Ewa Wągrowska-Koski Marcin Rybacki Mariola Śliwińska - Kowalska Jolanta Walusiak - Skorupa Magdalena Lewańska Alicja Pas-Wyroślak Dorota Klimecka-Muszyńska Problemy orzecznicze w badaniach profilaktycznych Wydanie sfinansowano ze środków Ministerstwa Zdrowia
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Ewa Wągrowska-Koski
Marcin Rybacki
Mariola Śliwińska - Kowalska
Jolanta Walusiak - Skorupa
Magdalena Lewańska
Alicja Pas-Wyroślak
Dorota Klimecka-Muszyńska
Problemy orzecznicze w badaniach
profilaktycznych
Wydanie sfinansowano ze środków Ministerstwa Zdrowia
2
Spis treści str.
1. Wprowadzenie ……………………………………………………………………… ………………… 3
2. Praca w narażeniu na hałas …………………………………………………………………………………. 6
3. Prace wymagające odpowiedniej, do rodzaju pracy, sprawności narządów zmysłu . 14
4. Praca personelu medycznego narażonego na materiał biologiczny ……………………….. 31
5. Prace związane z obsługą stanowisk wyposażonych w monitory ekranowe ………….. 39
6. Praca w porze nocnej ……………………………………………………………………………………………. 44
7. Praca w narażeniu na czynniki o działaniu alergizującym ………………………………………. 49
8. Badania profilaktyczne osób posługujących się bronią ………………………………………….. 66
3
Wprowadzenie
Zakres i częstotliwość badań profilaktycznych pracowników reguluje Rozporządzenie Ministra
Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. Zadania te są realizowane poprzez zawarcie
umowy (na okres co najmniej jednego roku) między pracodawcą a lekarzem mającym kwalifikacje do
wykonywania tych badań. Podstawową grupę lekarzy uprawnionych stanowią specjaliści
w dziedzinach: medycyna pracy, medycyna przemysłowa, medycyna morska i tropikalna, medycyna
kolejowa, medycyna lotnicza i higiena pracy.
Nie jest możliwe rzetelne wykonanie badania profilaktycznego bez wcześniejszej oceny
warunków pracy i wynikającego z nich ryzyka dla zdrowia. Informacje o warunkach pracy ma
obowiązek przekazać pracodawca kierujący pracownika w celu przeprowadzenia badań
profilaktycznych. Pożądane jest poszerzenie tych informacji przez pracowników służby medycyny
pracy w drodze wizytacji stanowisk. Wykonanie badań profilaktycznych bez informacji o warunkach
pracy może być powodem słusznego zakwestionowania ich merytorycznej poprawności.
Zasady ujęte we „Wskazówkach metodycznych do przeprowadzania badań profilaktycznych
pracowników” należy traktować jako standardy określające niezbędne i konieczne minimum zakresu
badań profilaktycznych. Lekarz sprawujący opiekę profilaktyczną może poszerzyć ich zakres
o dodatkowe specjalistyczne badania lekarskie i badania pomocnicze, a także wyznaczyć krótszy
termin następnego badania okresowego, jeżeli stwierdzi, że jest to niezbędne dla prawidłowej oceny
stanu zdrowia osoby przyjmowanej do pracy i/lub pracownika. Należy zawsze pamiętać, że w toku
badania profilaktycznego pracownika muszą być osiągnięte cele dodatkowe (poza indywidualną
oceną stanu zdrowia):
dokonanie oceny, czy cechy fizyczne i psychiczne pracownika (kandydata na pracownika)
umożliwiają mu wykonanie pracy na danym stanowisku, bez ryzyka wystąpienia niekorzystnych
zmian w stanie zdrowia,
wykluczenie istnienia choroby, która mogłaby stanowić zagrożenie dla współpracowników w toku
wykonywania pracy bądź takiej, która w wyniku kontynuowania pracy mogłaby ulec
zaawansowaniu,
w przypadku badań okresowych — ocena dynamiki zmian w stanie zdrowia w porównaniu
z wynikami stwierdzonymi w poprzednich badaniach.
Zgodnie z ustawą o służbie medycyny pracy, ilekroć jest mowa o profilaktycznej opiece
zdrowotnej, której częścią są badania profilaktyczne, należy przez to rozumieć ogół działań
zapobiegających powstawaniu i szerzeniu się niekorzystnych skutków zdrowotnych, które w sposób
4
bezpośredni lub pośredni mają związek z warunkami albo charakterem pracy. Dlatego też wszelkie
badania lekarskie, które mają jedynie ocenić zdolność bądź przydatność pracownika do wykonywania
danej pracy zgodnie w wymaganiami stawianymi przez pracodawcę, nie mieszczą się w definicji
opieki profilaktycznej. Przykładem może tu być konieczność rozpoznawania barw, która wymagana
jest na stanowisku montera różnokolorowych elementów. Stwierdzenie takiej wady może w tym
wypadku być jedynie potencjalną przyczyną zakłócenia procesu produkcyjnego (np. na skutek
pomyłki kolorów składanych elementów), natomiast w żaden sposób nie będzie miało wpływu na
wystąpienie niekorzystnych zmian w stanie zdrowia, progresji choroby czy wystąpienie zagrożenia dla
pracownika czy współpracowników w toku wykonywania pracy. Czym innym będzie natomiast
wymóg rozpoznawania barw w sytuacji, gdy od tego uzależnione jest bezpieczeństwo pracowników.
Dlatego też, działania lekarskie służące rekrutacji pracownika na konkretne stanowisko powinny być
traktowane oddzielnie i być szczegółowo opisane w zawartej miedzy zakładem pracy a podstawową
jednostką medycyny pracy umowie.
Ocena ryzyka zdrowotnego może być często niedoszacowana, dlatego też w czasie każdego
badania profilaktycznego lekarz lub pielęgniarka powinni udzielić pracownikowi wskazówek co do
sposobu postępowania, które może ograniczyć niekorzystne skutki zdrowotne wynikające zarówno
z warunków pracy, sposobu jej wykonywania, jak i stylu życia.
Dla potrzeb niniejszej monografii wprowadzono pojęcia „czasowego ograniczenia zdolności
do pracy na określonym stanowisku” oraz „długotrwałej niezdolności do pracy na określonym
stanowisku”. „Czasowe ograniczenia zdolności do pracy na określonym stanowisku” będą miały
zastosowanie, gdy u pracownika wystąpią zmiany w stanie zdrowia, uniemożliwiające wykonywanie
dotychczasowej pracy w określonym przedziale czasowym, a które po zastosowanym leczeniu rokują
ustąpienie objawów chorobowych i powrót do pracy (np. niemożliwość zastosowania indywidualnych
ochronników słuchu z powodu ostrego zapalenia kanału słuchowego czy ucha zewnętrznego).
Decyzja o „długotrwałej niezdolności do pracy na określonym stanowisku” może mieć tylko miejsce w
przypadku, gdy w żaden sposób nie można zmienić warunków pracy czy wprowadzić odpowiednich
zabezpieczeń czy ograniczeń w wykonywanej pracy, które przeciwdziałałyby wystąpieniu ryzyka
pogorszenia stanu zdrowia pracownika. Nie trzeba dodawać, iż taką opinię należy wydać po
dogłębnej analizie stanu zdrowia badanej osoby oraz warunków wykonywanej pracy. Decyzja o
istnieniu trwałych przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy nakłada na pracodawcę
obowiązek zapewnienia innego stanowiska pracy, adekwatnego do stanu zdrowia pracownika, a w
przypadku braku takiej możliwości ww. decyzja będzie wiązała się z utratą pracy.
Obowiązujące w Polsce prawo, na zaświadczeniu wydanym przez lekarza sprawującego
opiekę profilaktyczną nad pracownikiem nie przewiduje dodatkowych wpisów, ograniczających w
5
pewien sposób zdolność do wykonywania pracy (np. przeciwwskazane dźwiganie czy praca na
wysokości). Takie ograniczenia często uniemożliwiają wykonywanie pracy u danego pracodawcy i są
najczęstszym powodem odwoływania się pracodawcy od treści zaświadczenia lekarskiego. W
przypadku gdy stan zdrowia nie pozwala na wykonywanie nawet jednej czynności nieodłącznie
związanej z danym stanowiskiem pracy, a która jest ujęta w treści skierowania na badania
profilaktyczne, w rzeczywistości taki pracownik jest niezdolny do pracy. Wydanie zaświadczenia o
braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na konkretnym stanowisku z
dodatkowymi wpisami o ograniczeniach zdrowotnych do wykonywania pewnych czynności, powinno
być poprzedzone konsultacją z pracodawcą i uzyskaniem potwierdzenia, iż zakład pracy jest w stanie
zapewnić odpowiednie, wynikające z ograniczeń zdrowotnych warunki pracy. W przypadku braku
takiej możliwości, właściwym jest wydanie zaświadczenia o istnieniu przeciwwskazań zdrowotnych
do wykonywania pracy.
6
Praca w narażeniu na hałas
Mariola Śliwińska‐Kowalska
1. Wstęp
Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi metodycznymi, w przypadku narażenia na hałas,
badania profilaktyczne obejmują badanie ogólnolekarskie, laryngologiczne, a z badań pomocniczych
należy wykonać audiometrię tonalną. Należy przy tym podkreślić, że obowiązujące przepisy nie
uzależniają wykonania powyższych badań od poziomu hałasu, na jakie narażony jest pracownik.
Lekarz zdaje się w tym przypadku na informację uzyskaną od pracodawcy (służb bhp) o
występowaniu hałasu na stanowisku pracy. Domyślnie za pracę w hałasie można przyjąć wartość
górnego progu działania, określoną w Dyrektywie 2003/10/WE Parlamentu Europejskiego, tj. 85
dB(A).
Dyrektywa 2003/10/WE Parlamentu Europejskiego i Rady Unii Europejskiej z dnia 6 lutego 2003r.
w sprawie minimalnych wymagań w zakresie ochrony zdrowia i bezpieczeństwa dotyczących
narażenia pracowników na ryzyko spowodowane czynnikami fizycznymi (hałasem) określa trzy
graniczne wartości ekspozycji, przy których pracodawca zobowiązany jest podejmować odpowiednie
działania. Wartości te zostały określone w następujący sposób:
1) Graniczne wartości ekspozycji: LEx,8h = 87dB oraz pCpeak = 200Pa (LCpeak=140dB w odniesieniu do 20μPa)
2) Górne wartości działania: LEx,8h= 85dB oraz pCpeak = 140Pa (LCpeak=137dB w odniesieniu do 20μPa)
3) Dolne wartości działania: LEx,8h = 80dB oraz pCpeak = 112Pa (LCpeak=135dB w odniesieniu do 20μPa)
Po przekroczeniu górnych wartości ekspozycji (LEx,8h= 85dB), pracodawca ma obowiązek
opracowania i wprowadzenia w życie programu ochrony słuchu, w tym ograniczania ekspozycji na
stosowania ochronników słuchu oraz wdrożenia profilaktyki medycznej. Możliwość stosowania
ochronników słuchu powinni mieć również pracownicy, dla których ekspozycja na hałas przekracza
dolne wartości działania (LEx,8h = 80dB). Zalecenia Dyrektywy Unijnej zostały wprowadzone w Polsce
rozporządzeniem Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 5 sierpnia 2005 roku. Jednak, jak wspomniano
wyżej, zgodnie z prawem krajowym, obligatoryjność badania audiometrycznego, będącego częścią
badań profilaktycznych, nie zależy jednak od poziomu hałasu.
