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Prise en charge du Prise en charge du nouveaunouveau--né né
physiopathologie et traitementsphysiopathologie et traitements
11Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG
physiopathologie et traitementsphysiopathologie et traitements
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« Détresse d ’adaptation »
« Dépression cardio-respiratoire majeure »
=1
Risques pour lesquels il faut être prêtsRisques pour lesquels il faut être prêts
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 22
Décès néonatal
ou
Séquelles organiques
risques
Page 3
� Infection
� Anomalies thermorégulation
� Troubles métaboliques
découverte d ’une malformation
Autres Risques22
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 33
� découverte d ’une malformation
� Lésions iatrogènes
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Tout accouchement est
un risque pour le nouveau-né
!
Se rappeler que:
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 44
un risque pour le nouveau-né
et pour la mère
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LeLe risque: risque: il nil n ’est pas toujours prévisible’est pas toujours prévisible
• Phénomènes transitionnels– dynamique utérine et perfusion placentaire
• tétanie, rupture, décollement …– l’expulsion: un parcours périlleux
• Non progression, instrumentation,
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 55
• Non progression, instrumentation, • compression du cordon …
– transformations physiologiques (cardio-respiratoires)
Page 6
Quelques mots sur la vie foetaleQuelques mots sur la vie foetale
• Aspects quantitatifs:--> prise pondérale hebdomadaire moyenne:170 g--> prise staturale hebdomadaire moyenne: 0.9 cm--> prise en PC hebdomadaire moyenne: 0.6 cm--> consommation en O2: 6-8 ml/kg/min: près de la 1/2 par le
cerveau, qui représente 15 % du poids corporel
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 66
cerveau, qui représente 15 % du poids corporel
• aspects qualitatifs:--> le développement du poumon--> les récepteurs à l ’insuline--> le développement de la barrière hémato-encéphalique--> le développement des cellules cérébrales--> l ’autorégulation des flux tissulaires: cerveau, tube digestif
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Poumon “liquide” ⇒ Poumon aérique
Liquidepulmonaire30-35ml/kg
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 77
30-35ml/kg
premièreinspiration
deuxièmeinspiration
inspirations suivantes
⇒⇒ CRFCRF
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Modifications circulatoiresAvant la naissance :« vasoconstriction »
Après la naissance :« vasodilation »
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 88
Liquidealvéolaire
Oxygènealvéolaire
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Règles anthropométriques intéressantesRègles anthropométriques intéressantes
• Tension artérielle systolique : ( APC + 16 ) DS 18 %• tension artérielle moyenne : (0.9*APC+6 ) DS 18 %,doit être > 30 mmHg durant les 72hres de vie• si vous connaissez l ’APC:--> poids en g = 175 APC - 3665 DS 13 %--> PC en cm = 0.6 APC + 10 DS 6%
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 99
--> PC en cm = 0.6 APC + 10 DS 6%--> Taille en cm = APC + 11 DS 11 %• si vous ne connaissez pas l ’APC:--> APC = ( poids mesuré + 3665 ) / 175--> APC = (PC mesuré - 10 ) / 0.6--> APC = ( taille mesurée - 11 )
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MalMal--adaptation cardioadaptation cardio--respiratoirerespiratoire
• Inspirations initiales inefficaces:– drogues maternelles
– affections neuro-musculaires– infection fœtale
• Secrétions voies aériennes:
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 1010
• Secrétions voies aériennes:
– liquide amniotique
– méconium– sang
• Pathologies fœtales méconnues : • ORL, digestive, cardiaque, pulmonaire, ...
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Imprévisibilité…Imprévisibilité…
• Présence souhaitée dans 15 - 30%• 6-10% des naissances nécessitent une intervention, 1%
une réanimation avancée.30-40% de ces interventions ne sont pas anticipées
• « Tout intervenant périnatal doit savoir assister un
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 1111
• « Tout intervenant périnatal doit savoir assister un nouveau-né en détresse cardio-respiratoire »– Intervention directe– Aide correcte à l’intervention
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AnticiperAnticiper==
••²²identifier les Conditions à risque
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 1212
••²²préparer l’accueil
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Conditions antépartales
Les conditions à risqueLes conditions à risque
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 1313
Conditions intrapartales
« --> nécessité d’une communication efficace »
au sein de l ’équipe
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Séjour Unité materno-fœtale ( GHR, PIC )
Diabète, HTA
Maladie chronique (cardiovasc, resp, rénale, endocr, neuro, hémato…)
Anomalie placentaire ou utérine, Hémorrhagie
Infection active; Rupture membranes > 18h
Toxicomanie, TTT vaso ou neuro-actif, tabac
Conditions antépartalesConditions antépartales
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 1414
Toxicomanie, TTT vaso ou neuro-actif, tabac
Âge <16 ou >35 ans, grossesse non suivie
Oligo- Polyhydramnios
Faible prise pondérale; activité fœtale diminuée
Antécédents de décès périnatal
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Césarienne, ventouse, forcepsPrésentation Siège, transverseTravail prématuréChorioamniotite ; Rupture membranes > 18 hrsTravail prolongé (> 24 hrs)Anomalies du rythme cardiaque foetal
Conditions intrapartalesConditions intrapartales
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 1515
Anomalies du rythme cardiaque foetalNarcoseTétanie utérineLiquide amniotique méconialDécollement placentaire; placenta praeviaProlapsus du cordon…
Page 16
� L’équipe d’intervention
2 (à 3) personnes expérimentées par enfant
Préparer l’acceuil d’un Nné à risque
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 1616
2 (à 3) personnes expérimentées par enfant
� Matériel d’assistance
Disponibilité et État de marche !!!
