Prístupy za účelom mimotelovej Prístupy za účelom mimotelovej eliminačnej liečby eliminačnej liečby MUDr Fekete Jozef MUDr Fekete Jozef FMC dialyzačné služby spol s r.o. FMC dialyzačné služby spol s r.o. Ružinovská 6, Bratislava Ružinovská 6, Bratislava
36
Embed
Prístupy za účelom mimotelovej eliminačnej liečbynephrosite.polascin.net/presenta/dodo/pnmps.pdf · - doppler, duplexné USG ai . A. Sledovanie cievneho prístupu Fyzikálne
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Prístupy za účelom mimotelovej Prístupy za účelom mimotelovej eliminačnej liečbyeliminačnej liečby
MUDr Fekete JozefMUDr Fekete JozefFMC dialyzačné služby spol s r.o.FMC dialyzačné služby spol s r.o.Ružinovská 6, BratislavaRužinovská 6, Bratislava
– Predchádzajúce zavedenie CVK, periférne katétrePredchádzajúce zavedenie CVK, periférne katétre– KardiostimulátorKardiostimulátor– Dominantná končatinaDominantná končatina– úraz alebo operácia v oblasti derivujúcich žílúraz alebo operácia v oblasti derivujúcich žíl– Prítomnosť pridružených ochorení: závažné chronické srdcové Prítomnosť pridružených ochorení: závažné chronické srdcové
zlyhanie, diabetes mellitus, nádorové ochorenia a iné ochorenia zlyhanie, diabetes mellitus, nádorové ochorenia a iné ochorenia limitujúce prežívanie, obliterujúce cievne ochorenie, chlopňové limitujúce prežívanie, obliterujúce cievne ochorenie, chlopňové náhrady alebo iné protézy, antikoagulačná terapia v minulosti, náhrady alebo iné protézy, antikoagulačná terapia v minulosti, predchádzajúce prístupy predchádzajúce prístupy
– Skorá Tx obličkySkorá Tx obličky
A. A. Vplyv cievneho prístupu na Vplyv cievneho prístupu na KVSKVS
• AV fistula zvyšuje AV fistula zvyšuje srdcový výdajsrdcový výdaj
Fyzikálne vyšetrenieFyzikálne vyšetrenie– Artériálny systém – pulzácie, Allenov test, TK na oboch HKArtériálny systém – pulzácie, Allenov test, TK na oboch HK– Venózny systém – edémy, obvod oboch končatín, prítomnosť Venózny systém – edémy, obvod oboch končatín, prítomnosť
kolaterál, zhodnotenie vén pri kompresii odtokového systému, kolaterál, zhodnotenie vén pri kompresii odtokového systému, miesta predchádzajúcej katetrizácie centrálnych vénmiesta predchádzajúcej katetrizácie centrálnych vén
– kardiovaskulárny systémkardiovaskulárny systém
Doplňujúce vyšetreniaDoplňujúce vyšetrenia– duplexné USG vyšetrenieduplexné USG vyšetrenie (diabetici, starší pacienti) (diabetici, starší pacienti)– FlebografiaFlebografia– NMRNMR
A. A. Poradie využitia cievnych Poradie využitia cievnych prístupovprístupov
A. A. Technika výkonu u nAV fistuly Technika výkonu u nAV fistuly a komplikáciea komplikácie
• Chirurgický výkon v LAChirurgický výkon v LA• End-to-side v.s. side-to sideEnd-to-side v.s. side-to side• Správna veľkosť anastomózy Správna veľkosť anastomózy
– Sledovania pulzácie a šelestu na nAV fistule alebo AV grafteSledovania pulzácie a šelestu na nAV fistule alebo AV grafte– Šetrení končatiny s cievnym prístupomŠetrení končatiny s cievnym prístupom (spánok, zaťaženie) (spánok, zaťaženie)– Cvikoch vhodných na rozvoj nAV fistulyCvikoch vhodných na rozvoj nAV fistuly– Ošetrovaní oblasti cievneho prístupu Ošetrovaní oblasti cievneho prístupu – Spôsobe kompresie krvácania z fistulySpôsobe kompresie krvácania z fistuly– Prejavoch hlavných komplikácii podľa typu prístupuPrejavoch hlavných komplikácii podľa typu prístupu– Spôsobe riešenia komplikácii (hlavne CVK)Spôsobe riešenia komplikácii (hlavne CVK)