Przedstawione poniżej wytyczne mają na celu wczesne wykrycie negatywnych zmian w narządzie
słuchu spowodowanych hałasem, podjęcie odpowiednich działań profilaktycznych, a tym samym
7
zapewnienie jego dalszego prawidłowego funkcjonowania. Wytyczne te nie będą miały zastosowania
u osób niesłyszących, u których nie stwierdza się resztek słuchu. Potwierdzona przez lekarza
specjalistę otolaryngologii lub audiologii obustronna głuchota z brakiem resztek słuchu nie stanowi
przeciwwskazania do pracy w hałasie, pod warunkiem, że ww. dysfunkcja nie będzie stwarzać
zwiększonego ryzyka wystąpienia wypadku w pracy, czy niebezpieczeństwa dla innych
współpracowników.
2. Badanie lekarskie
2.1 Częstotliwość badań
Badanie wstępne Przed podjęciem pracy
Badanie okresowe Przez pierwsze 3 lata co rok, następnie co 3 lata
Wcześniejsze badania okresowe
W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w badaniu audiometrycznym
W przypadku zgłoszenia przez pracownika pogorszenia stanu zdrowia w związku z wykonywaną pracą
W przypadku pojawienia się zaburzeń słuchu po przebytej chorobie, wypadku (np. urazie mózgowo‐czaszkowym) czy wystąpieniu szumów usznych*
* według obowiązujących przepisów, jest to badanie kontrolne przeprowadzane po 30 dniach czasowej niezdolności do pracy
Wykonywanie częstszych badań audiometrycznych w pierwszych latach zatrudnienia ma na celu
wczesne wykrycie skutków słuchowych działania hałasu (dynamika uszkodzenia słuchu jest
największa w pierwszych latach narażenia na hałas) oraz wykrycie osób ze zwiększoną podatnością
narządu słuchu na uszkodzenie przez hałas.
2.2 Schemat badania lekarskiego
2.2.1 Badanie podstawowe
Badanie laryngologiczne powinno składać się z:
• wywiadu lekarskiego
• badania otoskopowego i oceny małżowiny usznej
8
• audiometrii tonalnej (badanie przewodnictwa powietrznego dla częstotliwości 1‐6
kHz)
• wydania zaleceń medycznych
2.2.2 Badanie uzupełniające / rozszerzone
Rozszerzone badanie laryngologiczne powinno składać się z:
• szczegółowego wywiadu lekarskiego
• badania otoskopowego i oceny małżowiny usznej
• prób stroikowych
• audiometrii tonalnej (przewodnictwo powietrzne dla częstotliwości 0,5‐8 kHz i
przewodnictwo kostne dla częstotliwości 0,5‐4 kHz)
• testu SISI (jeśli istnieją wskazania)
• audiometrii impedancyjnej (z oceną krzywej tympanometrycznej i odruchów
strzemiączkowych przynajmniej dla 4 częstotliwości z zakresu 0,5‐4kHz)*
• zaleceń medycznych ukierunkowanych na indywidualną ochronę słuchu
* Uzasadnionymi wskazaniami do audiometrii impedancyjnej są:
• niejasne wyniki badania audiometrycznego
• potrzeba obiektywnego wykluczenia, bądź potwierdzenia zaburzeń przewodzenia dźwięku
• diagnostyka różnicowa uszkodzeń słuchu ślimakowych i pozaślimakowych
Wskazaniem do badania uzupełniającego/rozszerzonego są przypadki, gdy:
W trakcie badania wstępnego stwierdzono:
• ubytek słuchu przynajmniej w jednym uchu, dla więcej niż jednej częstotliwości (z
zakresu 1‐6 kHz) większy od wartości progowych podanych w tabeli 1
9
Tabela 1. Wartości progowe słuchu w badaniu wstępnym
(Poniższe wartości odnoszą się do audiometrii powietrznej, a u osób ze stwierdzonym zaburzeniem przewodzenia dźwięku – wartości te odnoszą się do audiometrii kostnej)
Częstotliwość w kHz
1 2 3 4 6 Wiek badanej osoby w latach
(W)
Ubytek słuchu w dB
W ≤ 30 15 15 20 25 25
30 < W ≤ 35 15 20 25 25 30
35 < W ≤ 40 15 20 25 30 35
40 < W ≤ 45 20 25 30 40 40
W > 45 20 25 35 45 50
W trakcie badania okresowego stwierdzono, że:
• w porównaniu z wynikami poprzednich badań, przynajmniej w jednym uchu ubytek
słuchu na przestrzeni maksymalnie 3 lat, jest większy niż 30 dB, określony na podstawie
audiometrii powietrznej jako suma ubytków słuchu dla częstotliwości 2, 3 i 4 kHz
• przynajmniej w jednym uchu średni ubytek słuchu dla częstotliwości 1, 2 i 3 kHz w
audiometrii powietrznej jest równy, bądź większy od 35 dB.
W trakcie badania wstępnego lub po raz pierwszy w trakcie badań okresowych stwierdzono:
• przebycie operacji ucha środkowego lub wewnętrznego
• przebycie w przeszłości nagłej głuchoty
• zaburzenia słuchu lub szumy uszne współistniejące z napadami zawrotów głowy
• zapalenie przewodu słuchowego zewnętrznego lub małżowiny usznej uniemożliwiające
stosowanie ochronników słuchu
W przypadku, gdy w wyniku kontroli badań słuchu zostanie ujawnione uszkodzenie słuchu, które
lekarz medycyny pracy (lub specjalista otolaryngolog/audiolog) uzna za mające związek z ekspozycją
na hałas, lekarz ma obowiązek poinformowania o tym fakcie badaną osobę. Natomiast pracodawca
ma obowiązek uwzględnienia zaleceń medycznych specjalisty medycyny pracy (lub specjalisty
otolaryngologa/audiologa) lub właściwych organów, wprowadzając wszelkie środki wymagane w celu
10
eliminacji lub zmniejszenia ryzyka progresji uszkodzenia słuchu, łącznie z możliwością przeniesienia
pracownika do innej pracy, gdzie nie występuje dalsze narażenie na hałas.
3. Ocena zdolności do pracy
3.1 Długotrwała niezdolność do pracy na określonym stanowisku
Decyzja o długotrwałej niezdolności do pracy dotyczy osób, u których wyniki przeprowadzonego
badania laryngologicznego i badań dodatkowych wskazują na zwiększone ryzyko utraty słuchu
spowodowanej hałasem. Powyższy wniosek można wysnuć, gdy zostaną wykazane przedstawione
niżej odchylenia w stanie zdrowia.
Badanie wstępne
• kostno‐przewodzeniowy ubytek słuchu, stwierdzony przynajmniej w jednym uchu dla więcej
niż jednej częstotliwości (w zakresie 1‐6 kHz), o wielkości większej od wartości progowej
podanej w tabeli I.
Badania wstępne i okresowe
• choroba Ménière’a, nawet wtedy, gdy nie są przekroczone wartości progowe ubytku słuchu
podane w tabeli 1
• występujące w przeszłości zaburzenia funkcjonowania ucha wewnętrznego, np. nagła
głuchota, nawet wtedy, gdy nie są przekroczone wartości progowe ubytku słuchu podane w
tabeli 1
• głuchota lub niedosłuch wynikający z uszkodzenia ucha wewnętrznego lub nerwu
słuchowego, powstały na skutek urazu czaszkowego (przekroczone wartości progowe
badanie audiometryczne tonalne, badanie oceniające widzenie zmierzchowe i zjawisko olśnienia, testy sprawności psychoruchowej (może być odpis wyniku badania psychologicznego, które jest badaniem obowiązkowym, niezależnie od badania lekarskiego), w zależności od wskazań EKG, poziom glukozy, inne badania laboratoryjne
Badanie okresowe
okulistyczne, w zależności od wskazań neurologiczne, laryngologiczne
badanie audiometryczne tonalne, badanie oceniające widzenie zmierzchowe i zjawisko olśnienia, testy sprawności psychoruchowej (może być odpis wyniku badania psychologicznego, które jest badaniem obowiązkowym, niezależnie od badania lekarskiego), w zależności od wskazań EKG, poziom glukozy, inne badania laboratoryjne
2.2.2 Dodatkowe konsultacje specjalistyczne i badania pomocnicze pracowników używających
samochodu jako narzędzia pracy, nie podlegających ustawie o transporcie drogowym oraz
osób wykonujących prace wymagających pełnej sprawności psychoruchowej
Badanie wstępne
okulistyczne, neurologiczne, w zależności od wskazań badanie laryngologiczne
testy sprawności psychoruchowej (w tym badanie oceniające widzenie zmierzchowe i zjawisko olśnienia*); może być to też odpis wyniku badania psychologicznego (gdy badanie takie było wykonywane), niezależnego od badania lekarskiego, w zależności od wskazań EKG, poziom glukozy, inne badania laboratoryjne
Badanie okresowe w zależności od wskazań okulistyczne, neurologiczne, laryngologiczne
w zależności od wskazań testy sprawności psychoruchowej, EKG, poziom glukozy, inne badania laboratoryjne
* dotyczy osób kierujących pojazdami silnikowymi
2.2.3 Dodatkowe konsultacje specjalistyczne i badania pomocnicze pracowników zatrudnionych
przy obsłudze urządzeń podnośnikowych z mechanizmem podnoszącym towary na wysokość
do 1,6 metra (niskiego składowania, wózków paletowych), maszyn w ruchu, a także innych
urządzeń grożących urazem
19
Badanie wstępne okulistyczne, w zależności od wskazań badanie neurologiczne, laryngologiczne
badania dodatkowe w zależności od wskazań
Badanie okresowe okulistyczne, w zależności od wskazań badanie neurologiczne, laryngologiczne
badania dodatkowe w zależności od wskazań
2.2.4 Dodatkowe konsultacje specjalistyczne i badania pomocnicze osób pracujących na wysokości
na wysokości >3m Okulistyczne, neurologiczne, laryngologiczne Badanie wstępne
na wysokości ≤ 3m W zależności od wskazań okulistyczne, neurologiczne, laryngologiczne
na wysokości >3m Okulistyczne, neurologiczne, laryngologiczne Badanie okresowe na wysokości ≤ 3m
W zależności od wskazań okulistyczne, neurologiczne, laryngologiczne
2.3 Uwagi dotyczące badania lekarskiego
W trakcie badania lekarskiego należy zwrócić szczególną uwagę na:
‐ choroby układu krążenia
‐ zaburzenia i odchylenia w układzie nerwowym i psychicznym
‐ choroby i zaburzenia narządu wzroku
‐ zaburzenia równowagi i słuchu
‐ zaburzenia oddychania podczas snu
W przypadku pojawienia się wątpliwości w ocenie stanu zdrowia pracownika, należy wykonać
wszelkie inne niezbędne konsultacje specjalistyczne czy badania dodatkowe.
Badanie okulistyczne i laryngologiczne powinno mieć na celu ocenę następujących parametrów:
‐ ostrości wzroku do bliży (bez i z korekcją)
‐ ostrości wzroku do dali (bez i z korekcją)
‐ obuocznej ostrości wzroku po korekcji
‐ widzenia przestrzennego
‐ zdolności rozpoznawania barw (tablice Ishihary, lampa Wilczka)
‐ pola widzenia (orientacyjne lub perymetr)
‐ widzenia zmierzchowego i wrażliwości na olśnienie (parametry te mogą być ocenione w ramach
badania psychotechnicznego)
20
‐ ocenę układu równowagi
‐ ocenę słuchu (badanie szeptem, mową, audiometria ze wskazań)
Minimalne kryteria zdrowotne dotyczące narządu wzroku i słuchu zostały przedstawione w tabeli nr 1 i 2.
