Prise en charge du risque d’infection néonatale bactérienne précoce Recommandations HAS 2017 Dr Isabelle Jordan Pédiatre coordinatrice réseau Aurore/Eclaur Pédiatre réanimation néonatale , HCL , Hôpital de la Croix Rousse, Lyon Cpias Journée de prévention du risque infectieux chez le nouveau né 18 octobre 2018
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Prise en harge du risque d’infetion néonatale bactérienne …...Signes liniques d’infe tion néonatale a térienne précoce •Signes généraux : fièvre ( > 38 C) ou hypothermie
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Prise en charge du risque d’infection néonatale bactérienne précoceRecommandations HAS 2017
Dr Isabelle Jordan
Pédiatre coordinatrice réseau Aurore/Eclaur
Pédiatre réanimation néonatale , HCL , Hôpital de la Croix Rousse, Lyon
CpiasJournée de prévention du risque infectieux chez le nouveau né
• Ne pas manquer un cas d’infection bactérienne• Risque de retard diagnostique et thérapeutique
• Réserver : • antibiotiques / bilans / hospitalisation aux seuls enfants qui vont en
bénéficier
Epidémiologie des infections bactériennes précoces
• Incidence globale des INBP (infections néonatales bactériennes précoces) aux USA 2005-2008 • 0,8/ 1000 naissances vivantes
• mais 3/1000 naissances vivantes chez les NN prématurés (concerne les « grands » prématurés mais également les prémas de 34-36 SA qui ont un risque 2 à 3 x pus élevé d’INBP que ceux nés à terme)
• 0,5 / 1000 naissances vivantes chez les NN > 37SA
• Ecologie : 37,8% = strepto B / 24,2 % = E coli
• En France : 0,2 pour 1000 naissances vivantes
Puopulo et al, Pediatrics 2011Recos SFN/HAS 2017
Epidémiologie des INBP
USA : incidence INBP à strepto B1990 : 1,7 pour 1000 naissances2008: 0,34 à 0,37 pour 1000 naiss.2012 /2014 : 0,25 pour 1000 naiss.
MMWR Recommendations and reports CDC 2010Weston PIJD 2011
Epidémiologie des INBP à Strepto B en France
France : incidence des INBP à strepto B1997 : 0,69 pour 1000 naissances vivantes2002: 0,47 pour 1000 naiss.2006: 0,23 pour 1000 naiss.2011 : < 0,20 pour 1000 naiss. v.
dues au Strepto B• 10 à 15 % sont dues à E Coli• 30 à 40 % à des bactéries
diverses
• Prématuré :• E Coli le + fréquent ( 1,8
pour 1000 naissances) , avec mortalité la plus élevée (+-30 à 40 %)
Puopulo et al, Pediatrics 2011Weston, Pediatr Infect Dis J 2011
Epidémiologie des INBP selon le terme
Schrag S et al Pediatrics 2016
1484 INBP identifiées sur 10 ans ( 4 Etats des USA 2005 - 2014)
532 à Strepto B
368 à E Coli
INBP : Etat des lieux en France
• Actuellement, la majorité ( 65% - 80 % !!!!!) des INBP à Strepto B surviennent en l’absence de colonisation maternelle à strepto B identifiée • Van Dijck et Al NEJM 2009 : NN infectés : mères 61% PV nég et 13% non fait
• Pulver et al J Perinatol 2008 : 74 % PV négtifs
• Puopulo et al Pediatrics 2005 : 82 % PV négatifs
• Les nouveau nés infectés sont symptomatiques dans 75% à 100% des cas avant 24 heures de vie.