Pri pretrvávaní opuchu končatiny nad 2 týždne po naložení Pri pretrvávaní opuchu končatiny nad 2 týždne po naložení venografické vyšetrenievenografické vyšetrenie
A. A. PPrevencia obliterácierevencia obliterácie
MedikamentóznaMedikamentózna prevencia : prevencia :– Antikoagulačné látky (warfarin, heparín, 30% trisodiumcitrát)Antikoagulačné látky (warfarin, heparín, 30% trisodiumcitrát)– Antiagregačné látky (ANP, indobufen, ticlopidin, curantyl, Antiagregačné látky (ANP, indobufen, ticlopidin, curantyl,
RežimovéRežimové opatrenia : opatrenia :– Správna kanylácia a ošetrenieSprávna kanylácia a ošetrenie– Správna starostlivosť o cievny prístupSprávna starostlivosť o cievny prístup
A. A. Tunelové manžetové katétreTunelové manžetové katétreIndikácie:Indikácie:• trvania dialýzy nad 3 týždnetrvania dialýzy nad 3 týždne• nnie je možný iný cievny prístupie je možný iný cievny prístupTechnikaTechnika zavádzania: zavádzania:• v. jugularis interna vpravo (vľavo 2 ohybyv. jugularis interna vpravo (vľavo 2 ohyby, , možn možnýý je aj je ajiný iný
prístup)prístup)• pod RTG štítompod RTG štítom - - pozícia špičky CVK pozícia špičky CVK ((alternatívalternatívaa USG USG))• Manžeta 2 cm od kožného otvoru, Y rozdvojka 3cm od Manžeta 2 cm od kožného otvoru, Y rozdvojka 3cm od
kožného otvorukožného otvoruPOZOR!POZOR! Po zavedení CVK 2-3 týždne fixácia manžety Po zavedení CVK 2-3 týždne fixácia manžety
A. A. Tunelové manžetové katétreTunelové manžetové katétreVýhodyVýhody dlhodobých katétrov: dlhodobých katétrov:
– Rýchlo, pomerne ľahko aplikovateľnýRýchlo, pomerne ľahko aplikovateľný– Môže aj nefrológMôže aj nefrológ– Použitie ihneďPoužitie ihneď– Žiadne hemodynamické zaťaženie pacientaŽiadne hemodynamické zaťaženie pacienta– Bez kanylácieBez kanylácie
NevýhodyNevýhody::– Vyššia morbidita (infekcie, trombózy)Vyššia morbidita (infekcie, trombózy)– Riziko stenózy centrálnej žilyRiziko stenózy centrálnej žily– Kratšia životnosťKratšia životnosť– Diskomfort a kozmetický efektDiskomfort a kozmetický efekt– Nižší prietok krviNižší prietok krvi
A. A. Zásady kanylácie nAV fistulyZásady kanylácie nAV fistuly a graftua graftu
• PacientPacient• Prostredie - priestor, svetloProstredie - priestor, svetlo• Príprava pola – podložka, dezinfekcia, tampóny, rukavice, ihly, Príprava pola – podložka, dezinfekcia, tampóny, rukavice, ihly,
fixácia, maska + ochrana personálu – štít, okuliarefixácia, maska + ochrana personálu – štít, okuliare• Technika kanylácie – miesto, smer a uhol zavedenia ihly, Technika kanylácie – miesto, smer a uhol zavedenia ihly,
otočenie ihly, fixácia ihly, ktorá ihla skôr ?otočenie ihly, fixácia ihly, ktorá ihla skôr ?• Ochrana vpichovOchrana vpichov• Spôsob vybratia ihiel – ktorá skôr ?Spôsob vybratia ihiel – ktorá skôr ?• Ošetrenie vpichuOšetrenie vpichu• PacientPacient
A. A. Zásady práce s CVKZásady práce s CVK
• Ochranné pomôcky zo strany pacienta a sestryOchranné pomôcky zo strany pacienta a sestry• Príprava pola – NIE ALKOHOLOVÉ ROZTOKY A ACETÓN Príprava pola – NIE ALKOHOLOVÉ ROZTOKY A ACETÓN
(BENZÍN)(BENZÍN)• Vodný roztok 10% povidon , 2% chlorhexidinVodný roztok 10% povidon , 2% chlorhexidin• Nenechávať otvorené a voľné koncovky CVKNenechávať otvorené a voľné koncovky CVK• Uzavretie CVKUzavretie CVK• Na ústie CVK povidon ung alebo mupirocin ungNa ústie CVK povidon ung alebo mupirocin ung• Prekrytie CVK suchým štvorcomPrekrytie CVK suchým štvorcom
