Prise en charge du SCA Dr Deutsch Juliette
Prise en charge du SCA
Dr Deutsch Juliette
Réalisation d’un ECG
Impératif de respecter la position conventionnelle des électrodes :
Noir◦ : crête tibiale droite juste au
dessus de la cheville
Rouge◦ : poignet droit (sans gêner
la prise du pouls radial ni la zone de
ponction veineuses de la veine radiale)
Jaune◦ : poignet gauche (sans gêner
la prise du pouls radial ni la zone de
Ponction veineuses de la veine radiale)
Vert◦ : crête tibiale gauche juste au
dessus de la cheville.
V1 : 4 ème espace intercostal (EIC) au bord droit du sternum
V2 : 4 ème EIC au bord gauche du sternum
V4 : 5 ème EIC sur la ligne médio-claviculaire antérieure
V3 : entre V2 et V4
V6 : intersection entre la ligne médio-axillaire moyenne et la ligne horizontale passant par V4
V5 : entre V4 et V6 sur la même ligne horizontale V4r : 5 ème EIC sur la ligne médio-claviculaire antérieure droite
V3r : entre V4r et V1 V8 : à la pointe de l’omoplate
V7 : entre V6 et V8
V9 : symétrique de V7 par rapport à V8
Noter sur l’ECG l’heure et le nom du patient. Pour les dérivations latérales Droites et postérieures, renommer celles-ci sur le tracé.
Interrogatoire douleur thoracique
PRIMORDIAL
Siège :
Type de la douleur
Intensité
Irradiation
Signe d’accompagnement
Douleur coronarienne
Siège : médio -thoracique, rétro-sternale, plutôt haut.
Type : douleur constrictive à type de poids
ou d’étau.
Irradiation : au cou, aux mâchoires, aux
épaules, au bras gauche.
Intensité :souvent forte.
Signe d’accompagnement : anxiété +++,
nausées, vomissement
Désignée du plat de la main
Douleur d’angor
Douleur de courte durée
Survenant a l’effort, au froid, au vent
Imposant l’arrêt de l’effort
Cédant rapidement aprés quelques
minutes de repos
Soulagée par les dérivés nitrés
Douleur d’IDM
Douleur nettement plus intense
Sensation de mort imminente
La douleur peut duré plusieurs heures
Elle n’est pas soulagée par le repos
Elle n’est pas soulagée par les dérivés
nitrés
SCA ST+
SCA ST+
Infarctus aigu du myocarde : preuve d’une lésion myocardique avec nécrose dans un contexte d’ische miemyocardique
STEMI = ST-segment Elevation Myocardial Infarction
Douleur thoracique persistante + élévation ST dans 2 dérivations continues
Diminution incidence STEMI, augmentation incidence NSTEMI
Mortalit é STEMI : 10 % a un an
Age avance , délai avant traitement, stratégie thérapeutique, diabète, insuffisance rénale, nombre de coronaires atteintes
Diminution mortalité : thérapie de reperfusion, coronarographie primaire, thérapie anti thrombotique, prévention secondaire
Classification
Diagnostic initial
Scope avec défibrillateur dès que possible
ECG 12 dérivations réalisé et interprété dès que possible
dans les 10 minutes suivant le premier contact médical
Transmission ECG si pas d’interpre tation en pré-hospitalier
Faire les dérivations postérieures si suspicion d’IDM inferieur
Faire les dérivations droites en cas d’IDM inférieur
Répétition des ECG si pas de signe évident
Critères ECG
Elévation du segment ST
> ◦ 2,5 mm dans au moins 2 de rivations chez hommes < 40
ans
> ◦ 2 mm dans au moins 2 de rivations chez hommes > 40
ans
> ◦ 1,5 mm dans les de rivations V1 a V3 et > 1 mm dans les
autres de rivations chez les femmes
> ◦ 0,5 mm dans les de rivations V7 - V9
Formes ECG atypique
Aspect ECG typique
SCA ST+
Sus décalage segment ST:
D2, D3, VF
Image en miroir:
D1, VL, VR
Trois dérivations
contiguës:Territoire inférieur
Arrêt cardiaque
Arrêt cardiaque
Mortalit e importante
E quipement de de fibrillation et compe tences BLS
Coronarographie primaire si ECG e vocateur d’un STEMI