21
Tabela 1: Minimalne kryteria dla narządu wzroku i słuchu
Oceniany parametr 1 poziom wymagań 2 poziom wymagań 3 poziom wymagań
0,8/0,5 Przy patrzeniu razem 0,8
0,5/0,5 Przy patrzeniu razem 0,5
0,3/0,3 Przy patrzeniu razem 0,3
W zależności od wykonywanej pracy
Ostrość wzroku do dali (z lub bez korekcji)* Ostrość przy jednooczności** 0,8 (z lub bez korekcji) 0,8 (bez korekcji) 0,3 (z lub bez korekcji) Ostrość wzroku do bliży (z lub bez korekcji)*
D ‐ 0,5/0,5/ 30cm D ‐ 1,0/1,0/ 30cm D – 1,5/1,5/ 30cm
Widzenie przestrzenne
W zależności od wykonywanej pracy
Rozpoznawanie barw
W zależności od wykonywanej pracy
Pole widzenia Prawidłowe
każdym okiem 90° od skroni i co najmniej 30°
od nosa
każdym okiem co najmniej 60° od skroni i
30° od nosa
Widzenie zmierzchowe
Wrażliwość na olśnienie
Badanie przeprowadzane tylko gdy jest to niezbędne do wykonywanej pracy
Ostrość słuchu Szept – 6 metrów Szept – 3 metry Szept – 1 metr
*jeśli powyższe wartości osiągane są po zastosowaniu korekcji – taka informacja powinna znaleźć się w zaświadczeniu lekarskim. W przypadku kierowania autem, do którego jest wymagane posiadanie kat B, B1, B+E i T (2 poziom wymagań), korekcja narządu wzroku bez ograniczeń, dopuszczalna anizometropia ±3,0 D. W przypadku kierowania autem, do którego jest wymagane posiadanie kat C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E lub w przypadku pozwolenia do kierowania tramwajem, kandydata na instruktora lub egzaminatora kierowców i osób podlegających ustawie o transporcie drogowym (1 poziom wymagań) ‐ przy ostrości wzroku każdego oka co najmniej 0,5 dopuszczalna jest korekcja narządu wzroku, zaś przy ostrości wzroku każdego oka poniżej 0,5 dopuszczalna jest korekcja w granicach ±4,0 Dsph ±2,0 Dcyl; dopuszczalna anizometropia ±3,0 D. **w przypadku kierowania autem, do którego jest wymagane posiadanie kat B, B1, B+E i T, przy jednooczności (rzeczywistej, praktycznej i czynnościowej) można orzec brak przeciwwskazań do kierowania pod następującymi warunkami: ‐ ostrość wzroku oka lepiej widzącego wynosi nie mniej niż 0,8 bez korekcji, ‐ od powstania jednooczności upłynęło co najmniej 12 miesięcy i badany/a ukończył/a 20 lat.
22
Tabela 2: Minimalne kryteria dla narządu wzroku i słuchu w zależności od wykonywanej pracy (1 – pierwszy poziom wymagań; 2 – drugi poziom wymagań; 3 – trzeci poziom wymagań; – wg tabeli nr 1)
Rodzaj pracy Ostrość wzroku do dali
Ostrość wzroku do bliży
Widzenie przestrzen‐ne
Rozpozna‐wanie barw
Pole widzenia
Widzenie zmierzcho‐we, wrażliwość na olśnienie
Ostrość słuchu
Kierowanie pojazdem silnikowym, podlegające ustawie o transporcie drogowym
1 ‐ wymagane wymagane (podstawowych)
1 prawidłowe 1*
Kierowanie pojazdem samochodowym, nie podlegające ustawie o transporcie drogowym
2 ‐ ‐ ‐ 2 prawidłowe 2
Operatorzy wózków jezdniowych podnośnikowych z mechanicznym napędem podnoszenia (np. wózki widłowe)
1 ‐ wymagane ‐ 2 ‐ 2
Obsługa urządzeń podnośnikowych z mechanizmem podnoszącym towary na wysokość do 1,6 metra (niskiego składowania, wózków paletowych)
3 ‐ ‐ ‐ 3 ‐ 3
Operatorzy urządzeń podnośnikowych z mechanizmem podnoszącym towary na wysokość powyżej 1,6 metra, (układnic magazynowych, wysokiego składowania)
1 ‐ wymagane ‐ 2 ‐ 2
Operatorzy podnośników, ramp hydraulicznych na wysokości > 1,6 metra, żurawi, dźwigów
Monitoring prac wymagających szczególnej sprawności, np. przy obsłudze pulpitów sterowniczych, sygnalizatorów, w centrach kontroli
1 1 ‐ wymagane** 2 ‐ 2
Praca na wysokości > 3m 1*** ‐ wymagane ‐ 1 ‐ 2*****
Praca na wysokości ≤ 3m 3 ‐ ‐ ‐ 3 ‐ 3
Obsługa maszyn w ruchu i innych urządzeń grożących urazem
2 2 wymagane wymagane** 2 ‐ 3
Obsługa maszyn w ruchu, nie grożących urazem (z osłonami, zautomatyzowanych)
3 ‐ ‐ ‐ 3 ‐ 3
Praca związana z posługiwaniem się bronią 1 ‐ wymagane wymagane (podstawowych)
1**** prawidłowe 3*****
* Osoby ubiegające się o pozwolenie do kierowania tramwajem oraz prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E muszą spełniać kryterium słyszalności szeptu każdym uchem oddzielnie przynajmniej z odległości 6 m, a wykonany audiogram tonalny powinien być prawidłowy. U osób już kierujących pojazdami, w stosunku do których wymagane jest prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E, i tramwajami oraz u osób podlegających badaniom kontrolnym na podstawie art. 122 ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. ‐ Prawo o ruchu drogowym i art. 39c ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym wymagana jest słyszalność szeptu każdym uchem oddzielnie z odległości przynajmniej 3‐4 m. Badanie audiometryczne: 0,5‐2 kHz ubytek słuchu do 20 dB, powyżej 2 kHz do 60 dB. U osób ubiegających kierujących pojazdem, w stosunku do którego wymagane jest prawo jazdy kategorii B, B1, B+E, T ‐ słyszalność szeptu każdym uchem oddzielnie przynajmniej z odległości 3 m (dopuszczalna jest korekcja aparatem słuchowym)
**gdy jest to niezbędne do bezpiecznej obsługi sprzętu lub zapewnienia bezpieczeństwa innych osób
*** dopuszczalne stosowanie korekcji w goglach ochronno‐korekcyjnych lub soczewkami kontaktowymi, jeżeli nie ma przeciwwskazań do ich stosowania
**** ocenione badaniem perymetrycznym
*****konieczne obustronne zachowanie słuchu (słyszenie kierunkowe)
24
3. Ocena zdolności do pracy
3.1 Długotrwała niezdolność do pracy na określonym stanowisku
Badania wstępne i okresowe
Osoby, które nie spełniają kryteriów podanych w tabeli 1 i 2, a także osoby u których stwierdzono:
‐ zaburzenia świadomości, równowagi czy choroby przebiegające z drgawkami, w zależności od
przebiegu, czasu trwania, częstości występowania, rokowania i odpowiedzi na leczenie
‐ nieleczone zaburzenia oddychania podczas snu (sleep‐apnoea) z objawami upośledzenia czuwania
‐ cukrzyca z dużymi wahaniami poziomu cukru, szczególnie z występującą tendencją do hypoglikemii
‐ uzależnienie od alkoholu, narkotyków czy innych środków wpływających na obniżenie sprawności
‐ zaburzenia w układzie krążenia ze znaczną niewydolnością układu sercowo‐naczyniowego,
niewyrównane nadciśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe w spoczynku stale przekraczające 180
mmHg, a rozkurczowe 100 mmHg)
‐ istotne ograniczenie ruchomości czy siły mięśniowej kończyny bądź jej brak, której prawidłowe
funkcjonowanie jest niezbędne do bezpiecznego wykonywania pracy
‐ choroby ośrodkowego czy obwodowego układu nerwowego przebiegające z upośledzeniem
istotnych funkcji, w szczególności organiczne choroby mózgu i rdzenia kręgowego, upośledzenia
funkcji powstałe na skutek urazów mózgowo‐czaszkowych, zaburzenia krążenia mózgowego
‐ znaczne zaburzenia emocjonalne, zaburzenia i choroby psychiczne, również te które występowały w
przeszłości, jeżeli nie można z całą pewnością wykluczyć nawrotu choroby
3.2 Czasowe ograniczenia zdolności do pracy na określonym stanowisku
Badania wstępne i okresowe
Osoby z zaburzeniami i chorobami wymienionymi w punkcie 3.1, u których spodziewa się poprawy w
wyniku zastosowanej terapii czy leczenia.
4. Uwagi dodatkowe
W przypadku osób kierujących w ramach obowiązków służbowych pojazdami silnikowymi, do
kierowania których wymagane jest posiadanie prawa jazdy kat B, B1, B+E czy T, a czynność ta nie
podlega ustawie o transporcie drogowym oraz osób wykonujących prace wymagające pełnej
sprawności psychoruchowej, skierowanie do pracowni psychologicznej wydaje, podobnie jak na inne
25
badania, lekarz wykonujący badanie profilaktyczne. Należy zaznaczyć, że wynik badania nie powinien
być przekazywany przez psychologa na formularzu stanowiącym załącznik nr 12 lub nr 13 do
rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 1 kwietnia 2005 r. w sprawie badań psychologicznych
kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami oraz wykonujących pracę
na stanowisku kierowcy, gdyż orzeczenie wydane według ww. wzoru nie ma nic wspólnego z
regulacjami prawnymi dotyczącymi badań profilaktycznych, przeprowadzanych na podstawie
Kodeksu pracy. Najczęstszym problemem pojawiającym się w trakcie badania psychologicznego jest
brak widzenia przestrzennego, a to z kolei jest powodem wydania przez psychologa orzeczenia o
istnieniu psychologicznych przeciwwskazań do pracy. Uzyskane w ten sposób orzeczenie, bez
jakichkolwiek informacji o stwierdzonych w badaniu psychologicznym zaburzeniach, dla lekarza
profilaktyka stanowi podstawę do wydania zaświadczenia lekarskiego o istnieniu przeciwwskazań
zdrowotnych do wykonywania pracy na danym stanowisku. Tymczasem izolowane upośledzenie ww.
funkcji narządu wzroku, w zależności od wykonywanej pracy (patrz tabela nr 2), nie zawsze jest
przeciwwskazaniem do pracy. Wobec powyższego wydaje się celowe, by w orzeczeniu wydanym po
przeprowadzonym badaniu psychologicznym wyraźnie opisać wynik badania widzenia
przestrzennego, a także widzenia zmierzchowego i wrażliwości na olśnienie. Powyższe pozwoli na
podjęcie odpowiedniej decyzji przez lekarza przeprowadzającego badanie profilaktyczne i uniknięcie
wydania negatywnego zaświadczenia lekarskiego, w przypadkach, gdy warunek widzenia
przestrzennego czy widzenia zmierzchowego i prawidłowej wrażliwości na olśnienie nie jest
wymagany. Biorąc pod uwagę opisane uwagi, poniżej podano propozycję wzoru skierowania do
psychologa i wyniku konsultacji.