Désinfecté / Décontaminé
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1. Environnement thermique1. Environnement thermique
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 1717
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1. Environnement thermique1. Environnement thermique
• Limitation des pertes de chaleur : CAPITAL
o Conduction : alèze CHAUFFEEo Radiation : table radiante allumée, température dans
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 1818
o Radiation : table radiante allumée, température dans la salle réa BB 25°C
o Convection : PAS DE COURANTS D’AIRo Portes fermées o Rabats de la table relevés sur 3 côtés
o EVAPORATION : o alèzes en nombre suffisant (3)o Film plastique pour les prématurés
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2. Respiration2. Respiration
• Matériel d’aspiration :– Aspiration fonctionnelle, –100 à –150 cm H2O– Sondes d’aspiration CH 5 à 12 ; trappes– (Tubes aspiration méconium)
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 1919
• Oxygène et ventilation :– Source O2 fonctionnelle– Ballon de ventilation fonctionnel + valve de PEEP– masques faciaux tailles préma >> nné terme
Page 20
Types de ballon de réanimation
A
B
Ballon d ’anesthésistes
Ballon auto-gonflable
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 2020
Page 21
Ballon auto-gonflable
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 2121© 2000 AAP/AHA© 2000 AAP/AHA© 2000 AAP/AHA© 2000 AAP/AHA
Page 22
Ballon auto-gonflablesans réservoir d ’Oxygène
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 2222© 2000 AAP/AHA© 2000 AAP/AHA© 2000 AAP/AHA© 2000 AAP/AHA
Page 23
Ballon auto-gonflableavec réservoir d ’Oxygène
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 2323© 2000 AAP/AHA© 2000 AAP/AHA© 2000 AAP/AHA© 2000 AAP/AHA
Page 24
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 2424© 2000 AAP/AHA© 2000 AAP/AHA© 2000 AAP/AHA© 2000 AAP/AHA
Vérification du ballon auto-gonflable
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2. Respiration2. Respiration
• Matériel d’intubation ET:
– Laryngoscope fonctionnel (batteries)
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 2525
– Lames droites 0 et 1, lampe fonctionnelle– Pince Magil préma et Nné à terme– Tubes ET ∅ (2), 2.5, 3, 3.5 et 4 mm– masque laryngé– canule de Mayo
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3. Injection, perfusion3. Injection, perfusion
• Seringues 1, 2, 5, 10 et 20 ml; aiguilles
• Set KT ombilical, KT 3.5 et 5
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 2626
• KT veine périphérique 22 et 24
• Tubulures, Robinets 3v• aiguille à perfusion intraosseuse
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4. Support médicamenteux4. Support médicamenteux
• Relancer la fonction cardiaque : Adrenaline
• Energie cellulaire : Glucose 5% et 10%
• Restaurer volume circulant : NaCl 0.9%; Ringer; Sang O Rh nég
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 2727
NaCl 0.9%; Ringer; Sang O Rh nég
• Antagoniser les morphiniques : Narcan----------------------------
• combattre l’acidose métabolique : Bicarbonate de Na
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5. «5. « MonitorageMonitorage »»
– Stethoscope – Chronomètre–métronome digital
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 2828
–métronome digital– Moniteur cardio (-respiratoire) +
Saturométrie + TA–Appareil à transilluminer
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RéagirRéagir
mesures générales
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 2929
situations spécifiques
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Pour la majorité des accouchements Pour la majorité des accouchements eutociqueseutociques & & à termeà terme
� SSI respiration efficace, bon tonus, enfant
rose
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 3030
� Réception sur alèse chaude
� Essuyer et Réchauffer sur « maman »
peau à peau sous évaluation continue
� Dégager voies respiratoires (alèse, poire)
si besoin
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Essuyer et Réchauffer le bébé
Évolution de la T° corporelle chez un Nné dans une pièce à 25°CBébé sec Bébé mouillé
T° centrale T° cutanée
1. Environnement thermique1. Environnement thermique : :
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 3131
30
32
34
36
38
1 min 5 min 20 min30
32
34
36
38
1 min 5 min 20 min
T° centrale T° cutanée
Page 32
• Postposer « Essuyer / sécher » ?
OUI, si risque d ’inhalation
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 3232
• liquide méconial apnéeenfant atone
Page 33
• Hypothermie bénéfique ?
Peut-être ! En cas d ’Asphyxie Sévère
⇒réduction métabolisme cellulaire; ↓
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 3333
⇒réduction métabolisme cellulaire; ↓libération substances neurotoxiques
(radicaux libres O2, peroxydes lipides, …), et possibilité de réduire la mortalité
et le risque de lésions cérébrales
PAS EN SALLE D’ACCOUCHEMENT
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• Hyperthermie nocive ?Probablement !
Fièvre intrapartale (sans infection fœtale) associée avec une plus grande
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 3434
associée avec une plus grande incidence de:– dépression néonatale (faible APGAR)
– convulsions néonatales– encéphalopathie néonatale( cytokines,neurotransmetteurs excitotoxiques
accompagnant la fièvre ??)
Page 35
� Activité respiratoire absente ou
2. Dépression à la naissance2. Dépression à la naissance
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 3535
inefficace
� Activité cardiaque absente ou FC <
100/min
Page 36
Action…Réaction !Action…Réaction !
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 3636
Page 37
3 Paramètres à évaluer 3 Paramètres à évaluer
• COULEUR inspection
• RESPIRATION inspection
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 3737
• COEUR auscultation !!!– Écouter le cœur pendant 6 secondes.– Multiplier par 10 = FC
la palpation ou toute autre manipulation du cordon accroît le risque d’omphalite
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SchémaSchéma d’interventiond’interventionpour une dépression cardiopour une dépression cardio--respiratoirerespiratoire
• Airwaysaspiration bouche, nez
• Breathventilation masque-ballon, IET
• Cardiac
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 3838
• Cardiacmassage cardiaque
• DrugsAdrenalineGlucose 5% - 10%Narcan Bicarbonate de Na+
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A. Dégager les Voies aériennesA. Dégager les Voies aériennes
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 3939
Page 40
A. Dégager A. Dégager les Voies aériennesles Voies aériennes
• Sonde CH 8 → 12(GROS)
• Aspirer la bouche puis le nez
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 4040
nez (3-5cm)
• Si vomissement ousécrétions abondantes >> tête sur le côté,
aspiration
Page 41
Stimuli tactilesStimuli tactiles
EVITER
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 4141
PREFERER,En essuyant
Page 42
B. Assurer la VentilationB. Assurer la Ventilation
• Masque adapté, • bien positionné, • bouche et nez,
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 4242
• bouche et nez, • « pas les
yeux »
Page 43
pas de pression de la tête sur la
table
Vérifier l’efficacité mvts glotte, cage
thoraciqueauscultation
insufflations initiales « appuyées »
⇒ 30 - 40 cm H2O
40 x /min (pas très rapide)
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 4343
40 x /min (pas très rapide)
Vérifier respiration spontanéetoutes
les 30 sec
Page 44
B. Assurer la RespirationB. Assurer la Respiration
• Dans la grande majorité des cas, ventilation et activité cardiaque
efficaces après stimuli :
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 4444
Aspiration des VRSStimuli tactiles
Ventilation
Page 45
B. Assurer la RespirationB. Assurer la Respiration
Réflexe Glomus
Carotidien
Réflexe laryngé
MauvaiseInflation
pulmonaire
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 4545
Réflexe oesophagien
distal SN Autonomeimmature
APNEEBRADYCARDIEHYPOTENSIONTriangle facial
Page 46
B. Assurer la RespirationB. Assurer la Respiration
Inflationpulmonaire
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 4646
Effets précoces (réflexes) :FC augmenteTA augmente
Effets progressifs :Établissement CRF
Augmentation du flux sanguin pulmonaireAmélioration des éch.gazeux
Page 47
B. Assurer la VentilationB. Assurer la Ventilation
Le bébé ne sLe bébé ne s ’améliore pas !!’améliore pas !!