Coronarographie dans les 2 heures si suspicion d’IDM
Rapide e valuation du patient aux urgences ou USIC
◦ e liminer une cause non coronarienne
◦ e chocardiographie
Délai de prise en charge
A partir du premier contact médical •- 10 minutes pour le diagnostic •- A partir du diagnostic ECG, décision du type de reperfusion en fonction des délais (120 min jusque réouverture)•- En cas de décision de fibrinolyse, a réaliser dans les 10 minutes
Thérapie de reperfusion
Pour tous les patients avec symptômes < 12h et sus décalage
ST
Coronarographie primaire = technique de choix
Supérieure a la fibrinolyse pour un même délai de traitement
Quelle limite pour choisir coronarographie plutôt que
fibrinolyse
Temps entre diagnostic de STEMI et reperfusion par PCI :
120 min
Prise en charge pré hospitalière
Présentations atypiques révisées
◦ - BBG ou BBDt, de novo ou non relève de la même prise
en charge en urgence en cas de suspicion d’IDM
◦ - Electro-entrainement ventriculaire
◦ - Infarctus postérieur : sous-de calage ST V1-V3
◦ - Ischémie due a une occlusion du TC ou multi vaisseaux:
sous-de calage du ST >8 dérivations associe a un sus-
décalage du ST en aVR
THROMBOLYSE OU
ANGIOPLASTIE
D’ apre s les recommandations ESC, en cas de syndrome
coronaire avec sus-de calage du segment ST:
Le traitement par thrombolyse doit être ◦ réalisé dans
les 10 minutes du diagnostic de l’infarctus, même en
dehors d’un milieu hospitalier
Le traitement par thrombolyse doit être ◦ réalisé a
demi-dose chez les patients de >75 ans
Après succès de thrombolyse◦ , la coronarographie
peut être réalisée dés la 2e me heure et jusqu’a 24
heures après.
Coronarographie primaire
IRA = Infarct – Related Artery
Traitement artère responsable +++
Stent actif > stent nu > angioplastie ballon
Nouvelle coronarographie si persistance des symptômes
Plusieurs artères touchées chez 50% des patients
Revascularisation des autres lésions a considérer
Traitement anti thrombotique
Aspirine + inhibiteur P• 2Y12 + anticoagulant
Aspirine • 150 - 300 mg PO ou 75 – 250 mg IV
Administration inhibiteur P• 2Y12 de s que possible (Ia)
Prasugrel• 60 mg ou Ticagrelor 180 mg
Clopidogrel• 600 mg si contre indications
Plavix: clopidogrel
Après plus 15 ans de monopole, l'efficacité du CLOPIDOGREL est aujourd'hui remise en cause,
à la fois sur la notion de résistance individuelle à cette ◦molécule (1 patient sur 4),
sur sa rapidité d'action, ◦
son faible pouvoir d'inhibition plaquettaire et son manque ◦d'efficacité chez le patient diabétique.
Le CLOPIDOGREL reste indiqué
seulement en cas de CI au PRASUGREL (cf infra), ◦
ou si le choix de la méthode de reperfusion se porte vers ◦la thrombolyse,
à la posologie de ◦ 600 mg PO
< 75 ans : 2 cp de 300 mg PO si CI au PRASUGREL ou choix de la thrombolyse.
> 75 ans : 1 cp de 75 mg PO
Prasugrel (Efient)
Il s'agit d'une thiénopyridine inhibitrice des récepteurs P 2Y12 de la plaquette sanguine,
permettant d'obtenir 85% de métabolite actif à l'issu du premier passage hépatique, contre 15% de métabolite actif après deux passages hépatiques pour le CLOPIDOGREL.
Ainsi on obtient un effet d'inhibition plaquettaire égal à 50% en 30 mn avec le PRASUGREL, contre 1 heure 3O mn avec le CLOPIDOGREL.
Prasugrel
Par soucis de sécurité et de simplification, nous avons
établi une liste exhaustive de facteurs de haut risque hémorragique pouvant être limitative en fonction du contexte
Poids inférieur à ◦ 60 kg.
Age supérieur à ◦ 75 ans.
ATCD d'AVC◦ hémorragique ou ischémique.
ATCD de lésion du SNC. ◦
Traumatisme crânien récent. ◦
Altération de la fonction hépatique. ◦
Ulcère gastro◦ -duodénal évolutif.
