Problèmes mictionnels: Que faire en cabinet? Alain BITTON, Urologue FMH Centre médical des Eaux- Vives 21.11.2002 Sous l’égide de Alain BITTON, Urologue FMH
Problèmes
mictionnels:
Que faire en
cabinet? Alain BITTON, Urologue FMH
Centre médical des
Eaux-Vives
21.11.2002
Sous l’égide de
Alain BITTON, Urologue FMH
EmbryologieD’où vient la
prostate ?
La prostate entoure la partie initiale de l’urètre, envahissant lemésenchyme environnant
Embryologie
La prostate enveloppe totalement l’urètre et est située sous la vessie
Le tissu prostatique est formé de deux composantes Le tissu prostatique est formé de deux composantes
épithéliale (glandulaire)
épithéliale (glandulaire)
stromale - le mésenchyme, un muscle lisse
stromale - le mésenchyme, un muscle lisse
L’homme et sa prostate…L’homme et sa prostate…
Les voies urinairesLes voies urinaires
1. La miction1. La miction
Les voies génito-urinaires ont deux fonctions élémentaires :
2. L’éjaculation2. L’éjaculation
Les voies urinairesLes voies urinaires
2. L’éjaculation2. L’éjaculation
Imagerie par résonance magnétique (IRM)
vessievessie
plexus veineuxplexus veineux
uretèreuretère
vésicules séminalesvésicules séminales
prostateprostate
bourgeons neurovasculairesbourgeons neurovasculaires
urètreurètre
Anatomie : urètre et sphincters
Deux sphincters prostatiques :Externe – volontaire – sa contraction interrompt le débit urinaireInterne – involontaire – sa contraction empêche l’éjaculation rétrograde
Anatomie : éjaculation normale
Les stimuli sympathiques déclenchent :
1. La contraction du sphincter interne qui permet d’empêcher le reflux du sperme dans la vessie
1. La contraction du sphincter interne qui permet d’empêcher le reflux du sperme dans la vessie
2. Les contractions de la vésicule séminale et des canaux déférents
2. Les contractions de la vésicule séminale et des canaux déférents
L’éjaculationL’éjaculation
Anatomie : stroma fibromusculaire antérieur
• Contient une faible quantité de glandes
• Généralement constitué de fibres musculaires
lisses
Anatomie : zone centrale
• 25% du volume glandulaire
• Fréquence de cancer moyenne : 20 %
Anatomie : zone périphérique
• 70% du volume glandulaire chez les jeunes adultes
• Lieu d’origine du cancer de la prostate (70% des cas)
• Plus facilement palpable au toucher rectal
Anatomie : zone de transition•5% du volume glandulaire chez les jeunes adultes
•Lieu d ’origine de l’HBP
•Faible incidence de cancer (25 %)
1. Cancer1. Cancer
• 200 000 nouveaux cas en Europe200 000 nouveaux cas en Europe• 40 000 décès40 000 décès
2. Inflammation2. Inflammation
3. Hyperplasie prostatique3. Hyperplasie prostatique
30% de la population masculine30% de la population masculinerecherchent un traitementrecherchent un traitement
La prostate et ses maladies:La prostate et ses maladies:
« Il y a deux Il y a deux organes inutiles: organes inutiles: la prostate et la la prostate et la présidence de la présidence de la République « République «
Georges CLEMENCEAU
Prévalence d’une HBP cliniquePrévalence d’une HBP clinique
50 ans: 2 sur 10
30 ans : aucun symptôme
70 ans: 4 sur 10
80 ans: 6 sur 10
Espérance de vie chez les hommes en Suisse
2025: 82,3 ans2025: 82,3 ans2000: 79,6 ans2000: 79,6 ans
HBP: étiologieDeux éléments sont nécessaires au processus :
• La fonction testiculaire
• L’âge
Plusieurs théories impliquent :
La dihydrotestostérone
L’enzyme 5 alpha- réductase
Les interactions stromales-épithéliales
Une réduction de l’apoptose
Les cellules souches
PHYSIOPATHOLOGIE
HBP: PhysiopathologieHBP: Physiopathologie
Qu’est-ce que l’HBP ?Qu’est-ce que l’HBP ?
Aucune définition n’existe vraiment, mais les urologues la décrivent généralement comme :
une hyperplasie histologique (biopsies, chirurgie) ou clinique (hypertrophie de la prostate détectée au toucher rectal ou par échographie)
des symptômes ou “prostatisme”
une obstruction au débit urinaire (pressure flow studies)
HyperplasieHyperplasie SymptômesSymptômes
ObstructionObstruction
Origine des symptômes et Origine des symptômes et complications ?complications ?