A. A. Sledovanie cievneho prístupuSledovanie cievneho prístupu
GraftyGrafty a natívne AV fistuly a natívne AV fistuly::• fyzikálne vyšetrenie – týždennefyzikálne vyšetrenie – týždenne• prietok krvi cievnym prístupom: prvú 1,5 hod dialýzy, menej prietok krvi cievnym prístupom: prvú 1,5 hod dialýzy, menej
ako 600ml/min alebo pokles o 25% za 4 mesiaceako 600ml/min alebo pokles o 25% za 4 mesiace- statický venózny tlak- statický venózny tlak (grafty) (grafty)- dynamický venózny tlak- dynamický venózny tlak (grafty) (grafty)
- negatívny arteriáln- negatívny arteriálnyy tlak pred pumpou tlak pred pumpou- predĺžené krvácanie z vpichu, puls, šelest, opuch- predĺžené krvácanie z vpichu, puls, šelest, opuch- doppler- doppler, duplexné USG ai, duplexné USG ai
A. A. Sledovanie cievneho prístupuSledovanie cievneho prístupu
Fyzikálne vyšetrenieFyzikálne vyšetrenie– AV grafty :AV grafty : prítomnosť napätia - prietok viac ako 450 ml/min, pri poklese prítomnosť napätia - prietok viac ako 450 ml/min, pri poklese
pod - hmatný pulz pod - hmatný pulz – AV fistuly:AV fistuly: nespoľahlivé - hmatné napätie, pulz, šelest aj pri nízkom nespoľahlivé - hmatné napätie, pulz, šelest aj pri nízkom
– nAV fistula predlaktie nAV fistula predlaktie >400ml/min>400ml/min, na ramene , na ramene >600ml/min>600ml/min– AV grafty AV grafty >600ml/min>600ml/min– Nad 1000ml/min – nadmerné KV zaťaženieNad 1000ml/min – nadmerné KV zaťaženie
A. A. Dynamický venózny tlakDynamický venózny tlak
– Qb 200ml/min, počas prvých 2-5min dialýzy, 15-G ihlyQb 200ml/min, počas prvých 2-5min dialýzy, 15-G ihly
• R = ((S - A) / (S - V)) * 100 %R = ((S - A) / (S - V)) * 100 %
Hodnotenie: Hodnotenie: nie viac ako 10% (ureová metóda ) nie viac ako 10% (ureová metóda ) alebo 5% (non-ureová metóda)alebo 5% (non-ureová metóda)
A. A. Sledovanie cievneho prístupuSledovanie cievneho prístupu
Význam:Význam:1. stenóza cievneho prístupu - riziko trombózy1. stenóza cievneho prístupu - riziko trombózy ( grafty: bez trombózy 50% prežívanie 24-28 týž, s trombózou 4 týž )( grafty: bez trombózy 50% prežívanie 24-28 týž, s trombózou 4 týž )
2. riešenie stenózy pri súčastnej trombóze má horšie 2. riešenie stenózy pri súčastnej trombóze má horšie výsledky ako stenózy bez trombózy výsledky ako stenózy bez trombózy
A.A. Manažment ischémie končatinyManažment ischémie končatiny • Vyšetrenie pred vytvorením cievneho prístupuVyšetrenie pred vytvorením cievneho prístupu• riziko: diabetici, starší ľudia, opakované cievne riziko: diabetici, starší ľudia, opakované cievne
prístupyprístupy• sledovať prvých 24 hod a následne mesačnesledovať prvých 24 hod a následne mesačne• poučiť pacientapoučiť pacienta• subjektívne - objektívne znaky ischémiesubjektívne - objektívne znaky ischémie• režimové opatrenia - konzervatívna liečba - režimové opatrenia - konzervatívna liečba -
– ťažké degeneratívne zmeny graftu a priľahlej kožeťažké degeneratívne zmeny graftu a priľahlej kože– koža nad graftom je ischemizmovaná z kompersiekoža nad graftom je ischemizmovaná z kompersie– rirzko ruptúry graftu a spontánneho krvácaniarirzko ruptúry graftu a spontánneho krvácania– limitovaný rozsah punkcielimitovaný rozsah punkcie
A.A. Manažment komplikácii nAV Manažment komplikácii nAV fistulyfistuly
