosdos últimos casos el cultivo diagnóstico esimprescindible.4.4. PIURIA ESTÉRILHay circunstancias en que, ante la presencia de unaclara piuria, detectada en el examen del sedimento, nose aislan bacterias en la orina, algunas de las razonesya las hemos comentado, como es el caso debacterias de crecimiento lento o que requieran mediosespeciales para crecer o están en pequeña cantidad,pero también puede deberse a que los leucocitos seande procedencia uretral o vaginal derivados de unainfección bacteriana no buscada como las causadaspor Chlamydia o Mycoplasma, o como manifestaciónde una reacción inmunológica, o la respuesta ante laagresión de agentes no bacterianos como analgésicosu otros fármacos. Estas posibles circunstancias debentenerse en cuenta y aplicar el sentido común clínicocuando aparentemente los datos obtenidos no encajencon nuestra sospecha inicial.

5. PRUEBAS DE SENSIBILIDAD (ANTIBIOGRAMA)

A partir de las bacterias aisladas se procede a lapráctica de un antibiograma. Raramente se admiteusar orina directa para el mismo. La técnica sólo seríaposible en infecciones no complicadas de mujeresdonde el porcentaje de aislamientos de Escherichiacoli es muy alto y la tasa de cultivos mixtospracticamente despreciable, y también por razones deurgencia y gravedad del enfermo, previa tinción deGram y observación de bacilos gramnegativos puros,aunque no es muy fiable ya que los leucocitos sueleninterferir el crecimiento.

El antibiograma es ineludible en las infeccionesurinarias complicadas porque los agentes etiológicosson variados, muchos con resistencia seleccionada, ypor consiguiente su sensibilidad a los antibióticosimprevisible, y sólo necesario en infecciones urinariasno complicadas porque los agentes causantes sonrestringidos y su sensibilidad conocida y bastanteconstante en periodos largos de tiempo.

Se practica, la mayoría de las veces, por razones decosto y eficiencia, como técnica cualitativa, por elmétodo de difusión de la bacteria en medio sólido,utilizando para ello discos de papel o comprimidos conuna carga determinada de antibiótico. Salvo casosexcepcionales o laboratorios muy preparados no esaconsejable la fabricación "casera" de los discos

porque, en general, la carga de antibiótico absorbidano es uniforme. Después de una incubación en estufaa 36,5º C durante 18-24 horas, se miden los halos deinhibición de cada antibiótico y extrapolando la CMIpor medio de redes de regresión. En favor de lareproductibilidad y fiabilidad de esté metodo deantibiograma, tanto la técnica, como la carga de losdiscos, diámetro de los halos e informe de resultados,hay que decir que han sido normatizadasinternacionalmente.

Las principales ventajas de usar comprimidoscomprende la estabilidad (ausencia de pérdidas depotencia durante el almacenaje) a temperaturaambiente (alcanza hasta 5 años) y dosificación exacta(incorporación de microcristales del antibiótico). Laincorporación del disco o comprimido al medio decultivo puede realizarse por métodos manuales oautomáticos. Actualmente se dispone en el mercadode un gran número de variantes, más o menosautomatizados para el procesado de cantidadesimportantes de muestras.

Las técnicas cuantitativas se realizan en medio sólidoo líquido con diluciones conocidas del o losantibióticos a probar. Las primeras se usan paraensayos de gran número de cepas para undeterminado antibiótico y las segundas para locontrario, diversos antibióticos para solo una cepa.Como las concentraciones de antibióticos alcanzadasen el tracto urinario son muy elevadas, solo sepractican estas técnicas en modalidades infecciosasseleccionadas (por ejemplo en lasprostatitis/orquiepididimitis crónicas) donde lapenetración del antibacteriano puede estar muyrestringida.

Dada la profusión de antibióticos existentes en elarsenal terapéutico actual con tendencia a aumentartodavía más, un punto interesante a comentar son losantimicrobianos que deben probarse para obtener unamáxima información y un menor coste económico. Laidea se sustenta en los siguientes puntos :

a) No es conveniente probar aquellos antibióticos deprobada ineficacia sobre el agente etiológico porquees antieconómico y su valor clínico nulo. Se exceptúanaquellos casos en los que el antimicrobiano se colocaa propósito con fines de identificación y que no seinforman al clínico.

b) No deben probarse aquellos antibióticos cuyaeliminacion renal bioactiva sea inferior al 10 %,independientemente de su eficacia in vitro, comomacrólidos y lincosaminas, cloranfenicol y ácidofusídico

c) En infecciones urinarias no complicadas seútilizarán solo los cabezas de serie más simples. Si

estos son activos (alta probabilidad) también lo seránsus congéneres más sofisticados. Por ejemplo, si unEscherichia coli es sensible a la cefazolina o ácidopipemídico, también lo será a las cefalosporinas desegunda, tercera y cuarta generación, ofluoquinolonas, respectivamente. En caso contrario, elantibiograma debe completarse adecuadamente. Sehan comunicado dispersiones considerables deresultados cuando se prueban discos de papelimpregnados con ß-lactámicos e inhibidor de ß-lactamasas (amoxi/clav y ampicilina/ sulbactam)respecto a las técnicas cuantitativas, debido a larelativa inestabilidad de estos inhibidores en los discosde papel (tendencia a la hidrólisis), lo que se puedeevitar sustituyendo por comprimidos los discos depapel.

d) Todas estas consideraciones conducen a laconclusión de que es necesario el planteo de variosantibiogramas base, según el agente etiológicoaislado:

- Antibiograma "reducido" para cepas deEscherichia coli, Proteus mirabilis y Klebsiella eninfección urinaria no complicada. Consta de unmáximo de 7 antimicrobianos cabezas de serie.Resistencia a cefazolina, ácido pipemídico ogentamicina implica la ampliación del mismo.

- Antibiograma "ampliado" para otros bacilosgramnegativos (excluidas Pseudomonas spp., yAcinetobacter spp.), cepas con resistencias delgrupo anterior y en infecciones complicadas,pielonefritis y sepsis de origen urológico. Se hasugerido formalmente que para probar la actividadsobre gramnegativos de todas las fluoquinolonasactuales basta la inclusión de norfloxacina yciprofloxacina, pudiéndose extrapolar losresultados para el resto de la serie, considerando,sobre todo para gramnegativos, la resistenciacruzada entre ellas.

- Antibiograma "selectivo" para Pseudomonasaeruginosa y Acinetobacter.

- Antibiograma "selectivo" para grampositivos.

- Antibiograma "selectivo" para prostatitis.

Es evidente que estas sugerencias sólo son válidaspara el caso de que la única infección sea la delaparato urinario, algo que a veces no sucede en losenfermos hospitalizados con más de un foco deinfección, y también depende mucho de laorganización de cada laboratorio, del uso rutinario depruebas de sensibilidad automatizadas, con panelesfijos de antibióticos, y otra serie de circunstanciasvariables en cada laboratorio. No cabe duda, porejemplo, que el antibiograma secuencial alarga eltiempo de respuesta.

6. MÉTODOS RÁPIDOS DE DETECCIÓN DE LABACTERIURIA

El tradicional largo periodo de tiempo que se necesitapara la realización de las pruebas microbiológicas,conduce a menudo a los clínicos a confiarexclusivamente en su propia experiencia, en especialfrente a una emergencia. De esta forma, se considerael informe microbiológico como un elemento, que en elmejor de los casos, sirve solamente para confirmar oexcluir una hipótesis etiopatogénica y una decisiónterapéutica.

Este estado de cosas penaliza el estudio de lasenfermedades infecciosas que son frecuentementeimposibles de diagnosticar en el laboratorio en unperiodo de tiempo adecuado. Todo ello ha contribuidonegativamente en el significado y valor del informemicrobiológico, que es a menudo subestimado eincluso simplemente ignorado.

El esfuerzo tecnológico realizado ha cristalizado en laaparición de una serie de técnicas más o menoscostosas que han permitido mejorar sustancialmentelos tiempos de un laboratorio microbiológico. Se definecomo método rápido toda aquella técnica que haceposible disponer de un informe, aunque solo sea enfase preliminar durante las primeras 4 horas. En elcontexto de las enfermedades infecciosas en general,este informe preliminar no será en muchas ocasionesúnico, sino que ira seguido de otros confirmativos ymás precisos en pocas horas, acortando la duracióndel informe definitivo.

En el capitulo de la detección de infecciones urinarias,los métodos y las etapas se han simplificadoostensiblemente por dos razones fundamentales; enprimer lugar, porque pueden obtenerse respuestasfinales casi inmediatas cuando los casos sonnegativos; y en. segundo, porque el conocimiento queda el informe preliminar en los casos positivos es losuficientemente valioso como para efectuar undiagnóstico de firme sospecha e iniciar una terapiarazonada.

Los métodos rápidos aplicados al diagnóstico de lasinfecciones urinarias detectan la presencia demicroorganismos en la orina en un tiempo que varíaentre pocos minutos a varias horas. Están diseñadosde forma que amplían su útilidad en dos vertientesdistintas. Una de ellas se refiere a la construcción deaparatos de diagnóstico rápido que permiten laposibilidad de procesar grandes cantidades demuestras de orina (más de 100 muestras/día) en untiempo relativamente corto (máximo de 4 horas). Lasegunda vertiente ha proporciónado métodos rápidosde realización muy simple que incluso permiten supráctica en la propia consulta del médico por personalno especializado.

Esto constituye un importante avance diagnósticoporque se pueden efectuar controles de enfermosrápidamente, enviando al especialista microbiólogosolo aquellos casos en los que la prueba ha resultadopositiva. Se consiguen con ello tres objetivosfundamentales : mejor control del enfermo,abaratamiento de los costes y, todo esto, unido a unamayor rapidez (a veces minutos).

Los métodos rápidos de detección de la bacteriuria sedividen en tres grandes grupos : métodos físicos,químicos y microscópicos.6.1. MÉTODOS QUÍMICOSSe han desarrollado numerosos métodos químicospara la rápida detección de la presencia de bacteriasen la orina. Todos ellos se fundamentan en reaccionesquímicas que el microorganismo produce frente asustratos propios de la orina, o bien, añadiendo (laforma más común) sustratos específicos que cambiande color por la acción química de la bacteria, lamayoría de las veces incorporados a "tiritas" decelulosa. En general, en la misma "tirita" se incorporansubstratos para detectar densidad, proteínas, pH,glucosa, acetona, sangre, bilirrubina, urobilinógeno,nitritos, esterasa leucocitaria y otros parámetros.Todos, excepto la bioluminiscencia, son métodos muysimples y rápidos, que no precisan de utillaje ninguno,de bajo coste económico y que pueden ser realizadospor personal sanitario no especializado.

6.1.1. Reducción de nitratosEl principio se basa en la adición a la orina problemade nitratos que en presencia de bacterias seránreducidos a nitritos o nitrógeno molecular. La reacciónen medio ácido con ácido sulfanílico y alfa-naftilaminaproporcióna un compuesto de color rojo (aril-hidracina). En la práctica se realiza mediante tirasreactivas de papel (incoloras) que llevan incorporadoel substrato y los reactivos. En caso de cambio decolor a rojo se interpreta como una prueba positiva(presencia de bacteriuria). El tiempo de lectura esinferior a 2 minutos, por lo que puede ser conectado aun procesador automático para grandes cantidades demuestras.Los principales inconvenientes se hallan en que notodos los uropatógenos reducen los nitratos, como losenterococos, dando resultados negativos falsos, hechosimilar ante pequeño número de bacterias. Por otrolado, la presencia de saprofitos contaminantes, puededar resultados positivos. Es por tanto un métodorápido y barato, aunque poco sensible y específico.

6.1.2. Producción de catalasaLa enzima catalasa se encuentra en la mayoría de lasbacterias aerobias y anaerobias. El ensayo consisteen introducir en la orina problema una tira reactivaimpregnada con agua oxigenada, la cual en presenciade bacterias desprenderá burbujas de gas. Es un

método muy sencillo y rápido cuyo principalinconveniente es la de no detectar (falsos negativos) lapresencia de los géneros Streptococcus yEnterococcus (no productores de catalasa), bacteriasque son con bastante frecuencia agentes causales deinfecciones urinarias. También debe tenerse en cuentaque bacteriurias con escaso número de bacteriaspueden dar lugar a resultados de difícil interpretación.Es, por lo tanto, bastante sensible, rápido y barato,pero poco especifico.

6.1.3. Reducción del tetrazoliumEl clohidrato de tetrazolium (incoloro) es un compuestoquímico que actúa como aceptor artificial deelectrones en la cadena oxidativa biológica. Estareducción da lugar a un compuesto, el formazán, quees de color rojo. La introducción en la orina problemade una tira impregnada con dicho compuesto detectarápidamente la presencia de bacterias por cambio decolor. Es tal vez el mejor método químico, aunquetampoco distingue las bacterias contaminantes (falsospositivos). Es sensible, específico y barato, pero solocon relativa rapidez.

6.1.4. Presencia de glucosaLa orina contiene normalmente cantidades de glucosamuy pequeñas, que han escapado a la acciónreabsortiva del túbulo proximal. Por otra parte,prácticamente todos los uropatógenos utilizan laglucosa en su ciclo oxidativo. Esto significa que en unaorina con bacteriuria no se detectará glucosa porhaber sido consumida por las mismás. Ladeterminación de glucosa se realiza por métodosenzimáticos muy sensibles y específicos, que evitanlas interferencias que se producen cuando se utilizanlos método reductores. La introducción de una tirareactiva debe dar, en caso negativo, un cambio decolor al detectar la presencia de glucosa; en casocontrario, significa la existencia de bacterias. Elprincipal inconveniente reside en aquellos enfermoscon glucosurias no fisiológicas, tales como diabéticoso sobrecarga de glucosa (sueros glucosados) que danlugar a falsos negativos. Tampoco distingue la posiblepresencia de agentes contaminantes (falsos positivos).Es un método muy sensible, poco especifico, rápido ybarato.