1. Obstruction:
•Composante statique
•Composante dynamique
1. Obstruction:
•Composante statique
•Composante dynamique
2. Réponse de la vessie
• > Contractilité
• < Contractilité
2. Réponse de la vessie
• > Contractilité
• < Contractilité
Obstruction: Composante statiqueObstruction: Composante statique
1. volume prostatique = résistance augmentée1. volume prostatique = résistance augmentée
Obstruction: Composante dynamiqueLe muscle lisse de la prostate est très fortement innervé
Vessie : parasympathique
Prostate et col vésical : sympathiques
Sphincter externe :volontaire
Réponse de la vessie à Réponse de la vessie à l’obstructionl’obstruction
Contractilité du détrusor altéréDiminution de la pression et du débit urinaire
Contractilité excessive du détrusorInstabilité vésicale ou contractions involontaires du détrusor
• Nycturie
• Polakiurie
• Miction impérieuse
• Besoin impérieux
• Altération des fonctions vésicales
Symptômes irritatifs (lors du remplissage)Symptômes irritatifs (lors du remplissage)
Symptômes obstructifs (lors de la vidange)Symptômes obstructifs (lors de la vidange)
• Difficultés à la
miction
• Retard à la miction
• Faiblesse du jet
urinaire
• Miction prolongée
• Résidu post-
mictionnel
• Sensation de vidange
incomplète
• Miction par
regorgement
Ces symptômes peuvent entraîner de sérieuses complications :
•Infections urinaires récurrentes
•Formation de calculs
•Trabéculation vésicale et
diverticules
•Hydronéphrose
•Hémorragie
•Rétention urinaire aigüe
•Rétention urinaire chronique
•Insuffisance rénale
Hydronéphrose
HydrouretèreInsuffisance rénale
Formation de calculsFormation de calculs
DiverticuleDiverticule
Bilan urologique Bilan urologique
Anamnèse et score IPSS
Examen général & TR
Sédiment urinaire
Débitmétrie
Mesure du résidu postmictionnel
US abdominal: Reins, vessie, prostate
Urée, créatinine
Optionnel: cystoscopie, bilan urodynamique
Diagnostic:
Evaluation de l’HBP Evaluation de l’HBP ultrason transrectalultrason transrectal
Bilan urologiqueBilan urologique
• PSA total et PSA libre
• PSA complexé ?
• CAVETE:
• Pas de massage prostatique,
• US ou cystoscopie avant mesure
• Peuvent augmenter le PSA:
• Prostatite aiguë ou chronique• Ejaculation• Compression chronique du périnée:Vélo...
Ne pas oublier que l’HBP est très souvent associéeà une prostatite
Ne pas traiter l’une sans l’autre !
Diagnostic :
Le PSA: marqueur idéal ?Le PSA: marqueur idéal ?
0.0 4.0 100 ng/mL
100% sensibilité 100% spécificité
Cancer Cancer
Pas de cancerPas de cancer
0.0 4.0 100 ng/mL
Pas de tumeurPas de tumeur
Cancer de la Cancer de la prostateprostate
Mesure du PSA: la réalité…Mesure du PSA: la réalité…
Problème supplémentaire: HBPProblème supplémentaire: HBP
0.0 4.0 20 100 ng/mL
Après sécrétion depuis la prostate dans la circulation, la majorité du PSA est liée irréversiblement à l’alpha-1-antichymiotrypsine et à l’alpha-2- macroglobuline
Formes circulantes du PSAFormes circulantes du PSA
PSA sériquePSA sérique
PSA librePSA libre 5 - 40% 5 - 40%
PSA complexéPSA complexé60 - 95%60 - 95% ACT
PSA
PSA
PSA ß-2-M
ACT
PSA libre (inactif)PSA libre (inactif)
TumeurTumeur
Aktives PSA Aktives PSA (wird PSA-ACT)(wird PSA-ACT)
SERUMSERUM
HBPHBP
ProstateProstate
??
??
??
Plus de PSA inactif (PSA libre)
SérumPlus de PSA actif
(complexe PSA-ACT)
HBPHBP
CancerCancer
TauxTaux PSA-ACT PSA-ACT
élevéélevé
GlandeGlandenormalenormale HBPHBPCancerCancer
% PSA libre% PSA libre
10 10
30 30
Taux Taux PSA-ACT PSA-ACT
faiblefaible
TauxTaux PSA-ACTPSA-ACT
élevéélevé
TauxTaux PSA-ACT PSA-ACT
élevéélevé
ACTACTPSAPSA
ACTACTPSAPSA ACTACT
PSAPSA
ACTACTPSAPSA
TRAITEMENT (S): QUOI ET POUR QUI ?TRAITEMENT (S): QUOI ET POUR QUI ?
