Prise en charge thérapeutique vessie douloureuse

Prise en chargethérapeutique du

Syndrome de la VessieDouloureuse

Dr Jérôme RIGAUD

Régime alimentaire• Aggravation des douleurs

– Acidification des urines• Boisson acides, citron

– Café

– Epices, l’alcool

• Diminution des douleurs– Alcalinisation des urines

• Bicarbonates

• Eau de Vichy

• Mais variable d’un patient à l’autre ++

Traitementpar Voie Orale

Anti-histaminiques• Histamine sécrété par les mastocytes

• Hydroxyzine (Atarax*)– 25 - 75 mg par jour

– Essai de l’ICCTG sur 121 patients (Sant et al 2003)

• Hydroxyzine (31%) vs placebo (20%) (Non significatif)

• Cimétidine (Tagamet*)– 200 mg x 2 fois par jour

– Etudes non contrôlées Amélioration de 70% à 30 mois

– Etude prospective vs placebo (36 cas) (Thilagarajah et al 2001)

• Amélioration globale des symptômes (Significatif)• Surtout sur les douleurs et la nycturie

Pentosane-polysulfate (Elmiron*)• Glycosaminoglycane (GAG) éliminé dans les urines

• Dosage de 100mg x 3 par jour

• Autorisation Temporaire d’Utilisation

• Etudes prospectives vs placebo– Amélioration de 50% par rapport au placebo

• Placebo 13 - 16 %

• Elmiron* 28 - 49 %– Pas d’effet de dose mais durée du traitement (Nickel et al 2005)

• Essai de l’ICCTG (Sant et al 2003)

– 121 patients, Elmiron et hydroxyzine vs placebo

– Meilleur résultats (40% de réponse) si Elmiron + hydroxyzine

– Non significatif

Cyclosporine A

• Action immunosuppressive

• Etude prospective vs PPS (Sairanen et al 2005)

– 64 patients pour 6 mois

– Cyclosporine supérieur au PPS• Diminution de la pollakiurie (-6,7 vs -2)

• Diminution du score symptômes

• Taux de réponse (75% vs 19%) (p<0,001)

• Plus d’effets secondaires avec la cyclosporine

Autres• Amitriptyline (Laroxyl*, Elavil*)

– 25 - 100mg par jour

– Etude randomisé vs placebo (Van Ophoven et al 2004)

• 50 patients

• Amélioration du score des symptômes (Significatif)• Prédominance sur la douleur et urgenturie (Non significatif)

• L-arginine– Substrat pour Oxide Nitrique Synthétase (NOS)

– Pas d’effet significatif (2 études randomisées)

Autres

• Immunosuppresseur– Corticoïdes (Predisone (Cortancyl*))

– Méthotrexate

• Anti-épileptique– Lyrica*, Neurontin*

Etudes PilotesEtudes Pilotes

Non significatifNon significatif

TraitementIntra-vésical

Instillation de DMSO(Diméthyle-Sulfoxyde)

• Action anti-inflammatoire et sur les fibres C

• 4 à 8 instillations de DMSO concentré à 50%

• Toutes les 1-2 semaines

• Amélioration des symptômes dans 50-70%– 2 études prospectives (Sant 1987, Perez-Marrero 1988)

• Amélioration durant le traitement (90%)

• Récidive à l’arrêt des instillations (40-60%)

– Intérêt du traitement d’entretien ?