Należy też dodać, iż psycholog nie powinien również, poza przypadkami wynikającymi ze wskazań
psychologicznych, określać terminu następnego badania.
26
Wzór skierowania lekarskiego na badanie psychologiczne
Część A wypełnia lekarz
.................................................... .............................. (pieczęć podmiotu kierującego) data
Skierowanie na konsultacje psychologiczną Na podstawie rozporządzenia MZiOS z dn. 30 maja 1996r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. nr 69, po.332 ze zm) kieruję: Pana/Panią .......................................... ur. .......................................... nr PESEL ...............................
(imię, nazwisko) (miejsce i data urodzenia) zam. ............................................................................................................................................................ (miejscowość, ulica, nr domu i nr mieszkania) na badanie w celu*
- oceny sprawności psychoruchowej - oceny widzenia zmierzchowego i wrażliwości na olśnienie, widzenia stereoskopowego
W/w jest zatrudniony(a) na stanowisku ...................................................................................., wymagającym pełnej sprawności psychoruchowej* W ramach obowiązków zawodowych kieruje pojazdem silnikowym, do którego wymagane jest prawo jazdy kat*…………....................................................
*- niepotrzebne skreślić …………………………….. (podpis i pieczęć imienna uprawnionego lekarza)
Część B- wypełnia psycholog ............................ …………….. .............................. (pieczęć podłużna jednostki (data) przeprowadzającej badanie psychologiczne) Wykonane badanie wykazało:
a) widzenie przestrzenne: □ prawidłowe □ nieprawidłowe □ nie badane b) widzenie zmierzchowe: □ prawidłowe □ nieprawidłowe □ nie badane c) wrażliwość na olśnienie: □ prawidłowe □ nieprawidłowe □ nie badane
W wyniku przeprowadzonego badania psychologicznego stwierdzono*: 1. brak zaburzeń sprawności psychoruchowej 2. istnienie zaburzeń sprawności psychoruchowej stanowiących przeciwwskazania do pracy na w/w
stanowisku z powodu ………………………………………………………………………………………………………
(proszę podać) Proponowany termin badania kontrolnego …………………..
………………………………. *- niepotrzebne zaznaczyć (podpis i pieczęć imienna
uprawnionego psychologa)
27
4.1 Uwagi dotyczące orzecznictwa o zdolności do pracy na wysokości i przy obsłudze maszyn w
ruchu w aspekcie chorób układu nerwowego.
Warunkami określającymi zdolność do pracy na wysokości i pracy przy obsłudze maszyn w ruchu są:
brak zaburzeń świadomości (ilościowych i/lub jakościowych), wydolny układ ruchu, prawidłowa
koordynacja ruchów, prawidłowe funkcjonowaniem układu równowagi oraz narządów zmysłu
(wzroku, słuchu). Rozpatrując kolejne składowe, determinujące wydolność układu ruchu należy
podkreślić, że ostateczna kwalifikacja orzecznicza zależna jest od etiologii, lokalizacji, nasilenia,
możliwości terapeutycznych i rokowania, jakie wiążą się ze rozpoznanym schorzeniem/stwierdzonym
objawem i zawsze oraz nierozłącznie w kontekście konkretnego stanowiska pracy. Wiele chorób
ośrodkowego i/ lub obwodowego układu nerwowego same przez się wykluczają możliwość podjęcia
pracy na wysokości, czy przy obsłudze maszyn w ruchu np. choroby zwyrodnieniowe (choroba
motoneuronu ruchowego/SLA, złośliwe guzy OUN, choroby pierwotnie mięśniowe (np. dystrofie) etc.
Z drugiej strony, niektóre schorzenia układu nerwowego w początkowej fazie mogą mieć
skąpoobjawowy obraz kliniczny, łagodny przebieg i nie muszą znacząco ograniczać możliwości
zatrudnienia. Typowym przykładem choroby, szczególnie dotyczącej osób młodych jest stwardnienie
rozsiane, którego zróżnicowany przebieg nie musi wiązać się z negatywną opinią orzeczniczą.
Przykładowo: chory z rzutowo‐remisyjnym przebiegiem SM, pod postacią zaburzeń czucia i
przebytym zapaleniem pozagałkowym nerwu wzrokowego z niewielkim, bądź bez deficytu funkcji
nerwu wzrokowego może świadczyć pracę. Analogicznie, jednostronne całkowite porażenie zgięcia
grzbietowego stopy będące następstwem uszkodzenia części strzałkowej nerwu kulszowego, zwykle
jest przeciwwskazaniem do pracy na wysokości, ale z kolei nie wyklucza wyłącznie ręcznej obsługi
maszyn w ruchu. W takich sytuacjach wszystko zależy czy pracownik jest w stanie bezpiecznie i
skutecznie sprostać wymaganiom, jakie wiążą się z danym stanowiskiem pracy. Warte uwagi, lekarzy
sprawujących opiekę profilaktyczną nad pracownikiem jest prawdopodobieństwo spotkania się z
przypadkiem chorego, którego osłabienie siły mięśniowej nie jest o podłożu neurogennym, ale
miogennym czyli w przebiegu pierwotnej choroby mięśni. Taką chorobą, która swój szczyt
zachorowania (poza 5 i 6 dekadą) ma w 2 i 3 dekadzie życia, a więc w okresie największej aktywności
zawodowej jest miastenia. Miastenia jest chorobą o podłożu autoimmunologicznym, której istotą jest
zaburzenie przekaźnictwa nerwowo‐mięśniowego, a jej koronnym objawem jest nużliwość mięśni,
narastająca pod wpływem przedłużającego się wysiłku, ustępująca/zmniejszająca się po odpoczynku.
W indywidualnych przypadkach chorych na miastenię, u których tymektomia lub immunosupresja
spowodowała remisję choroby (bez konieczności leczenia lub leczeniem w niewielkich dawkach)
można rozważać okresową kwalifikację do pracy z zastrzeżeniem przeciwwskazań do pracy ciężkiej
oraz zwiększenia częstotliwości badań profilaktycznych, oczywiście w kontekście konkretnego
28
stanowiska pracy. Poza prawidłową siłą mięśni, napięciem mięśniowym, stabilnością stawów,
prawidłową postawą na zdolność wykonywania pracy na wysokości i sprawną obsługę maszyn w
ruchu składa się również prawidłowy zakres ruchów, prawidłowa koordynacja ruchów, prawidłowe
funkcjonowanie układu równowagi. W większości przypadków zawroty głowy, zaburzenia równowagi
są przeciwwskazaniem do pracy na wysokości i obsługi maszyn w ruchu, ale orzeczenie lekarza
profilaktyka może być modyfikowane w zależności od etiologii stwierdzanych objawów, ich nasilenia
i rokowań na przyszłość. Sztandarowym przykładem mogą być zaburzenia równowagi i w przebiegu
ataksji tylnosznurowej, które odpowiednio wcześnie rozpoznane i leczone rokują pomyślnie, również
w kontekście orzecznictwa zawodowego, podobnie łagodne położeniowe zawroty głowy (po
wykluczeniu organicznego procesu OUN) nie są jednoznaczne z nieodwołalnie negatywną opinią
orzeczniczą.
Jedną z najczęstszych chorób neurologicznych jest padaczka i może występować w każdym wieku.
Choruje na nią średnio od 0,5‐5% populacji, stąd takie rozpoznanie wielokrotnie „stawia” lekarza
profilaktyka przed trudnym zadaniem jak zabezpieczyć/chronić chorego przed potencjalnymi
zagrożeniami w miejscu pracy, a jak sprawić by nie pogłębiać alienacji badanego w życiu społecznym i
zawodowym. Niestety brak wypracowanego konsensusu autorytetów polskich epileptologów,
popartym stosownym aktem prawnym sprawia, że padaczka niezależnie od morfologii napadów i
przebiegu jest kryterium wykluczającym zatrudnienie na stanowiskach pracy na wysokości i przy
obsłudze maszyn w ruchu. W orzekaniu zawodowym u chorych cierpiących na padaczkę należy
pamiętać o tym, że padaczka to nie tylko (jak się „utarło” w populacji ogólnej) napady drgawkowe,
padaczka to stan chorobowy, przejawiającym się nawracającymi zaburzeniami czynności mózgu pod
postacią napadów o zróżnicowanym obrazie klinicznym (napady nieświadomości, napady
miokloniczne, atoniczne, napady toniczno‐kloniczne, napady częściowe proste/złożone z objawami
ruchowymi, z objawami czuciowymi lub zmysłowymi, z objawami autonomicznymi, z objawami
psychicznymi.), o zróżnicowanym zapisie czynności bioelektrycznej mózgu, o zróżnicowanym
przebiegu, i zróżnicowanej podatności na leczenie i różnej etiologii.
Spośród chorób napadowych bezwzględnym przeciwwskazaniem do pracy na wysokości jest
narkolepsja. Jest chorobą rzadką występującą z częstością 0,1%, której początek zachorowania jest
zwykle w 2‐3 dekadzie życia, w 50% przypadków o dziedziczeniu autosomalnie dominującym.
Charakteryzuje się napadami przymusowego snu, nadmierną sennością w ciągu dnia z towarzyszącą,
prawie niedostrzegalną lub występująca bardzo rzadko katapleksją (efektywna utrata napięcia
posturalnego), a przebudzeniu mogą towarzyszyć porażenia przysenne.
Na uwagę, zasługuje również przemijająca niepamięć całkowita (transient global amnesia), czyli nagła
całkowita niepamięć (dnie, tygodnie, lata), trwająca kilka, kilkanaście godzin rzadziej dni, stopniowo
ustępująca, często z utrzymywaniem się niepamięci zdarzeń zachodzących w ciągu kilku minut lub
29
godzin ataku. Incydentowi niepamięci towarzyszy lęk, dezorientacja, zachowana jest orientacja co do
własnej osoby, zachowane zapamiętywanie zdarzeń bieżących. Przemijająca niepamięć całkowita
występuje zwykle u zdrowych (choć często dotyczy osób z nadciśnieniem tętniczym i/lub cukrzycą), w
średnim wieku i u starszych. Badania niekontrolowane wskazują na wpływ przemijającego
niedokrwienia (zakrętu hipokampa dolno‐przyśrodkowej cz. płata skroniowego), tło padaczkowe i
udział migreny w patogenezie. Jednakże, najbardziej faworyzowana jest teoria naczyniowa.
Dotychczasowe doświadczenia wskazują, że ataki nawracają u średnio 10‐20% przypadków w ciągu 5
lat, tak, więc postępowanie profilaktyczne z pracownikiem, który przebył przemijającą niepamięć
całkowitą, zależne jest od ustalonej etiologii i związanego z nią leczenia.
Wśród chorób układu nerwowego jest szereg schorzeń, które pozornie wydają się nie ograniczać
możliwości zatrudnienia, jednak różnorodność symptomatologii, przebiegu klinicznego może rodzić
trudności orzecznicze. Takim przykładem są bóle głowy, a zwłaszcza migrena (np. postać
hemiplegiczna, siatkówkowa, okoporaźna) czy klasterowe bóle głowy i w końcu neuralgia nerwu
trójdzielnego, które ze względu na znaczne nasilenie, przebieg i objawy towarzyszące mogą istotnie
wpływać na sprawność psychofizyczną pracownika.
