Problem -Oriented Medical Record Problem-Oriented Medical … · 2016-03-24 · Problem-Oriented Medical Record (POMR) Problem -Oriented Medical Record 990316 在職教育 洪崇仁

Problem-Oriented Medical Record (POMR)

ProblemProblem--Oriented Medical Record Oriented Medical Record (POMR)(POMR)

990316990316在職教育在職教育

洪崇仁洪崇仁

ProblemProblem--Oriented Medical Record (POMR)Oriented Medical Record (POMR)________________________________________________________________________________________________

�� LawranceLawranceL. Weed (1964)L. Weed (1964)

�� 以問題以問題(problem)(problem)為中心之病歷書寫，住院時把所有之為中心之病歷書寫，住院時把所有之問題列出問題列出。。

�� 再針對每一問題，給予初步評估分析及提出治療計畫再針對每一問題，給予初步評估分析及提出治療計畫

((包括診斷，治療，及衛教計畫包括診斷，治療，及衛教計畫).).

�� 每日之每日之progress note progress note 亦是針對每ㄧ問題給予評估分析亦是針對每ㄧ問題給予評估分析及後續之處理計劃及後續之處理計劃

POMR POMR 四個基本階段四個基本階段(Weed)(Weed)________________________________________________________________________________________________

Data baseHistory Physical examinationsLaboratory data

Problem list#1 …#2 …#3 ……….

Initial plan#1:plan: diagnostic, therapeutic

educational#2:plan:#3:Plan:

Progress note#1:S:O:A:P:

# 2:S:O:

POMR POMR 之特色之特色____________________________________________________________________________________________________

�� 住院病歷首頁有問題表列住院病歷首頁有問題表列(problem(problem--list), list), 且依住院且依住院

病程進展有增修病程進展有增修

�� 住院病歷有依各個住院病歷有依各個problemproblem所寫之初步住院之評估所寫之初步住院之評估

分析及診療計劃分析及診療計劃

�� Progress note Progress note 要用要用POMR + SOAPPOMR + SOAP

The problems of POMR + SOAP

1. 太多paper work，記錄費時間

2. 有重複記錄S與O的現象

3. 有些problem沒有S或O (如輕度之hypokalemia)

4. 太強調紀錄的形式與區分，患者之資料被分段記載，沒有完整之概念。

5. 問題未標準化

6. 病歷記載比床邊的醫療與看護受到重視

把握住POMR之基本精神—modified POMR

POMR之基本精神

1. 有一張一覽表列出患者之問題，以提醒醫療人員

2. 住院病歷及住院時對每一個問題每天有評估分析及處置計畫

讓病歷記載對學習及診療真的有幫忙，而不是只有一個形式

符合目前一般之診療作業及臨床推理之模式

ModifiedModified PPPPPPPPOMR OMR 四個階段四個階段四個階段四個階段四個階段四個階段四個階段四個階段________________________________________________________________________________________________

Data baseHistory Physical examinationsLaboratory data

Problem list#1 …#2 …#3 ……….

Initial assessment and plan#1assessmentplan#2assessmentplan

Progress noteSOA/P

# 1:A:P:

#2:A:P:

Assessment and plan Assessment and plan ____________________________________________________________________________________________________

�� 病歷若只有記錄患者之病情，就無法知曉診治醫師病歷若只有記錄患者之病情，就無法知曉診治醫師

對於病情邏輯思考，鑑別診斷，對病情進展之看對於病情邏輯思考，鑑別診斷，對病情進展之看

法，及後續之治療計劃。法，及後續之治療計劃。因此因此assessmentassessment及及planplan重重

要。要。

Components of Progress Note (Weed's System)Components of Progress Note (Weed's System)________________________________________________________________________________________________________

XIII. Progress noteXIII. Progress noteProblem 1:Problem 1:

S: subjectiveS: subjectiveO: objectiveO: objectiveA: assessmentA: assessmentP: planP: plan

problem 2:problem 2:S: subjectiveS: subjectiveO: objectiveO: objectiveA: assessmentA: assessmentP: planP: plan

Components of Admission Note (modified POMR)Components of Admission Note (modified POMR)________________________________________________________________________________________________________

�� IX. Physical examinationIX. Physical examination�� X.X. Laboratory testsLaboratory tests�� XI.XI. Problem list (tentative diagnosis)Problem list (tentative diagnosis)�� XII. Assessment and Plan for each problemXII. Assessment and Plan for each problem

�Problem 1:assessment:plan: diagnostic, therapeutic, educational.