• Vérifier– matériel : masque – ballon; O2– technique (prise, pression)
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 4747
– technique (prise, pression)– perméabilité des voies aériennes (position, …)
• Autres possibilités:– pathologie (hernie diaphragmatique, …)– complication (pneumothorax)– distension gastrique (vidange ttes les 2 minutes)
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Massage cardiaque:
Objectif :relancer la « pompe »en
comprimant le cœur
contre la colonne
C. Assurer la CirculationC. Assurer la Circulation
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 4848
contre la colonne
↑ pression intra-thoracique
perfusion des organes
Page 49
Ligne mamellonaire
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 4949© 2000 AAP/AHA
Zone de massage
Repères pour le massage cardiaque
Page 50
Techniques de massage cardiaque
Massage “2 pouces”
les autres doigts supportent
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 5050© 2000 AAP/AHA© 2000 AAP/AHA© 2000 AAP/AHA© 2000 AAP/AHA
petit thorax large thorax
les autres doigts supportent le dos
Page 51
Techniques de massage cardiaque
Massage “2 pouces”
Prise correcte Prise incorrecte
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 5151
La pression doit être centrée sur le sternum
Page 52
Techniques de massage cardiaque
Massage “2 doigts”
l’autre main soutien le dos
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 5252
l’autre main soutien le dos
Page 53
Techniques de massage cardiaque
Massage “2 doigts” d’une main
l’autre main soutien le dos
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 5353
l’autre main soutien le dos
Page 54
Quelle dépression ?
Techniques de massage cardiaque
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 5454© 2000 AAP/AHA© 2000 AAP/AHA© 2000 AAP/AHA© 2000 AAP/AHA
environ 1/3 du environ 1/3 du Ø antéroØ antéro--post post
du thoraxdu thorax
1/3
Page 55
Ventilation et
Massage Cardiaque
� Alterner 3 massages
pour 1 insufflation
� Fréquence ± 120/min
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 5555© 2000 AAP/AHA© 2000 AAP/AHA© 2000 AAP/AHA© 2000 AAP/AHA© 2000 AAP/AHA© 2000 AAP/AHA© 2000 AAP/AHA© 2000 AAP/AHA
� Fréquence ± 120/min
(90/30)
� Efficacité du massage
= pouls huméral +
� Vérifier activité
cardiaque autonome /
30sec
Page 56
D. Médication (1)D. Médication (1)
• Adrenaline : agoniste α et β– solution 1:1000 = 1 mg/ml
à porter à 1:10.000 = 0.1mg/ml avec du LP– indication : asystolie ou brady < 80/min – dose :
• 10 - 30µg /kg = 0.1 - 0.3ml/kg solu 1:10.000 IV (V.
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 5656
• 10 - 30µg /kg = 0.1 - 0.3ml/kg solu 1:10.000 IV (V. ombilicale)
• ou 100 µg /kg intra Trachéale (jamais de G10% dans la trachée)
– Poursuivre B et C
– Répéter après 5 min si pas de réponse
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GlucoseGlucose
• Solutions : G5% (1ml = 50mg)
G10% (1ml = 100mg)
• Indication : hypoglycémie suspectée
– absence d ’amélioration
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 5757
– temps écoulé > 15 min
– histoire maternelle prédisposante
– histoire bébé prédisposante (prématurité; dysmaturité)
• Dose : G5% 4ml / Kg
– G10% 2ml / Kg
– salin hypertonique à éviter en IVD chez les prématurés.
Page 58
Volume circulantVolume circulant
� Solutés:� crystaloïdes : NaCl 0.9% ; Lactate de Ringer� colloïdes : Sang [ Albumine humaine; SSPP]
� Indication : hypovolémie suspectée par l ’histoire péripartale
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 5858
� hypovolémie suspectée par l ’histoire péripartale� choc d ’origine X (sepsis, médication vaso-active
maternelle …)� persistance mauvaise coloration (pâleur) et mauvaise
hémodynamique malgré ABC
� dose : 10ml/kg en IV perf de 5 à 10 min(V. ombilicale ou périphérique) Répétable suivant réponse clinique
Page 59
NarcanNarcan
� Indication : ventilation spontanée inefficace post anesthésie maternelle avec morphiniques
� dose : 0.1 mg/kg = 0.25ml/kg de la solution pure (à 0,4mg/ml)� IVd (V. ombilicale)
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 5959
IVd (V. ombilicale) � ou intra Trachéale
� NE REMPLACE PAS L’ ABC
� JAMAIS SI MERE TOXICOMANE
Page 60
BicarbonateBicarbonate« corriger acidose métabolique résultant de l ’anoxie tissulaire »
� Solution :
� Bicarbonate Na 8.4%, 1mEq/ml
� à diluer avec un volume équivalent d’eau distillée
� Indication :
� acidose métabolique documentée
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 6060
� absence d ’amélioration malgré une ABC bien conduits
� Dose: 1 - 2 mEq/kg (soit 2-4 ml/kg solution diluée)
� IVL d ’au moins 2 min (V. ombilicale ou périphérique) ! Jamais dans la trachée
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risques du bicarbonaterisques du bicarbonate
�↓ débit sanguin cérébral
� ↑ affinité Hb pour l ’O2 ⇒ hypoxie celulaire
� hyperosmolarité ⇒ risque HIV
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 6161
� hyperosmolarité ⇒ risque HIV
� acidose respiratoire ⇐ CO2 libéré par la métabolisation du
bicarbonate
� alcalose métabolique ⇒ risque hypoK+ et hypoCa++
Page 62
Respir inefficace
Après 30 sec
Aspiration , stimulation A
Respi inefficaceFC < 100
Après 30 sec
BVPPBallon-masque
FC� >60 FC <60 stable
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 6262
+/- Intubation
FC >100VPP seule
Respir inefficace
Après 30 sec
FC<60 + Adrenaline D
FC� >60 FC <60 stableCVPP+ Massage ♥♥♥♥VPP, O2?