Architecte, 57 ans, très Architecte, 57 ans, très pressépressé
• PSA 5.6 ng/ml lors d’un check-up de routine
• TR: petite prostate avec nodule ferme à D
• Bilan sanguin et sédiment urinaire sp
• Veut une « opération de la prostate au laser… »
"But, Doctor, I read it on the Internet !"
Objectif du traitement: amélioration des symptômesObjectif du traitement: amélioration des symptômessans risque pour le patientsans risque pour le patient
Médicaments Médicaments
• Phythothérapie: patient peu gêné ou jeune; Phythothérapie: patient peu gêné ou jeune; IPSS < 7IPSS < 7
• Alpha-bloquants: si lobe médianAlpha-bloquants: si lobe médian ou symptômes modérés; 7 < IPSS < 15 ou symptômes modérés; 7 < IPSS < 15
• Finastéride si saignements ou prostate > 40 Finastéride si saignements ou prostate > 40 cccc
Toujours aborder le Toujours aborder le problème en pensantproblème en pensantà la qualité de vie du à la qualité de vie du patient !patient !
Phytothérapie: méthode douce…Phytothérapie: méthode douce…
Les produits…Les produits…
• Saw palmetto: petit palmier qui pousse Saw palmetto: petit palmier qui pousse spontanément en Floride et au Texasspontanément en Floride et au Texas
• Pygeum africanum: Variété de prunier qui Pygeum africanum: Variété de prunier qui pousse dans les montagnes d’Afrique centralepousse dans les montagnes d’Afrique centrale
• Graines de courge: actifs grâce aux Graines de courge: actifs grâce aux phytostérols quephytostérols que contient le pépin de courgecontient le pépin de courge
• Zinc en association: Protection de la prostate Zinc en association: Protection de la prostate contre le vieillissementcontre le vieillissement
• Sélénium ? Vitamine E ?Sélénium ? Vitamine E ?
• Anti-inflammatoire: inhibition de la production Anti-inflammatoire: inhibition de la production de de 5 lipoxygénase et de l’acide arachidonique5 lipoxygénase et de l’acide arachidonique
• Anti-oedémateuxAnti-oedémateux
• Anti-androgène: diminution de la Anti-androgène: diminution de la concentration concentration plasmatique de la dihydrotestostéroneplasmatique de la dihydrotestostérone
• Réduction de la prolifération des cellules Réduction de la prolifération des cellules prostatiquesprostatiques
• Augmentation de l’élasticité de la vessieAugmentation de l’élasticité de la vessie
Mécanismes d’actionMécanismes d’action
Indications Indications
Patients jeunes 35 – Patients jeunes 35 – 55 ans, peu gênés55 ans, peu gênés
En association avec En association avec quinolones pour quinolones pour prostatite à tout prostatite à tout âgeâge
Les alpha-bloquants ou Les alpha-bloquants ou comment remonter la comment remonter la pente…pente…
L’HBP occasionne une L’HBP occasionne une obstruction par 2 mécanismes:obstruction par 2 mécanismes:
– Compression mécanique: Compression mécanique: adénomeadénome
– Obstruction dynamique: Obstruction dynamique: musculature lisse prostatiquemusculature lisse prostatique
Logique de l’utilisation des alpha-bloquantsLogique de l’utilisation des alpha-bloquants
PhysiopathologieLa stimulation autonome du récepteur alpha adrénergiqueaugmente le tonus de l’urètre prostatiqueLa stimulation autonome du récepteur alpha adrénergiqueaugmente le tonus de l’urètre prostatique
TNTN
Terminaison nerveuse sympathique
Terminaison nerveuse sympathique
Alpha - 1Alpha - 1
Muscles lisses prostatiquesMuscles lisses prostatiques
Induction de la Induction de la contraction du contraction du muscle lissemuscle lisse
Induction de la Induction de la contraction du contraction du muscle lissemuscle lisse
Espace synaptique
Espace synaptique
MembraneMembrane
AdrénergiqueAdrénergique
Récepteur
Récepteur
Les récepteurs alpha et la vessie
La prostate exprime principalement a-1a (70 %)Le muscle de la vessie exprime a-1d > a-1a
Alphabloquants : Mode d’action.Alphabloquants : Mode d’action.