� Problem 2:assessment:plan: diagnostic, therapeutic, educational.

Assessment and planAssessment and plan----admission noteadmission note____________________________________________________________________________________________________

�� Admission noteAdmission note中，各個問題之中，各個問題之assessmentassessment主要是主要是

�� 1.1.將病史，身體及實驗室檢查做一個簡單之將病史，身體及實驗室檢查做一個簡單之summarysummary

�� 2.2.為何你認為患者有此問題為何你認為患者有此問題

�� 3.3.並作並作鑑別診斷鑑別診斷。。

�� PlanPlan要詳細，要分要詳細，要分diagnostic, therapeutic, and educational plandiagnostic, therapeutic, and educational plan順序書順序書

寫。寫。

Components of Progress Note (modified POMR, Components of Progress Note (modified POMR, S. O. A and P)S. O. A and P)

________________________________________________________________________________________________________Progress noteProgress note

S: subjectiveS: subjectiveO: objectiveO: objectiveA/P: assessment and planA/P: assessment and plan

Problem 1:Problem 1:A: assessmentA: assessment((不是寫診斷不是寫診斷,,而是寫今天此問題之而是寫今天此問題之診斷治療診斷治療進展如何，進展如何， 病情病情變好變好??變壞變壞??或有新的或有新的

確定診斷確定診斷..)..)P: planP: plan((包括診斷，治療，及衛教計劃包括診斷，治療，及衛教計劃))

Problem 2:Problem 2:A: assessmentA: assessmentP: planP: plan

Assessment and plan—progress note____________________________________________

� Progress note中，各個問題之assessment主要是

� 記載此問題今天之診斷治療進展如何，病情變

化(變好或變壞)?或有新的確定診斷?

� 不是只有寫問題(診斷)之名稱!!

XI. Problem listXI. Problem list____________________________________________________________________________________________

1. Pneumonia1. Pneumonia2.2. Diabetes mellitusDiabetes mellitus

Admission note: Assessment and plan for each problem

Problem 1：：：：pneumoniaAssessment：：：：patient has suffered from fever, cough with purulent sputum for several days. Laboratory results showed leukocytosis with left shifting and CXR revealed a left lower lobe consolidation. Left lower lobe pneumonia is considered, and the most possible pathogens are pneumoncoccus or K. pneumoniae due to the patient’s DM history.Plan：：：：Diagnostic: blood culture, sputum culture for CAB X I, sputum smear

and culture for AFB X III, urine pneumococcal antigen, urine legionella antigen, mycoplasma antibody titier.

Therapeutic: O2 with nasal cannula 2 L/min, Ampicillin + sulbactam 1.5 gm IV q8h, IV and roxithromycin 150 mg po q12h, mucolytics.

Educational: use bedside toilet, keep on O2 treatment.

• Problem 2：：：：DM

Assessment：：：：DM has been diagnosed for 6 years with regular medication and fair control

Plan:

Diagnostic: check 4-section blood sugar, check HbA1C

Therapeutic: keep on glibenclamide and adjust dose

according to blood glucose level

Educational: contact with dietitian for education on DM

control

R1 XXX / VS XXX

POMR病歷書寫常見之錯誤

Admission note方面

� 沒有分開對每一個problem寫assessment 和plan

� Assessment沒有將病史及身體及實驗室檢查做一個簡單之summary及作鑑別診斷

� Plan沒有分開寫diagnostic, therapeutic, and educationalplan

plan太簡單，沒有針對每個problem寫assessment and plan

只有plan沒有assessment

Plan沒有按diagnostic, therapeutic, educational書寫

Admission note

Progress NoteProgress Note________________________________________________________________________________________________________