Ocena kryteriów natury neurologicznej, niezbędnych w orzekaniu o zdolności do pracy na wysokości i
przy obsłudze maszyn w ruchu musi opierać się na konsultacji neurologicznej, zawierającej
indywidualną, dokładną analizę każdego przypadku, zawierać standardowe elementy badania
lekarskiego (badanie podmiotowe, wywiad rodzinny, badanie przedmiotowe, analizę badań
diagnostycznych, stosowane w przeszłości i aktualnie leczenie, z oceną jego skuteczności), w
odniesieniu do konkretnego, dokładnie scharakteryzowanego stanowiska pracy.
Piśmiennictwo
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzenia badań
lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz
orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. nr 69.,
poz.332 ze zm.)
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich
kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami. (DzU z 2004 r. nr
2, poz. 15)
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 września 2000r. w sprawie badań lekarskich i
psychologicznych osób ubiegających się lub posiadających pozwolenie na broń (Dz. U. nr. 79
poz. 898, ze zmianą z dn. 6 maja 2002r. Dz. U. nr. 68, poz. 630.)
30
• Guidelines for Occupational Medical Examinations; Prophylaxis in Occupational Medicine;
DGUV 2007;
• Red. Wągrowska‐Koski E.; Orzecznictwo lekarskie o predyspozycjach zdrowotnych do
kierowania pojazdami silnikowymi i pracy na stanowisku kierowcy; Oficyna Wydawnicza
Instytut Medycyny Pracy, Łodź, 2005
• Prusiński A. Podstawy neurologii klinicznej. PZWL 1989
• Prusiński A. Zawroty głowy. PZWL 2002
• Jędrzejczak J. Padaczka. Najtrudniejsze są odpowiedzi na proste pytania. Termedia Wyd.
Med. 2008
• Prusiński A. Bóle głowy PZWL 1999
• Neurologia Merritta. Lewis P. Rowland. tłumacz. H. Kwieciński, A. Kamińska U&P. wydanie
polskie 2004
31
Praca personelu medycznego narażonego na materiał biologiczny
Marcin Rybacki
1. Wstęp
Pracownicy służby zdrowia, a w szczególności pielęgniarki i lekarze specjalności zabiegowych oraz
niższy personel medyczny są jedną z grup zawodowych najbardziej zagrożonych zarażeniem się
chorobami, przenoszonymi drogą krwiopochodną. Do patogenów przenoszonych tą drogą należy
zaliczyć przede wszystkim wirusy zapalenia wątroby, a także wirusa HIV. Nie można też zapomnieć o
ryzyku transmisji patogenów przenoszonych drogą powietrzno‐kropelkową, do których należy między
innymi gruźlica. W stosunku do powyższych patogenów, zasady przeprowadzania badań zostały ujęte
we „Wskazówkach metodycznych w sprawie przeprowadzania badań profilaktycznych
pracowników”, stanowiących Załącznik nr 1 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej
z dnia 30 maja 1996 r. Z oczywistych względów nie da się wymienić wszystkich chorobotwórczych
czynników biologicznych, na które może być narażony w miejscu pracy personel medyczny. Dlatego
podczas badań profilaktycznych
Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2005 r. w sprawie szkodliwych
czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników
zawodowo narażonych na te czynniki, w celu ochrony pracowników przed zagrożeniami
spowodowanymi przez szkodliwy czynnik biologiczny do obowiązków pracodawcy należy stosowanie,
na warunkach określonych w rozporządzeniu, wszelkich dostępnych środków eliminujących
narażenie lub ograniczających stopień tego narażenia. Do ww. działań należy zaliczyć m.in.:
‐ zapewnianie pracownikom odpowiednich środków ochrony zbiorowej lub środków ochrony
indywidualnej
‐ zapewnianie warunków bezpiecznego zbierania, przechowywania oraz usuwania odpadów przez
pracowników, z zastosowaniem bezpiecznych i oznakowanych pojemników,
‐ poinformowanie pracownika o badaniach lekarskich, z których pracownik może skorzystać po
ustaniu narażenia.
2. Badanie lekarskie
2.1 Częstotliwość badań pracowników służby zdrowia narażonych na patogeny przenoszone
drogą krwiopochodną i powietrzno – kropelkową (HBV, HCV, HIV, gruźlica)
32
Badanie wstępne Przed podjęciem pracy
Badanie okresowe co 2 lata*
Wcześniejsze badania okresowe
W przypadku zgłoszenia przez pracownika pogorszenia stanu zdrowia w związku z wykonywaną pracą
W przypadku pojawienia się zaburzeń i choroby, które w istotny sposób mogą wpływać na zdolność badanej osoby do wykonywania dotychczasowej pracy**
W przypadku, gdy pracownik podejrzewa, że zapadł na chorobę, która może mieć charakter choroby zawodowej – np. po przypadkowej ekspozycji na materiał potencjalnie zakaźny
* w przypadku izolowanego narażenia na prątki gruźlicy – częstotliwość badań: co 2‐3 lata ** według obowiązujących przepisów jest to badanie kontrolne przeprowadzane po 30 dniach czasowej niezdolności do pracy
2.2 Schemat badania lekarskiego
2.2.1 Wywiad lekarski
W badaniu podmiotowym, oprócz zadania standardowych pytań określonych w karcie badania
profilaktycznego, należy dokładnie zebrać wywiad dotyczący przebytych w przeszłości bądź obecnie
trwających chorób zakaźnych (w postaci ostrej czy przewlekłej), a także schorzeń przebiegających z
upośledzeniem odporności immunologicznej czy innych chorób, w leczeniu których zastosowane
leczenie może mieć wpływ na odporność organizmu. Ponadto w karcie badania profilaktycznego
powinna się znaleźć informacja dotycząca przebytych szczepień, wykonanych badaniach w trakcie
kwalifikacji do szczepień oraz – jeśli było to sprawdzane – odpowiedzi poszczepiennej (np. w
przypadku WZW typu B).
2.2.2 Dodatkowe konsultacje specjalistyczne i badania pomocnicze pracowników
Badanie wstępne ogólne
badanie dodatkowe: bilirubina, AlAT, inne w zależności od wskazań
Badanie okresowe ogólne
badanie dodatkowe: bilirubina, AlAT, inne w zależności od wskazań
33
2.2.3 Zalecane badania dodatkowe w ramach badań okresowych
Badania w kierunku zakażenia poszczególnymi patogenami:
HBV
Oznaczenie anty‐HBcT (IgG) – marker przebycia zakażenia w przeszłości; przeciwciała te w klasie
IgM występują prawie równocześnie z HBsAg w okresie ostrym
choroby, a w klasie IgG utrzymują się przez wiele lat po okresie
ostrym choroby
Ujemny wynik anty‐HBc T → dalsza diagnostyka nie potrzebna
Dodatni wynik anty‐HBc T → wskazane wykonanie badania HBsAg
Dodatni wynik HBsAg → wskazana konsultacja lekarza chorób zakaźnych, celem określenia
dalszego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego
Dodatni wynik anty‐HBcT, → wskazana konsultacja lekarza chorób zakaźnych, celem określenia
Ujemny wynik HBsAg, dalszego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego
↑ ALT
HCV
Oznaczenie anty‐HCV ‐ gdy wynik dodatni → wskazana konsultacja lekarza chorób
zakaźnych, celem określenia dalszego postępowania diagnostycznego
i terapeutycznego
HIV
Oznaczenie anty‐HIV ‐ gdy wynik dodatni → wskazana konsultacja lekarza chorób
zakaźnych, celem określenia dalszego postępowania diagnostycznego
i terapeutycznego
34
TBC
RTG klatki piersiowej ‐ podczas badań wstępnych, kolejne zdjęcia w trakcie badań
okresowych ‐ w zależności od częstości kontaktu z prątkami gruźlicy
3. Ocena zdolności do pracy
3.1 Długotrwała niezdolność do pracy na określonym stanowisku
Badania wstępne i okresowe
W zależności do wykonywanych czynności zawodowych, niezdolność do pracy należy rozważyć u
osób pracujących w narażeniu na materiał zakaźny, u których stwierdza się:
‐ znaczne upośledzenie funkcji układu immunologicznego – po indywidualnej ocenie ryzyka zakażenia
i potencjalnych skutkach choroby (np. wywołane terapią lekami immunosupresyjnymi, cytostatykami,
radioterapią)
‐ duże zmiany o typie wyprysku na skórze rąk nie poddające się leczeniu, które w znaczny sposób
upośledzają funkcję ochronną skóry przed patogenami zakaźnymi oraz utrudniają prawidłowe
odkażanie skóry rąk czy używanie rękawiczek ochronnych
3.2 Czasowe ograniczenia zdolności do pracy na określonym stanowisku
Badania wstępne i okresowe
1. Tymczasowe znaczne upośledzenie funkcji układu immunologicznego czy przemijające duże zmiany
o typie wyprysku na skórze rąk, które w znaczny sposób upośledzają funkcję ochronną skóry przed
patogenami zakaźnymi oraz utrudniają prawidłowe odkażanie skóry rąk czy używanie rękawiczek
ochronnych.
2. Zgodnie z obowiązującymi regulacjami prawnymi (Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 lipca
2006 r. w sprawie wykazu czynników chorobotwórczych oraz stanów chorobowych spowodowanych
tymi czynnikami, którymi zakażenie wyklucza wykonywanie niektórych prac, przy wykonywaniu
których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby) – zakażenie patogenami podanymi
w poniższej tabeli:
Czynnik chorobotwórczy 1 Prątki gruźlicy 2 Pałeczki duru brzusznego, durów rzekomych A, B i C, inne pałeczki z rodzaju Salmonella i
Shigella 3 ‐ patogenne bakterie z rodzaju lub gatunku:
kawy, leków uspokajających i nasennych. Na tolerancję pracy zmianowej i nocnej mają wpływ także
cechy indywidualne pracownika (m.in. wiek, stan zdrowia, staż pracy, cechy behawioralne), sytuacja
rodzinna i wsparcie rodziny oraz czynniki wynikające z samej pracy — warunki pracy i system
zmianowości.
2. Badanie lekarskie
2.1 Częstotliwość badań
45
Badanie wstępne Przed podjęciem pracy
Badanie okresowe Co 3‐5 lat
Wcześniejsze badania okresowe
W przypadku zgłoszenia przez pracownika pogorszenia stanu zdrowia w związku z wykonywaniem pracy w porze nocnej
W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości związanych z wystąpieniem schorzenia mogącego stanowić czasowe lub względne przeciwwskazania do wykonywania pracy zmianowej, w tym w szczególności nocnej*
* według obowiązujących przepisów jest to badanie kontrolne przeprowadzane po 30 dniach czasowej niezdolności do pracy
2.2 Schemat badania lekarskiego
2.2.1 Dodatkowe konsultacje specjalistyczne i badania pomocnicze pracowników
Badanie wstępne ogólnolekarskie
badania pomocnicze‐ w zależności od wskazań
Badanie okresowe ogólnolekarskie
badania pomocnicze – w zależności od wskazań
2.2.2 Wywiad lekarski
W badaniu podmiotowym, oprócz standardowych pytań określonych w formularzu badania
profilaktycznego, należy zebrać dokładny wywiad w kierunku przebytego w przeszłości lub czynnego
procesu nowotworowego, a w szczególności nowotworu hormonozależnego (zarówno u kobiet jak i
mężczyzn). Jest to uzasadnione doniesieniami z ostatnich lat sugerującymi, że praca zmianowa i
nocna, zaburzając regulację hormonalną, może być czynnikiem sprzyjającym rozwojowi
nowotworów. Zaburzenia rytmu wydzielania melatoniny mogą mieć działanie kancerogenne.