– koža nad fistulou je ischemizovaná z kompresiekoža nad fistulou je ischemizovaná z kompresie– riziko ruptúryriziko ruptúry– limitované miesta punkcielimitované miesta punkcie
rt-PA:rt-PA:1 infúzia 2-50mg počas 90 min až 4 hodinfúzia 2-50mg počas 90 min až 4 hod2 predpripravené striekačky o objeme 2ml á 2,5 mgpredpripravené striekačky o objeme 2ml á 2,5 mg zmrazené na -20 st Czmrazené na -20 st C 20-30min pre užitím rozmraziť, aplikovať do 8 20-30min pre užitím rozmraziť, aplikovať do 8
hodhodCAVE! heparín inaktivuje rt-PACAVE! heparín inaktivuje rt-PA pri neodsatí heparínu z ramienok CVK pri neodsatí heparínu z ramienok CVK redukovať heparinizáciu počas procedúryredukovať heparinizáciu počas procedúry
negatívna hemokultúra:negatívna hemokultúra:– lokálne antibiotikálokálne antibiotiká– systémové ATB aplikované parenterálne pri infekcii tunela, systémové ATB aplikované parenterálne pri infekcii tunela,
pri zlyhaní liečby extrakcia katétrapri zlyhaní liečby extrakcia katétra
BakterémiaBakterémia závislá od katétra: závislá od katétra:• asymptomatická asymptomatická parenterálne ATBparenterálne ATB• symptomatická symptomatická parenterálne ATB, 36 hod - extrakcia CVK parenterálne ATB, 36 hod - extrakcia CVK• ATB 6 týždňov, nestabilný pacienti-extrakcia CVK hneďATB 6 týždňov, nestabilný pacienti-extrakcia CVK hneď• nový CVK ak negatívne hemokultúry minimálne 48 hodnový CVK ak negatívne hemokultúry minimálne 48 hod
A.A. Parametre kvality starostlivostiParametre kvality starostlivosti• 50% primárne nAV fistuly, 40% všetkých 50% primárne nAV fistuly, 40% všetkých
pacientov nAV fistulapacientov nAV fistula• < ako 10% chronických pacientov ako trvalý < ako 10% chronických pacientov ako trvalý
prístup CVK (min 3 mesiace pri neprítomnom prístup CVK (min 3 mesiace pri neprítomnom zrejúcom inom prístupe)zrejúcom inom prístupe)
• grafty: < ako 0,5 trombo-epizód /pac/rokgrafty: < ako 0,5 trombo-epizód /pac/rok• nAV fistuly: < ako 0,25 trombo-epizód/pac/roknAV fistuly: < ako 0,25 trombo-epizód/pac/rok (mimo epizód prvých 2 mesiacov od začiatku použitia)(mimo epizód prvých 2 mesiacov od začiatku použitia)• infekcie: < 1% nAV fistuly, < 1% grafty, < 10% infekcie: < 1% nAV fistuly, < 1% grafty, < 10%
tunelové CVK / 3mes a 50% / roktunelové CVK / 3mes a 50% / rok
A.A. Parametre kvality starostlivostiParametre kvality starostlivosti• Primárne zlyhanie AV graftov: Primárne zlyhanie AV graftov: rovné grafty na predlaktí 15%, rovné grafty na predlaktí 15%,
slučkové grafty na predlaktí 10%, grafty na ramene 5%slučkové grafty na predlaktí 10%, grafty na ramene 5%• Primárne zlyhanie tunelových katétrov:Primárne zlyhanie tunelových katétrov: < 5%, kumulatívna < 5%, kumulatívna
incidencia komplikácii zavádzania CVK pod 2% (pneumothorax, incidencia komplikácii zavádzania CVK pod 2% (pneumothorax, vzduchová ambólia, krvácanie)vzduchová ambólia, krvácanie)
• Primárne zlyhanie nAV fistúl:Primárne zlyhanie nAV fistúl: nie je doporučenie nie je doporučenie• Prežívanie AV graftov:Prežívanie AV graftov:70% 1 rok, 60% 2 roky, 50% 3 roky70% 1 rok, 60% 2 roky, 50% 3 roky• Prežívanie tunelových katétrov:Prežívanie tunelových katétrov: nie je dané – podľa typu - nie je dané – podľa typu -
priemer 18,5 mesiacapriemer 18,5 mesiaca
• Prežívanie nAV fistuly:Prežívanie nAV fistuly: nie sú doporučenia nie sú doporučenia
Prístupy za účelom mimotelovej Prístupy za účelom mimotelovej eliminačnej liečbyeliminačnej liečby