Varices oesophagiennes connues. ◦
Intervention chirurgicale récente. ◦
Traitement par PLAVIX®, anticoagulants, AINS.◦
Prasugrel
Dose de charge : PO à la posologie de 60 mg (6 cp de 10mg)
En cas de contre indication (âge > 75 ans, poids < 60 kg, ATCD AVC/AIT),
une dose de charge de ◦ 600 mg (2 cp de 300 mg) de CLOPIDOGREL sera alors administrée chez le sujet moins de 75 ans ,
ou ◦ 1 cp à 75 mg chez le sujet de plus de 75 ans.
Si le patient est déjà traité par du CLOPIDOGREL, ou du
PRÉVISCAN®, le PRASUGREL est contre indiqué, et l'antithrombotique de choix est le CLOPIDOGREL.
Si la fibrinolyse est retenue comme méthode de reperfusion,
la dose de charge de 600 mg de CLOPIDOGREL reste la référence.
Ticagrélor (Brilique 90 mg)
Anti agrégant plaquettaire direct
Fait partie de la nouvelle classe dite des cyclopentyl -triazolo-
pyrimidines.
Molécule performante et d'avenir
Posologie de 180mg
Traitement anti thrombotique
Héparine non fractionnée : bolus 70 – 100 UI/kg
Enoxaparine 0,5 mg/kg
Bivalirudine : chez patients avec risque hémorragique élevé
ou thrombopénie induite a l’he parine (1a 2a)
COMPARAISON DES TRAITEMENTS
PRASUGREL (effient) Délai d’action : < 30 minPic : 4h.
Durée d’action : 7-10 jours (durée de
vie des plaquettes)
TICAGRELOR (brilique) Délai d’action : < 30 minPic : 2-4h
Durée d’action : 4 jours
PLAVIX Pic : 6h
Durée d’action : 7-10 jours (durée de
vie des plaquettes
Fibrinolyse
Début du traitement dès que possible (pré hospitalier)
Fibrinolytique spécifique = Tenecteplase
Dose adaptée au poids
Thérapie adjuvante
Aspirine ◦ 150 – 300 mg PO ou 75 – 250 mg IV
Clopidogrel ◦ 300 mg
Enoxaparine bolus ◦ 30 mg IV chez patients < 75 ans
Transfert rapide du patient vers centre de coronarographie
Anticoagulants: HNF
Indication: l'angioplastie est choisie comme méthode de
reperfusion,
HNF molécule de référence,
Posologie de 60 UI/kg pour le bolus initial par voie IV directe
(sans depasser 4 000 UI) avec une posologie d’entretien de
12 UI/kg/h (maximum 1 000 UI/h).
Anticoagulants: Enoxeparine: Lovenox
Anticoagulant retenu quelque soit la méthode de reperfusion
choisie
0,5 mg/kg=50 UI/kg IVD
CI :
TT par AVK, ◦
hémorragie active,◦
◦ ATCD AVC hémorragique,
NACO ◦ Aspégic® seul + antalgiques
Fibrinolyse, nouveautes
Limites de temps pour la
réouverture de l’artère coupable•- Dans les 12 premieres heures: Angioplastie ou Thrombolyse selon les délais/accessibilité avec une meilleure efficacité de la thrombolyse dans les 6premieres heures.