Ponadto istotne jest zebranie wywiadu w kierunku istnienia chorób układu sercowo‐naczyniowego,
metabolicznych, endokrynologicznych, gastroenterologicznych oraz zadanie pytań o zaburzenia stanu
psychicznego i chorób neurologicznych (w tym incydentów utraty przytomności).
46
Należy również zwrócić uwagę na fakt, że kobiety ciężarne zgodnie z obowiązującymi regulacjami
prawnymi (wykaz prac szczególnie uciążliwych lub szkodliwych dla zdrowia kobiet) nie mogą być
zatrudniane w porze nocnej.
W trakcie badania lekarskiego należy zwrócić szczególną uwagę na istnienie:
‐ chorób układu krążenia
‐ zaburzeń i odchylenia w układzie nerwowym i psychicznym, jak zaburzenia nerwicowe
‐ chorób układu pokarmowego, w tym zespołu jelita drażliwego, czynną chorobę wrzodową,
zaostrzenia w przebiegu nieswoistych zapaleń jelit,
‐ cukrzycy – szczególnie insulinozależnej
W przypadku pojawienia się wątpliwości w ocenie stanu zdrowia pracownika, należy zlecić wszelkie
inne niezbędne konsultacje specjalistyczne czy wykonać badania dodatkowe.
3. Ocena zdolności do pracy
Przy ocenie braku lub istnieniu przeciwwskazań zdrowotnych do pracy nocnej należy uwzględnić
aktualny stan zdrowia, w tym istniejące choroby przewlekłe, stopień ich zaawansowania oraz wiek
badanego.
Orzekając w przypadku osób młodych, mających przed sobą wiele lat pracy zawodowej powinno się
rozważyć, czy przy istnieniu np. nie wyrównanej cukrzycy insulinozależnej praca nocna nie spowoduje
zwiększenia ryzyka i przyspieszenia tempa powstawania powikłań narządowych, co w konsekwencji
może doprowadzić do pogorszenia jakości życia i dalszej możliwości zatrudnienia badanego.
Przeciwwskazania zdrowotne do pracy w porze nocnej (długotrwałe lub czasowe) należy rozważyć u
osób obciążonych niżej wymienionymi schorzeniami:
‐ cukrzyca insulinozależna z tendencją do hipoglikemii i ketozy, z wysokim poziomem HbA1c
‐ nadciśnienie tętnicze II i III stopnia z powikłaniami narządowymi, nie poddające się leczeniu (z
wartościami RR w spoczynku stale powyżej 180/100)
‐ stany lękowe, depresyjne, psychozy oraz nerwice z dużym nasileniem objawów słabo reagujące na
leczenie
‐ czynna choroba wrzodowa
‐ zaostrzenie nieswoistych zapaleń jelit oraz zespołu jelita drażliwego
‐ zawał m. sercowego przebyty w okresie ostatnich 6 miesięcy
‐ niestabilna choroba niedokrwienna serca
‐ schorzenia układu wydzielania wewnętrznego w fazie dekompensacji
‐ inne przyczyny np. padaczka, przewlekłe zaburzenia snu
47
3.1.Uwagi dodatkowe
Kwalifikacja odnośnie zdolności do pracy w nocy zależy od dynamiki procesu chorobowego, w tym
powikłań narządowych i efektów leczenia. Przykładowo cukrzyca nie wymagająca podawania insuliny
nie stanowi przeciwwskazań zdrowotnych do pracy w godzinach nocnych. Inaczej powinno orzekać
się u pacjentów z cukrzycą typu II wymagającą insulinoterapii. W tym przypadku ciągłe zmiany czasu
pracy oraz aktywności fizycznej mogą doprowadzić do istotnych wahań poziomów glikemii (w tym
stanów hipoglikemicznych), a co za tym idzie zagrożenia dla zdrowia i trudności w prowadzeniu
leczenia. Należy pamiętać o możliwości reagowania zmianą wrażliwości na insulinę (zwiększa się ona
w porze nocnej) w wyniku zmiennego rytmu snu i aktywności fizycznej, w związku z tym wzrasta
ryzyko hipoglikemii podczas pracy w godzinach nocnych. Praca nocna jest więc możliwa w znacznie
ograniczonym stopniu i tylko w przypadku gdy chory na cukrzycę jest świadomy konsekwencji stanów
hipoglikemicznych, posiada umiejętność jej przewidywania, a farmakoterapia została dostosowana
do zmiennego czasu pracy. Pracownik powinien mieć możliwość skorzystania z dodatkowych przerw
na spożycie posiłku lub wykonanie iniekcji insuliny. Osoba taka nie powinna wykonywać pracy w nocy
w izolacji od pozostałych pracowników z uwagi na własne bezpieczeństwo w przypadku nagłej
hipoglikemii.
W orzekaniu o zdolności do pracy w godzinach nocnych, nie można pominąć chorób, których istotą są
przewlekłe zaburzenia snu, alkoholizmu, czy w końcu stosowanych leków, potencjalnie obniżających
próg drgawkowy, zwłaszcza z wywiadem prowokowanych napadów padaczkowych. Osoby po
przebytych zabiegach neurochirurgicznych dotyczących mózgoczaszki, po ciężkich urazach
czaszkowo‐mózgowych winni, być grupą wnikliwie analizowaną. Na uwagę zasługują również osoby
cierpiące na migrenę, w której zaburzenie naturalnego rytmu czuwania i snu może prowokować
napady bólu, Należy jednocześnie stanowczo podkreślić, że migrena nie jest bezwzględnym
przeciwwskazaniem do pracy w godzinach nocnych, jednak w wyjątkowych przypadkach (częste
napady migreny, napady z przedłużona aurą, „migreny powikłane”, częste stany migrenowe etc.),
ostateczna kwalifikacja do pracy w godzinach nocnych powinna być poprzedzona konsultacją
neurologiczną (uwzględniającą postać migreny, przebieg, reakcję na leczenie, czynniki prowokujące‐
stosownie udokumentowane).
Praca w godzinach nocnych może negatywnie wpływać na przebieg niektórych chorób układu
nerwowego. Koronnym przykładem jest padaczka, w której deprywacja snu jest czynnikiem
obniżającym próg drgawkowy, a więc zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia napadu
padaczkowego, szczególnie u osób z napadami częściowymi, wtórnie uogólnionymi, a zwłaszcza
napadami częściowymi złożonymi (określanymi w starej nomenklaturze napadami skroniowymi)
Postępowanie profilaktyczne dotyczące chorych na padaczkę oraz chorych cierpiących na zaburzenia
48
snu powinno być restrykcyjne, bowiem dezorganizacja rytmu dobowego w tej grupie pacjentów
istotnie wpływa na przebieg choroby podstawowej.
Reasumując, w przypadku osób pracujących w godzinach nocnych, gdy charakter schorzeń stanowi
względne przeciwwskazanie do jej wykonywania, należy skrócić okres między badaniami w celu
monitorowania stanu zdrowia i obserwacji czy praca zmianowa nie wpływa dekompensująco. W
przypadku pogorszenia stanu zdrowia należy optować za przeniesieniem pracownika na inne
stanowisko, gdzie nie występuje praca nocna.
Istotne jest również czynne poradnictwo i możliwość zaproponowania przez lekarza programów
profilaktycznych celem podniesienia wśród pracowników świadomości, odnośnie radzenia sobie z
dolegliwościami i dyskomfortem psychofizycznym występującym często u osób pracujących w rytmie
zmianowym. Współpracując z pracodawcą można zaproponować zmianę organizacji systemów
zmianowych z możliwością ruchomego czasu pracy, redukcji godzin pracy, oraz unikaniem
rozpoczynania pracy w bardzo wczesnych godzinach rannych i kończenia zmiany nocnej bardzo
późno.
Piśmiennictwo
• Majkowski J, Bułachowa L. Padaczka porady dla chorych PZWL 1991
• Jędrzejczak J. Padaczka. Najtrudniejsze są odpowiedzi na proste pytania. Termedia Wyd.
Med. 2008
• Smith P.E.M, Wallace S.J. Padaczka‐kliniczny przewodnik. tłumaczenie Kamiński B. wydanie
polskie α‐medica press 2003
• Guberman A, Brubi J. Essential of clinical epilepsy BH 1999
• Prusiński A. Bóle głowy PZWL 1999
• Prusiński A. Bezsenność i inne zaburzenia snu
• Neurologia Merritta. Lewis P. Rowland. tłumacz. H. Kwieciński, A. Kamińska U&P. wydanie
polskie 2004
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzenia badań
lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz
orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. nr 69.,
poz.332 ze zm.)
49
Praca w narażeniu na czynniki o działaniu alergizującym
Jolanta Walusiak‐Skorupa
1. Wstęp
“Wskazówki metodyczne w sprawie przeprowadzania badań profilaktycznych pracowników”,
stanowiących Załącznik nr 1 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja
1996r. nie zawierają osobnej rubryki dotyczącej pracy w narażeniu na czynniki o działaniu
alergizującym. Określony został jedynie zakres badań profilaktycznych w stosunku do osób
pracujących w narażeniu na pył organiczny pochodzenia roślinnego i zwierzęcego. Dlatego też w
stosunku do pracowników, którzy w miejscu pracy są narażeni na czynniki alergizujące opracowano
schemat badania i postępowania, wykraczający poza wspomniane wskazówki.
2. Badanie lekarskie
2.1 Częstotliwość badań
U pracowników z grup zwiększonego ryzyka alergii zawodowej kalendarz badań okresowych
powinien być układany indywidualnie w zależności od:
‐ danych z wywiadu sugerujących obecność czynników predysponujących, np. nadreaktywność
oskrzeli, atopowe zapalenie skóry w dzieciństwie itp.;
‐ rodzaju i wielkości ekspozycji;
‐ obecności schorzeń ogólnych, zwłaszcza narządu oddechowego;
‐ wyników badań dodatkowych, zwłaszcza testów alergologicznych.
‐ stażu pracy w narażeniu na alergeny ‐ większość przypadków astmy zawodowej rozwija się w ciągu
pierwszych 2 ‐3 lat narażenia. Częstość badań okresowych powinna być zatem największa u
pracujących najkrócej – w pierwszych 3 latach nie rzadziej niż co rok, a u osób z grupy ryzyka co 3 – 6
miesięcy. Proponowaną częstość badań profilaktycznych przedstawiono w tabeli 1.
50
Tabela 1
Zalecana częstość badań profilaktycznych u osób zatrudnionych w narażeniu na czynniki o działaniu
alergizującym.
Badanie wstępne Przed podjęciem pracy
Pierwsze badanie okresowe ‐ po 6‐12 miesiącach
Badanie okresowe
Przez pierwsze 3 lata pracy badanie co 12 miesięcy, następnie co 3 lata
Wcześniejsze badania okresowe
‐ Pojawienie się objawów wskazujących na chorobę alergiczną tj. wodniste katary, suchy kaszel, duszność, słyszalne świsty, zmiany skórne*
‐ W sytuacjach stanowiących czasowe przeciwwskazanie do pracy*
‐ Na prośbę pacjenta, który uważa, że występujące dolegliwości są skutkiem alergii na czynniki zawodowe.
* według obowiązujących przepisów jest to badanie kontrolne przeprowadzane po 30 dniach czasowej niezdolności do pracy
2.2 Schemat badania lekarskiego
2.2.1 Dodatkowe konsultacje specjalistyczne i badania pomocnicze
Zakres badań profilaktycznych przedstawiono w tabeli 2. Należy zwrócić uwagę, że punktowe testy
skórne nie są badaniami obligatoryjnymi, a szczegółowe wskazania do ich wykonania podano w
rozdziale 2.2.4.3 .