Page 63
NON NOCERE (ne pas nuire)NON NOCERE (ne pas nuire)
Lésions iatrogènes ⇐ manœuvres RCP nné:
� Cérébrales : rupture vasculaire
� Oculaires : hémorragie, décollement rétine
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 6363
� Bronchopulmonaires : muqueuse broncho-
alvéolaire, emphysème, PNO,…
� Cage thoracique : fracture côtes, sternum
�Hygiène : infections nosocomiales (cordon!!)
Page 64
Situations spécifiquesSituations spécifiques
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 6464
Page 65
Liquide amniotique méconial (1)Liquide amniotique méconial (1)
• Circonstances : souffrance fœtale, srt > 34 sem
• Risque fœtal : inhalation méconiale⇒ - obstruction aérienne
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 6565
⇒ - obstruction aérienne- inhibition du surfactant- Inflammation alvéolaire
Anoxie
Hypertension artérielle pulmonaire
Page 66
Liquide amniotique méconial Liquide amniotique méconial (2)(2)
• Intervention :� L ’aspiration à la vulve est préférable en cas de méconium
épais, sinon elle n ’est PASPAS indispensable.
� Avant toute ventilation :
• Aspiration bouche et nez
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 6666
• Aspiration bouche et nez
• Aspiration laryngo-trachéale
ssi dépression cardio-respiratoire, et hypotonie
inhalation parfois antérieure à l’expulsion
Page 67
Meconium Aspiration Suctioning Meconium Aspiration Suctioning DeviceDevice
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 6767
Page 68
Meconium Aspiration SuctioningMeconium Aspiration Suctioning
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 6868
Page 69
Meconium Aspiration Meconium Aspiration SuctioningSuctioning
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 6969
Page 70
Anesthésie maternelleAnesthésie maternelle
• Morphiniques
• Risques chez le NNé :– Hypoventilation, apnée, bradycardie, hypoTA
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 7070
• Intervention : Narcan – IVd , IM ou trachée : 0.1mg/kg– (répétable après 1 heure)
– Éviter chez bébé de mère toxico
Page 71
Infection maternelle Infection maternelle ChorioamniotiteChorioamniotite
• Risque néonatal :– Apnée, bradycardie, choc, hypoglycémie …
• Surveillance : – Transfert NIC pour toute infection maternelle avérée, LA teinté
ou malodorant avec dépression APGAR
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 7171
– Maternité : suivre• Comportement, coloration, alimentation• Glycémie, TA/ 4h au cours des premières 24h• Hémato CRP endéans 12 premières heures de vie
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Nouveauté(s) Nouveauté(s) en réanimation néonataleen réanimation néonatale
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 7272
en réanimation néonataleen réanimation néonatale
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EVOLUTION:de la vie in utero àEVOLUTION:de la vie in utero àla vie extrautérine la vie extrautérine
FROM “WATER TO AIR”FROM “WATER TO AIR”
paOpaO2: 302: 30--35 mHG35 mHG > 60 mmHg> 60 mmHg
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 7373
ss BB
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Le METABOLISME aérobe Le METABOLISME aérobe présente de petites imperfections;présente de petites imperfections;
le stress oxydatifle stress oxydatif
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 7474
O2 et metabolisme =>ATP +CO2 +H2O
Radicaux libresRadicaux libres
98% 2%
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O2 REACTIVE SPECIESO2 REACTIVE SPECIES
O2 +e- H2O +O2O2- H2O2
HYDROXYL IONS
Fe
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 7575
Les radicaux libres attaquentl’ADN, les lipides, les protéines
Ils peuvent endommager voire détruire des cellules
(Superoxide) (Hydrogen peroxide)PEROXYNITRITE
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ANTIOXIDANTSANTIOXIDANTS
� ENZYMESSuperoxide dismutase (SOD)Glutathione peroxidase (GPX)Catalase (CAT)
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 7676
� VITAMINS vit C= cytosolic antioxidantvit E= membrane antioxidant
� METAL CATALYSTSSelenium, Transferrin, Ceruloplasmin…
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Neonatal resuscitationNeonatal resuscitationwith room air vs oxygenwith room air vs oxygen
FiO2 .21 1.0
stress oxydatif (-) ++
Flux sanguin cerebral = =<
Rétablissement de la microcirculation + ++
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 7777
Rétablissement de la microcirculation + ++
Metabolisme < <
circulation pulmonaire ++ ++
fonction myocardique + +
Survie > <
Pronostic neurologique = =
From Saugstad, animal&clinical data
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Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 7878
Development of SaO 2 in the first 10 minutes of life in nondepressed infants (mean and SD).
Rao R, Ramji S. Indian Pediatr 2001;38:762–6
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Inflationpulmonaire
Effets précoces (réflexes) :FC augmenteTA augmente
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 7979
TA augmenteEffets progressifs :Établissement CRF
Augmentation du flux sanguin pulmonaire
Amélioration des échanges gazeux
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• VEILLER AVANT TOUT A :– La bonne stimulation (en séchant)– Des voies aériennes propres– La bonne ouverture des poumons (ventiler)
Oxygèneou Air ambiant
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 8080
• DONNER DE L’OXYGENE : – Si pas de réponse aux premières mesures– Si cyanose persistante après 90 sec
• MONITORER RAPIDEMENT la SaO2– SURTOUT chez le petit prématuré
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D’autres nouveautés ?D’autres nouveautés ?
• Timing du clampage de cordon– 30sec après la naissance– ↑ Hb, ↑ TA, ↓ morbidité neuro (préma)
• Masque laryngé
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 8181
• Meilleur contrôle de la ventilation– CPAP en salle d’accouchement– Neo-Puff
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Neo puff Masque laryngé
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 8282
inspi
expi
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• Décision suivant contexte :
� Limites de la viabilité (US <23W, <400G……)
� Souffrance anté-natale majeure ?
Quand arrêter la réanimation
en salle d’acc. ?
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 8383
� Malformation léthale, grave (qualité de vie!) ?
Considérations éthiques !