6.1.5. Esterasa leucocitariaEs otra prueba rápida basada en el he-cho de que lapresencia de leucocitos suele asociarse, comorespuesta inflamatoria, a la infección urinaria. Detecta,por lo tanto, so-lo leucocituria o piuria de maneraindirecta, que evidentemente, también es común en lamayor parte de los procesos inflamatorios porcualquier circunstancia, en los tumores, contaminaciónvaginal y otras situaciones clínicas. La "tirita" estáimpregnada con un éster del ácido indoxil carboxílico ysal de diazonio, que al exponerse a la esterasa leu-cocitaria reaccionan a color azul, detectan-do tanto

leucocitos intactos como los lisa-dos. La sensibilidad yla especificidad son altas, pero se pueden aplicar a laprueba to-das las limitaciones que tiene el examenmicroscópico de la orina.

6.1.6. BioluminiscenciaEste método precisa de una costosa instrumentación(sistemas 3M/Lumac, 535 Luminometer y Monolight), yse fundamenta en que el ATP bacteriano en presenciadel sistema enzimático luciferin-luciferasa trae consigola emisión de luz, cuya intensidad es proporciónal a lacantidad de ATP y en consecuencia a la concentraciónmicrobiana en una muestra dada. Esta técnica poseeuna innegable ventaja cual es la rapidez y sensibilidad;sin embargo presenta la dificultad de encontrar unmétodo de extraccion del ATP que sea exclusivamentede origen bacteriano, ya que los leucocitos y otrascélulas también lo tienen, y obviar el llamadofenómeno del apagón debido a esta causa. Tambiénhay que contar con la presencia en la orina deinhibidores del sistema luciferinasa (urea, sulfatos,cloruros). La sensibilidad se coloca en el umbral de104 - 105 bacterias/ml de orina, que comparados conlas técnicas fotométricas muestras un 6% de falsosnegativos. El valor predictivo negativo llega al 97%.Algunos sistemas basados en métodos de tinción oquímicos se han automatizado, entre ellos disponemosdel Uriscreen, que detecta la producción de catalasapor las bacterias y los leucocitos, con unaespecificidad del 79%, puesto que, aproximadamente,un 10% de las bacterias causantes de las infeccionesurinarias no producen catalasa. El Autotrack, informade bacterias y células en la orina por fluorescencia,despues de haberlas hecho pasar por una tira depapel de filtro y teñirlas con naranja de acridina, conun valor predictivo negativo del 100%. El sistema RUS(Rapid Urinary Screen) detecta por colorimetría laproducción de enzimas bacterianos y de los leucocitosneutrófilos, con una sensibilidad del 92% y un valorpredictivo negativo del 96%. El sistema Ramus (RapidAutomatic Microbiologic Urine Screen) puede, pormedio de un contador y distribuidor de partículas eimpedancia eléctrica, evidenciar, separadamente,bacterias, leucocitos y hematies, con una sensibilidaddel 95,6%, una especificidad del 93,8% y un valorpredictivo negativo del 98%; el Bactec-T-Screen estambién colorimétrico, semejante al Autotrack, perousa un colorante no fluorescente en vez del naranja deacridina.6.2. MÉTODOS FÍSICOSLas extensas y variadas ofertas comerciales queexisten en la actualidad se reducen a tres técnicas:conteo de partículas, fotometría y bioimpedometría.Son técnicas cuyo utillaje inicial precisa de undesembolso monetario importante, pero permiten elprocesamiento de grandes cantidades de muestras enun corto periodo de tiempo.

Se trata de métodos muy interesantes desde el puntode vista de su capacidad para descubrir la presenciade microorganismos en orina, independientemente desu viabilidad y su número; no obstante, quedantodavía algunos problemas por resolver para su totaleficacia práctica En su mayoría son automáticos, losmás fiables son los que captan la presencia debacterias por su crecimiento, avisando cuando handetectado un aumento exponencial. Son fiables paralas bacterias de crecimiento rápido y útiles cuando, demanera rutinaria, se ha de procesar un gran númerode orinas, pero siempre teniendo presente suslimitaciones. Es importante tener en cuenta que seusan sólo para muestreos de orina y que el principalpropósito de los mismos es demostrar, rapidamente,las que no contienen bacterias. La prinicpal razón desu empleo es eliminar 70-80% del trabajo generadopor las orinas en un laboratorio que maneje muchasmuestras, ahorrando tiempo, personas y espacio ydar, en el caso de verdaderos resultados negativos, unbeneficio clínico. Lo que debemos exigir a estossistemas es que sean rápidos, sencillos, específicos,baratos y de alto poder predictivo.6.2.1. Conteo de partículasEl conteo de partículas se realiza en un contador quese halla combinado con un analizador de distribuciónen relación a su tamaño; sin embargo, aunque losresultados parecen buenos, existen numerosasinterferencias debido a la presencia en la orina dedesperdicios celulares, lo que hace necesario que eltratamiento previo de la muestra con ultrasonidosdebería estar exactamente estandarizado. Es unatécnica altamente sensible y rápida con elinconveniente de su baja especificidad y alto costeeconómico respecto al utillaje.

6.2.2. FotometríaSon sistemas que detectan crecimiento bacteriano pormedio de turbidimetría. El principio se basa enremplazar el ojo humano por sensores ópticos, desdeun simple fotómetro a microdensitómetros, capaces,con la ayuda de una computadora, la tecnología lásery luz indirecta esparcida, de analizar la imagen queproducen los cambios en las densidades ópticas. Latécnica es sensible sólo para las bacterias decrecimiento rápido, no pudiéndose aplicar para loscasos, como litiasis, inmunodeprimidos, etc. en que sesospeche bacterias de crecimiento lento o querequieran medios especiales, y tampoco diferenciabacterias patógenas de las contaminantes. El principiodel método es sencillo y se trata de diluir la orina en unliquido de cultivo adecuado que permita el desarrollode cualquier microorganismo presente. Buenossistemas automáticos son el MS2, dejado decomercializarse en España, el AutoMicrobic System(AMS,Vitek), el Cobas-Bact y el AutoBac. El tiemporequerido para obtener un cierto grado de turbidezdepende de la concentración inicial de bacterias.

Tienen una sensibilidad superior al 95% y unaespecificidad aproximada del 90%, relativa rapidez ycoste económico medio-alto. El AMS-Vitek, un sistemamuy automatizado de los usados en los laboratorios, yademás de muestreo de orinas sirve para identificarbacterias y hacer pruebas de sensibilidad. Usapequeñas tarjetas de plástico, autocargables con laorina (20 pocillos) u otras muestras, con substratosliofilizados como soporte para todas las pruebas. Lamáquina decide el tiempo de incubación y lectura deacuerdo con la velocidad y crecimiento de lasbacterias. Fue propuesto para el muestreo de orinasya en 1977. La tasa de detección de bacteriuria essuperior al 90% considerando todas las bacteriasposibles, con un valor predictivo negativo del 98%cuando el punto de corte se establece en 105ufc/ml.Otro buen sistema es el Uro-Quick, basado en elmismo principio, pero con modificaciones en la lecturapor medio de rayo de láser polarizado y detectorescolocados alrededor de los tubos donde se deposita lamuestra. Puede leer simultáneamente hasta 120orinas, que se incuban dentro de la misma máquina. Elmedio de cultivo está adaptado para permitir elcrecimiento de la mayoría de los patógenos urinariosincluyendo levaduras y Pseudomonas hasta unaconcentración que permita tomar decisiones entre 1 y3 horas. En cualquier momento se puede visualizar lamarcha del cultivo por medio de curvas de crecimientoque se muestran en la pantalla del sistema informáticoque incorpora el sistema. La sensibilidad es del 94%,la especificidad de 97%, el valor predictivo positivo del98%, el valor predictivo negativo del 98%, y laeficiencia del 96%.

6.2.3. BioimpedometríaSe fundamenta en que la presencia de bacterias, lascuales se están multiplicando en un medio líquido, traeconsigo cambios en la composicion química del medio,lo que produce variaciones en su conductividad oresistencia eléctrica. Las variaciones que se producenen un determinado periodo de tiempo sonproporcionales a la cantidad de bacterias en lamuestra. En general se puede afirmar que losinstrumentos no son particularmente difíciles demanejar, la muestra no requiere pretratamiento ypueden ser conectados a un microcomputador para lalectura de datos. Su principal inconveniente, al igualque los métodos fotométricos, es la incapacidad dereconocer bacteriurias debidas a bacterias decrecimiento lento. Es un método muy sensible ybastante específico con relativa rapidez y costeecónomico elevado.

6.2.4. MicrocalorimetríaLas bacterias al crecer y desarrollar sus procesosmetabólicos desprenden calor que puede medirse conmicrocalorímetros. Unas 105 bacterias de la especieEscherichia coli generan hasta 30 U/cal/seg/ml, alcabo de una incubación de 3 horas en un medio de

cultivo adecuado. El sistema se desarrollóprincipalmente para medir la sensibilidad bacteriana alos antibióticos y se usa muy poco.

6.2.5. RadiometríaEl sistema Bactec de Becton-Dickinson, empleasubstratos radiomarcados, con 14 C, que al sermetabolizados por las bacterias liberan 14CO2 que esmedido en un contador radiométrico. El método escomplejo y poco práctico para la detección debacteriurias, pero excelente para el cultivo demicobacterias, tanto en orina como en otras muestras,ganando muchos días a los sistemas convencionalesusados para estas bacterias especiales de difícilcrecimiento.De los métodos automatizados disponibles, basadosen cualquier procedimiento técnico, se puede decirque la mayoría han alcanzado un buen grado deseguridad en el descarte de orinas negativas, losprincipales problemas que presentan es que son máscaros inicialmente, cuando hay que invertir en lamáquina, aunque luego se amortizan enseguida, lapresencia de algunas células, cristales, y cilindrospueden modificar, ligeramente, los resultados. Lossistemas que se basan en multiplicación de bacteriasno son útiles para las de crecimiento lento y para unbuen porcentaje de Staphylococcus y levaduras. Losque se apoyan en la colorimetría pueden versealterados por los pigmentos. Los que útilizan lafiltración y tinción no diferencian entre bacterias vivaso muertas, patógenas o no. Por otro lado, esté claroque todo lo que sea automatización y cambiar hábitosy costumbres exige una preparación, distinta a laclásica, sobre todo en la interpretación de loshallazgos, tanto de los microbiólogos como de losclínicos.6.3. MÉTODOS MICROBIOLÓGICOS- Exámenes en fresco y tincionesTal como se ha descrito anteriormente, el examen deun sedimento de orina en fresco es una técnica desospecha de infección urinaria que por su tiempo derealización puede ser considerada como un métodorápido. Según se use orina centrifugada o no, teñida ono, existen varias posibilidades que correlacionan elnúmero de microbios observados con los cultivoscuantitativos. La combinación de la visión en fresco yteñida por el método de Gram, imprescindible en loscasos graves y urgentes, puede competir ensimplicidad y eficacia con las más sofisticadastécnicas mencionadas anteriormente. Estas solo sejustifican cuando el número de muestras a procesar estan elevado que el tiempo que debería emplearse parala investigación microscópica y tinción supera lacapacidad técnica del laboratorio.- Detección de antígenos de uropató genosEn el caso de sospecha de pielonefritis o sepsis deorigen urinario, es importante detectar, por el mismo

método que se buscan otros antígenos en el líquidocefalorraquídeo, la presencia de Escherichia coli K1,por cursar la infección con más gravedad.

7. LOCALIZACIÓN DE LA INFECCION URINARIA

Uno de los puntos más interesantes respecto altratamiento de las infecciones urinarias es el que serefiere a la localización del nivel de invasión. Conocerel lugar de localización de la infección urinaria es desuma importancia porque va a condicionar el tipo detratamiento antimicrobiano, las dosis y, lo que es muyimportante, la duración del mismo. Por ello, siempre seha tratado de encontrar métodos e indicadores clínicosque ofrezcan cierta seguridad de donde estélocalizada la infección del aparato urinario, si es devías o si es parenquimatosa, y de que tipo deparénquima. Las infecciones urinarias, como yahemos indicado, se clasifican en dos grupos : infecciónintersticial o parenquimatosa (mal llamada infecciónalta), como pielonefritis, prostatitis y orquiepididimitis,e infección del tracto urinario o de vías (mal llamadasinfección baja), como cistitis y síndrome uretralfemenino. La dificultad principal ante esta clasificaciónestriba en saber como se van a distinguir ambasentidades.

La sintomatología clínica cuando es completa y floridapermite esta diferenciación. Así, en las infeccionesurinarias no complicadas, con la excepción de labacteriuria asintomática y la prostatitis crónicas, sonprocesos de tipo agudo y los datos clínicos aportadospor el enfermo permiten establecer, en la mayoría delos casos, alrededor del 90 % una diferenciación muysegura. Por ello, las técnicas de localizacion sóloestán justificadas en los casos de duda, en laprostatitis crónica y en la bacteriuria asintomática.

El panorama cambia sustancialmente cuando seconsideran las infecciones urinarias complicadas. Eldiagnóstico clínico solo orienta en el 50 % de loscasos, puesto que en el resto, los síntomas sonincompletos y/o complejos (deformación por la causacomplicante) o faltan totalmente (casos crónicos).Además de los datos clínicos orientativos existenmétodos directos y métodos indirectos.