S: subjectiveS: subjective

O: objectiveO: objective

A/P: assessment and planA/P: assessment and plan

Problem 1:Problem 1:

A: A: assessment (assessment (不是寫診斷不是寫診斷,,而是寫今天此問題之診而是寫今天此問題之診

斷及治療進展如何，變好，變壞，或有無新斷及治療進展如何，變好，變壞，或有無新

的確定診斷的確定診斷……))

P: plan P: plan ((包括診斷，治療，及衛教計劃包括診斷，治療，及衛教計劃))

ProblmProblm2:2:

A: assessmentA: assessment

P: planP: plan

Progress note_______________________________________________

2006/5/3, 10 a.m.

S: mild cough, mild chest pain during deep inspiration, appetite is improving today.

O: fever 37.2OC; P 86, RR 18/min; BP 130/80mmHg; SpO2 97% on O2 1L/min.

Chest: persistent bronchial sound and crackles on left lower lung field

Heart: regular hear beat, no murmur.

Extremity: no edema or clubbing

WBC: 10200; band: 3 %; sugar AC: 143 mg/dL, HgA1C: 6.7; Urine pneumococcal antigen (+), urine legionella anmtigen (-).

A/P:

A/p1. pneumonia

A: on 3rd day antibiotics use, fever subsides and general condition isimproving. Pneumococcal pneumonia is diagnoseddue to positive urine antigen test.

P: pursue the sputum culture resultContinue present antibiotics use, shift to oral augmentin since

tomorrow. Encourage ambulation, and plan to discharge

2. DMA: blood sugar control is better after admission, the initial high blood

sugar level is possibly due to infection.P: continue glibenclamide 5 mg po qd

Dietitian will educate the patient about DM control today

POMR病歷書寫常見之錯誤Problem list方面方面方面方面

� 日期填寫住院日期，而非問題發生之日期

� 問題沒有編號

� 填寫評估及治療計劃於problem list中� 沒將所有之問題列出

� 主要之問題沒列在前面

� 住院中間新發生之問題沒有填入表列中

� 已有確定診斷之problem，沒有修改problem之名稱

� 問題變為不活動，沒有填入日期

沒有填寫onset日期

Onset date錯寫住院日期

POMR病歷書寫常見之錯誤Problem list方面方面方面方面

� 日期填寫住院日期，而非問題發生之日期

� 問題沒有編號

� 填寫評估及治療計劃於problem list中� 沒將所有之問題列出

� 主要之問題沒列在前面

� 住院中間新發生之問題沒有填入表列中

� 已有確定診斷之problem，沒有修改problem之名稱

� 問題變為不活動，沒有填入日期

Problem沒有編號

不需要寫management

錯寫住院日期

許多多餘之資料

POMR病歷書寫常見之錯誤Problem list方面方面方面方面

� 日期填寫住院日期，而非問題發生之日期

� 問題沒有編號

� 填寫評估及治療計劃於problem list中

� 主要之問題沒列在前面

� 沒將所有之問題列出

� 進展:

� 住院中間新發生之問題沒有填入表列中

� 已有確定診斷之problem，沒有修改problem之名稱

� 問題變為不活動，沒有填入日期

Progress note

病人目前最重要問題為2，故要寫在最前面

POMR病歷書寫常見之錯誤(3)

Progress note方面

� 沒有分開對每一個problem寫assessment 和plan

� Assessment沒有記載此問題今天之診斷治療進展如何?變好或變壞?或有新的確定診斷，只有寫診斷

� Plan沒有依diagnostic, therapeutic, and educational 順序書寫

� 問題之號碼隨意改變

� 已穩定之problem仍每天寫A/P

� 新發生之問題沒有依順序編碼書寫

Progress note沒有針對每個problem寫assessment and plan

Assessment只是每天重複寫診斷

已stable之problem不必每天都寫

Progress note 要點

•Active problems 每天要敘述。Inactive problems 可以一個星期敘述一次

•Assessment 最重要-> 不只要寫出診斷，最重要是對治療反應之評估

Weekly SummaryWeekly Summary________________________________________________________________________________________________

��Write weekly summary on each W5/W6 of the Write weekly summary on each W5/W6 of the weekweek

��ContentsContentsBrief summaryBrief summaryS/O ?S/O ?Active problems and plansActive problems and plansCurrent medicationsCurrent medicationsInactive problem: A/P?Inactive problem: A/P?