• A titre indicatif :
� Mauvais pronostic si absence d’activité cardiaque efficace dans
les 10 min
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Risque si APGAR 0 Risque si APGAR 0 –– 33
(Nné > 2500g)(Nné > 2500g)
60
Décès < 1 an IMC chez les survivants
%
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 8484
0
10
20
30
40
50
60
1 min 5 min 10 min 15 min 20 min
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Apgar score (2)Apgar score (2)
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 8585
Page 86
ConclusionConclusion
• PREPARER– ANTICIPATION– COMMUNICATION
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 8686
• REANIMER– EVALUATION <=> ACTION– ATTENTION AU DETAIL
• S’ADAPTER– Oxygène– Matériel
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Réanimation du nouveauRéanimation du nouveau--né: pas à pasné: pas à pas
8787Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG
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ObjectifsObjectifs
Identifier correctement les nouveau-nés nécessitant une réanimation à la naissanceComprendre la séquence ABC de la réanimation appliquée au
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 8888
nouveau-né
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Définition
• Le nouveau-né dans les premières minutes qui suivent
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 8989
minutes qui suivent la naissance (newly born)
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Introduction
• 5 à 10% des nouveaux-nés présentent des difficultés durant la phase de transition et ont besoin d’aide à la naissance
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 9090
ont besoin d’aide à la naissance • Les difficultés d’adaptation peuvent
entraîner une asphyxie• Idéalement, au moins une personne
entraînée à la réanimation du nouveau-né devrait être présente à chaque accouchement
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• Respire spontanément ou crie
Inspection du nouveau-né
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 9191
ou crie • Bon tonus
musculaire
• Age gestationnel• Absence de meconium
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Evaluation
La plupart n’ont pas besoin de réanimation Néanmoins, on va toujours :
Réchauffer et sécher le
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 9292
Réchauffer et sécher le nouveau-néNettoyer les voies aériennes
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Evaluation
• La nécessité d’une intervention sera indiquée par l’évaluation simultanée de :
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 9393
• Tonus
• Couleur• Respiration• Fréquence cardiaque
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TonusTonus
• Flexion des extrémités• Mouvements spontanés
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 9494
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Couleur
• La couleur à la naissance peut varier d’uneacrocyanose normale à la pâleur ou lacyanose centrale
• La pâleur indique un débit cardiaque
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 9595
• La pâleur indique un débit cardiaquediminué, une anémie sévère, unehypovolémie ou une acidose
• La cyanose centrale (visage, tronc etmuqueuses) indique l’hypoxémie
Page 96
Couleur
• En présence d’une cyanose centrale et d’une
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 9696
centrale et d’une respiration spontanée: Délivrer de l’oxygène passif à 100 %
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Respiration
• Une respiration spontanée efficace se manifeste par un cri vigoureux ou des mouvements respiratoires adéquats.
• Si l’apnée ou le gasping persistent
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 9797
• Si l’apnée ou le gasping persistent après quelques secondes de stimulation tactile:
Débuter immédiatement la ventilation en pression positive
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Fréquence cardiaque
Evaluer la FC• Avec un
stéthoscopeou
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 9898
ou• En palpant le pouls à
la base du cordonombilical
• Le pouls ombilicalest plus faciled’accès mais moinsfiable
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Fréquence cardiaque
Si la FC est < 100/min , même si lenouveau-né respire:
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Délivrer de l’oxygène à 100 % en pression positive
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Point clé
L’action la plus importante et la plus efficace dans la réanimation du nouveau-né est:
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 100100
Ventilation
(avec oxygène / air)
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Fréquent Oxygène
Sécher, Réchauffer, Positionner, Aspirer, Stimuler
Réanimation du nouveau-né
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 101101
Compressionsthoraciques
Drogues
Rare
Etablir une ventilation adéquateVentilation masque/ballonIntubation endo-trachéale
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AA-- Aspirer les VA
Positionner l’ enfantPosition neutre/ légère extension (linge sous les épaules)
Aspirer les sécrétions
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 102102
Aspirer les sécrétions épaisses d’abord dans la bouche puis dans le nez
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BB-- Respiration& Stimulation
• Sécher • Frotter le dos• Stimuler la plante des
pieds
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 103103
pieds • Si pas de réponse
après quelques sec:Ventilation au masque etballon avec de l’oxygène à100%
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Ventilation en Pression Positive
• L’expansion adéquate des poumons est la manoeuvre la plus importante pour réussir une réanimation
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 104104
réussir une réanimation• Les indications deventilation en pression positive sont :
Apnée / gaspFC < 100/min
Cyanose centrale persistante
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Ventilation Artificielle
• La plupart des nouveaux-nés qui ont besoin d’une ventilation en pression positive peuvent être ventilés efficacement avec un ballon ou
une pièce en T et un masque
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 105105
Page 106
Oxygène
• Débuter la réanimation avec de l’oxygène à 100%
• Le personnel
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 106106
• Le personnel expérimenté peut débuter avec une concentration inférieure à 100% ou de l’air
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CC-- Compressions thoraciques
Si la Fréquence Cardiaque est < 60/min malgré 30 sec de ventilation efficace en pression positive avec de l’oxygène à 100%:
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 107107
l’oxygène à 100%:
Débuter les compressions thoraciques
Page 108
Compressions thoraciques
• 120/min• 90 compressions et 30 ventilation par min• Ratio 3 : 1
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 108108
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Compression thoraciques
• 0.03 à 0.12% des nouveaux-nés nécessitentdes compressions thoraciques
• La bradycardie et l’asystolie résultent
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 109109
• La bradycardie et l’asystolie résultenttoujours d’une insuffisance respiratoire,d’une hypoxémie et d’une acidose tissulaire
• Une ventilation adéquate et une oxygénationseront suffisantes chez la plupart desenfants pour restorer des signes de vie
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Médicaments d’urgence et expanseurs
• Si la FC est < 60/min après 30 secondes de ventilation adéquate et de compressions thoraciques :
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 110110
compressions thoraciques :
Adrénaline0.1 cc épinephrine + 0.9cc NaCl --> 0.1 cc iv ou 1 cc trachéal / kg
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Médicaments d’urgence et expanseurs
Adrénaline IV/IO
• 0.1 à 0.3 mL/kg d’une solution à