Tabela 2
Zakres badań profilaktycznych u osób zatrudnionych w narażeniu na czynniki o działaniu
alergizującym.
Badanie wstępne
ogólne badanie lekarskie ze zwróceniem uwagi na wywiad w kierunku alergii, układ oddechowy, skórę
badania pomocnicze‐ RTG klatki piersiowej i spirometria
Badanie okresowe
ogólne badanie lekarskie, w zależności od wskazań otolaryngologiczne i dermatologiczne
badania pomocnicze ‐ spirometria, w zależności od wskazań testy skórne
51
2.2.2 Badanie podstawowe
Badanie podmiotowe
Podmiotowe badanie lekarskie powinno każdorazowo obejmować wywiad dotyczący występowania
objawów sugerujących chorobę alergiczną dróg oddechowych, spojówek i skóry (nieżyty nosa i
spojówek, napadowy suchy kaszel, duszność, “gra w piersiach”, pokrzywka i inne zmiany skórne,
świąd skóry).
Przede wszystkim należy zwrócić uwagę na wczesne symptomy choroby alergicznej. I tak, napadowa
duszność może być pierwszym objawem astmy oskrzelowej, zwłaszcza u narażonych na alergeny o
małej masie cząsteczkowej. Z kolei u pracowników eksponowanych na czynniki o dużej masie
• testy wykonywane są na wewnętrznej stronie przedramienia,
60
• pierwszy test nakłada się poniżej zgięcia łokciowego,
• testy wykonuje się w odległości 2 cm od stawu łokciowego i 3 cm od nadgarstka,
• przed wykonaniem testu na skórę nie powinny być stosowane żadne kremy i maści,
• w przypadku nie utrzymywania się kropli roztworów alergenów, skórę należy odtłuścić,
• do wykonywania testów należy używać wyłącznie komercyjnie dostępnych lancetów,
• każdy lancet może być użyty tyko raz
• każdorazowo konieczne jest wykonanie testu z kontrolą pozytywną i negatywną
• ekstrakty alergenów przechowuje się w temp. 4oC
• najpierw nakłada się na skórę wszystkie badane alergeny, a następnie w tej samej kolejności
dokonuje się nacięcia lancetami
• testy wykonuje się w następującej kolejności:
- kontrola negatywna
- kontrola pozytywna
- alergeny
Po 20 min skórę należy odtłuścić roztworem alkoholu i odczytać wyniki testów; za dodatni test uznaje
się bąbel o średnicy co najmniej 3 mm powyżej kontroli ujemnej.
Nie powinno się wykonywać PTS w następujących sytuacjach:
- przyjęcie leku przeciwhistaminowego w ciągu ostatnich 48 h;
- zmiany skórne na dużej powierzchni;
- pokrzywka (bąbel w kontroli negatywnej pow. 1 mm).
61
5 Schematy postępowania
Badanie wstępne
Na ryc.1 przedstawiono schemat postępowania w przypadku badań wstępnych osób zatrudnianych
do pracy w narażeniu na czynniki alergizujące. Uzyskanie dodatnich wyników wykonywanych badań
dodatkowych najczęściej oznacza konieczność zaliczenia tych pacjentów do grupy ryzyka, niektórych
przypadkach – przeciwwskazanie do podjęcia pracy.
Ryc.1 Schemat postępowania podczas badań wstępnych osób zatrudnianych do pracy w
narażeniu na czynniki alergizujące.
Badanie okresowe
Ryciny 2 A i B przedstawiają schematy postępowania stwierdzenia objawów wskazujących na
chorobę alergiczną ze strony dróg oddechowych podczas badań okresowych osób narażonych
zawodowo na czynniki alergizujące.
62
Ryc. 2A
63
Ryc. 2. Schematy postępowania w przypadku stwierdzenia objawów wskazujących na chorobę
alergiczną ze strony dolnych (Ryc. 2A) i górnych (Ryc. 2B) dróg oddechowych podczas badań
okresowych osób narażonych zawodowo na czynniki alergizujące.
Stwierdzenie podczas badania profilaktycznego cech atopii lub objawów choroby alergicznej wymaga
niejednokrotnie określenie ryzyka wystąpienia związanej z pracą alergii dróg oddechowych.
Zestawienie czynników, które należy uwzględnić przy takiej analizie przedstawiono w tabeli 4.
Ryc. 2B
64
Tabela 4
Zestawienie czynników, które należy wziąć pod uwagę przy analizie ryzyka związanych z pracą
objawów alergicznych.
Ryzyko alergii zawodowej Ocena uwarunkowań osobniczych Znacznie Niewielkie
Niealergiczny X Sezonowy X* Całoroczny X Zaostrzający się w pracy X
Objawy i ich etiologia
Zawodowy X Łagodne X Umiarkowane X
Nos
Nasilenie objawów
Ciężkie X Niealergiczny X Sezonowy X* Całoroczny X Zaostrzający się w pracy X
Objawy
Zawodowy X Łagodne X Umiarkowane X
Nasilenie objawów
Ciężkie X Nadreaktywność oskrzeli
Obecna X
Oskrzela
Cechy zapalenia alergicznego
Nasilone
Eozynofilia X Krew
Markery zapalenia IgE całk. > 100 ku/l X
Atopia X Rodzinny wywiad atopowy X Układ
immunologiczny Uczulenie
Uczulenie na alergeny zawodowe
X
Inne czynniki Palenie X Interakcja
Organizacja pracy
Stosowanie środków ochrony osobistej Czas trwania ekspozycji ‐ długi ‐krótki Rodzaj i miejsce wykonywanych zadań
X
X
X
Czynniki środowiskowe Wysoki X Czynniki
drażniące Poziom
Niski X Duża X Siła działania
alergizującego Mała X Wysoki X
Czynniki uczulające
Poziom Niski X
• istotne dla alergenów zbóż i mąki (piekarze i rolnicy)
65
Piśmiennictwo
• Red. Pałczyński C, Kieć‐Świerczyńska M., Walusiak J. Alergologia zawodowa. Oficyna
Wydawnicza Instytutu Medycyny Pracy, Łódź, 2008.
• Walusiak J. Alergia IgE‐zależna układu oddechowego o etiologii zawodowej u narażonych na
alergeny zbóż i enzymy piekarnicze. Oficyna Wydawnicza Instytutu Medycyny Pracy, Łódź,
2005.
66
Badania profilaktyczne osób posługujących się bronią
Ewa Wągrowska‐Koski
1. Wstęp
Ocena predyspozycji zdrowotnych do posługiwania się bronią w ramach czynności zawodowych
dotyczy dwóch grup pracowników:
‐ licencjonowanych pracowników ochrony fizycznej,
‐ inspektorów transportu drogowego
Orzekając o braku lub istnieniu przeciwwskazań zdrowotnych do prac wymagających dodatkowych
uprawnień lub wykonywania niektórych czynności należy korzystać często z kilku przepisów prawa, w
których zostały określone zasady uzyskiwania uprawnień, ustanowione minimalne normy
predyspozycji fizycznych i psychicznych oraz standardy dotyczące sposobu oceny niektórych
układów/narządów.
W odniesieniu do pracowników ochrony fizycznej są to:
Ustawa z dnia 22 sierpnia 1997r. o ochronie osób i mienia (Dz. U. nr.114 poz.740, z późn.
zmianami)
Ustawa z dnia 21 maja 1999r. o broni i amunicji (Dz. U. nr. 53 poz. 549 ze zmianami‐ tekst
jednolity Dz. U. nr 52, poz. 525 z 2004r.)
oraz wydane na ich podstawie przepisy wykonawcze.
Zasady działania Inspekcji Transportu Drogowego, obowiązki i uprawnienia inspektora transportu
drogowego określa Ustawa z dn. 6 września 2001r. o transporcie drogowym (tekst jednolity – Dz. U
2007r. nr 125, poz. 874), a warunki i tryb przeprowadzania badań lekarskich i psychologicznych
wydany na tej podstawie odrębny przepis prawa.
Do badań profilaktycznych przeprowadzanych dla celów określonych w Kodeksie pracy obu w/w grup
zawodowych stosuje się przepisy ustawy Kodeks pracy i wydane na tej podstawie Rozporządzenie
Ministra Zdrowia z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzenia badań lekarskich pracowników,
zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych
do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. nr 69., poz.332 ze zm.)
Dla prawidłowej oceny zagrożeń związanych z wykonywaną pracą i oceny zdolności fizycznej i
psychicznej do wykonywania zadań zawodowych, które wiążą się m.in. z używaniem broni palnej,
konieczna jest znajomość zadań oraz uprawnień, jakie mają pracownicy ochrony fizycznej i
inspektorzy transportu drogowego.
67
1. Zawód pracownika ochrony fizycznej staje się w ostatnich latach coraz bardziej popularny
w Polsce. W zależności od rodzaju wykonywanych zadań ich uprawnienia są różne. Pracownik
ochrony może wykonywać swoje zadania:
• w ramach wewnętrznej służby ochrony (czyli uzbrojonych i umundurowanych zespołów
pracowników przedsiębiorców lub jednostek organizacyjnych powołanych do ich ochrony)
albo
• na rzecz przedsiębiorcy, który uzyskał koncesję na prowadzenie działalności gospodarczej w
zakresie ochrony osób i mienia.
Realizacja większości zadań z zakresu ochrony wymaga uzyskania licencji pracownika ochrony
fizycznej I lub II stopnia. Licencje wydaje, w formie decyzji administracyjnej, właściwy ze względu na
miejsce zamieszkania osoby komendant wojewódzki Policji.
Ustawa definiuje ochronę osób jako działania mające na celu zapewnienie bezpieczeństwa życia,
zdrowia i nietykalności osobistej. Ochrona mienia ‐ to działania zapobiegające przestępstwom i
wykroczeniom przeciwko mieniu, a także przeciwdziałające powstawaniu szkody wynikającej z tych
zdarzeń oraz nie dopuszczające do wstępu osób nieuprawnionych na teren chroniony.
Licencjonowany pracownik ochrony przy wykonywaniu zadań w granicach chronionych obiektów i
obszarów ma prawo:
• ustalić uprawnienia do przebywania na obszarach lub w obiektach chronionych oraz
legitymować osoby, w celu ustalenia ich tożsamości,
• wezwać osoby nieuprawnione lub zakłócające porządek do opuszczenia chronionego obszaru
bądź obiektu,
• ująć osoby stwarzające w sposób oczywisty bezpośrednie zagrożenie dla życia lub zdrowia
ludzkiego oraz dla chronionego mienia, w celu niezwłocznego oddania ich policji,
• stosować środki przymusu bezpośredniego, w zakresie odpowiadającym potrzebom
wynikającym z istniejącej sytuacji, w przypadku zagrożenia dóbr powierzonych ochronie lub
odparcia ataku na pracownika ochrony.
W szczególnych, określonych niżej sytuacjach, pracownik ma prawo do użycia broni:
a) w celu odparcia bezpośredniego i bezprawnego zamachu na życie lub zdrowie pracownika
ochrony albo innej osoby
b) przeciwko osobie, która nie zastosowała się do wezwania natychmiastowego porzucenia broni
lub innego niebezpiecznego narzędzia, którego użycie zagrozić może życiu lub zdrowiu pracownika
ochrony albo innej osoby,
c) przeciwko osobie, która usiłuje bezprawnie, przemocą odebrać broń palną pracownikowi
ochrony,
68
d) w celu odparcia gwałtownego bezpośredniego i bezprawnego zamachu na ochraniane osoby,
wartości pieniężne oraz inne przedmioty wartościowe lub niebezpieczne.