Los métodos directos son biospsia, cateterismoureteral, punción renal percutanea y la técnica dellavado vesical. Entre los indirectos citaremos lasintomatología clínica, urografía, presencia de cilindrosen la orina, concentración urinaria, excreción deenzimas, distribución del galio 67, y detección deanticuerpos que se unen a las bacterias causantes dela infección, los llamados ACB (antibody coatedbacteria).7.1. MÉTODOS DIRECTOSLa biopsia renal no es segura desde un punto de vistadiagnóstico, motivado porque la alteración

parenquimatosa no suele tener distribuciónhomogénea: la pielonefritis, por ejemplo, es unainfección focal. El cateterismo ureteral, la punciónrenal percutanea y el cultivar la orina procedente delcolector correspondiente, es un buen método delocalización, aunque requiere instrumentación ytiempo. El lavado vesical, método preconizado porFairley ya en 1967, consiste en instilar en la vejiga, porcateterismo, 2 litros de solución salina fisiológica conun antibiótico aminoglucósido, recogiendo luego ellíquido vesical a los 10, 20 y 30 minutos. Lalocalización de la infección es vesical si los 3 cultivossón estériles, mientras que puede ser renal si siguensiendo positivos.

7. 2. MÉTODOS INDIRECTOSDe los datos clínicos que se pueden considerar comoindirectos nos ocuparemos ampliamente en elapartado 9.

7.2.1. Diagnóstico por imagenEntre los estudios, para los casos que por fracasoterapeútico de una infección correctamente tratadaexistan sospechas de uropatía obstructiva u otrasanormalidades anatómicas, están las radiografías cono sin contraste, la ecografía, la TAC y la resonanciamagnética, con cuyo uso pueden detectarsealteraciones condicionantes de infeccionesparenquimatosas crónicas de origen, la mayor partede las veces, obstructivo. La exploración radiográficaes obligatoria en los neonatos y lactantes, ya que labacteriuria suele ser secundaria a alteracionesanatómicas, generalmente corregibles y su ignoranciapuede llevar, con los años, a situaciones graves deinfecciones crónicas e insuficiencia renal.La útilización de la sustancia radioactiva galio y suposterior distribución por el organismo, da buenosresultados, sobre todo en los niños, pero es unsistema caro y complejo.

7.2.2. Capacidad de concentración osmolarPretéritos trabajos demostraron que los pacientes conpielonefritis tenían una capacidad para concentrar laorina menor que los sujetos normales. Se observó enun estudio con 66 pacientes (31 cistitis y 35pielonefritis) que la media de la máxima concentraciónosmolar era significativamente menor (784 ± 167mOsm/Kg en infecciones unilaterales y 721 ± 112mOsm/Kg en infecciones bilaterales) en el grupo coninfección renal respecto del grupo con cistitis (894 ±163 mOsm/Kg). Incluso se pudo comprobar porrecogida selectiva de orina en los casos con infecciónunilateral que el riñón afectado era el causante deldescenso de la capacidad de concentración. métodofácil, rápido y barato, pero que adolece de un intervalodiferencial cuantitativo bajo entre un tipo y otro deinfecciones, lo que se traduce en un alto porcentaje decasos duda.

7.2.3. Determinación de enzímasEn condiciones fisiológicas, las enzimas que sepueden encontrar en la orina derivan principalmentedel riñón y tienen unos niveles conocidos. Cuando seproduce una alteración renal, infecciosa o no, muchasenzimas se elevan por encima de los límites normales.Estas pueden tener procedencia preglomerular, depoco interés en las infecciones urinarias; glomerularcuando hay lesión del mismo, pasando, sobre todo, lasenzimas de alto peso molecular; tubular, al noreabsorberse las de bajo peso molecular; y postrenal.Entre las enzimas que se liberan cuando hay dañorenal, son muchas las que se han buscado, como L-lactato deshidrogenasa (LDH), fosfatasa alcalina,lisozima (LIS), ß-glutamiltransferasa (GGT), malonatodeshidrogenasa (MDH), aminopeptidasa microsomal,ß-N-acetilgalactosaminidasa (NAGT), ß-glucuronidasa(GRS), entre otras. Cuando hay pielonefritis subenNAG, GGT, GRS y aminopeptidasa microsomal, en laaguda, y LIS, LDH5 y MDH, en la crónica; en lascistitis solo la LDH, pero la LDH1 en vez de la LDH5;en las glomerulonefritis, las mismás que en laspielonefritis agudas, con la excepción de GGT; y en elcaso de necrosis tubular aguda, ademáss de losenzimas anteriores, sube también la fosfatasa alcalina.Para algunos autores, una de las más útiles es laisoenzima LDH-5 (lactato deshidrogenasa) con unafiabilidad de más del 97%, es entre 30 y 50 veces másalta en los casos de pielonefritis que en los de cistitis,se determina por electroforesis del suero del enfermo.La técnica consiste en la práctica de una electroforesisde 40 minutos a 220 V con un frente de 8,5 cm enmembrana de cellogel de la orina del enfermoproblema. Una vez finalizada la migración se añade elsustrato LDH-revelador, incubándose las tiras encámara húmeda a 37 ºC durante 15-20 minutos. Alcabo de este tiempo, las fracciones aparecerán encolor violeta claramente diferenciadas. La valoracióncuantitativa puede hacerse por simple observaciónvisual (método semicuantitativo), o bien, empleandoun lector adecuado. Tiene el inconveniente de no sermuy específica al elevarse, en las hepatitis, colelitiasis,sepsis y otras enfermedades, y subir menos en laspielonefritis agudas que en las crónicas. Así, estaenzima, como otras, se altera rapidamente en la orina,por diferentes inactivadores o activadores, como lassimples variaciones de pH o temperatura, lo que obligaa buscar técnicas muy meticulosas y engorrosas, oinvestigar, en el futuro, métodos menos perfectos peromás rápidos que resulten útiles y orientativos.

7.2.4. Determinación de la alfa2- microglobulinaHace casi dos décadas se sugirió que el aclaramientode alfa2-microglobulina estaba incrementado en losenfermos con pielonefrittis; sin embargo, se comprobóque muchos otros factores podían también aumentaresta excreción, por lo que su determinación para lalocalización de la infección ha sido abandonada.

7.2.5. Investigacion de cilindros bacterianosEn 1980 Lidner y cols. identificaron con la ayuda delmicroscopio electrónico de barrido a 5.000 aumentos,una entidad en el sedimento urinario que es especificopara el diagnóstico de pielonefritis : el cilindrobacteriano. Segun los autores, estos cilindros sólo sehan encontrado en enfermos con pielonefritis y estánformado por bacterias ligadas por hebras fibrilares denaturaleza proteica, acompañadas con frecuencia deleucocitos en varias etapas de degeneración. Seconsidera que ya que la microscopia electrónica los haidentificado, el observador experimentado puededetectarlos por técnicas de interferencia diferencial deNormaski o en contraste de fases e, incluso, en losanálisis de un sedimento urinario teñido. De estaforma, el diagnóstico de pielonefritis puede realizarsede inmediato con el sencillo y rápido método delanálisis de un sedimento urinario. De las tresalternativas propuestas, la tercera parece un tantopeligrosa porque durante el secado y manejo posteriorde la técnica tintorial pueden producirse agregadosbacterianos que induzcan a un error en el observador.Desde luego, el método presenta la más altaespecificidad posible asociada a una extraordinariasencillez en el método. El principal inconveniente essu sensibilidad, ya que no todas las pielonefritis cursancon la formación de cilindros bacterianos, lo que dauna fiabilidad en caso negativo muy baja.

7.2.6. Anticuerpos unidos a bacterias (ACB)Thomás y Jones describieron un método porinmunofluorescencia para detectar la presencia en laorina de anticuerpos ligados a bacterias. Segun losautores, con él se pueden diferenciar las infeccionesparenquimatosas de las de vías. Se fundamenta en elhecho de que las infecciones del tracto urinario sonsuperficiales (vía externa del huésped) y por ello no seestimula la producción de inmunoglobulinas. Por elcontrario, las infecciones que afectan los parénquimascorresponden al medio interno del huésped, por lo quesi la bacteria se encuentra allí localizada, se estimulala síntesis de anticuerpos específicos. Varios autoresconfirmaron las expectativas en los años siguientes ydefinieron, además, que los anticuerpos son desíntesis intrarenal, que aparecen a los 11 días de lainfección y que están dirigidos contra el antígenosomático 0. En una fase posterior se identificó que losanticuerpos iniciales pertenecían al tipo IgA-secretora.

El método de realización es fácil y sencillo,fundamentándose en la demostración de anticuerposen el sedimento de orina por adición de un sueroantigammaglobulínico humano marcado confluoresceína. En caso de haber anticuerpos ligados abacterias el antisuero pigmentado queda retenido en lasuperficie de la bacteria por la reacción antígeno-anticuerpo y no es extraído por el lavado posterior. Laobservación al microscopio con luz ultravioleta conobjetivo seco (40x) o inmersión (100x), permite

observar a las bacterias presentando fluorescenciaverde. En este caso se dice que la reacción espositiva, lo que se interpreta como signo de infecciónparenquimatosa. En caso contrario no se produce lafijación del antisuero y este es extraído durante ellavado. La técnica, no se afecta por lainmunodepresión y, bien hecha, con la técnicanormalizada, es fiable, con una sensibilidad superior al80% y una especificidad mayor del 75%, con valorpredictivo positivo del 80% para infeccionesparenquimatosas, si da positiva y del 85% para las devías si el resultado es negativo.

Los títulos son 1/40 en más del 95% de las infeccionesde vías e >1/60 en las de parénquima, más altoscuando la infección esta producida por Escherichiacoli, Klebsiella, Enterobacter y Serratia, entre 1/640 y1/320, que cuando está causada por Pseudomonas,título 1/160. La prueba es también positiva enprostatitis, epididimitis, cistitis hemorrágica y enalgunos casos de uretritis; y puede ser negativa,aunque la infección sea parenquimatosa, cuando latasa de anticuerpos, debido al tiempo de evolución,sea baja. Todavía no está bien valorada ensituaciones especiales como embarazo, lesionadosmedulares, receptores de órganos y niños muypequeños.7.2.7. Título de anticuerpos séricos frente a laproteina de Tamm-HorsfallOtro método de localización es investigar Ac tipo IgG oIgM frente a una mucoproteina de origen renal, lallamada proteina de Tamm-Horsfall, que se liberacuando hay destrución de las células tubularesrenales; el mejor método es el de enzimoinmunoanális(EIA), usando como detector suero de conejoantihumano conjugado con fosfatasa alcalina y p-nitro-difenil fosfato como revelador. Esta determinación seha mostrado como un método muy seguro paradiferenciar infecciones parenquimatosas de las deltracto urinario. La eliminación de estos auto-anticuerpos se incrementa 5 o más veces en casos deinfección intersticial renal. Esta elevación esindependiente de la presencia o no de sintomatologíaclínica.Brevemente, la metodología consiste en incubar conmovimiento circular el suero problema en tubos deplástico a temperatura ambiente durante 5 horas. Selava y se añade un antisuero anti-IgM o anti-IgGhumano de conejo conjugado con fosfatasa alcalina.Se incuba durante toda la noche, se lava y se mideespectrofotométricamente la actividad enzimáticaremanente en los tubos mediante la adición de p-nitro-difenil fosfato disuelto en un buffer de dietilamina (1mol p-NDF/litro DTA, pH 9,8) como enzima sustrato.Los resultados se expresan en porcentajes respectode un suero de referencia.

La técnica es lenta, el resultado se conoce a las 24

horas y puede servir tanto para orientar sobre lalocalización de la infección como para controlar suevolución. La sensibilidad esta condicionada a unalesión tubular previa que haya permitido el acceso dela proteína de Tamm-Horsfall al intersticio renal y laproducción de autoanticuerpos. La especificidad es supunto débil ya que esta proteína también puedeliberarse cuando hay daño celular renal por otrascausas distintas a bacterias, como son el uso deantibióticos aminoglucósidos, fenacetina, fósforo,tetracloruro de carbono, venenos biológicos dereptiles, arácnidos, setas y otros.

7.2.8. Frente a las bacterias infectantesLa presencia de Ac séricos frente a las bacteriasinfectantes, obtenidas de la orina por centrifugación,es un método antiguo descrito por Needell en 1955 yampliamente estudiado por Percival basado en lacuantificación sérica de los anticuerpos. Puedendetectarse mediante técnicas de EIA, hemaglutinaciónu otras. El fundamento fisiopatológico es paralelo aldescrito en el apartado anterior, pero en esta ocasionlos anticuerpos que se intentan medir son circulantes.

Se hace con bacterias muertas, como antígeno, con elsuero del enfermo y con sistemás de detección de launión Ag-Ac, bien hematíes, conjugado de peroxidasau otros. La técnica con hematíes es sencilla aunquebastante engorrosa. Se basa en una seroaglutinaciónusando como revelador biológico a hematíes humanosdel grupo 0. El agente causal se suspendedensamente en suero fisiológico, se homogeniza conun mezclador y se inactivan las bacterias por ebullicióndurante 90 minutos y adición de alcohol etílico al 95 %.La suspensión así inactivada es entonces mezclada apartes iguales con una suspensión de hematíes, seincuba a 37º C durante 45 minutos en baño maría y selava con fisiológico para eliminar el exceso debacterias que no se han adherido a la superficie delhematíe. A esta suspensión se le añade el suero delenfermo en igual volumen y a dilución progresiva. Seincuba de nuevo durante 45 minutos y se observa lapresencia de aglutinación a través de untransiluminador. El último tubo en presentaraglutinación corresponde al titulo de anticuerposespecíficos.

El problema de esta técnica surge en la interpretaciónclínica de los resultados. ¿Cuál es el valordiscriminativo entre infección de vías yparenquimatosa? Los diseñadores del métodosugirieron que valores inferiores al titulo de 1/80correspondían a infecciones de vías, mientras que lossuperiores debían ser consideradas comoparenquimatosas. Begue y cols. advirtieron que en losniños de menos de 6 meses la frecuencia dereacciones negativas en pielonefritis era muy alta yque esta técnica no podría ser aplicada hasta infantesde edad superior a 1-2 años.