•- Dans les 12 a 48 heures: • - Classe IC: Angioplastie en cas de
symptomes, instabilit• é hémodynamique ou arythmie
• - Classe IIa B: Angioplastie chez les patients asymptomatiques stables
•- Apres 48 heures • - Classe IC: Angioplastie en cas de
symptomes, instabilit• é hémodynamique ou arythmie
• - Classe III si asymptomatiques
Prise en charge symptomatique
Prise en charge douleur
Morphine en titration IV◦
Anxiolytique ◦ (benzodiaze pine)
Oxygène indiquée en cas d’hypoxie
Effet de le te re hyperoxie
Echographie dans ST
Il faut le faire si le patient est instable
Il ne faut pas perdre de temps à faire des écho de routine qui
vont retarder l’angioplastie
Place de l’écho dans le suivi de l’infarctus
Choc cardiogénique
Il faut dés -occlure systématiquement un patient en choc
cardiogénique et si ce n’est pas possible il faut penser au
pontage
On peut fibrinolyser des patients en choc cardiogénique
L’ECMO dans le choc cardiogénique (peu de preuve)
Arrêt cardiaque (pas de
changement)Sus décalage de ST après ACR
Immédiatement en KT pour coronarographie ◦
Pas de sus décalage de ST (étude en cours)
Salle de KT◦
ou attendre ◦ 2h en réanimation pour rechercher d’autre
cause mais en absence de cause retrouvée il faut faire une
coronarographie
Accès radial aucune discussion•
Il faut utiliser des • stents actifs
La revascularisation doit être complète •
de l’IDM immediatement ou au cours
de l’hospitalisation
Pas de • thromboaspiration
La sortie precoce est importante•
Le traitement hypolipidemies est •
renforce
La duree du • ticagrelor à 36 mois
Il faut • stente quelque soit le flux de
l’artère
Cas 1
Homme 65 ans
ATCD:
IDM◦
HTA ◦
Hypercholestérolémie◦
Douleur thoracique retro sternale
constrictive avec irradiation bras gauche
Stable hémodynamiquement
EVA 9/10
ECG
ECG
Rythme régulier sinusal
Sus décalage de ST en antérieur(V 1 à V4)
et latéral haut D1 et AVL
Miroir en inférieur et postérieur
Diagnostic: SCA ST+
TraitementsVVP: sérum physiologique
Aspégic 250 mg IV:
Flacon de ◦ 1g
Diluer dans une seringue de ◦ 10cc
Vider la seringue et laisser ◦ 2,5ml (soit 250mg)
HBPM (Lovenox): ◦ 0,5 mg/kg IVD
Traitements
Prasugrel 60 mg
PO◦
◦ 6cp de 10mg
Titration de morphine
Prendre ◦ 1amp de morphine (10mg dans 1ml)
Diluer dans une seringue de ◦ 10cc (1mg par
cc)
Titrer ◦ 3mg par 3mg si EVA>7
Traitements
Patch d’Emla sur les 2 poignets
Coronarographie: dilatée et stenté sur
IVA
TC: Tronc commun
IVA: artère interventriculaire anterieure
CX: artère circonflexe
CD: artère coronaire droite
S: Stent
CX
IVA
CD
TC
Coronarographie
CX
IVA
TC
CD
Territoires de l’infarctus
TERRITOIRE DERIVATIONS MIRROIR ARTERES
Antérieur étendu D1, AVL, V1-V6 DII, DIII, AVF IVA
Antéro-septal V1-V3 DII, DIII, AVF IVA
Apical V3-V4 IVA distal
Antéro-septo-apical V1-V4 IVA
Latéral haut D1, AVL DIII, AVF
Latéral étendu DI, AVL, V6-V7 DIII, AVF, V1-V3
Latéral basal V6, V7 V1-V2 Circonflexe, ou marginale,
ou diagonale
Inférieur DII, DIII, AVF V1-V3 CDt, ou marginale, ou
diagonale
Postéro-basal V7-V9, DII, DIII,
AVF
V1-V4 CDt ou marginale
Traitement systématique du SCA ST+
Aspirine +++ : 250 mg IV
Clopidogrel : dose de charge 600 voire 900 mg
OU
Prasugrel: 60mgOU
Ticagrelor: 180mg
Héparine : HBPM IV
Cas 2
Homme 65 ans
ATCD: DID, hypercholestérolémie,
surpoids, leucémie en rémission.
Introduction du neurontin depuis 3 jours
Vomissements
Depuis 1h (16h40) présente une douleur
à type de brulure, au repos, avec
irradiation dans les 2 bras.
ECG: 17h30
ECG
Rythme régulier sinusal,
sus décalage de ST de DII, DIII, AVF,
miroir D 1, AVL et V2
Diagnostic SCA ST+
Traitement: 17h45
VVP
Aspégic 250 mg IV
HBPM (Lovenox) 0,5 mg/kg IVD
Prasugrel 60 mg
Perfalgan 1g
5 minutes plus tard disparition de la
douleur.
ECG: 18h
Coronarographie 18h15
Dilaté et stenté sur la coronaire droite
(délai de prise en charge <45min)
Evolution favorable
Cas 4
Un homme de 60ans appel pour douleur thoracique
A l’arrivée des pompiers: douleur thoracique
constrictive depuis 2h.