P. Boileau Ateliers SFN INBP 2017Van Dijck et Al NEJM 2009Pulver et al J Perinatol 2008Puopulo et al Pediatrics 2005
1,3 % des NN exposés à une chorio ont développé une INBP malgré Abth per partum
>< 0,2 % des NN non exposés à une chorioamniotite ( **)
*Avila et Al Am j Perinatol 2015
**Alexander Obstet Gynecol 1999
Facteurs de risque d’INBP : durée de la rupture des membranes
Puopulo et al, Pediatrics 2011
Risque augmenté dès une rupture de 12 h : Risque d’INBP x 2 ( > 34 SA)
Risque X 4 pour une rupture de 18 h
Facteurs de risque d’INBP: Recommandations (grade A)
• Colonisation maternelle à SGB lors de la grossesse en cours• PV de dépistage de SGB + : culture ou PCR rapide en per partum , et/ou bactériurie à SGB
• Antécédent d’infection néonatale à SGB lors d’une précédente grossesse
• Durée de rupture des membranes > 12 h
• Prématurité spontanée et inexpliquée < 37 SA
• Fièvre maternelle en perpartum > 38°C ( jusque 2 h suivant l’accouchement)
Tout NN doit être considéré comme à risque d’INBP dès lors qu’une antibioprophylaxie per partum était indiquée
Facteurs de risque d’INBP : Indications d’AB per partum
• Fièvre maternelle > 38°C isolée ou non en per partum qq soit le PV (grade A)
• Colonisation maternelle à SGB lors de la grossesse en cours (Grade A)
• PV de dépistage de SGB + : culture ou PCR rapide en per partum , et/ou bactériurie à SGB
• Antécédent d’infection néonatale à SGB lors d’une précédente grossesse (Grade A)
• SI PV inconnu : (Grade B)
• Durée de rupture des membranes > 12 h
• Prématurité spontanée et inexpliquée < 37 SA
Critères d’une AB prophylaxie per partum adéquate (Grade B)
• Administration par voie parentérale
• Au moins 4 h avant la naissance
• PéniG ou Ampi ou amoxicilline ou céfazoline
• Tout autre traitement antibiotique (molécule, modalités d’administration et délai
inférieur à 4 heures avant la naissance) sera considéré comme inadéquat
Modalités de surveillance clinique des NN asymptomatiques
Recos SFN/HAS 2017
Facteurs de risque prénatals- Colonisation maternelle à SGB pendant grossesse
actuelle (PV culture, PCR, bactériurie)- ATCD infection materno fœtale à SGB- Considérer PV strepto B inconnu comme Strepto B +- RPM > 12h- Prématurité inopinée, non consentie < 37SA
Pas de facteurs de risque prénatals
Sans fièvre maternelle Avec hyperthermie maternelle> 38° perpartum ou dans les 2h suivant l’accouchement[Contrôlée à 38° ou plus à 1 h d’intervalle si isolée, dès le 1er pic si associée (frissons, liquide fétide, tachycardie fœtale…)]
Antibiothérapie inadéquate
Non IV, ou moins de 4 h avant la naissance,
ou autre AB (Clindamycine, Vancomycine)
Antibiothérapie adéquate
IV, au moins 4 h avant la naissance,
EXCLUSIVEMENT PENI G ou AMPICILLINE
ou AMOXICILLINE ou CEFAZOLINE
Antibiothérapie inadéquate
Non IV, ou moins de 4 h avant la naissance, ou autre AB
(Clindamycine, Vancomycine)
Groupe A
ʺBas Risqueʺ
Surveillance clinique
en maternité
48 h minimum
Groupe B
ʺRisque intermédiaireʺSurveillance en maternité
72 h au minimum. Surveillance
standardisée /4h puis /6h
pendant 48 h (grille en annexe)
Appel du pédiatre
si score ≥ à 1
Groupe C ʺRisque élevéʺPREVENIR LE PEDIATRE.
Examen clinique par pédiatre ou SF
en salle de naissance. Examen par
le pédiatre entre H6 et H18
Surveillance en maternité
72 h au minimum.
Surveillance standardisée /4h puis
/6h pendant 48h (grille)
Antibiothérapie adéquate
IV, au moins 4 h avant la naissance, EXCLUSIVEMENT PENI G ou AMPICILLINE ou
AMOXICILLINE ou CEFAZOLINE
Prise en charge du NOUVEAU-NÉ ASYMPTOMATIQUE
Modalités de surveillance clinique des NN asymptomatiques
Pas de recommandation pour des prélèvements systématiques chez des nouveau-nés asymptomatiques ( pas d’hémoculture, LG, ni CRP nin NFP….)
PCT au cordon : pas de recommandation de prélèvement systématique pour l’instant. Intérêt en cours d’évaluation par un PHRC pour le diagnostic d’infection materno-fœtale de
début anténatal (> 4 h anténatal). Ne permet pas d’exclure une infection de survenue postnatale.