La distribución de los casos (excluidos los niñosmenores de 2 años) según el diagnóstico y los títulosobtenidos muestra una curva gaussiana bimodal conuna zona de inflexión común (títulos de 1/80 y 1/120).La conclusión es que los títulos comprendidos en lazona de inflexión no son concluyentes para definir undiagnóstico. Los títulos inferiores a 1/60 muestran unapredicción mínima de infección de vías del 87 %, cifraque aumenta hasta el 100 % para títulos inferiores a1/15. Los títulos superiores a 1/160 muestran unapredicción mínima de infección parenquimatosa del 82%, cifra que aumenta progresivamente hasta el 100 %para títulos superiores a 1/640.

También, según el microorganismo infectante, existendiferencias en los valores límite que están en relacióncon el poder antigénico de cada especie. ParaEscherichia coli la curva es también gaussianabimodal pero con una zona de inflexión neutra másestrecha. Así, títulos superiores a 1/80 ya indicaninfección parenquimatosa con una predicción del 70 %y títulos inferiores a 1/80 indican infección de vías conuna predicción del 94 %. La distribución en Proteusmirabilis es similar, pero con una zona neutra todavíamás concreta, de tal forma que títulos de 1/180predicen infección parenquimatosa en el 80 % de loscasos y títulos de 1/60 infección de vías en el 86 %.En el grupo de Pseudomonas aeruginosa se observauna distribución anormal con curvas bimodales paracada enfermedad, que muestra una amplia zonaneutra, por esta razón el titulo de anticuerpos noparece un método discriminativo adecuado para estaespecie. La curva del grupoKlebsiella/Enterobacter/Serratia es muy similar a laobservada con Escherichia coli.

Los casos de prostatitis inducen también títulos altosde anticuerpos (superiores a 1/120), perocuantitativamente no alcanzan los valores extremos dela pielonefritis, quedando los primeros restringidos aun máximo de 1/1.280 (88 % en la zona comprendidaentre los títulos 1/320 y 1/640). Este hecho es lógico sise tiene en cuenta que la respuesta inmunológica esproporciónal a la cantidad de parénquima existentesusceptible de ser lesionado. Un punto a tener encuenta es que la respuesta inmunológica circulante seproduce a partir de los 15 días de la agresiónbacteriana, por tanto esta técnica no es válida paraprocesos infecciosos cuya duración sea inferior a lasdos semanas.

Otra aplicación, además de la diagnóstica, de ladeterminación del título de anticuerpos es la de podercontrolar la evolución del cuadro infeccioso. Si la cepaoriginal del enfermo se congela, puede enfrentarse enfases posteriores con suero del mismo y seguir laevolución cuantitativa de los títulos. Retornos a lanormalidad parecen indicar la completa erradicaciónde la bacteria del parénquima, mientras que el

mantenimiento de títulos altos señalan unapersistencia. Esta característica ha sido empleadapara definir la exacta duración de un tratamientoantibiótico. Si bien en las pielonefritis agudas parececlaro este proceder, es bastante discutible su eficaciaen el control de las pielonefritis crónicas, donde lapersistencia o no del antígeno bacteriano puede serindependiente de la progresión de la lesión renal. Lacorrelación entre los métodos TSAE y ACB es muybuena y no se han detectado diferencias significativasentre ambos.

8. CARACTERIZACIÓN DE LAS CEPASPIELONEFRITÓGENAS

En la actualidad se ha comprobado que existe dentrode la especie Escherichia coli, cepas dotadas de uncúmulo de propiedades virulentas que son repetida ysignificativamente aisladas de casos de pielonefritis.Desde el punto de vista clínico, los sujetos coninfecciones urinarias de vías por estas cepas tienenhasta 10 veces más posibilidades de desarrollar uncuadro de pielonefritis. A estas cepas se les hadenominado con el vocablo de "pielonefritógenas". Elacúmulo de factores de virulencia aumenta enproporción geométrica su capacidad invasora renal.

Por esta razón se ha propuesto que la determinaciónde estos factores de virulencia en los Escherichia coliaislados de infecciones urinarias podría ser un puntode referencia sobre el riesgo de padecer infecciónrenal. Dado que Escherichia coli es el principalcausante de pielonefritis es la bacteria más estudiada.No es, por tanto, un método para realizar undiagnóstico diferencial, sino para predecir futurasconsecuencias.

El problema reside en que al ser un tema multifactorialno se ha definido exactamente cuales son los factoresque debe poseer una cepa de Escherichia coli paraser considerada como nefritógena. La ya antigua ideade que la expresión de adhesinas MR tipo P era lacaracterística principal, ha sido hoy sobrepasada.Ahora se sabe que las fimbrias P son ciertamente unfactor esencial siempre presente, pero no el único.Incluso se habla de variantes del tipo P, llamadostambien subtipos P, cuyo tropismo para el riñón esdistinto y en ciertos casos superior. Parece ser que lasíntesis de hemolisinas, sideróforos (aerobactina) yfactor citotóxico necrotizante son junto a la expresiónde adhesinas-MR factores de virulencia esencialesque caracterizan una cepa pielonefritógena. Estudiosde biología molecular han definido que el operón quecodifica la síntesis de las fimbrias P estáestrechamente relacionado con los correspondientes ala síntesis de hemolisina, factor 1-necrotizante yaerobactina, por lo que se denominaron a estoselementos cromosómicos como islas de patogenicidadasociada (PAI). Si los investigadores desarrollan una

sonda génica conjunta, el reconocimienmto de estascepas podría ser una tarea fácil e incluso económica,lo que para el clínico constituiría un herramienta muyútil en la adopción de una actitud terapéutica y en elestableciemiento de pautas antibióticas. Así, elaislamiento de cepas de Escherichia coli portadorasde PAI en mujeres adultas o ancianos con bacteriuriaasintomática podría sentar una razonable base paraque estos casos fuesen tratados con antibióticos.

9. SITUACIONES CLÍNICAS9.1. BASES MICROBIOLÓGICAS Y TRATAMIENTOEl tratamiento de las infecciones urinarias continúasometido a controversias dependientes de losresultados inapropiados que, con mayor frecuencia dela deseada, obtenemos. Diversos factores puedenjustificar estos hechos:

1. La existencia de un reservorio de patógenosurinarios (intestino) de imposible o difícilerradicación, a partir del cual colonizan introito yvagina en la mujer y prepucio y uretra distal en elvarón.

2. Multiplicidad de microorganismos capaces deprovocar infección urinaria. Cerca de una veintenade especies bacterianas aerobias, sonidentificadas diariamente como patógenosurinarios. A ellas habría que añadir la cada vezmás frecuente identificación de hongos,anaerobios, clamidias y micoplasmas comocausantes de las mismas.

3. El inapropiado uso de antimicrobianos facilita laselección de microorganismos cada vez másresistentes.

4. El substrato orgánico sobre el que se desarrollala infección urinaria, es en muchas ocasiones,complejo (obstrucción, litiasis, sondaspermanentes, etc), lo que obliga a la adopción deterapias combinadas.

5. Nuestras limitaciones diagnósticas que haceninviable el precoz reconocimiento de aquellosindividuos capaces de sufrir recaídas, ya sea porrecidiva (mismo microorganismo) o por reinfección(microorganismo distinto).

6. Elevada incidencia de bacteriuria asintomática,sobre todo en edades extremas de la vida, noeliminable y que en un momento dado, provoca unbrote sintomático.

7. Dificultad para localizar el origen de la

bacteriuria. Aspecto muy importante pues esdiferente el enfoque terapeútico ante una infecciónparenquimatosa que de vía urinaria.

Si bien varios de los puntos expuestos no sonsolucionables, otros, pueden ser eliminados ominimizados en su papel, mediante la conjunción delos datos clínicos y microbiológicos, obtenidos en cadapaciente, cuyo resultante permitiría un adecuadoempleo de la terapia antimicrobiana. El primer paso esalcanzar la adecuada clasificación de una bacteriuriadada.

9.2. TERMINOLOGÍADesde hace más de tres décadas se acuñó elconcepto de bacteriuria significativa con el objeto deresaltar la importancia del número de colonias aisladasen un cultivo de orina. Así, sólo recuentos superiores a100.000 unidades formadoras de colonias (ufc)/mL seconsideraban como bacteriurias significativas y, porconsiguiente, infección urinaria. El principal objeto deesta propuesta pretendía descartar los falsos cultivospositivos por contaminación desde la flora uretral nopatógena en el momento de la toma de la orina o de lapropia muestra por microorganismos ambientalesdurante su manipulación. Sin embargo, el problema esmás complicado puesto que una bacteriuriasignificativa no siempre es verdadera. Así, una orinaobtenida por micción espontánea en la mujer (chorromedio de la micción) es indicativa de infección sólo enel 80% de los casos, siendo el 20% restante merascontaminaciones. Este porcentaje es aún mayorcuando en lugar de proceder a la siembra con asa sehace por inmersión en placa. Si el recuento se repite(sin mediar tratamiento), en una segunda toma pormicción o el paciente tiene sintomatología sugerentede infección urinaria, la posibilidad de aciertodiagnóstico microbiológico se eleva al 96%. Cuando larecogida de orina se ha realizado por sondaje uretralestéril la exactitud diagnóstica es del 96%, y 98% en laprimera y segunda toma, respectivamente. Cuando laorina la obtenemos por punción suprapúbica de lavejiga o punción lumbar del riñón cualquier número decolonias representa una bacteriuria significativa, yaque al utilizarse una técnica aséptica quedasensiblemente minimizado el riesgo de contaminación.Por el contrario, en determinados procesos, comoprostatitis crónica en el varón o en el síndrome uretralfemenino excepcionalmente se consiguen recuentossignificativos en los cultivos de orina a pesar de unaclínica manifiesta. Estos hechos claramentedemostrados en la práctica clínica diaria disminuyen elnúmero de tratamientos innecesarios por diagnósticoequívoco.Por todas estas consideraciones, aquellos postuladosde Kass, vigentes durante casi cuatro décadas, hansufrido una modificación de acuerdo con las directricesmarcadas por la Sociedad Americana de

Enfermedades Infecciosas que baja el listón derecuentos necesarios para considerar infección a 10²ufc/mL en caso de cistitis simple o recurrente y a 10³ufc/mL en caso de clínica de pielonefritis, manteniendola significación de 105 ufc/mL para las bacteriuriasasintomáticas, complicadas o en pacientes sondados.Estas conclusiones repercuten tanto en losmicrobiólogos, que deben expresar siempre elmicroorganismo aislado y el número de ufc/mL (pordebajo de 100.000) como en los clínicos, obligados aconsiderar los recuentos en función de la restanteinformación disponible, representada por lossignos/síntomas y las exploraciones complementarias,y en situaciones más complejas ser capaces deevaluar aquellas infecciones por microorganismosespeciales o que habitualmente cursan con recuentosbajos.

Aparte del urinocultivo disponemos de otras pruebasde laboratorio que ayudan al diagnóstico de la IU. Enun metaanálisis sobre los métodos de detección de laIU la mayor sensibilidad de detección la presenta latinción de Gram (0.93) seguida de la determinación dela esterasa leucocitaria y nitritos (0.88), tras ello lapiuria de orina centrifugada (0.67) y la piuria de orinasin centrifugar (0.77) con valores predictivos negativosde 0.05, 0.04, 0.21 y 0.11 respectivamente.

9.3. CLASIFICACIÓNInfección urinaria parenquimatosa (riñon, próstata,epidídimo, testículo)Infección urinaria de vías ( vejiga y ure-tra)

Infección urinaria no complicada

- Bacteriuria asintomática a. Infancia b. Embarazo

- Bacteriuria sintomática

a. Pielonefritis aguda

b. Cistitis aguda

c. Epididimitis aguda

d. Prostatitis Infección urinaria complicada

- Bacteriuria asintomática

- Bacteriuria sintomática

Infecciones urinarias de repetición9.4. INFECCIÓN URINARIA NO COMPLICADA

9.4.1. Bacteriuria asintomáticaAparece con relativa frecuencia en las edadesextremas de la vida: niños y ancianos. En neonatos ylactantes predomina en varones, luego en el sexo

femenino, hasta la senectud, donde de nuevo, laincidencia es más alta en el hombre. La presencia nosiempre obliga a tratamiento, ya que en el adulto yancianos de ambos sexos, se tolera bien, con escasao nula agresividad, siempre que no existanalteraciones anatómicas o funcionales. Es caprichosaen su evolución, con tendencia a la desaparición yreaparición espontánea. Su origen suele ser la vía yrara vez el parénquima. Por la carencia de síntomasdeben repetirse los estudios microbiológicos paratratarla adecuadamente.Por el contrario, la bacteriuria asintómatica en niños yen la mujer embarazada tiene potencial morbilidad,que exige un enfoque diferente y la exigencia de sutratamiento, al igual que en adultos en situacionesespeciales como: cardiopatía valvular, portadores deprótesis, enfermos bajo tratamiento inmunosupresor,instrumentación urológica, etc., en cuyo caso setratarán previamente, de forma que se consiga unaorina estéril, previniendo así, complicacionesinfectivas.a) Infancia.La bacteriuria puede ser la primera manifestación deuna anomalía del aparato urinario, por lo que seríacomplicada. En otras ocasiones no las hay y essimplemente la consecuencia de la fácil colonizaciónmicrobiana del tramo urinario inferior. Hay que valorartambién que cuanto menor edad tenga el niño menos"urinaria" y más "general" será la expresión clínica deesa bacteriuria; así, anorexia, irritabilidad, insomnio,no ganancia de peso y otras alteraciones, son a vecessíntomas que acompañan a aquella y por ende, subúsqueda hay que llevarla a cabo en todo niño en elque surjan cambios en sus hábitos. Una vezconfirmado, repitiendo el cultivo y observando suasociación a leucocituria o piuria, el tratamiento esineludible pues si no se elimina inducefrecuentemente, lesiones renales en relación inversa ala edad.El uso de antimicrobianos lleva implícito una serie dematices que lo diferencian del adulto. En los últimosaños se ha basado la antibioterapia del niño enpatrones comunes como son: edad, peso y superficiecorporal; sin embargo, en el recién nacido esteconcepto del niño como "adulto en miniatura" eserróneo, pues en ese período es un organismodinámico en constante cambio, por lo que fiar laterapeútica a esos parámetros implica generalmenteuna incorrecta dosificación con doble riesgo, ineficaciao toxicidad. Efectivamente la excreción renal demuchos medicamentos en el neonato es inferior a laprevisible en función de su peso porque el flujosanguíneo renal y la filtración glomerular son bajos.Así mismo, existen diferencias en la fijación proteica yen el transporte y metabolización de los fármacos porla inmadurez de los sistemas enzimáticos. Por elcontrario, la absorción, ya sea tras administración oral

o parenteral, así como la distribución orgánica, novarían con respecto al niño de más edad. Por tanto, laprimera norma a seguir en el recién nacido estriba endisminuir la dosis y aumentar los intervalos, para deesta manera compensar el déficit de excreción renal,confirmando a través de la determinación de nivelesséricos del antibiótico utilizado, lo correcto de nuestraposología.