2. Zadania inspektora transportu drogowego to przede wszystkim działania kontrolne:
• dokumentów związanych z wykonywaniem transportu drogowego lub przewozów na
potrzeby własne oraz przestrzegania warunków w nich określonych;
• ruchu drogowego w zakresie transportu, a w tym stanu technicznego pojazdów;
• przestrzegania przepisów dotyczących okresów prowadzenia pojazdu i obowiązkowych
przerw oraz czasu odpoczynku kierowcy;
• przestrzegania zasad i warunków dotyczących przewozu drogowego towarów
niebezpiecznych;
• kontrola rodzaju używanego paliwa przez pobranie próbek paliwa ze zbiornika pojazdu
mechanicznego.
Wykonując swoje zadania inspektor jest między innymi uprawniony do: wstępu do pojazdu, kontroli
zainstalowanych w pojeździe urządzeń pomiarowo‐kontrolnych lub tachografu cyfrowego,
kontrolowanie masy, nacisków osi i wymiarów pojazdu przy użyciu przyrządu pomiarowego, wstępu
na teren przedsiębiorcy, w tym do pomieszczeń, gdzie prowadzi on działalność gospodarczą, w
dniach i godzinach, w których jest lub powinna być wykonywana ta działalność.
Inspektor ma również prawo, w sytuacjach określonych w ustawie, do:
1) stosowania środków przymusu bezpośredniego;
2) używania broni palnej.
Uwzględniając zakres obowiązków i uprawnień pracownika ochrony fizycznej i inspektora transportu
drogowego oraz odpowiedzialność wynikającą z charakteru wykonywanych zadań nie ulega
wątpliwości, że wymagania zdrowotne wobec obu tych grup zawodowych powinny być wysokie.
Pracownicy powinni być świadomi odpowiedzialności wynikającej z zakresu swoich obowiązków i
środków, jakie im przysługują. W przypadku wykonywania zadań ochrony osób i mienia ryzyko
bezpośredniej konfrontacji z przestępcą jest bardzo duże, z kolei w pracy inspektora transportu
drogowego należy liczyć się z różnymi, często niebezpiecznymi reakcjami kontrolowanych kierowców.
Najważniejsze cechy osobowości pracownika ochrony to umiejętność logicznego myślenia, brak
podatności na emocje, zdolność do działania w stresie, opanowanie, a także sprawność fizyczna.
Charakter i okoliczności w jakich wykonują swoje obowiązki zawodowe pracownicy ochrony fizycznej
i inspektorzy transportu drogowego upoważnia do uznania, że są to prace wymagające pełnej
sprawności psychoruchowej.
69
Zagrożenia dla zdrowia wynikają głównie z niekorzystnych czynników psychospołecznych ‐ stres‐
związany z odpowiedzialnością i koniecznością podejmowania szybkich decyzji, często z narażania
życia. Dodatkowym czynnikiem jaki może niekorzystnie wpływać na zdrowie jest praca zmianowa, u
ochroniarzy często w porze nocnej.
Jednym z warunków wymaganych od osoby ubiegającej się o wydanie licencji jest potwierdzenie,
orzeczeniem lekarskim, zdolności fizycznej i psychicznej do wykonywania zadań i czynności
odpowiednio do rodzaju i stopnia licencji.
Zakres i tryb wykonywania badań określa Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia
23 marca 1999r. w sprawie badań lekarskich i psychologicznych osób ubiegających się i posiadających
licencję pracownika ochrony fizycznej (Dz. U. nr 30 poz. 299 ze zmianą z dn. 10 sierpnia 2000r. Dz. U.
nr. 81 poz. 917)
Kandydaci na inspektorów oraz inspektorzy transportu podlegają badaniom określonym w
Rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dn. 7 lutego 2002r. w sprawie warunków i trybu
przeprowadzania badań lekarskich i psychologicznych w celu stwierdzenia istnienia lub braku
przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania czynności inspektora transportu drogowego (Dz. U. nr
12, poz. 117).
Zakres badań lekarskich i psychologicznych, którym jest obowiązana poddać się osoba ubiegająca się
o pozwolenie na broń lub posiadająca pozwolenie na broń, reguluje odrębna podstawa prawna ‐
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 września 2000r. w sprawie badań lekarskich i
psychologicznych osób ubiegających się lub posiadających pozwolenie na broń (Dz. U. nr. 79 poz. 898,
ze zmianą z dn. 6 maja 2002r. Dz. U. nr. 68, poz. 630.)
Zastosowanie ma również Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2005r. w sprawie
wykazu stanów chorobowych i zaburzeń funkcjonowania psychicznego wykluczających możliwość
wydania pozwolenia na broń i rejestracji broni (Dz. U. z 2006r. nr 2, poz. 14).
Z w/w przepisów prawa wynika również obowiązek okresowego poddawania się badaniom lekarskim
i psychologicznym przeprowadzanym w celu oceny ich zdolności fizycznej i psychicznej do
wykonywania czynności zawodowych, które wiążą się m.in. z używaniem broni palnej – w przypadku
pracowników ochrony fizycznej co 3 lata, a inspektorów transportu drogowego zgodnie z terminami
badań okresowych przeprowadzanych do celów określonych w Kodeksie pracy.
W przypadku inspektorów transportu drogowego badania określone w/w przepisem prawa są
równorzędne z badaniami, o których mowa w art.229 ustawy Kodeks pracy, natomiast przepis
prawa dotyczący badań w celu uzyskania licencji nie wypełnia tego obowiązku.
70
2. Badanie lekarskie
2.1 Częstotliwość badań
2.1.1 Częstotliwość badań licencjonowanych pracowników ochrony fizycznej
Badanie wstępne Przed podjęciem pracy
Badanie okresowe Co 3 lata
Wcześniejsze badania okresowe
W przypadku zgłoszenia przez pracownika pogorszenia stanu zdrowia w związku z wykonywaną pracą
W przypadku pojawienia się zaburzeń i choroby, które w istotny sposób mogą wpływać na zdolność badanej osoby do wykonywania pracy*
* według obowiązujących przepisów jest to badanie kontrolne przeprowadzane po 30 dniach czasowej niezdolności do pracy
2.1.2 Częstotliwość badań inspektorów transportu drogowego
Badanie wstępne Przed podjęciem pracy
Badanie okresowe Co 3 lata
Wcześniejsze badania okresowe
W przypadku zgłoszenia przez pracownika pogorszenia stanu zdrowia w związku z wykonywaną pracą
W przypadku pojawienia się zaburzeń i choroby, które w istotny sposób mogą wpływać na zdolność badanej osoby do kierowania pojazdami*
* według obowiązujących przepisów jest to badanie kontrolne przeprowadzane po 30 dniach czasowej niezdolności do pracy
2.2 Schemat badania lekarskiego
2.2.1 Dodatkowe konsultacje specjalistyczne i badania pomocnicze licencjonowanych
pracowników ochrony fizycznej
71
Badanie wstępne
okulistyczne, otolaryngologiczne, psychiatryczne i neurologiczne
badanie audiometryczne tonalne, badanie oceniające widzenie zmierzchowe i zjawisko olśnienia, testy sprawności psychoruchowej (może być odpis wyniku badania psychologicznego, które jest badaniem obowiązkowym, niezależnie od badania lekarskiego), w zależności od wskazań EKG, poziom glukozy, inne badania laboratoryjne
Badanie okresowe
okulistyczne, psychiatryczne, w zależności od wskazań neurologiczne, laryngologiczne
badanie audiometryczne tonalne, badanie oceniające widzenie zmierzchowe i zjawisko olśnienia, testy sprawności psychoruchowej (może być odpis wyniku badania psychologicznego, które jest badaniem obowiązkowym, niezależnie od badania lekarskiego), w zależności od wskazań EKG, poziom glukozy, inne badania laboratoryjne
2.2.2 Dodatkowe konsultacje specjalistyczne i badania pomocnicze inspektorów transportu
drogowego
Badanie wstępne
okulistyczne, badanie psychiatryczne i otolaryngologiczne
badanie audiometryczne tonalne, badanie oceniające widzenie zmierzchowe i zjawisko olśnienia, testy sprawności psychoruchowej (może być odpis wyniku badania psychologicznego, które jest badaniem obowiązkowym, niezależnie od badania lekarskiego), w zależności od wskazań EKG, poziom glukozy, inne badania laboratoryjne
Badanie okresowe
psychiatryczne, okulistyczne i otolaryngologiczne
badanie audiometryczne tonalne, badanie oceniające widzenie zmierzchowe i zjawisko olśnienia, testy sprawności psychoruchowej (może być odpis wyniku badania psychologicznego, które jest badaniem obowiązkowym, niezależnie od badania lekarskiego), w zależności od wskazań EKG, poziom glukozy, inne badania laboratoryjne
2.3 Uwagi dotyczące badania lekarskiego
Zakres badań pracowników ochrony fizycznej powinien obejmować:
1. Badania lekarskie:
1) badanie ogólne stanu zdrowia, w szczególności ocenę układu krążenia i oddechowego oraz ocenę
narządu ruchu,
2) badania specjalistyczne: okulistyczne, otolaryngologiczne, psychiatryczne i neurologiczne,
72
3) inne badania specjalistyczne i badania pomocnicze, zlecone przez lekarza przeprowadzającego
badanie ogólne stanu zdrowia,
2. Badanie psychologiczne obejmujące w szczególności ocenę poziomu umysłowego, ocenę
osobowości z uwzględnieniem funkcjonowania w sytuacjach trudnych oraz ocenę poziomu
dojrzałości społecznej.
Zakres badań inspektorów transportu drogowego powinien obejmować:
1. Badania lekarskie
1) badanie ogólne stanu zdrowia,
2) badania specjalistyczne i pomocnicze, w tym obowiązkowe badanie psychiatryczne, okulistyczne i
otolaryngologiczne.
2. Badanie psychologiczne obejmujące w szczególności określenie poziomu rozwoju intelektualnego i
opis cech osobowości, z uwzględnieniem funkcjonowania w sytuacjach trudnych, a także określenie
poziomu dojrzałości społecznej osoby badanej.
3. Ocena zdolności do pracy
Lekarz przeprowadzający badania profilaktyczne pracowników ochrony fizycznej i inspektorów
transportu drogowego powinien uwzględnić;
• przeciwwskazania wynikające z istniejących przepisów prawa,
• ustalić czy w przepisach prawa zostały określone standardy (minimalne wymagania
zdrowotne)
• czy są możliwe odstępstwa od standardów
• sprawność jakich układów/narządów jest istotna dla bezpiecznego wykonywania zadań i
wykorzystywania uprawnień (stwierdzenie u osoby badanej istnienie lub brak określonych
schorzeń i stopnia ich zaawansowania)
Do bezwzględnych przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy dla obu grup
pracowników wynikających z uprawnieniami do posługiwania się bronią należą:
- zaburzenia psychiczne, określone w ustawie z dn. 19 sierpnia 1994r. o ochronie zdrowia
psychicznego i rozporządzeniu MZ w sprawie wykazu stanów chorobowych i zaburzeń
funkcjonowania psychicznego wykluczających możliwość wydania pozwolenia na broń