Instillation d’Héparine• Héparine effet semblable au GAG, anti-inflammatoire

• Instillation de 10 000 UI ou 25 000 UI

• 2-3 fois par semaine pendant 3 mois

• Amélioration à 3 mois dans 50-60 % des cas

• Traitement d’entretien avec persistance de l’effet

• Traitement d’entretien après DMSO (Perez-Marrero 1993)

– Etude prospective 50 cas

– Entretien avec héparine vs DMSO seul sans entretien

– Instillation 1 fois/mois pendant 12 mois

– Récidive 20% si héparine vs 50% si DMSO seul (Significatif)

Instillation de BCG• BCG effet immunologique et stimulation des TH1

• 1 instillation par semaine pendant 6 semaines

• Essai multicentrique BCG vs Placebo (Mayer et al 2005)

– 265 patients, suivi de 34 semaines

• Réponse 21% si BCG

12% si placebo (Non significatif)– Suivi plus long chez les répondeurs (Propert et al 2008)

• Suivi de 68 semaines 12 cas placebo vs 19 cas BCG

• Persistance de l’effet dans les 2 groupes

– Pas recommandé en pratique

• Etude comparant BCG vs DMSO (Peeker et al 2000)

– Pas de différence significative

• Vanilloïde désensibilise les fibres C

• Etude multicentrique randomisée (Payne et al 2005)

– 163 patients sur 30 centres

– Résiniferatoxine vs placebo

– Pas de différence comparé au placebo

– Augmentation des douleurs

– Dose-dépendance

Instillation de Résiniferatoxine

Autres Instillations• Acide Hyaluronique (Cystistat*)

– 1 instillation/semaine pendant 4 semaines

– 4 Etudes prospectives sur 25, 20, 10 et 11 cas• Efficacité de 20 à 32%, réponse transitoire

– Efficacité insuffisante pour l’HAS (non remboursé)

• Lidocaine alcalinisée (PSD597) (Nickel et al 2008)

– Etude randomisée vs placebo multicentrique (102 cas)

– 1 instillation/jour de 10ml pendant 5 jours, revu à J29

– Amélioration des symptômes30% groupe PSD597

9,6% groupe Placebo (p=0,012)

• Instillation d’Oxybutinine (Barbalias et al 2000)

– 36 cas

– Amélioration sur le score des symptomes

– Pas sur la douleur, urgenturie

• Oxygénothérapie Hyperbarre (Van Ophoven et al 2006)

– 21 cas

– Amélioration du score et des symptômes

Autres Instillations

Hydrodistension prolongée

• Hydrodistension sous péridurale

• Durée de 3 heures

• Contrôle de la pression artérielle

• Etudes prospective 65 patients (Glémain et al 2002)

– Efficacité: Diminution des douleurs et de la pollakiurie

– A 6 mois 60% d’efficacité

– A 1 an 43% d’efficacité

– Meilleur résultat si capacité vésicale > 150 ml

– Possibilité de recommencer +++– 2ème hydrodistension dans 8 cas (60% d’efficacité à 4 ans)

Revued’études

prospectives

Instillations endo-vésicales• Revue de la Cochrane Database (Dawson et al 2007)

– 9 études randomisées ou quasi-randomisées

– 616 patients avec CI/PBS

– Efficacité limitée des instillations• BCG et Oxybutinine bien toléré, prometteur

• Resiniferatoxine et DMSO Peu d’effet

– Problème d’évaluation entre les études– Besoin d’études prospectives randomisées

Traitements Médicaux• Revue des études prospectives, contrôlées,

randomisées, plus de 10 patients (Dimitrakov et al 2007)

– 21 études - 1470 patients

– Ttt par voie orale et endo-vésical

– Pentosane-polysulfate (Elmiron*)

• Bénéfice modeste avec RR d’amélioration 1,78

• Seul à avoir l’autorisation de la FDA

– Autres traitements

• Pas d’évidence statistique

TraitementChirurgical

Injection de Toxine Botulique A• Inhibition de l’acétylcholine et anti-nociceptif

• Etude pilote sur 13 patients (Smith et al 2004)

– Injection de 100 à 200 unités

– Amélioration globale dans 70% des cas à 3 mois– Diminution de la pollakiurie, nycturie, douleur

– Augmentation de la capacité vésicale

• Etude prospective sur 15 patients (Giannantoni et al 2006 et 2008)