Al existir inmadurez enzimática, que repercute sobre elmetabolismo, hay una serie de antimicrobianos que alprecisar de metabolización, no pueden seradministrados a estas edades tempranas de la vida.Tal es el caso del cloranfenicol, sulfamidas,tetraciclinas, los tres ya en desuso, rifampicina yanfotericina B. En el lactante, ya estamos encondiciones de recurrir a aquellos parámetros deedad, peso y superficie corporal, para calcular la dosis.En estos niños, puede emplearse cualquierantimicrobiano, excepto las tetraciclinas, ya que sedepositan en el esqueleto, deprimiendo el crecimientoóseo, y en los dientes. Tampoco quinolonas, por suposible influencia negativa sobre el cartílago deconjunción, aunque sea un tema en revisión.

La vía de administración en la infancia es muyimportante. En infecciones graves hay que recurrir a laparenteral para asegurar altos niveles hemáticos ehísticos. Con la ruta intravenosa obtenemos picoselevados rápidamente pero suelen ser causa detromboflebitis, por lo que obliga a cambios frecuentesde vena. La administración intramuscular aseguraniveles adecuados siendo una alternativa válida y, enmuchos casos, deseable. La vía oral, si se controlacorrectamente es muy efectiva, y más confortable parael niño. Esta requiere buena tolerancia, ajuste de dosisy control de niveles, por la labilidad de la absorción.Para facilitar ésta, es importante efectuar el aportemedicamentoso, con estómago vacío. La duración sebasa en ciclos cortos de tratamiento, diez días, concontrol bacteriológico precoz, 48-72 horas, de laeficacia del mismo pues, en ese plazo, la orina es yaestéril. De existir aún bacterias, aunque hayandisminuido en número, es aconsejable variar deantimicrobiano. Con esta pauta eliminamos labacteriuria, aunque la incidencia de recurrencias eselevada. Una prolongación de la terapia no reportamayores beneficios. De igual modo, la instauración deentrada, tras negativizar la orina, de una profilaxis adosis baja no está justificada, salvo en pacientes conbrotes repetitivos. Hay que tener en cuenta, además,que los niños no son dóciles a tratamientos de largaduración, lo que comporta, que no se lleven de formacorrecta. Para estos tratamientos profilácticosprolongados hay que elegir antimicrobianos deactividad preferentemente urinaria, poco tóxicos, queno alteren la flora intestinal (para evitar la aparición deresistencias) y de bajo coste: nitrofurantoína,sulfametoxazol-trimetoprim, y cefalexina,

preferentemente. Se debe administrar una dosis únicay nocturna pues con el sueño los mecanismoshidrodinámicos de defensa vesical no actúan. Labacteriuria en niños, dado el elevado número dealteraciones orgánicas a ella asociadas, requiereestudio. En las niñas antes de los cinco años también.En los mayores, esperamos a que se produzca unsegundo brote, por la facilidad de colonización que lesotorga el sexo.b) EmbarazoLa incidencia de bacteriuria asintomática es de un 4-7%. La gestación induce una serie de cambios quehacen a la mujer más sensible a los microorganismoscolonizadores del aparato urinario: atonía del músculoliso de uréter y vejiga (efecto hormonal), compresiónureteral por el útero (sobre todo del derecho),disminución de la capacidad vesical por compresiónuterina, modificación del pH vaginal. Todo ello facilitala colonización y posterior multiplicación de losmicroorganismos hasta vejiga y riñón. Otros a su vez,influyen sobre la farmacocinética de losantimicrobianos y hay que tomarlos en consideración ala hora del tratamiento: rápido aclaramiento de losfármacos, disminución de la concentración plasmáticade proteínas, elevación del metabolismo hepático,descenso de la absorción oral, incremento de ladifusión a través de la barrera materno-fetalplacentaria.La bacteriuria, que es más frecuente a mayor edad ynúmero de partos, surge en el primer trimestre delembarazo, asintomática y de no eliminarse, produceinfecciones sintomáticas, sobre todo, pielonefritis en elcurso del segundo-tercer trimestre. Además de esteriesgo de infección urinaria sintomática, la bacteriuriainduce: anemia, hipotensión, disminución de funciónrenal en la madre y prematuridad, mayor mortalidad einfección en el feto. Por todo ello el controlmicrobiológico de la orina es recomendable durante elembarazo y si aparece bacteriuria confirmada debetratarse. El período más crítico, por el posible efectoteratógeno, son las primeras catorce semanas (fasede organogenésis) por lo que si es factible , sepostpone el tratamiento. Este se basa en ciclos decinco-siete días (cistitis), pues no está demostradamayor eficacia con períodos más largos y sí superiornúmeros de recaídas. Si estamos ante unapielonefritis, la duración puede ampliarse hasta diezdías. Si se presentan más de tres brotes de bacteriuriaes conveniente realizar terapia supresiva nocturna, adosis baja durante todo el resto de la gestación. Loscambios que antes señalábamos y sobre todo losriesgos tóxicos para el feto limitan la elección de losantimicrobianos. Los únicos seguros durante todo elembarazo son las penicilinas, cefalosporinas,monobactanes y fosfomicina, de imprescindibleinclusión en el antibiograma para estas mujeres. Enlos restantes deben sopesarse estrictamente losriesgos de su uso con las ventajas de su elección. El

segundo trimestre es el menos problemático en estesentido. Durante la lactancia hay antimicrobianos quepasan a la leche materna y por ende, al niño(sulfamidas, cloranfenicol, tetraciclinas, macrólidos).Consecuentemente, hay que considerarlo, sobre todoen terapias prolongadas.9.4.2. Bacteriuria sintomática.Destacan pielonefritis, prostatitis, epididimitis, concarácter agudo, en las de parénquima, y cistitis yuretritis en las de vías.

a) Pielonefritis agudaClínicamente cursa con fiebre, escalofríos, dolorlumbar, a los que suelen asociarse, pero no siempre,síntomas del tramo urinario inferior: polaquiuria,imperiosidad, dolor o escozor miccional. Éste es elcuadro típico del adulto. En neonatos la fiebre falta enla mitad de los casos, destacando el retraso ponderal.En lactantes a la fiebre puede asociarse dolorabdominal difuso, vómitos, irritabilidad y retrasoponderal. A partir de los 2-3 años ya surgen síntomasurinarios. En el anciano, por el contrario, éstos puedenno estar presentes y sí otros: gastrointestinales ypulmonares. Las enterobacterias gramnegativas son,en cualquier caso, las habitualmente causantes:Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella. Dentrode las grampositivas, Enterococcus faecalis. Lapielonefritis aguda es importante porque posibilitabacteriemias y daño renal si no se trata correcta yprecozmente. La presencia de microorganismos en elriñón induce una serie de cambios histológicos ymetabólicos que, por sí solos, son capaces de lesionarel órgano. El tratamiento requiere antimicrobianoscapaces de obtener concentraciones elevadas enorina, suero y tejido renal. Ha de iniciarse en cuanto seproduce el diagnóstico, por la rapidez con que sepueden provocar aquellas lesiones. Una vez tomadaorina para cultivo y sedimento para efectuar unatinción de Gram (para aproximarnos almicroorganismo causal), así como sangre(hemocultivo), se elige un antimicrobiano que, ademásde reunir aquellas condiciones, sea bactericida, pocotóxico y de administración cómoda. Losantimicrobianos orales que reúnen estas condiciones,son utilizables: fluorquinolonas (un 20 % de cepas deEscherichia coli resistentes en España), derivados depenicilina y cefalosporinas. La vía parenteral obtiene,por una mayor biodisponibilidad, niveles más rápidos ymayores. Los aminoglucósidos y cefalosporinas de 2ªgeneración son los más usados. Los monobactanes ylas cefalosporinas de 3ª generación, son restringiblesa pielonefritis complicadas o no-complicadasdesarrolladas en un paciente hospitalizadopreviamente. La asociación de antimicrobianos, enesta infección no complicada, no es justificable deinicio. La duración del tratamiento es de 7-14 días.Ciclos más largos, no han mostrado mayor eficacia. Alos 2-3 días post-tratamiento, al igual que 1 y 4

semanas después, hemos de efectuar un cultivo deorina para confirmar la curación microbiológica,descartando así, una bacteriuria asintomática, capazde lesionar el riñón. Si transcurridas 24-48 horas deiniciada la terapia no hay respuesta clínica, debemosreplantearnos la misma, orientados ya, por laevolución del cultivo y el antibiograma. A la búsquedadel posible factor causal realizamos radiografía simplede aparato urinario (diagnóstico de litiasis radiopaca) yecografía renal (dilatación de vías, masas, litiasis,etc.). En un varón por la menor frecuencia de estainfección, haremos urografía. En la mujer sólo aquellasexploraciones y si hay hallazgos, éstos nos guiarán lospasos siguientes, si la bacteriuria persiste o reaparece,la urografía está indicada.

b) Cistitis agudaLa cistitis, en un sentido amplio, se define comocualquier situación inflamatoria aguda o crónica queafecta a la vejiga urinaria en ausencia (no complicada)o presencia (complicada) de enfermedad urológicasubyacente. Es la infección sintomática más común enla mujer. La distribución por edades indica una curvagaussiana con un pico máximo comprendido entre los20-30 años. Distribuidos según el patógeno aisladomuestran curvas similares con la excepción deStaphylococcus saprophyticus en el cual el 70 % sehalla comprendido entre 16-25 años, lo que pareceindicar una estrecha relación con el inicio de laactividad sexual.El diagnóstico clínico es fácil. La cistitis simple secaracteriza por la presencia de síndrome miccionalaislado (75% de los casos) o acompañado de dolorhipogástrico (18-20% de los casos). Alrededor del 20%presentan hematuria macroscópica y un 4% refiere,además, molestia lumbar bilateral que no aumenta conla puñopercusión renal. Las cistitis simples sonafebriles en el 90% de los casos y el resto cursan confebrícula.

La asociación de la sintomatología con un sedimentoen el que se observe piuria y bacteriuria es motivosuficiente para un diagnóstico provisional de cistitisbacteriana. El diagnóstico de confirmación se basa enel cultivo de orina y aislamiento del agente causal. Lapresencia de microorganismos en la orina, ladiferencia de cuadros clínicos similares nomicrobianos, denominados cistopatías o cistitis nobacterianas. Los cultivos son monomicrobianos enmás del 95% de las veces, con recuento de coloniassuperiores a 106 ufc/ml en algo más del 70%, entre 105

-106 ufc/ml entre un 5- 10% e inferiores a 105 ufc/mlentre un 20- 25% de los casos. La etiología estárestringida a cinco patógenos principales que sonEscherichia coli (>80%), Staphylococcussaprophyticus (7-12%), Proteus mirabilis (4-6%),Klebsiella spp. (1-2%) y Enterococcus faecalis (0,5-1%). Los Escherichia coli uropatógenos, a diferencia

de los denominados propiamente fecales, expresansiempre uno o varios tipos de adhesinas muyfuncionales. Estas pueden ser de tipo fimbriado MSy/o MR (Subtipos P, S y F) y afimbriado o ligandinassuperficiales con una gran apetencia por los epiteliosdel aparato urinario y glándulas anexas (escamoso,transicional, cúbico y glandular prostático).Staphylococcus saprophyticus y Enterococcusexpresan unas adhesinas superficiales capaces decolonizar muy eficazmente el introito vaginal(especialmente el primero) y las superficies inertes(especialmente el segundo). La vía ascendente es lapuerta de entrada para una ulterior invasión deestructuras del árbol urinario sano.

Como tratamiento antibiótico, al corresponder a unainfección de la vía urinaria, cualquier antimicrobianocon alta excreción renal y por ello capaz de obtenerelevadas concentraciones en orina, es útil, siempreque sea activo frente a gramnegativos. Lasintomatología obliga al inicio empírico del tratamiento.Hay que recoger previamente orina para cultivo ysedimento (Gram, siempre que sea posible). La pautaclásica es la administración de un antimicrobiano deexclusiva eliminación renal, sin niveles séricos ohísticos, con lo cual se reduce el riesgo de modificar laflora intestinal o vaginal (lo que facilita las recaídas).Quinolonas como ácido pipemídico y norfloxacina, sonelectivos. Cotrimoxazol o nitrofurantoína, han perdidoactividad y han sido relegados, por aquellos.Ampicilinas, considerando las cepas resistentes, ycefalosporinas orales, también son eficaces.