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 111111
• 0.1 à 0.3 mL/kg d’une solution à1:10.000 solution (10 à 30microg/kg)
• Répéter toutes les 3 à 5 minutessi nécessaire
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Expanseurs volémiques• Cristalloides (Sérum physiologique ou
lactate de Ringer) sont les solutions dechoix pour l’expansion volémique
Médicaments d’urgence et expanseurs
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 112112
choix pour l’expansion volémique• Si une hémorragie est probable,
transfuser des globules rouges O negatif
10 ml/kg i.v. en 5 à 10 minutes
Page 113
Voies d’administration des médicaments
• La veine ombilicale est recommandée en salle d’accouchement
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 113113
d’accouchement• La mise en place du
catéther ombilical peut être difficile pour les soignants non entraînés à la réanimation néonatale
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Voie d’accèsintraosseuse
• L’accès IO peut être une alternative efficace si:
• L’administration
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 114114
• L’administration d’expanseurs et de médicaments est nécessaire
• Aucune voie IV n’est obtenue
Page 115
MéconiumMéconium
• Le liquide amniotique est méconial dans 10 à 15% des grossesses
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 115115
• Environ 5% des nouveaux-nés qui naissent avec un liquide amniotique méconial présenteront une tachypnée modérée, une pneumonie sévère ou une hypertension artérielle pulmonaire persistante
Page 116
MéconiumMéconium
• En cas de méconium épais: aspirer à la vulve
• Des efforts pour retirer le méconium
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 116116
• Des efforts pour retirer le méconium de l’oropharynx et de la trachée doivent être mis en oeuvre lorsque l’enfant est déprimé à la naissance– Respiration inadéquate ou absente– Fréquence cardiaque < 100/min– Hypotonie
Page 117
Méconium
• Aspirerl’hypopharynx sousvision directe
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 117117
• Intubation trachéaleet aspiration directevia le tube trachéal
Page 118
Point clé
Une fois l’enfant sorti:Le niveau d’activité , plutôt que la
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 118118
Le niveau d’activité , plutôt que laconsistance du méconium indique lanécessité d’une aspiration trachéale
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Intubation trachéale
Les indications d’une intubation trachéale pendant la réanimation néonatale sont:
• L’aspiration trachéale
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 119119
• L’aspiration trachéale• Ventilation inefficace ou
prolongée au masque et ballon
• La nécessité de compressions thoraciques
• La hernie diaphragmatique• La prématurité extrème• Le transport
Page 120
Prématurité
• L’asphyxie est plus fréquente que chez lenouveau-né à terme
• Risques :
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 120120
• Pertes de chaleur• Détresse respiratoire• Hémorragie intraventriculaire
• Minimiser les pertes caloriques chez l’enfantprématuré améliore la survie (sac en plastiquesous une lampe chauffante)
Page 121
Transport
• Le transfert dans des conditions contôlées avec une équipe expérimentée = meilleures conditions cliniques:• Plus chaud
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 121121
• Plus chaud• Moins hypotendu• Moins en acidose
• envisager l’administration de surfactant si < 27 semaines avant le transport
• Avec une telle prise en charge, on diminue la mortalité, la morbidité et la durée de séjour en soins intensifs
Page 122
Ethique
• Les indications de la mise en route ou de l’arrêt d’une réanimation sont discutables en cas de• Prématurité extrême• Anomalies congénitales sévères• Lorsque l’enfant ne répond pas à une réanimation
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 122122
• Lorsque l’enfant ne répond pas à une réanimation prolongée
• Dans bon nombre de pays, il est acceptable de ne pas entamer une réanimation en salle d’accouchement si • Enfant avec AG confirmé <23 sem ou PN <400 g• anencéphalie• Trisomie 13 ou 18 confirmée
Page 123
Ethique
L’arrêt de la réanimation d’un nouveau-né peut être envisagée lorsqu’une réanimation adéquate ne permet pas le retour à une circulation
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 123123
ne permet pas le retour à une circulation spontanée* endéans les 10 minutes
*Asystolie ou absence de récupération de signes de vie (ROSC)
Page 124
� Respire ou crie ?
� Tonus musculaire?
� Terme ?
� Méconium ?
• Réchauffer, sécher
• Stimuler*
• Positionner
• Aspirer les VA*
� Tonus
� Couleur
� Respiration
� FC
Apnée ou gasping
FC < 100
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 124124
Oxygène à 100% / Ventiler M/B 30 sec
FC < 60
FC < 60
Compressions thoraciques 30 sec
Adrénaline
Page 125
En résuméEn résumé
• Points clés de l’évaluation – questions– Evaluation du Tonus, de la couleur, respiration et
FC
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 125125
FC
• ABC chez le nouveau-né– Méconium
• Prématurés• Transport• Ethique
Page 126
Effet structural de l ’hypoxie sur les cellules céré brales
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 126126
Page 127
Neurones and glial ( ) survival times in secNeurones and glial ( ) survival times in secaccording to CBF in ml/100g/minaccording to CBF in ml/100g/min , ,
[O2]a in ml/dL= 1.34 Hbg/dL * Sat + (0.0224 pO2 mmH g)[O2]a in ml/dL= 1.34 Hbg/dL * Sat + (0.0224 pO2 mmH g)coefficient of extraction maximal =0.75coefficient of extraction maximal =0.75
CBF [O2]12 18 21
5 25 ( 75 ) 40 ( 120 ) 45 ( 135 )
10 50 ( 150 ) 75 ( 225 ) 90 ( 270 )
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 127127
10 50 ( 150 ) 75 ( 225 ) 90 ( 270 )
15 75 (225 ) 115 ( 375 ) 130 ( 390 )
20 100 (300 ) 150 ( 450 ) 175 ( 525 )
30 150 ( 450 ) 230 ( 690 ) 265 ( 795 )
40 200 ( 600 ) 300 ( 900 ) 350 ( 1050 )
Sec/ml CBF 5 ( 15 ) 8 ( 30 ) 9 ( 35 )
Page 128
TECHNIQUESTECHNIQUESD’ASSISTANCE D’ASSISTANCE VENTILATOIREVENTILATOIRE
128128Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG
VENTILATOIREVENTILATOIRENEONATALENEONATALE
Page 129
CPAPCPAP
129129Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG
Page 130
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 130130
Page 131
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 131131
Page 132
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 132132
Page 133
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 133133
Page 134
PrincipePrincipe
• Continuous Positive Airway Pressure– Flux continu dans un circuit
– Le patient est “branché” sur ce circuit
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 134134
– Le patient est “branché” sur ce circuit
– Génération d’une pression stable dans le circuit
• colonne d’eau• valve expiratoire• dynamique des fluides
Page 135
Mécanismes d’actionMécanismes d’action
• Augmentation de la pression transpulmonaire• Augmente la capacité résiduelle fonctionnelle• Diminue le risque d’atélectasie• Diminue le shunt intrapulmonaire• Augmente la compliance
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 135135
• Augmente la compliance• Stabilise le surfactant• Diminue l’oedème alvéolaire• Augmente le diamètre des voies aériennes (VRS,
bronch.)• Abaisse le diaphragme
Page 136
Loi de LaplaceLoi de Laplace
• Loi de LAPLACE
P = 2 T/Roù
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 136136
– P = pression tspulm– T = tension superf– R =rayon R
P
T
Page 137
Tension superficielleTension superficielle
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 137137
Page 138
Inhomogénéité de ventilationInhomogénéité de ventilation
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 138138
PPP
Nécessité d’unepression importantepour maintenir lespetites alvéoles ouvertes
Page 139
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 139139
Page 140
CPAP et voies aériennesCPAP et voies aériennes
plugméconial
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 140140
Wung J.-T.