..

Weekly SummaryWeekly Summary________________________________________________________________________________________________

1. Brief summary 1. Brief summary

簡單敘述此週發生了那些事簡單敘述此週發生了那些事, , 做了哪些處理做了哪些處理

2. Active problems and plans2. Active problems and plans

目前目前activeactive之問題及之問題及plan (plan (此時此時assessmentassessment可以少寫可以少寫))

3.Current medications3.Current medications

把目前之用藥寫出把目前之用藥寫出,,可順便整理ㄧ下用藥可順便整理ㄧ下用藥, , 刪除不刪除不 需要的需要的

..

Weekly SummaryWeekly Summary常見之錯誤常見之錯誤________________________________________________________________________________________________

太長之太長之brief summarybrief summary，，把把admission note admission note 也整個也整個copy and pastecopy and paste

進來進來

..

On service note, transfer noteOn service note, transfer note________________________________________________________________________________________________

��ContentsContentsBrief summaryBrief summaryActive problems and plansActive problems and plansCurrent medicationsCurrent medications

..

SignatureSignature________________________________________________________________________________________________

Write down your rank and your name after Write down your rank and your name after completing the medical recordcompleting the medical record

Such as: R3 Such as: R3 郭郭XX/ V.S. XX/ V.S. 薛尊仁薛尊仁

..

“ 記得簽職級及名字 !! ”

病歷書寫其他注意事項

�職業欄記得填寫

�Present illness不宜太簡略，至少應大於9(16?)行。

�要寫past history, social history, family history, review of systems

�Review of systems 及physical examination, positive finding不可只寫(+)，一定要要簡單描述內容，尤其要注意ROS

�Physical examination不宜太簡略, 重要之Physical examination宜繪圖。

病歷書寫其他注意事項

�主治醫師對住院醫師病歷每日要核簽及指正或評論。

�病歷內容一定不可完全複製前次內容，且完全未針對病程變化加以修改。

�TPR sheet應填寫完整(ex:需將開刀日、抗生素、重要檢查資料、重要實驗數據寫入)

�開列處方時藥物名稱宜使用generic name, 尤其是抗生素. 寫cefotaxime 1g iv q8h, 而不是claforan 2 vial iv tid。

�出院摘要之診斷不可簡寫

病歷記載原則

符合規定 → 不要偷懶

簡單精要 → 不找麻煩

絕對不要COPY!

I. Identifying informationI. Identifying information____________________________________________________________________________________________

Name, sex, age, birth date, residence, place of birth, Name, sex, age, birth date, residence, place of birth, occupation,occupation,marriage statusmarriage status, , race and nationalityrace and nationality..

財團法人彰化基督教醫院財團法人彰化基督教醫院財團法人彰化基督教醫院財團法人彰化基督教醫院病人衛教評估暨病情處置病人衛教評估暨病情處置病人衛教評估暨病情處置病人衛教評估暨病情處置、、、、治療方針說明記錄單治療方針說明記錄單治療方針說明記錄單治療方針說明記錄單