La duración clásica es de siete días; sin embargo, laconstatación de la pronta desaparición de lospatógenos y la sintomatología, ha proporcionadoregímenes más cortos, 3-5 días, con igual resultado eincluso el empleo de dosis única: administración deuna sola vez, de la dosis total diaria del antimicrobianoelegido. Ello se basa en que, en la vía urinaria,concentraciones muy altas en corto espacio de tiemposon tan resolutivas como concentraciones menorespero sostenidas. La dosis única tiene varias ventajasrespecto a la pauta clásica: menor incidencia deefectos adversos, mejor aceptación y fidelidad de lospacientes, bajo riesgo de mutantes resistentes. Se leatribuye también un papel diferencial sobre el origen ycausa de la bacteriuria, ya que cuando falla y persisteésta, correspondería a un origen parenquimatoso ocomplicado, salvo que la bacteria causal fueseresistente al antimicrobiano empleado. Aquí es válidousar de nuevo dosis única de otro fármaco.Actualmente, nos inclinamos por un tratamiento corto,de tres días, oral y si la paciente tiene intoleranciadigestiva o dificultad de seguimiento de la pautaempleamos una dosis única parenteral. Esrecomendable efectuar un control microbiológico una ycuatro semanas después de terminado aquél.c. Epididimitis aguda.

Es una infección típica del varón joven, generalmentesecundaria al "reflujo" de microorganismos desdeuretra prostática, vía el conducto deferente. Por ello,suele ser el "pregonero" de una prostatitis. En varonesmenores de cuarenta años el microorganismo causalpredominante es Chlamydia trachomatis. En mayoresde 50-60 años son las enterobacterias y sonsecundarias a un proceso obstructivo en uretra opróstata o instrumentación uretral (epididimitiscomplicada). El cuadro clínico habitual cursa confiebre, aunque puede faltar, y dolor en el hemiescroto,que está aumentado de tamaño, con incremento de lasensibilidad, sobre todo, con determinadosmovimientos o al palpar el epidídimo que estáengrosado. El diagnóstico microbiológico, si laetiología es bacteriana, (enterobacterias), sefundamenta en su identificación en el cultivo de orina.Si es por Chlamydia trachomatis, la orina y el semenno son buenos medios para cultivarlos. Es más fiablela obtención por punción directa del líquidoepididimario, pero es una maniobra agresiva, molestay con abundantes fracasos. La presencia de leucocitosen el sedimento urinario o semen con cultivobacteriano negativo, sugiere esa etiología.El tratamiento, en este caso, se basa en tetraciclinas:doxiciclina o minociclina, 100-200 mg/día, por unperíodo de 6-8 semanas. En mayores, pensando enenterobacterias, elegiremos antimicrobianos activosfrente a los habituales de la infección urinaria(Escherichia coli, Klebsiella, Proteus) o según elcultivo, capaces de obtener concentraciones enparénquima testicular y epididimario: aminoglucósidos,cefalosporinas de segunda generación,monobactanes, derivados de penicilina, o quinolonas.La duración puede ser de 10-14 días. Si a pesar de lacorrecta elección la evolución es mala habrá querecurrir a la cirugía.d. ProstatitisDentro de las infecciones parenquimatosas, laprostatitis constituye la infección urinaria más habitualen el varón entre la segunda y cuarta década de lavida. Su prevalencia se estima, según recientesestudios en el 11% en sujetos menores de 50 años yen el 8,5% de los mayores de esa edad. El InstitutoNacional de Salud de EE.UU. (NIH) ha propuesto através de su panel de expertos una nueva clasificaciónque intenta acotar los posibles diagnósticos deprostatitis.El diagnóstico de las prostatitis no es sencillo. Laabundante flora uretral normal (grampositivos[Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium,Streptococcus spp., Streptococcus grupo D, etc.];bacterias gramnegativas [básicamenteenterobacterias]; Mycoplasma hominis y Ureaplasmauralyticum, Chlamydia trachomatis y hongos originanproblemas a la hora de discernir su auténtico papelpatógeno cuando son aislados en los medios de

cultivo. Por otro lado, la peculiar anatomía de lapróstata es otro factor importante a la hora de enjuiciarlas posibilidades diagnósticas.

Las manifestaciones clínicas son también complejasdado que muchas veces los síntomas son escasos oinexistentes, comportando únicamente alteraciones enel semen que condicionan infertilidad. En otrasocasiones, predominan las manifestaciones sexuales:pérdida total o parcial de la erección, eyaculacióndolorosa, hemospermia. Lo más habitual, sin embargo,es la existencia de dolor genital o perineal y síntomasurinarios (disuria, imperiosidad, polaquiuria, miccióndolorosa e incluso retención aguda de orina). Laprostatitis aguda presenta una clínica más llamativa ysugerente de infección: fiebre con escalofríos, dolorlumbosacro y perineal, malestar general e intensasmolestias miccionales.

El cultivo fraccionado es el método más utilizado en eldiagnóstico de las prostatitis y también el másfidedigno. Se basa en la obtención por separado delas fracciones inicial y media de la orina. Realizamosentonces masaje prostático, recogiéndose en otrorecipiente estéril la secreción procedente de laglándula. Por último, la orina postmasaje que"arrastrará" los restos de aquella que permanezcan enla uretra y el cultivo del semen obtenido pormasturbación. La prostatitis bacteriana se caracterizapor la presencia en secreción prostática, orinapostmasaje o semen, de una o más bacteriasgramnegativas que no crecen en los cultivos de lasfracciones inicial o media, o, siendo la misma, losrecuentos son superiores en una fracción logarítmicaal menos. Con estas consideraciones cuantitativas, elpapel de las bacterias gramnegativas esuniformemente aceptado (E. coli, K. pneumoniae,Proteus, son las más habituales). No sucede lo mismocon las grampositivas. Del antiguo criterio deotorgarles responsabilidad cuando cumplían aquelcondicionante numérico hemos pasado, tras distintosestudios, a considerarlas excepcionalmente causantesde prostatitis crónica, incluyendo E. faecalis. Para elloes preciso la repetición del cultivo fraccionado sinmediar tratamiento y obtención de idénticosresultados. Cuando ante la sospecha clínica deprostatitis crónica, el cultivo fraccionado es negativo,puede corresponder a falso resultado o a una de lasformas restantes: abacteriana crónica / síndromedoloroso pelviano crónico o prostatitis inflamatoriaasintomática. La repetición del estudio con resultadonegativo nos lleva al diagnóstico de las otrasentidades en función de la presencia (prostatitiscrónica abacteriana o tipo IIIa) o ausencia (síndromedoloroso pelviano o tipo IIIb) de leucocitos en semen,secreción prostática y orina postmasaje.

En cuanto al tratamiento, la prostatitis aguda(categoría I de la clasificación NIH) exige un inmediato

tratamiento antimicrobiano, una vez recogida la orinay, si lo hay, exudado uretral (que debe fluirespontáneamente) para cultivo. Como las bacteriasgramnegativas son las habitualmente causantes de lainfección, optaremos por un antibiótico bactericida, conaltas concentraciones en suero y buena difusióntisular, administrable por vía parenteral, ya que asítendremos mejor biodisponibilidad en las primerasfases del tratamiento. Aminoglucósidos, cefalosporinasde 3ª generación y monobactanes cumplen estascondiciones. La respuesta clínica es rápida (24-48horas) si el fármaco es adecuado, de lo contrario,consideraremos la posibilidad de cambios orientadosya por la situación del cultivo. La terapia oral debecubrir, al menos, 14 días. Después del tratamiento dechoque con cualquiera de los antimicrobianosseñalados es conveniente cambiar a uno con probadadifusión intraprostática (si éste no lo hace) durante eltiempo restante del tratamiento: quinolonas orales,doxiciclina o minociclina. En la prostatitis bacterianacrónica (categoría II de la clasificación NIH), soncomplejos tanto el diagnóstico como el tratamientopuesto que los antimicrobianos deben ser capaces dealcanzar por completo el interior de la glándula. Porello requieren cumplir una serie de condicionantes:liposolubilidad, unión proteica baja, pKa alto y pHácido. Así, difunden adecuadamente al líquidoprostático: trimetoprim, doxiciclina, minociclina, ácidopipemídico, norfloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina,fosfomicina, aztreonam y ceftriaxona. Los ciclos detratamiento son de 6-12 semanas, con controlmicrobiológico fraccionado una semana después. Enlos casos inicialmente refractarios al tratamientoutilizamos una terapia antimicrobiana supresoradurante un lapso de tiempo más prolongado yeyaculaciones frecuentes. Otra opción terapéutica,que obviaría los problemas ligados a la difusión, es laadministración intraprostática por punción deantibióticos, que se facilita mediante el uso deecografía. En las antiguamente catalogadas comoprostatitis abacterianas crónicas encontramos ahorados subcategorías en las que los diferentestratamientos no se hallan tan unánimementerespaldados por trabajos en la literatura científica. Enla IIIa o síndrome de dolor pelviano crónicoinflamatorio pautamos tandas de antimicrobianos demodo empírico con recomendación de eyaculacionesfrecuentes. También se aconsejan los Alfa-bloqueantes (como fenoxibenzamina, alfuzosina,terazosina o tamsulosina) antiinflamatorios (comoindometacina o los nuevos inhibidores COX-2),inhibidores de la 5-a-reductasa (finasteride),pentosanpolisulfato e incluso la termoterapia quemediante el calor aplicado directamente a la próstatapodría contribuir a la cicatrización de la inflamacióncrónica o mejorar la sintomatología por lesión de losplexos nerviosos prostáticos. En la subcategoría IIIb osíndrome de dolor pelviano crónico no-inflamatorio serecomienda probar con alfa bloqueantes, analgésicos,

relajantes musculares, técnicas debioretroalimentación y cambios en el estilo de vida. Enla categoría IV o prostatitis asintomática inflamatoriano se recomienda tratamiento alguno excepto encasos de PSA elevado o infertilidad.9.5. INFECCIÓN URINARIA COMPLICADA.

- Bacteriuria asintomáticaLa razón más habitual de este tipo de bacteriuria, es lapresencia de enfermedad orgánica o funcional en elaparato urinario, por ello, su tratamiento se lleva acabo, sólo cuando es posible eliminar la alteración quela motiva. Si ello no es factible, el uso deantimicrobianos es contraproducente, ya que no sellega a conseguir su erradicación definitiva y sí laselección de microorganismos cada vez másresistentes a los antimicrobianos. La excepción a estanorma viene dada por los pacientes con reflujo, ya quela bacteriuria tiene capacidad de inducir lesiónparenquimatosa y con litiasis infectivas (cálculos defosfato amónico-magnésico o estruvita).El tratamiento antimicrobiano a dosis plena, durante10-14 días, seguido de terapia supresiva a baja dosis,sería la alternativa. Esta misma pauta es aplicable apacientes de alto riesgo: inmunocomprometidos,trasplantados, portadores de prótesis, cardiopatíavalvular. En los restantes, nos limitamos a realizarcultivos periódicos para tener perfectamenteidentificado el microorganismo y su sensibilidad, paraque en el momento en que se produzca un brotesintomático, el tratamiento sea inmediato y adecuado.Si vamos a corregir el factor causal, la terapiaantimicrobiana la iniciamos el día previo a la cirugía oinstrumentación, para prevenir complicacionesinfectivas como infección de herida o diseminación. Sila bacteriuria tiene su origen en la vía urinaria opróstata, la continuamos durante 5-7 días. Si seorigina en parénquima renal es preferible prolongar elantimicrobiano 10-14 días, sobre todo, si hay lesiónintersticial. En este caso concreto, el inicio de laantibioterapia se puede adelantar 3-4 días a la fechaprevista para el acto quirúrgico o instrumental. Una ycuatro semanas post-tratamiento hay que llevar a cabocultivos de orina para confirmar la desaparición de labacteriuria.

Un caso peculiar de bacteriuria asintomáticacomplicada es el uso de sonda vesical permanente.En el 7-16% de los pacientes hospitalizados sepractica, en algún momento de esa hospitalización,sondaje vesical. Tras un único procedimiento conretirada inmediata, ese riesgo de bacteriuria es de un5-6% (0'5-1% en pacientes ambulatorios), si la sondapermanece, el riesgo se incrementa un 4-7'5% diarioaunque en la práctica y salvo que se utilicen bolsascolectoras de orina de drenaje cerrado (no sedesconecta el tubo de la bolsa al extremo de la sonda,en ningún momento, y la orina se vacía por un drenaje

inferior), a los cuatro días, prácticamente el 100% delos sondados, tienen bacteriuria. El empleo deantimicrobianos no la previene, más bien al contrario,selecciona mutantes bacterianas resistentes. Tampocoel uso de antisépticos locales (lavado vesical), esefectivo y con los mismos inconvenientes. La posturaque propugnamos tiene otras bases: colocaciónaséptica de la sonda y empleo de bolsas de circuitocerrado. Si no los hubiere, utilizamos uno"semicerrado" que exige, al desconectar la sonda, laoclusión previa del extremo para cerrar su luz,evitando el contacto de ésta con el medio ambiente yla limpieza de ese extremo antes de conectarlo al tubode la bolsa, con un antiséptico. Es también necesariala limpieza cuidadosa (agua y jabón), un par de vecesal día de la porción de sonda en contacto con el meatouretral, así como de los genitales. Se ha de evitar elreflujo de orina desde la bolsa a la vejiga, con laadecuada colocación, al igual que facilitar el flujoconstante, al impedir las acodaduras. La sonda deberámantenerse el mínimo de días necesarios dada ladirecta relación existente con la bacteriuria. A suretirada, por el traumatismo que puede producirse enla uretra, es el momento en que se producenbacteriemias. De ahí que, dado que la bacteria estátipificada, una hora antes empezamos a usar elantimicrobiano adecuado para prevenir ese evento y lomantenemos cinco-siete días, para erradicar aquelladefinitivamente.