TNTN
Terminaison nerveuse sympathique
Terminaison nerveuse sympathique
AlphaAlpha
Muscles lisses de la prostateMuscles lisses de la prostate
Relâchement Relâchement du muscle du muscle lisselisse
Relâchement Relâchement du muscle du muscle lisselisse
Espace synaptique
Espace synaptique
MembraneMembrane
AdrénergiqueAdrénergique
Récepteur
Récepteur
50 % de la pression urétrale est dueà un tonus musculaire a-1 adrénergique
Les alpha-Les alpha-bloquants bloquants diminuent ce tonus, diminuent ce tonus, entraînant ainsi entraînant ainsi une moindre une moindre résistance au flux résistance au flux urinaireurinaire
Efficacité des alpha-bloquants: Alfuzosine 10 Efficacité des alpha-bloquants: Alfuzosine 10 mgmg
Améliore de façon rapide et durable les troubles de
la
miction
Diminue le risque de complications aigües et
d’hospitalisation
Ne gêne pas la sexualité
A prendre seulement une fois par jour
Efficacité maintenue pendant 24 h
Vertiges
Céphalées
Hypotension orthostatique / hypotension
Syncope
Malaise
Effets secondaires des alpha-Effets secondaires des alpha-bloquantsbloquants
Effets secondaires des alpha-Effets secondaires des alpha-bloquantsbloquants
La transformation…La transformation…
… … est-elle possible ?est-elle possible ?
FinastérideFinastéride
Propécia… pour les cheveuxPropécia… pour les cheveux
Proscar… pour la prostateProscar… pour la prostate
Traitement hormonal: Traitement hormonal: Finastéride Finastéride
Inhibiteur de la 5 alpha réductase : inhibition compétitive de la 5 alpha réductase, (bloque la transformation de la testostérone en dihidrotestostérone) Réduit la taille de la prostate de 30 %
augmente le débit urinaire et atténue les symptômes mais nécessite 6 à 12 mois pour agir de façon optimale
diminue le PSA (env. de 50 %)
affecte les fonctions sexuelles : réduit la libido, réduit le volume de l’éjaculat, impuissance réversible chez 3 à 5% des patients.
Semble être plus efficace avec les prostates > 40 cm3
Réduit le nombre d’interventions chirurgicales de 50% en cas de RUA et d’HBP s’il est pris régulièrement pendant plus de deux ans.
Le traitement et la prise en chargeLe traitement et la prise en chargede l’HBP est aussi un problème de de l’HBP est aussi un problème de couple: répercussions sur la sexualité,couple: répercussions sur la sexualité,problèmes d’éjaculation, libido…problèmes d’éjaculation, libido…
ChirurgieChirurgie
• D’emblée si D’emblée si obstruction ou obstruction ou rétention rétention
• Moyen ou long Moyen ou long terme si inefficacité terme si inefficacité des autres des autres traitementstraitements
• TURP ou TURP ou alternatives moins alternatives moins invasives à discuter invasives à discuter avec le patient avec le patient
• Toujours penser « Toujours penser « qualité de vie »qualité de vie »
• Répercussions Répercussions fonctionnelles: fonctionnelles: • Ejaculation ?Ejaculation ?• Incontinence ?Incontinence ?
Radiographie sans contrasteDiagnostic ?
Dilatation
vésicale chroniq
ue> 3
litres
Dilatation
vésicale chroniq
ue> 3
litres
Radiographie sans contraste
Hey ! com’on… it’s notbrain surgery
Incision transuréthrale de la Incision transuréthrale de la prostate: résection du col vésicalprostate: résection du col vésical
Plus simple à effectuer que la résection complèteTout aussi efficace sur des prostates de petite taille
Résection transuréthraleRésection transuréthraleGold standardPlus agressive
Chirurgie ouverte ?Chirurgie ouverte ?
Prostatectomie rétropubienne ou Prostatectomie rétropubienne ou transvésicale:transvésicale:
Millin ou FreyerMillin ou Freyer
Ablation du tissu hyperplasique. La capsule reste en place Seulement pour les très grandes prostates > 60 – 100 gOpération très efficace
Nouvelles technologies: Stent Nouvelles technologies: Stent
Nouvelles Nouvelles technologies technologies
Holmium Laser Holmium Laser
Nouvelles technologies: Holmium Laser Nouvelles technologies: Holmium Laser
Idéal pour les petites prostates < 35 gIdéal pour les petites prostates < 35 g
Peu ou pas de saignementPeu ou pas de saignement
Sondage 24 h / chirurgie de jourSondage 24 h / chirurgie de jour
Patients anticoagulés ou sous aspirinePatients anticoagulés ou sous aspirine
Nouvelles technologies: thermothérapie Nouvelles technologies: thermothérapie
• Idéal pour les grosses prostates > Idéal pour les grosses prostates > 60 g60 g
• Patients inopérables ou sous Patients inopérables ou sous anticoagulantsanticoagulants
• Sédo-analgésieSédo-analgésie
• Pas de chirurgiePas de chirurgie
• Effet à long terme: nécrose de Effet à long terme: nécrose de coagulationcoagulation
• Efficacité comparable à la TURPEfficacité comparable à la TURP
Mais… laissez aussile patient poser ses questions et suscitezla discussion !
« Ok Doc, I’ll give up my PC ! »