□完全瞭解 □部分瞭解 □需再加強 日期/時間 年 月 日說明者

□我已完全瞭解 □我部分瞭解 □我完全不瞭解簽名：

說明對象自我評值

說明內容含：1)病人健康狀況、症狀，2)治療計畫的概要、代替性治療方法及3)預測效果及危險性。上消化道出血的表現依出血量多寡不同而有不同的臨床症狀，從輕微的頭暈、吐黑色血塊、心悸、解黑便，到嚴重的吐血、解血便、休克、昏迷都有可能，最嚴重者甚至有呼吸停止、無心跳而需要緊急CPR(心肺復甦術)急救處理。另外，上消化道出血也容易引起反覆性出血，就算經過內視鏡治療，也可能會再出血，文獻報導(參考資料一)潰瘍性上消道出血經治療後，持續出血或再出血的機會為10~14%，因上消道出血而死亡的比率約為5~14.6%(參考資料二、三)，尤其年紀越大、有休克情形、合併其他器官疾病、再出血、有解血便或吐血的病人，其再出血率及死亡率都會明顯增加。如果內視鏡止血失敗，即使進一步開刀止血仍有20.5%引起死亡之可能。年紀較大的病人(大於60歲)若同時合併有心血管疾病之危險因子(如抽煙,高血壓,糖尿病等),甚至有高於一成的機會可能引起心肌梗塞的合併症(參考資料四) 。其餘的併發症包括腦中風、心肌缺氧、急性腎衰竭，以及其他器官的傷害都有可能發生，而這些併發症也可能引起生命危險。參考資料一: American Journal of Gastroenterology, 2004;99:1238-46參考資料二: The New England Journal o f Medicine, 2008;359:928-37參考資料三: Endoscopy, 2006; 38 (6): 581–585參考資料四: Gastroenterol Clin North Am. 2000 Jun;29(2):423-44

說明內容

□醫師 □護理人員 □營養師 □藥師□治療師(物理、職能、聽語治療) □社工師□其他 簽名：

說明者簽名

□討論 □衛教、社會資源單張 □示範 □影片/衛教看板 □其他若有障礙的替代說明方法

說明方式

□無 □語言不同 □聽力不良 □視力不良 □理解能力不良 □家務壓力過大□文化差異 □經濟困難 □宗教影響 □疼痛 □疲憊 □其他若有障礙的替代說明方法

學習障礙

□積極 □普通 □低學習動機

□疾病/治療方針 □手術/檢查之前/後注意事項 □用藥指導 □醫療設備使用注意事項□藥物/飲用交互作用 □飲食與營養 □復健指導 □社會資源 □護理指導□入院環境介紹 □其他

說明類別

□不識字 □小學 □國中、初中 □高中 □大專、大學 □研究所以上教育程度

□本籍 □外籍：國籍

□國語 □台語 □客語 □英語 □其他語言

□本人 □配偶 □父母 □手足 □子女 □外傭/看護 □其他說明對象

說明日期/時間 年 月 日項目

病歷號碼: □男 □女姓 名:床 號: 年齡:

General Data • Source of information

• Gender • Age

• Date of Birth• Race

• Domicile • Drug or food allergy

• Residence

• Language • Education

• Religion • Marital Status

• Occupation

了解病人的社會背景

Source and reliability of informationSource and reliability of information

patient himself, patient himself, reliable reliable

• active problem係指現存急需解決之問題• Inactive problem係指過去曾有但現已改善，然而有可能再出現或導致併發症之問題

IV present illnessIV present illness__________________________________________________________________________________________________

和和present illnesspresent illness有相關之有相關之past historypast history才寫在才寫在present illness.present illness.

如懷疑如懷疑pneumoniapneumonia之患者可把之患者可把DMDM寫入寫入present illness, present illness, 因其可因其可

能會增加能會增加pneumoniapneumonia之發生頻率及嚴重度。之發生頻率及嚴重度。

但不要把但不要把hypertension, gout, benign prostate hypertension, gout, benign prostate hypertyophyhypertyophy全部全部寫入寫入present illness.present illness.