La aceptación por los sanitarios de la morbilidad delsondaje permanente lleva implícito el uso restringidode éste: sólo cuando no son utilizables otros sistemasde recogida de la orina (preservativos colectores,cateterismo intermitente), de esta forma reduciremos oeliminaremos el indiscriminado y por endeinjustificadamente elevado uso de esta técnica y conello de la bacteriuria.- Bacteriuria sintomáticaLa presencia de síntomas atribuibles a la propiabacteriuria exige el inmediato tratamiento, una vezefectuadas tomas de orina para sedimento (tinción deGram) y cultivo y de sangre (si hay hipertermiasuperior a 38º C), para hemocultivo. Cuando existeobstrucción o un foco séptico localizado, aquél por sísólo no es suficiente y debe complementarse con ladesobstrucción inmediata, ya sea del tramo urinarioinferior (sondaje o punción suprapúbica) o del superior(cateterismo ureteral o punción renal parenteral) o eldrenaje del foco (quirúrgico o instrumental).La cirugía o instrumentación presuntamente resolutiva,se debe llevar a cabo, con el paciente asintomático y,preferiblemente, aún bajo terapia antimicrobiana, quese continuará en el postoperatorio, entre 3-7 días,según la etiología y desarrollo del proceso. Si no haysolución definitiva, una vez desaparecida lasintomatología y tras 7 (origen en vías) o 10-14 días(parénquima) de administración del antimicrobiano,

pasaremos a una observación clínica y controlmicrobiológico a los 7-30 días y luego con laperiodicidad que la enfermedad de base y la situacióngeneral del paciente aconsejen, con un mínimotrimestral y máximo mensual, y siempre que haya uncambio de sintomatología.

Si la bacteriuria está tipificada y conocemos lasensibilidad de la bacteria, la elección delantimicrobiano vendrá dada, entre los activos, por lalocalización en parénquima o vía de aquél y lascaracterísticas del enfermo, en cuanto a gravedad yposibilidades de la administración oral y lasupeditación a la cirugía. Cuando la bacteriuria essintomática y no identificada, a los parámetrosanteriores hay que añadir el desconocimiento de labacteria. Una técnica rápida y sensible, como es unatinción de Gram, nos facilita una primera clasificaciónen grampositivos o negativos, importante para elegir elantimicrobiano, pues de lo contrario, sobre todo si elcuadro clínico es grave, debemos recurrir a unaasociación que cubra ambos tipos de bacterias eincluso, anaerobios. En cualquier caso, elantimicrobiano ha de ser bactericida, con actividadpreferente sobre gramnegativos o grampositivos(según tinción o conveniencia de asociación), coneliminación renal y baja toxicidad.

Si la bacteriuria es de origen parenquimatoso, elantimicrobiano tendrá además que alcanzar nivelesséricos e hísticos. La vía parenteral logra mejorbiodisponibilidad en menor tiempo que la oral y porello, distribución hística más rápida y eliminación renal.Quinolonas, amoxi/clav y cefalosporinas orales,constituyen una alternativa a la administraciónparenteral, sobre todo en bacteriurias noparenquimatosas.

En cualquier caso, facilitan la continuidad deltratamiento tras un inicio parenteral impuesto por lagravedad o requerimiento quirúrgico. Es en lasbacteriurias sintomáticas complicadas donde laelección empírica del antimicrobiano exige aquellosmás activos, como cefalosporinas de tercera o cuartageneración, aminoglucósidos, o monobactanes.

Ante la sospecha de la presencia de anaerobios(implicación del intestino en el proceso, diabéticos,crepitación de un área corporal, gas en aparatourinario), los carbapenemes o metronidazol, son losmás indicados. Una vez tenemos el microorganismoidentificado y conocida su sensibilidad es más cómodoe igual de eficaz, mantener, si es factible, sóloantimicrobianos selectivos.

9.6. INFECCIÓN URINARIA DE REPETICIÓN

Estas se producen como norma en las infeccionesurinarias complicadas, mientras permanece la causa,

pero también en las no complicadas. Las razones queexplican la repetición de la bacteriuria, ya sea por lamisma bacteria (recidiva) o diferente (reinfección), son:

1. Elección equivocada del antimicrobiano, hechofrecuente cuando la elección del fármaco se hallevado a cabo sin conocer su actividad ybasándose, exclusivamente, en experienciasanteriores. No debemos olvidar que cuando enuna comunidad los antimicrobianos se empleanlibremente es fácil la aparición de resistencias quecomportan, sino se valoran, el fracaso deltratamiento.

2. Duración del tratamiento, pues ya hemosseñalado las diferencias en la duración deltratamiento en función de la etiología.

3. Desarrollo de resistencias. Es infrecuente laaparición de resistencias durante el tiempo deadministración de un antimicrobiano a dosisadecuadas. Cuando ello se produce es motivado,generalmente, por un pequeño grupo demicroorganismos, que ya eran resistentes antesde iniciarse el tratamiento y que han vistofavorecido su crecimiento por la desaparición delos que sí eran sensibles a ese fármaco. Por tanto,es obligado cambiar el antimicrobiano, eligiendouno efectivo para aquéllos. produce es motivado,generalmente, por un pequeño grupo demicroorganismos, que ya eran resistentes antesde iniciarse el tratamiento y que han vistofavorecido su crecimiento por la desaparición delos que sí eran sensibles a ese fármaco. Por tanto,es obligado cambiar el antimicrobiano, eligiendouno efectivo para aquéllos.

4. Alteraciones estructurales. La presencia dealteraciones (reflujo, vejiga neurógena, litiasis,obstrucción) es, como ya hemos comentado,causa habitual de recaídas. Su corrección esentonces imprescindible.

5. Factores desconocidos. No siempre es posibleevidenciar la causa desencadenante de aquéllas oconociéndolas no son eliminables (anomalíascongénitas no reparables, vejiga neurógena). Enesta circunstancia sólo efectuaremos eltratamiento en los casos ya señalados.

Cuando no evidenciamos causalidad, suele ser en lamujer donde con más frecuencia se presenta este tipode bacteriuria. Diversos factores han sido investigadosa la búsqueda de la etiología de este problema. Elúnico evidente es la cortedad de la uretra femenina ysu proximidad al introito vaginal y al ano, lo que facilitasu colonización por microorganismos procedentes dela flora intestinal; el coito por el "masaje" a que sesomete la uretra, estimula su paso a vejiga; sin

embargo, ambos condicionantes: cortedad uretral yactividad sexual, se dan en la mayoría de mujeres ysólo un porcentaje de ellas, 10% aproximadamente,sufren bacteriuria. Por ello deben existir otros hechosque expliquen la predisposición de ese grupo demujeres. En ellas se ha observado colonización porenterobacterias del introito vaginal, con mayorfrecuencia que en la población sana, probablementepor: cambios del pH del fluido vaginal, mayoradherencia bacteriana a las células vaginales yvesicales, (ya sea por pérdida de la capa deglucosamino-glucanos que protegen los receptoresmucosos o de la proteína de Tamm-Horsfall), odisminución de anticuerpos locales. Ninguno de elloses fácil de corregir y es inevitable, ante una bacteriuriarecidivante, recurrir a antimicrobianos a largo plazopara controlar la sintomatología.

Tras el tratamiento de choque de la bacteriuria, a dosisplena, durante 5-10 días, si hay fiebre optamos,cuando tiene relación con el coito, por dar elantimicrobiano antes o después de éste, junto alvaciado vesical por micción, ya que es es una medidatan eficaz como la administración continuada de aquél.Cuando no hay conexión con la actividad sexual,después del tratamiento inicial, pasamos a una solaadministración a baja dosis, antes de acostarse(tratamiento supresivo). Este momento es elegidoporque es durante la noche, cuando más tiempopermanece la vejiga sin vaciar. Para el tratamientosupresivo a largo plazo, o en relación con el coito, esimportante utilizar antimicrobianos que no modifiquenla sensibilidad de la flora intestinal y vaginal (paraevitar la aparición de resistencias), que alcancen altosniveles en orina y sean bien tolerados. El coste es otroaspecto no despreciable. Nitrofurantoína cumpleperfectamente todos esos condicionantes, aunque noes bactericida; otros utilizables son cotrimoxazol,cefalexina, cefradina, cefadroxilo, ácido pipemídico ynorfloxacina. El antimicrobiano elegido debemantenerse mientras no haya bacteriuria. Si éstareaparece se hace nuevo tratamiento pleno (diez días)y otra vez, supresión nocturna o con el coito. El tiempomínimo de tratamiento será de 6-12 meses. Esnecesario comprobar la eficacia del mismo, conurocultivos trimestrales o antes, si surgen síntomas.- Recaída por reinfecciónLa reinfección (bacteria distinta a la del brote previo)suele, a diferencia de la recidiva, aparecer mástardíamente, tras meses de finalizado el tratamiento,aunque no siempre sucede así, ya que puede ocurrir,incluso, durante la administración del antimicrobiano onada más cesar ésta; por ello, no es el tiempo deaparición, criterio válido, en su definición. Hay queefectuar un cultivo y, si se trata de la misma especiebacteriana, conocer el serotipo u otros marcadores.Cuando la reinfección es infrecuente (1-2 brotes/año),consideraremos cada uno de los episodios

aisladamente, tratándolos como una infecciónsintomática sin más (dosis única o tres días deterapia). Si su frecuencia es de tres o más episodios/año, y éstos son sintomáticos, los consideramos comorecidivas o instauramos tras el tratamiento inicial, unade las dos modalidades terapeúticas (antimicrobianocon el coito, o dosis nocturna a largo plazo). Enmujeres de edad media o avanzada con bacteriuriaasintomática, en las que el riesgo de daño renal esmínimo, la abstención terapeútica es digna deconsiderarse. Con esta sistemática los resultados sonadecuados pues conseguimos controlar entre 60-85%de pacientes con bacteriuria sintomática de repetición,no complicada. El resto se ven sometidos a ciclos,prácticamente toda su vida. Esto hace que seinvestiguen nuevas posibilidades, basadas en elbloqueo de receptores en el introito o bien la actuacióndirecta sobre la propia bacteriuria. El más avanzadoen la fase de investigación es el empleo de sustanciassimilares a los glucosaminoglicanos, como son laheparina intravesical y sus derivados(pentosanpolisulfato sódico) por vía oral pero, por elmomento, los resultados no son definitivos.Frente a bacterias se preparan vacunas, ya sean conlas más habituales de las infecciones urinarias,atenuadas, buscando la formación de anticuerpos queprotegen al paciente o bien contra los elementos quecaracterizan la virulencia microbiana: antígenoscapsular o somáticos y fímbrias. Por último, tambiénse intenta modular la respuesta inflamatoriaparenquimatosa renal, a la llegada de bacterias, paraprevenir así las lesiones que este contacto producen,aunque estamos en fase de investigación muy precoz.

10. BIBLIOGRAFIA

- Ahren C, Jungersten L, Sandberg,T. Plasmanitrate as an index of nitric oxide formation inpatients with acute infectious diseases. ScandJinfect Dis 1999; 31: 405- 407.

- Aldridge C, Jones PW, Gibson S, et al.Authomated microbiologic detection/identificationsystem. J Clin Microbiol 1977; 6: 406-413.

- Alexander MK, Khan MS, Dow CS. Rapidscreening for bacteriuria using a particle-counterpulse-hihgt analyser, and computer. J Clin Pathol1981; 34: 194-198.

- Andre J, Arnaud B, Pilonchery G, Leriche A.Interest de la recherche des anticorps fixes sur lesbacteries dans la localisation et la surveillance desinfections urinaires chroniques. Ann Biol Clin 1980;38: 111-114.

- Bacheller CD, Bernstein JM. Urinary tract

infections. Med Clin North Am 1997; 81 :719-730.

- Baerheim A, Digranes A, Hunskaar S. Areresistance patterns in uropathogens published bymicrobiological laboratories valid for generalpractice? APMIS 1999; 107: 676-680.

- Bahrani FK, Massad G, Lockatell CV y cols.Construction of an MR/P fimbrial mutant of P.mirabilis: role in virulence in a mouse model ofascending urinary tract infection. Infect Immol1994; 62: 3363-3371.

- Bank N, Barline SH. Urinary betaglucuronidaseactivity in patients with urinary tract infections. NEngl J Med 1965; 272: 70-73.

- Barrett SP, Savage MA, Rebec MP, Guyot A,Andrews N, Shrimpton SB. Antibiotic sensitivity ofbacteria associated with community-acquiredurinary tract infection in Britain. J AntimicrobChemother 1999; 44:359-365.

- Barry AL, Fuchs PC. Cross-resistance and cross-susceptibility between fluoroquinolone agents. EurJ Clin Microbiol Infect Dis 1991; 10: 1013-1018.

- Bates HM. Asymptomatic bacteriuria: the needfor screening. Lab Management 1982; 4: 7-13.

- Binford JS, Binford LF, Adler PA. Asemiauthomatic microcalorimetric method ofantibiotic sensitibity testing. Am J Clin Pathol 1973;59: 86-94.

- Blázquez R, Menasalvas A, Carpena I,Ramírez,C, Guerrero C, Moreno S. Invasivedisease caused by ciprofloxacinresistanturopathogenic Escherichia coli. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis 1999; 18: 503- 505.

- Blum G, Falbo V, Caprioli A, Hacker J.Geneclusters encoding the cytotoxic necrotizingfactor type 1, Prsfimbriae and alpha-hemolysinform the pathogenicity island II of theuropathogenic E. coli strain J96. FEMS MicrobiolLett 1995; 126: 189- 195.

- Broseta E, Queipo JA, Gómez Ferrer A, Budía A,Gobernado M, Jiménez Cruz JF. Evolution ofurinary tract pathogens susceptibility toquinolones. XVIIth Congress of the EuropeanAssociation of Urology. Birmingham. 2002.

- Budía A, Jiménez Cruz JF. Infección urinaria en

el paciente sondado. En Broseta E y Jiménez CruzJF editores: Infección Urinaria. Madrid: Aulamédica. 219-227. 1999.

- Braude AI, Berkowitz N. Detection of urinarycatalase by disk flotation. J Lab Clin Med 1961; 57:490-494.

- Cady P, Dufour SW, Lawless P, Nunke B,Kraeger SJ. Impedimetric screening for bacteriuria.J Clin Microbiol 1978; 7: 273- 278.