Appel du SMUR: ACR
NF: ◦ 0
MCE et ◦ 1 choc par DSA
RACS après ◦ 3 minutes de massage
LF: ◦ 5min
Reprise d’une consciences◦Malaise ACR ◦
ECG
Diagnostique et CAT
Diagnostique: TV sans pouls
CAT
MCE◦
Choc externe◦
Reprise d’un RACS et d’une conscience
adaptée
ECG
ECG
Sus décalage de ST V 2, V3, V4
Traitement
Aspégic 250mg
HBPM: 0,5 mg/kg IVD
Mise en place des patchs Combo
Coronarographie
Occlusion IVA dilatée et stenté◦
Cas clinique 5
Femme de 25 ans
Oppression thoracique
Tachycardie
ATCD de tachycardie
ECG
Interprétation ECG et CAT
ECG: tachycardie supraventriculaire
CAT
Manœuvres vagales◦
Traitement: ◦KRENOSIN ( 6 mg/2 ml) = adénosine.
La dose de KRENOSIN est de 50 μg/kg pour la dose initiale qu’on peut augmenter ensuite (toutes les 2 minutes) jusqu’à une dose maximale de 250 μg/kg.
Les indications, le mode d’administration, les précautions
d’emploi et les indications sont les mêmes que pour la STRIADYNE
Tieldiem (inhibiteur calcique): 25mg (1amp)
Cas clinique 6
Homme de 75 ans
ATCD: arythmie
FDR CV: pas de tabac, surpoids
TTT: cordarone, digoxine,
Douleur medio thoracique constrictive
avec irradiation dans le cou depuis 6h du
matin
Arrivée du SMUR à 11h
ECG
ECG
Sous décalage de ST de V 2-V4
ECG post trinitrine
Amélioration clinique
Traitement
Aspégic 250mg
0,5 mg/kg IVD
Ticagrelor 180 mg
Perfalgan 1g
Oxygène 2l
Diagnostique
STEMI like
Orientation: USIC
Troponine: cycle négatif
Coranoragraphie: dilaté et stenté IVA
SCA ST-
SCA ST-
Tableau clinique variable
Ne pas passer à coté d’un SCA◦
Savoir stratifier pour décider du type de prise ◦en charge et de la rapidité d’intervention
Diagnostic et stratification du risque
Sur la clinique
Sur l’ECG
Sur la biologie
Sur l’écho
Savoir répéter l’interrogatoire, l’examen
clinique et l’ECG.
Examen clinique
Age, facteurs de risque
Antécédents coronariens
Caractéristiques de la douleur
Clinique
Répéter l’interrogatore
Evaluation du risque pour le SCA non
ST+: Timi Score Risk
Facteur de risque Points Mortalité à J14
Age>65ans 1 1 pt : 5%
>3 facteurs de risque coronaire 1 2 pts : 8%
Cardiopathie ischémique reconnue 1 3 pts : 13%
Prise d’aspirine au cours des 7
derniers jours
1 4 pts : 20%
Douleur angineuse récente 1 5 pts : 26%
Augmentation des enzymes 1 6 pts : 41%
Sous décalage de ST>0,5mm 1
Score (0 – 7)
Classification haut risque et très haut
risque (faible risque=tous les autres
patients)
Patient haut risque Patient à très haut risque
Patient coronarien connu avec des
douleurs sous traitement médical
Présence de douleurs thoracique
récidivantes et/ou modification du ST
sous traitement
Modification du segment ST Instabilité hémodynamique
Elévation du taux de troponine TV, FV
TIMI score élevé TIMI score très élevé
Diabétique avec douleurs thoracique
CONCLUSION
Les changements (ESC 2017)
Accès radial systématique
Stent actif systématique
PAS de Thromboaspiration
Revascularisation complète immédiate ou secondaire
Bivaluridine rétrogradé
HBPM augmente
Faire sortir rapidement les patients
Objectifs lipidiques stricts (LDL)
120 minutes mais 90 min
Pas différer de stents (faire en systématique même si artère ouverte)
Ticagrelor jusque 36 mois
Délai de prise en charge
A partir du premier contact médical •- 10 minutes pour le diagnostic •- A partir du diagnostic ECG, décision du type de reperfusion en fonction des délais (120 min jusque réouverture)•- En cas de décision de fibrinolyse, a réaliser dans les 10 minutes
Conclusion
Douleur thoracique d ’origine coronarienne :
SCA : difficile….◦
Le problème est double : diagnostiquer et
stratifier
Il vaut mieux transférer pour rien que de
laisser sortir un SCA
Cas litigieux: Discussion avec le
cardiologue