Ensuite pas de PCT interprétable avant J8
HAS : Le résultat de la PCT au cordon chez un NN à risque d’INBP n’intervient pas dans l’indicationd’une Abthérapie postnatale. En attente résultats de l’étude DIACCORD
Prise en charge du NN symptomatiqueTout NN présentant une symptomatologie clinique évoquant une INBP :
Doit bénéficier rapidement d’un examen clinique completDoit recevoir une antibiothérapie probabiliste après prélèvement d’une hémoculture
Prise en charge du NN symptomatique
Prise en charge du NN symptomatique
ANTIBIOTHÉRAPIE
- En première intention : PENICILLINE G 200 000 UI/ Kg/j en 2 fois OU
AMOXICILLINE 100 mg/kg/j en 2 fois
+ AMINOSIDE : AMIKACINE 15 mg/kg en 1 fois
ou GENTAMYCINE 5 mg/kg en 1 fois (6 mg/kg si < 37 SA)
- Méningite ou signes de gravité :
Remplacer Amoxi/PéniG par C3G (céfotaxime 200 mg/kg/j en 2 fois)
+ Aminoside
ECBU ou hémoculture maternelle + à E Coli sensible :
Remplacer Amoxi/Péni G par C3G (céfotaxime 100 mg/kg/j en 2 fois) +
Aminoside
- Suspicion de LISTERIOSE : Ajouter Amoxicilline à la C3G +
Aminoside
- !!! PAS de CEFTRIAXONE chez le nouveau-né
Durée d’antibiothérapie :
- ARRET des AMINOSIDES après 2 DOSES
(sauf méningites)
- ARRET des AB après 48 h si hémoculture / LCR stériles.
SAUF si signes de gravités initiaux et prélèvements
stériles : poursuite de l’AB thérapie selon appréciation par
le pédiatre.
- Septicémie 7 jours
- Méningite Strepto B 14 jours + aminosides 2 à 5j
- Méningite à E Coli 21 j + aminosides 2 à 5 j
- Surveillance clinique 48 h après arrêt des AB
Prise en charge du NN à risque d’INBP: cas particuliers
• Nouveau nés < 36 SA asymptomatiques avec facteurs de risque : • Surveillance en maternité, unité Kangourou ou néonat selon possibilités locales. • En cas de risque du groupe C, hospitalisation en néonatologie/UK recommandée.
• Le jumeau asymptomatique : • Pas d’antibiothérapie systématique• Surveillance clinique standardisée
• Naissance à domicile : surveillance de type ʺgroupe Bʺ (Risque intermédiaire)
• Césarienne à membranes intactes avec portage Strepto B + : • NN éligible à une surveillance de type ʺGroupe Aʺ (bas risque) car risque de transmission
faible même si pas d’antibiothérapie.
• La présence d’un liquide méconial n’est pas isolément un facteur de risque d’infection materno-fœtale.
Prise en charge du NN à risque d’INBP : Le « Groupe C »
• Etude monocentrique 101 170 NN taux chorioamniotite = 4% : (**) 1,3 % des NN exposés à une chorioamniotite ont développé une INBP malgré Abth per partum >< 0,2 % des NN non exposés à une chorioamniotite)
• Quelles sont les recommandations internationales ?
*CDC 2010 : recommande hémoc + NFS + AB Ampi +genta . Durée AB « prolongée » si résultats biologiques anormaux, même si enfant asymptômatique. Pas plus de 48/72 h si asymptomatique et hémoc négative.
recos suivies en Espagne 2012 et Belgique 2014
*Royaume Uni : pas de dépistage syst du SB. Chorioamniotite n’est pas un critère suffisant à lui seul pour débuter une Abthérapie chez le NN ( NICE 2012)
* Canada : NFS chez enfant asymptomatiques et Abthérapie en cas de biologie anormale ou signes cliniques
* Suisse : pas d’AB syst chez les NN asymptomatiques , surv clinique 48h. Idem Nouvelle Zélande et Australie.
*Benitz ( 2015) analyse arguments pour recommander ABthérapie empirique : associé à AG
> 35 SA incidence IBNP prouvée 0,47 % / 0,72 % ou 1,24 % selon études pas d’Abth syst ( traiter 80 à 210 NN pour prévenir 1 INBP)
< 35SA : incidence varie entre 4,8 % et 16,% Nbre enfants à traiter est de 6 à 21 pour éviter une INBP
AB systématique peut être justifié.
* Avila et Al Am j Perinatol 2015
**Alexander Obstet Gynecol 1999
Merci de votre attention
Algorithme intégrant la PCT au cordon ( Nantes)
Algorithme intégrant la PCT au cordon
• HFME : intégration PCT au cordon
• Si PCT < 0.6 ng/ml Pas de bilan complémentaire
• Si PCT ≥ 0.6 ng/ml PREVENIR LE PEDIATRE et Bilan H12 CRP et Hémoculture
• Utilisation initialement préconisée: • Adaptation secondaire ATB probabiliste, Arreter ATB H48 si hémoc et CRP négative
(VPN)
• En pratique: à l’origine de très nombreux bilans et antibiothérapies chez des Nnés asymptomatiques (ANAES 2002, Wortham et al, 2016, Sikias et al, 2015 )