- Cahen P, Honderlick P. Les nitrofuranes: untraitement moderne des infections urinaires noncompliquees? Pathol BiolParis 2000; 48: 470-471.

- Carroll KC, Hale DC, Von-Boerum DH, Reich GC,Hamilton LT, Matsen JM. Laboratory evaluation ofurinary tract infections in an ambulatory clinic. AmJ Clin Pathol 1994; 101: 100-103.

- Carvajal H, Passey R, Berger M y cols. Urinarylactic dehydrogenase isoenzyme 5 in thedifferential diagnosis of kidney and bladderinfections. Kidney Inter 1975; 8: 176-184.

- Dalet F, Del Rio G. Etiologia y característicasdemografico-clínicas de las infecciones urinariasno complicadas. Act Fund Puigvert 1991; 104:241-254.

- Dalet F, Segovia T, Pinto MA, Sousa JC.Capacidad de adherencia comparativa de E. coli amacrófagos y células uroepiteliales. Rev EspMicrobiol Clin 1990; 5: 277-284.

- Dalet F, Segovia T, Del Rio G. Frequency anddistribution of uropathogenic E. coli adhesins : Aclinical correlation over 2,000 cases. Eur Urol1991; 19: 295- 303.

- Eykyn S, Davies RWL, Shuttleworth KED, et al.The localization of urinary tract infection by uretericcatheterization. Invest Urol 1972; 9:271-275.

- Esclarin D, Ruiz A, Garcia-Leoni E, Herruzo R.Epidemiology and risk factors for urinary tractinfection in patients with spinal cord injury. J Urol2000; 164: 1285- 1289.

- Fairley KF, Bond AG, Brown RB, HabersbergerP. Simple test to determine the site of urinarytractinfections. Lancet 1967; ii: 7513-7514.

- Fuster A, Jiménez Cruz JF. Terminología y

etiopatogenia de las infecciones urinarias. EnBroseta E, Jiménez Cruz JF. Infección Urinaria.Madrid. Ed. Aula Médica, 1999: 1-10.

- Gargan RA, Brumfitt W, Hamilton-Miller JMT.Antibody-coated bacteria in urine: criterion for apositive test and its value in defining a higher riskof treatment failure. Lancet 1983; ii: 704-706.

- Giamarellou H. Antibody-coated bacteria in urine:when, where and why?. J Antimicrob Chemother1984; 13: 95-99.

- Gobernado M, Santos M. Mecanización en lastécnicas diagnósticas de microbiología clínica.Medicine 1986; 71:2976-2981.

- Goldstein FW. Antibiotic susceptibility of bacterialstrains isolated from patients with community-acquired urinary tract infections in France.Multicentre Study Group. Eur J Clin MicrobiolInfect Dis 2000; 19:112-117.

- Gorelick MH, Shaw KN. Screening tests forurinary tract infection in children: A meta-analysis.Pediatrics. 1999; 104: 54.

- Guay DR. An update on the role of nitrofurans inthe management of urinary tract infections. Drugs2001; 61:353-364.

- Gupta K, Hooton TM, Wobbe CL, Stamm WE.The prevalence of antimicrobial resistance amonguropathogens causing acute uncomplicated cystitisin young women. Int J Antimicrob Agents 1999;1:305-308.

- Gupta K, Sahm DF, Mayfield D, Stamm WE.Antimicrobial resistance among uropathogens thatcause community-acquired urinary tract infectionsin women: a nation-wide analysis. Clin Infect Dis2001; 33:89- 94.

- Hacker J, Bender M, Ott J y cols. Deletions ofchromosomal regions coding for fimbriae andhemolysins occur in vitro and in vivo in variousextraintestinal E. coli isolates. Microb Pathog 1990;8: 213-225.

- Hale DC, Wright DN, McKie JE, Isenberg HD,Matsen JM. Rapid screening for bacteria by lightscatter photometry (Autobac): a collaborativestudy. J Clin Microbiol 1981; 13: 147-150.

- Hanson LA, Fasth A, Jodal U. Autoantibodies to

Tamm-Horsfall protein, a tool for diagnosing thelevel of urinary tract infection. Lancet 1976; 1:226-228.

- Harjai K, Chhibber S, Bhau LN, Sharma S.Introduction of plasmid carrying an imcomplete setof genes for aerobactin production alters virulenceof E. coli HB101. Microb Pathog 1994; 17: 261-270.

- Harrington RD Y Hooton TM. Urinary tractinfection risk factors and gender. J Gend SpecifMed 2000; 3:27-34.

- Haslam DB, Boren T, Falk P y cols. Theaminoterminal domain of the P-pilus adhesindetermines receptor specificity. Mol Microbiol1994; 14: 399-409.

- Hooton TM. Recurrent urinary tract infection inwomen. Int J Antimicrob Agents 2001; 17:259-268.

- Hooton TM, Scholes, D, Stapleton AE y cols. Aprospective study of asymptomatic bacteriuria insexually active young women. N Engl J Med 20005; 343: 992-997.

- Huebner J, Goldmann DA. Coagulase-negativestaphylococci: role as pathogens. Annu Rev Med1999; 50:223-236.

- Hurwitz SR, Alazvaki NP, Kessler WO. Gallium-67 citrate to diagnose pyelonephritis. J Nucl Med1974; 15: 503-507.

- Ishihara S, Yokoi S, Ito M, Kobayashi S, DeguchiT. Pathologic significance of Staphylococcussaprophyticus in complicated urinary tractinfections. Urology 2001; 5:17-20.

- Jenkins RD y cols. Rapid semiautomatedscreening and processing urine specimens. J ClinMicrobiol 1980; 11: 220-225.

- Jenkins RD, Fenn AP, Matsen JM. Review ofurine microscopy for bacteriuria. JAMA 1986; 255:3397-4003.

- Johnson JR, Orskov Y, Orskov F y cols. O, K andH antigens predict virulence factors,carboxylesterase B pattern, antimicrobialresistance, and host compromise among E. colistrains causing urosepsis. J Infect Dis 1994; 169:119-126.

- Jones SR, Smith JW, Sanford JP. Localization ofurinary tract infections by detection of antibody-coated bacteria in the urine sediment. New Engl JMed 1974; 290: 591-593.

- Krcmery S, Dubrava M, Krcmery V Jr, Fungalurinary tract infections in patients at risk. Int JAntimicrob Agents 1999; 11: 289-291.

- Kunin CM. Nosocomial urinary tract infectionsand the indwelling catheter. What is new and whatis true? Chest 2001; 120:10-12.

- Kusumi RK, Grower PJ, Kunin CM. Rapiddetection of pyuria by leucocyte esterase activity.JAMA 1981; 245: 1653- 1655.

- Lifshitz E, Kramer L. Outpatient urine culture:does collection technique matter? Arch Intern Med2000; 160: 2537-2540.

- Lindner LE, Jones RN, Haber MH. A specificurinary cast in acute pyelonephri-tis. Am J ClinPathol 1980; 73: 809-811.

- Lipsky BA. Prostatitis and urinary tract infection inmen: what's new; what's true? Am J Med 1999;106: 327-334.

- Lockhard GR, Lewander WL, Cimini DM,Josephson SL, Linakis JG. Use of urinary Gramstain for detection of urinary tract infection ininfants. Ann Emerg Med 1995; 25: 31-35.

- MacLean B. Urinary tract infection in pregnancy.Br J Urol 1997; 80 Suppl 1: 101-103.

- Mathai D, Jones RN, Pfaller MA: The SENTRYParticipant Group North America. Epidemiologyand frequency of resistance among pathogenscausing urinary tract infections in 1,510hospitalized patients: a report from the SENTRYAntimicrobial Surveillance Program (NorthAmerica). Diagn Microbiol Infect Dis 2001Jul;40:129-136.

- Murray PR, Niles AC, Heeren RL, Pi-kul F.Evaluation of the modifed Bac-T-Screen andFiltraChek-UTI urine screening Systems fordetection of clinical significant bacteriuria. J ClinMicrobiol 1988; 226: 2347-2350.

- Needell M, Meter E, Staubitz W, Bingham W. Theantibody (hemagglutinin) response of patients withinfections of the urinary tract. J Urol 1955; 74: 674-

682.

- Neter E. Evaluation of tetrazolium test fordiagnosis of significant bacteriuria. JAMA 1965;192: 769-770.

- Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria in theelderly. Infect Dis Clin North Am 1997; 11: 647-662.

- Nickel JC: Prostatitis: Evolving managementstrategies. Urol Clin North Am. 1999, 26:737-751.

- Oneson R, Groschel DH. Leucocyte esteraseactivity and nitrite test as a rapid screen forsignificant bacteriuria. Am J Clin Pathol 1985; 83:84-87.

- Osset J, Bartolome RM, García E, Andreu A.Assesment of the capacity of Lactobacillus toinhibit the growth of uropathogens and block theiradhesion to vaginal epithelial cells. J Infect Dis2001; 183:485-491.

- Osterberg E, Aspevall O, Grillner L, Persson E.Young women with symptoms of urinary tractinfection. Prevalence and diagnosis of chlamydialinfection and evaluation of rapid screening ofbacteriuria. Scand J Prim Health Care 1996; 14:43-49.

- Otto G, Braconier J, Andreasson A, Svanborg C.Interleukin-6 and disease severity in patients withbacteremic and non-bacteremic febrile urinary tractinfection. J Infect Dis 1999; 179: 172-179.

- Pezzlo M. Detection of bacteriuria by automatedmethods. Laboratory Medicine 1984; 15: 539-543.

- Pezzlo MT, Tan GL, Peterson EM, et al. Screenigof urine cultures by three automated systems. JClin Microbiol 1982; 15: 468-474.

- Raz R. Postmenopausal women with recurentUTI. Int J Antimicrob Agents 2001; 17:269-271.

- Raz R, Schiller D, Nicolle LE. Chronic indwellingcatheter replacement before antimicrobial therapyfor symptomatic urinary tract infection. J Urol 2000;164: 1254-1258.

- Reid G. Potential preventive strategies andtherapies in urinary tract infection. World J Urol1999; 17:359-363.

- Roilides E, Papachristou F, Gioulekas E y cols.Increased urine interleukin-6 concentrationscorrelate with pyelonephritic changes on 99mTc-dimercaptosuccinic acid scans in neonates withurinary tract infections. J Infect Dis 1999; 180: 904-907.

- Ronald A. The quinolones and renal infection.Drugs. 1999, 58: 96-98. Saint S, Scholes D, FihnSD, Farrell RG, Stamm WE. The effectiveness of aclinical practice guideline for the management ofpresumed uncomplicated urinary tract infection inwomen. Am J Med 1999; 106: 636-641.

- Shaw KN, McGowan KL Evaluation of a rapidscreening filter test for urinary tract infection inchildren. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 283-287.

- Shaeffer AH, Rajan N, Cao Q, Anderson BE,Pruden DL, Sensibar J, Duncan JL. Hostpathogenesis in urinary tract infections. Int JAntimicrob Agents 2001; 17:245-251.

- Smither R. Rapid screening for significantbacteriuria using a Coulter-counter. J Clin Pathol1977; 3: 158-162.

- Stamey TA, Govan DE, Palmer JM. Thelocalization and treatment of urinary tractinfections. The role of bacterial urine levels asoppossed to serum levels. Medicine (Baltimore)1965; 44: 1-36.

- Stamm WE, Hooton TM. Management of urinarytract infections in adults. New Engl J Med 1993;28: 1328-1334.

- Stamm WE: An epidemic of urinary tractinfection? N Eng J Med 2001; 345:1055-1057.

- Stamm WE, Wagner KF, AmselE. Causes of theacute uretral syndrome in women. N Engl J Med1980; 303: 409-415.

- Stapleton A, Moseley S, Stamm WE.Urovirulence determinants in E. coli isolatescausing first-episode and recurrent cystitis inwomen. J Infect Dis 1991; 163: 773-779.

- Straube E, Schmidt G, Marre R, Hacker J.Adhesion and internalization of E. coli strainsexpressing various pathogenicity determinants. IntJ Med Microbiol Virol Parasitol Infect Dis 1993;278: 218-228.

- Tambyah PA, Halvorson KT, Maki DG. Aprospective study of pathogenesis of catheter-associated urinary tract infections. Mayo Clin Proc1999; 74: 131-136.

- Thomas VI, Shelokov A, Forland M. Antibody-coated bacteria in the urine and the site of urinarytract infection. New Engl J Med 1974; 290: 588-590.

- Trifillis AL, Donnenberg MS, Cui X y cols. Bindingto and killing of human renal epithelial cells byhemolytic P-fimbriated E. coli. Kidney Int 1994;46:1083-1091.

- Uehling DT, Hopkins WJ, Beierle LM, Kryeger JV,Heisey DM. Vaginal mucosal immunization forrecurrent urinary tract infection: extended phase IIclinical trial. J Infect Dis 2001; 183:81-83.

- Villarhe R Jugo MB, Fernández A, Farinatti AE.Errores del método de difusion en agar parapredecir la susceptibilidad de E. coli frente aampicilina-sulbactam y amoxicilina-ácidoclavulánico. Enferm Infecc Microbiol Clin 1996; 14:308-310.

- Wilkins EG, Ratcliff JG, Roberts C. Leucocy-esterase nitrite screening methods for pyuria andbacteriuria. J Clin Pathol 1985; 38: 1342-1345.

- Wing DA,Hendershott CM, Debuque L, Millar LK.Outpatient treatment of acute pyelonephritis inpregnancy after 24 weeks. Obstet Gynecol 1999,94:683-688.

- Winquist AG, Orrico MA, Petersin LR. Evaluationof the cytocentrifuge Gram stain as a screeningtest for bacteriuria in specimens from specificpatients. Am J Clin Pathol 1997; 108: 515-524.

- Worthington T, White J, Lambert P, Adlakha S,Elliot T: Beta-lactam-dependent coagulase-negative staphylococcus associated with urinarytract infection. Lancet 1999; 354:1097.