Prise en Charge du Traumatisé Crânien Grave - JIVD - … · Prise en Charge du Traumatisé Crânien Grave Dr Nicolas Mottard Service de réanimation Centre Hospitalier Lyon Sud

Prise en Charge du Traumatisé Crânien Grave

Dr Nicolas Mottard Service de réanimation

Centre Hospitalier Lyon Sud [email protected]

• Définition

• Grands Principes

• Prise en Charge

• Conclusion

review article

Critical Care MedicineSimon R. Finfer, M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., Editors

Traumatic Intracranial HypertensionNino Stocchetti, M.D., and Andrew I.R. Maas, M.D., Ph.D.

J Neurotrauma 2007

Définition

TCG • TC • Glasgow ≤ 8 • Stabilisation Hémodynamique

• HTIC: PIC > 20 mmHg

Grands Principes

Parenchyme cérébral 80%

Sang 15%

LCR 5%

Loi de Monroe-Kelly V T. nerveux + V vasculaire + V LCR

= Constante

Courbe pression/volume de Langfitt

OBJECTIF Débit sanguin cérébral

OBJECTIF Débit sanguin cérébral

•  PPC = Pression de Perfusion Cérébrale •  PAM = Pression Artérielle Moyenne •  PIC = Pression Intracrânienne

PPC = PAM - PIC

DSC  

PPC  50     150  

Diamètre  des  vaisseaux  sanguins    PIC  DSC  

ISCHEMIE  OEDEME  

VASOGENIQUE  DSC  adapté  

L’autorégula*on  cérébrale  

Perfusion cérébrale

Volume cérébrale

Métabolisme cérébrale

PPC PCO2

Osmothérapie DVE Crâniectomie

Sédation Température

Prise en Charge

•  1) Observation

•  2) Glasgow

•  3) Pupilles

Examen Clinique

Hematoma

Falcine herniation

Midline shift

Uncal herniation Central

herniation

r

Stocchetti et al. NEJM 2014

Examens complémentaires •  TDM:

INITIAL

•  Doppler Transcrânien

•  24h si TDM initial < 3h •  Apparition signes cliniques •  ↗ PIC

ACSOS

Lésions secondaires

Lésions primitives

Anémie

Osmolalité plasmatique

Hémostase

Glycémie

Position de la Tête

Hypoxie HypoPA

Température

Capnie ACSOS

Perfusion cérébrale PPC PCO2

Effecteur: artérioles pie-mériennes

PAM

PPC = PAM - PIC

Optimisation de l’hémodynamique

Générale Cérébrale •  Restaurer une

volémie efficace •  Catécholamines

•  PPC efficace •  PAM 90 mmHg initiale

PaCO2

Normoxie - Normocapnie

Contrôle de la ventilation

Perfusion cérébrale

Volume cérébrale

PPC PCO2

Osmothérapie DVE Crâniectomie

Osmothérapie Mannitol

• Effet hémodynamique et rhéologique immédiat (↘hématocrite, viscosité)

• Effet osmotique 15-30 min, dure 90 min à 6h • Effet rebond

SSH • Expansion plasmatique

• Effet osmotique

• Attention HyperNa+

î Volume cérébral Dérivation

• Ventriculaire DVE

• Lombaire DLE

Chirurgie

• Crâniectomie décompressive

• Lésion

Chirurgie HED

symptomatique HSD aiguë (> 5 mm)

Hydrocéphalie aiguë

Embarrures ouvertes

A Discuter • Contusion, Hgie parenchymateuse • Crâniectomie décompressive

Perfusion cérébrale

Volume cérébrale

Métabolisme cérébrale

PPC PCO2

Osmothérapie DVE Crâniectomie

Sédation Température

Sédation •  Protection cérébrale

•  Prévention et traitement des poussées d’HTIC

•  Ventilation

Vérifier Mesure

Vérifier Pupilles

Anisocorie: -  Ttt med urgent -  TDM -  +/- Ttt chirurgical

Vérifier et Traiter causes systémiques

Vasodilatation cérébrale

ì PAM

ì PVC

Traitement HTIC

Œdème cellulaire

PIC > 20 mmHg

Hypertension Intracrânienne

Osmothérapie

DVE?

PIC < 20 mmHg – DSC suffisant

Chirurgie ? Prévention ACSOS

PPC = 50-70 mmHg

↗↗ SSééddaattiioonn

Hyperventilation Barbituriques Hypothermie

↗↗ PPPPCC >> 7700 mmmmHHgg

TherapySteps

Levels ofEvidence Treatment Risk

1Intubation

Normocarbicventilation

2 Level III Increased sedation

3 Not reported

Not reported

Ventricular CSF drainage

4 Level IIHyperosmolar therapy

Mannitol or hypertonic saline

5 Level III Induced hypocapnia

6 Level III Hypothermia

7 Level II Metabolic suppression (barbiturates)

8 Not reported Decompressive craniectomy

Infection or delayed hematomaSubdural effusionHydrocephalus and syndrome

of the trephined

Hypotension and increased numberof infections

Coughing, ventilator asynchrony,ventilator-associated pneumonia

Fluid and electrolyte disturbances and infection

Excessive vasoconstriction and ischemia

Negative fluid balanceHypernatremiaKidney failure

Infection

Hypotension

Stocchetti et al. NEJM 2014

Conclusion •  Notion de Physiologie

•  Objectif débit sanguin cérébral - Perfusion - Volume - Métabolisme

•  ACSOS

•  Attention Hyperventilation

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