Prise en charge thérapeutique des infections à mycobactéries atypiques SPIF 18/03/06 Dr Nicolas Veziris Service de Pneumologie, Laboratoire de Bactériologie-Hygiène, Pitié-Salpêtrière, Paris Centre National de Référence des Mycobactéries et de leur Résistance aux Antituberculeux
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Prise en charge thérapeutique des infections à mycobactéries atypiques SPIF 18/03/06 Dr Nicolas Veziris Service de Pneumologie, Laboratoire de Bactériologie-Hygiène,
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Prise en charge thérapeutique des infections à
mycobactéries atypiques
SPIF 18/03/06
Dr Nicolas VezirisService de Pneumologie, Laboratoire de Bactériologie-Hygiène,
Pitié-Salpêtrière, ParisCentre National de Référence des Mycobactéries
et de leur Résistance aux Antituberculeux
Diagnostic des infections pulmonaires à mycobactéries atypiques
• diagnostic difficile car la mycobactérie est isolée de cavité ouverte (sur l’environnement)
• la mycobactérie isolée peut:- être responsable d’infection pulmonaire
- coloniser l’arbre bronchique - être un contaminant de la culture
Faut-il traiter ces patients (tes) ?
• Prince (NEJM, 1989) :• 21 patients (17 femmes, 4 hommes)• Anomalies cliniques et radiographiques + preuve
d’une infection à M. avium• 100% réponse initiale au traitement mais 8
rechutes• 4 décès reliés à l’infection à M. avium
Critères diagnostiques des infections pulmonaires à mycobactéries atypiques (ATS, 1997)
Signes cliniques et radiologiques de tuberculose pulmonaire ou de bronchopneumopathie subaigüe évoluant depuis plusieurs semaines
+Culture positive à mycobactérie atypique
Et , si et seulement si - au moins 3 prélèvements sont positifs avec > 20 colonies de la même espèce de mycobactérie (identification
certaine)ou
- 2 prélèvements seulement sont positifs avec > 20 colonies de la même espèce de mycobactérie (identification certaine) mais au moins 1 des 2 prélèvements est positif à l'examen microscopique (présence de baar)
ou- 1 prélèvement seulement est positif en culture mais il s'agit d'un prélèvement profond (biopsie ou ponction chirurgicale) et l'examen histologique montre des baar ou des signes d'infection à mycobactérie (granulome)
• Chirurgie : Une étude portant sur 57 patients (Parrot, 1988)
– 27 succès– 28 évolutions défavorables
• 12 décès• 7 rechutes• 9 autres
– 9 cancers
Mycobacterium xenopi• Conclusion
– Pronostic très défavorable de ces patients dû aux comorbidités.
– Intérêt de la clarithromycine
– Nécessité d’une meilleure description de la maladie.
Mycobacterium kansasii
• Comme M. tuberculosis sauf…
– Résistance au pyrazinamide
– Résistance bas niveau à l’isoniazide
ATS recommande isoniazide+rifampicine+ethambutol 18 mois
Mycobacterium kansasii
• Intérêt isoniazide ? (BTS, Thorax, 1994)• Etude prospective rmp+emb 9 mois• 113 patients• 1 toujours C+ à 8 mois mais inobservant.• 15 repositivation culture après fin traitement• Guérison stabilisé sur 3 ans chez 80% des
malades
Mycobacterium kansasii• 12 ou 18 mois de traitement ? (Sauret J, Tuber Lung Dis. 1995)• 28 patients HIV-, atteinte pulmonaire, 1985-91 • 14 traités avec rifampicine-isoniazide-éthambutol 12 mois (éthambutol 6 mois)• 14 traités 18 mois. • Suivi 12-30 mois. • 100% guérison• 1 rechute dans le groupe 12 mois
• Place de la clarithromycine. Griffith, Clin Infect Dis, 2003
• 18 patients• Clarithromycine + rifampicine + éthambutol, 3 fois par
semaine• 4 perdus de vue• Négativation expectoration en 1 mois• Durée traitement 13 mois en moyenne• Bonne tolérance• Pas de rechute à 46 mois de suivi
Mycobacterium kansasii
• Place de la clarithromycine. (Shitrit, Chest 2006)• 56 patients
• Clarithromycine+rifampicine+ethambutol, 1 an après négativation des cultures
• Négativation culture en 9 mois• 100% guérison
Mycobacterium kansasii
• Conclusion
– Pronostic globalement meilleur que xenopi ou avium complex
– Recommandation officielle isoniazide+rifampicine+ethambutol mais clarithromycine de plus en plus utilisé.
Mycobacterium kansasii
CONCLUSION
• Malgré les progrès enregistrés grace à la clarithromycine le traitement des infections pulmonaires à M. avium complex et M. xenopi reste non satisfaisant tant en terme de résultats que d’effets indésirables.