VIII. Review of systemsVIII. Review of systems________________________________________________________________________________________________

�� Ask and record common symptoms associated with Ask and record common symptoms associated with each systemeach system

�� 是是historyhistory之一部分，你忘了問，患者忘了講的之一部分，你忘了問，患者忘了講的symptomsymptom，趁此在每個器官系統把幾個重要之，趁此在每個器官系統把幾個重要之symptomsymptom問有或沒有問有或沒有

�� 要詳加描述要詳加描述要詳加描述要詳加描述要詳加描述要詳加描述要詳加描述要詳加描述

�� 不可前後矛盾不可前後矛盾不可前後矛盾不可前後矛盾不可前後矛盾不可前後矛盾不可前後矛盾不可前後矛盾

IX. Physical ExaminationIX. Physical Examination________________________________________________________________________________________________

��記得要記錄重要之生命現象，不要忘記紀錄記得要記錄重要之生命現象，不要忘記紀錄BPBP��重要器官要重要器官要Inspection, palpation, percussion and Inspection, palpation, percussion and

auscultation.auscultation.��紀錄及描述陽性發現及重要之陰性結果。不要利用格式紀錄及描述陽性發現及重要之陰性結果。不要利用格式化紀錄如化紀錄如(+)((+)(--) ) 或只寫或只寫normalnormal。。

��可繪圖更清楚可繪圖更清楚

��肛診檢查肛診檢查

��神經學檢查神經學檢查

X. Laboratory testsX. Laboratory tests__________________________________________________________________________________________________

��BUS routineBUS routine

��Sketch or post image: CXR, KUB, CTSketch or post image: CXR, KUB, CT

不要忘了填入日期及簡單之指標說明不要忘了填入日期及簡單之指標說明

��Description of EKG findingsDescription of EKG findings

病歷記載複簽相關法律問題病歷記載複簽相關法律問題____________________________________________________________________________________________________

如果和專科護理師ㄧ起去看患者，如果和專科護理師ㄧ起去看患者，請其代寫病歷請其代寫病歷，要寫，要寫

V V Recorded by RN Recorded by RN …….. / VS: .. / VS: …………..此時此時VSVS可修改內容可修改內容,,但要在旁邊簽名及簽日期但要在旁邊簽名及簽日期

X X 專科護理師自己看病人及紀錄病歷，但最後簽專科護理師自己看病人及紀錄病歷，但最後簽

VS: VS: …………..不是不是VS VS 自己寫的自己寫的 , , 筆跡不同筆跡不同,,為登載不實為登載不實..

XX NSP NSP …….. / VS: .. / VS: …………..是護理紀錄是護理紀錄,VS,VS複簽只是表示看過此病歷複簽只是表示看過此病歷,,沒有醫療紀沒有醫療紀

錄，錄，表示主治醫師皆沒有看病人。表示主治醫師皆沒有看病人。

主治醫師不能修改主治醫師不能修改NSPNSP之紀錄之紀錄

薛瑞元 醫療品質雜誌 97 年3月

病歷記載複簽相關法律問題病歷記載複簽相關法律問題____________________________________________________________________________________________________

1. 1. 如果和住院醫師師ㄧ起去看患者如果和住院醫師師ㄧ起去看患者,,請其代寫病歷請其代寫病歷,,要寫要寫

Recorded by R1 Recorded by R1 …….. / VS: .. / VS: …………..此時此時VSVS可修改內容可修改內容,,但要在旁邊簽名及簽日期但要在旁邊簽名及簽日期

2.2. R1 R1 …….. / VS: .. / VS: …………..是是R1R1寫的醫療紀錄寫的醫療紀錄,VS,VS複簽只是表示看過此病歷複簽只是表示看過此病歷,,如果下如果下

面都沒有主治醫師之面都沒有主治醫師之commentcomment或紀錄，或紀錄， 表示主治醫師皆表示主治醫師皆`̀沒沒有看病人，沒有紀錄。有看病人，沒有紀錄。

主治醫師不宜修改主治醫師不宜修改R1R1之紀錄，只能自己在下面重寫或在之紀錄，只能自己在下面重寫或在

疑問處圈起來，在旁邊作疑問處圈起來，在旁邊作commentcomment。。

薛瑞元 醫療品質雜誌 97 年3月

Thank you for your attentionThank you for your attention