– Injection de 200 unités

– 86% d’amélioration à 1 et 3 mois

– 26% d’amélioration à 5 mois

– 0% d’amélioration à 12 mois

Neuromodulation Sacrée• Pas une indication reconnue

• 4 études– Maher et al 2001 15 cas

– Peters et al 2002 33 cas

– Comiter et al 2003 25 cas

– Whitmore et al 2003 33 cas

• Taux d’implantation ! 70%• Suivi de ! 12 mois

• Résultats

– Amélioration (Significative)• Pollakiurie, Urgenturie, Volume mictionnel

• Amélioration des douleurs pelviennes dans 65%

– Diminution de la consommation de narcotiques

Résection trans-urétrale• Résection d’un ulcère (Peeker et al 2000)

– 103 patients, 259 résections d’ulcère

– 92 améliorations

– 40% d’effet durable à 3 ans

• Fulguration laser (Malloy et al 1994)

– 76 patients avec ulcère (27) ou glomérulation (49)

• Ulcère 78 % Amélioration des douleurs

• Glomérulation 33 % Amélioration des douleurs

– Récidive de 50% à 18 mois

Cystectomie

• En cas d’échec des traitements conservateurs

• Résection de la paroi vésicale

• Laisser en place le trigone et l’urètre

– Risque de persistance ou récidive ?

• Mode de dérivation

– Entérocystoplastie, agrandissement, Bricker ?

Cystectomie• Résultats sont disparates

– 0% à 100% d’efficacité

• Fonction de la capacité vésicale (Lotenfoe et al 1995)

– 20% si > 400cc

– 88% si < 400cc

TraitementAlgologique

Prise en charge algologique

• Prise en charge multidisciplinaire ++

• Rééducation périnéale

• Prise en charge psychologique

• Dérivés morphiniques, Tramadol*

• Désensibilisation à la Kétamine*

Perspectives ?

NeuropathiqueLocale

SympathiqueRégionale

HypersensibilisationGlobale/Régionale

EmotionnelGlobale

Action sur le système sympathique

Moelle!épinière

Nerf!somatique(sensitif!et!moteur)

Vertèbre!lombaire

Chaine!végétative!sympathique

Vessie

Rameaux!communicants

Voies de la douleur

Douleur

Action sur les voies de la douleur

0!-!100±!30,331,8Post-Infiltration

20!-!100±!18,766,6Pré-Infiltration

ExtrêmesDév.!standardEVA!moyen

Infiltration!en!L2!pour!99 patients!ayant!desdouleurs!pelviennes

Amélioration!du!score!EVA:!55,6 ± 36,8%

Dont!20%!avec!un!score!EVA à 0

Moelle!épinière

Nerf!somatique(sensitif!et!moteur)

Vertèbre!lombaire

Chaine!végétative!sympathique

Vessie

Rameaux!communicantsNaropéine

Seringue!Electrique!(1!mg/ml!–!2cc/heure)

20ml!de!Naropéine!+!20!ml!sérum!physio

En!continu!(24h/24)!pendant!4!jours

Douleur

Infiltration du système végétatif• 14 patients (Novembre 2007 - Octobre 2008)

• Amélioration 57% (8 cas)– Amélioration des douleurs

– Amélioration du score EVA globale

– Pas d’amélioration du Volume et Pollakiurie

• Effet durable 14% (2 cas)– Recul de 3 mois

• Section des rameaux 21% (3 cas)– Amélioration durable 6 mois de recul

CONCLUSIONS• Traitement par voie Orale

– Pentosane-Polysulfate (Elmiron*)

– Cimétidine (Tagamet*)

– Amitriptyline (Laroxyl*)

• Instillation endo-vésicale– Pas d’efficacité franche

– Hydro-distension prolongée

• Autres– Chirurgie en cas d’échec ?

CONCLUSIONS• Nécessité de parler de la même pathologie

• Nécessité d’avoir les mêmes critèresdiagnostiques et d’évaluation

• Nécessité d’avoir des études prospectivesrandomisées

• Nécessité d’une prise en charge pluri-disciplinaire