Inspiration Expiration Exp. + nCPAP
Page 141
IndicationsIndications
• Pathologies à CRF réduite :– MMH, TTN, oedème, etc
• Pathologies à R élevée– MAS, bronchiolite, BPD
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 141141
– MAS, bronchiolite, BPD
• Syndrome apnéique• Laryngo-trachéo-bronchomalacies• Paralysie diaphragmatique• Weaning de ventilation assistée
Page 142
ApplicationApplication
NAISSANCE
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 142142
RéanimationObservation
Pas de soutien CPAP IMV
Page 143
Types de CPAPTypes de CPAP
• Céphalique (sac autour de la tête)• Masque facial• Masque nasal• Canules nasales
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 143143
• Canules nasales• Tube naso-pharyngé• Tube endotrachéal
Page 144
Qualités pour une bonne CPAPQualités pour une bonne CPAP
• Circuit léger, flexible, laissant l’enfant mobile• Contrôle facile et fiable de : T°,humidité, FiO2• Installation et handling faciles• Résistance minimale à la ventilation propre
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 144144
• Résistance minimale à la ventilation propre • application facile en dessous de 1500g• peu traumatique• sûr, bon marché• utilisation facile à comprendre
Page 145
Hudson CPAPHudson CPAP
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 145145
Page 146
Hudson CPAP (2)Hudson CPAP (2)
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 146146
Page 147
Hudson CPAP (3)Hudson CPAP (3)
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 147147
Page 148
Boitier aladdinBoitier aladdin
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 148148
Page 149
Piece nasalePiece nasale
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 149149
Page 150
Pièce nasale (2)Pièce nasale (2)
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 150150
Page 151
The magics of physicsThe magics of physics
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 151151
Page 152
Physique des fluxPhysique des flux
• Effet cumulé Bernouilli- Venturi-Coanda• Inspiration :
même à flux variable selon l’effort du patient, la pression générée par les injecteurs (Bernouilli) est stabilisée par l’effet Venturi.
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 152152
stabilisée par l’effet Venturi.
• Expiration :l’orientation du flux dans la pièce nasale, associé à une diminution de sa vélocité, aboutit à une inversion de la direction (fluidic flip, effet coanda). la pression expiratoire reste stable.
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Régularité du flux avec AladdinRégularité du flux avec Aladdin
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 153153
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Buts de ventilation sous CPAPButs de ventilation sous CPAP
• FiO2 pour PaO2 50-70 mmHg
• Maintien d’une pression à 5 cmH2O
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 154154
• Prévention des complicationssoigner le détail !!!
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ComplicationsComplications
• PNO (rare, < 7-8%, phase aigüe)• CPAP Belly : distension abdominale sur
déglutition d’air
• obstruction nasale
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 155155
• obstruction nasale – sécrétions, canules trop petites ou inadaptées
• Nécrose du septum• PaO2 fluctuante (cave ROP)
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ComplicationsComplications
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 156156
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SevrageSevrage
• Conditions habituelles:– FiO2 0.21,FR <40-50/’,Pas de signes de
détresse, ni d’apnées.
• Réalisation (idéalement):
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 157157
• Réalisation (idéalement):– TAC (Tentative d’Arrêt de CPAP)– réintroduire si FiO2 > 0.21, FR > 60-70,
tirage, apnées significatives.– Laisser au moins 48h avant une nouvelle TAC
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Indications à la ventilation Indications à la ventilation assistéeassistée
• PaO2 <50 sous FiO2 > 0.8• PaCO2 > 65• Tirage marqué sous CPAP• Apnées sévères sous CPAP
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 158158
• Apnées sévères sous CPAP• Acidose métabolique incontrôlable
(reflet du travail respiratoire)
• Autres situations particulières– choc– maladie neuro-musculaire
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INTUBATIONINTUBATION
159159Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG
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Taille et longueur du tubeTaille et longueur du tube
• Tube le plus large possible– < 1kg : 2.5 (ou 3 si possible)– 1-2 kg : 3(ou 3.5 si possible)– > 2 kg : 3.5
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 160160
– > 2 kg : 3.5
• Distance selon tabelle ou– naso trachéal : 7.5 + poids en kg = n cm.– orotrachéal : 6 + poids en kg = n cm.
• Vérification RX
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Distance en fonction de la taille du piedDistance en fonction de la taille du pied
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 161161
N D Embleton et al, ADC 2001;85:F60N D Embleton et al, ADC 2001;85:F60––F64F64
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Anatomie visuelleAnatomie visuelle
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 162162
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LaryngoscopieLaryngoscopie
• position neutre de la tête• glisser la lame dans le
repli glosso-épiglottique• tirer la lame en avant, ne
pas “décapsuler”
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 163163
pas “décapsuler”• visualiser les cordes• insérer le tube
nez > bouche
• tenir le tube en retirant la lame
Page 164
ComplicationsComplications
• Insertion : générales (FC, TA, PIC, ...)locales ( contusions,
lacérations,..)
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 164164
• Ventilation : techniques (coude, déconnexion, ...)
position (atélect, volotrauma unilat.)
infections
• Extubation : nez, bouche, larynx, trachée
Page 165
VENTILATION ASSISTEEVENTILATION ASSISTEE
165165Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG
Page 166
ButsButs
• Assurer de bons échanges gazeux– Oxygénation– Ventilation (élimination du CO2)
• Diminuer un travail respiratoire excessif
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 166166
• Diminuer un travail respiratoire excessif• Eviter la défaillance cardiovasculaire• Minimiser le traumatisme respiratoire
– poumons– voies aériennes
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Volumes pulmonairesVolumes pulmonaires
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 167167
Page 168
ComplianceCompliance
• Capacité du poumon (et du thorax) à se laisser distendre.
• tributaire de :– élasticité tissulaire +/-50%
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 168168
– élasticité tissulaire +/-50%– tension de surface +/-50%
• C = ∆V/∆P• Nl néonatale = 3-6 ml/cmH2O
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RésistanceRésistance
• Limitation de l’écoulement du flux d’air dans le système respirateur/poumon
• tributaire de :– résistance tissulaire +/-20%
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 169169
– résistance tissulaire +/-20%– résistance des voies aériennes +/- 80%
• R = P/ Flux (= Visc x L/ R4 x 8/Π)Ohm Poiseuille
• Nl = 0.07-0.1 cmH2O/ml/sec
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R par frottement dans les voies R par frottement dans les voies respiratoiresrespiratoires
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 170170
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R selon poiseuilleR selon poiseuille
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 171171
Page 172
Travail respiratoireTravail respiratoire
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 172172
Page 173
Constante de tempsConstante de temps
• temps nécessaire pour atteindre un degré d’équilibre de P et V en phase inspiratoire
• Produit de la compliance et de la résistance, elle
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 173173
• Produit de la compliance et de la résistance, elle varie donc en fonction de celles-ci
• RDS Nl BPD0.05sec 0.2-0.3 0.5
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Constante de temps iConstante de temps i
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Du bon niveau d’inflation pulm.Du bon niveau d’inflation pulm.
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 175175
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Volume et perfusion pulm.Volume et perfusion pulm.
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 176176
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Ventilation = élimination du CO2Ventilation = élimination du CO2
• Ventilation alvéolaire =fréquence x ( volume courant - espace mort )
• Fréquence machine + fréquence propre du bébé
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 177177
machine + fréquence propre du bébé
• Espace mort– tuyaux du ventilateur + TET – voies aériennes
• Volume courant (...)
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Ventilation et CO2 Ventilation et CO2
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 178178
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Ventilation = élimination du CO2Ventilation = élimination du CO2
(...)
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 179179
TIDALVOLUME
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OxygénationOxygénation
• Dépend :– des échanges gazeux pulmonaires– de la perfusion pulmonaire
• Déterminée par :
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 180180
• Déterminée par :– FiO2– Pression moyenne dans les voies aériennes
(Celle-ci équivaut graphiquement à la surface sous la courbe de pression en fonction du temps)
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OxygénationOxygénation
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 181181
Page 182
Modification de l’oxygénationModification de l’oxygénation
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 182182
1 augmenter le flux 2 augmenter la PIP3 augmenter le Ti 4 augmenter la PEEP5 diminuer le Te
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Relation ventilation/oxygénationRelation ventilation/oxygénation
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 183183
Page 184
Ventilateur NN : limité en PVentilateur NN : limité en P
• mélangeur air/O2• débit continu• pièce en T• la valve expiratoire
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 184184
• la valve expiratoire– limite les P– établit des cycles en
fonction du temps
humidif.réchauff.
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Respirateur conventionnelRespirateur conventionnel
• 6 boutons– Flow– FiO2– Ti
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 185185
– Ti– Te– Pi– Pe
• circuit rigide• réchauffeur/humid.
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Respirateur conventionnelRespirateur conventionnel
• Listes de paramètres– réglés (pressions, temps i et e, fréquence, flux,O2)
– mesurés ( pressions, volumes, fuites, respiration spontanée)
• Réglages des alarmes
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 186186
• Réglages des alarmes• Rappel des incidents (pq l’alarme s’est
déclenchée)
• 2 courbes de ventilation
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Courbe Flux/tempsCourbe Flux/temps
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 187187
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Courbe Pression/tempsCourbe Pression/temps
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 188188
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“Philosophie”“Philosophie”
• Gentle ventilation• Buts gazométriques :
– PaCO2 < 65 mmHg– Pa O2 50-70 mmHg (plus
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 189189
haut si PPHN)
• Volume courant visé = 6ml/kg
LOOK AT THE BABY FIRST.
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“Philosophie”(2)“Philosophie”(2)
• Sédation :– Circuit ventilatoire et voies aériennes propres sont
sans doute le meilleur sédatif– Aspirations soigneuses :
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 190190
– Aspirations soigneuses :• préoxygéner (+20% dO2), evlt reventiler ( à 20/’ min)• sonde d’aspi 3-5 cm > longueur du tube• tête à G puis à D (aspiration “bronchique”)
– Morphine au minimum– Curare “sous clé”
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Eviter les curarisantsEviter les curarisants
• Dépendance du ventilateur– augmentation des paramètres (trauma)– V/Q mismatch
• Suppression du réflexe de toux
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 191191
• Suppression du réflexe de toux– stase des sécrétions– atélectasies
• Immobilité– oedème, escarres, thrombose veineuse, ... – atrophies ou contractures musculaires– myopathies au long cours (stéroides)
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Eviter les curarisants (2)Eviter les curarisants (2)
• Evaluation difficile– activité spontanée et bien-être– examen neurologique
• Modifications autonomiques
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 192192
• Modifications autonomiques– cardio-vasculaires
• Curare sans sédation : traumatisme psy
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4 Modes ventilatoires4 Modes ventilatoires
• IMV =VC = ventilation conventionnelle• HFPPV = ventilation en P positive à haute
fréquence• Ti prolongé
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 193193
• Ti prolongé• IMV synchrone
Page 194
IMV =VCIMV =VC
• Flow 7 l/’(arbitraire, au moins 2.5 x le Vmin)
• Ti 0.5 sec habituellement (3-5 x Cte de temps)
• Fréquence 20-40/’
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 194194
• Fréquence 20-40/’• PEEP 5 cmH2O• PIP pour de bons mouvements
thoraciques(20-30 cmH2O)
• FiO2 selon besoin
Page 195
AjustementsAjustements
• D’abord vérifier l’absence de pbl.technique• PaO2 basse:
– ajuster la FiO2– augmenter le PIP de 2 en 2
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 195195
– augmenter le PIP de 2 en 2
• PaCO2 haute: – Augmenter la fréquence jusque 40
• Ti, PEEP, Flow : stables en principe– (Tirage +++ : augmenter le PEEP)
• Si échec, envisager HFPPV
Page 196
HFPPV : IndicationsHFPPV : Indications
• PaO2 <50 avec FiO2 1.0• PaO2 très instable• PIP > 30 pour des mouvements corrects• PaCO2 > 70 ou travail excessif à une
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 196196
• PaCO2 > 70 ou travail excessif à une fréquence de 40/’.
Page 197
HFPPV : settingsHFPPV : settings
• Flow 10 l/min• Fréquence 100/’• Ti = Te = 0.3 sec• PIP : de 5 moins haute qu’en VC, à ajuster
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 197197
• PIP : de 5 moins haute qu’en VC, à ajuster• PEEP : 0 (éviter le PEEP inadvertent à ces
fréquences)
Page 198
Ti prolongéTi prolongé
• En cas de poumons rigides (recrutement difficile)
• Settings : comme en VC mais– Ti 0.6 à 1 seconde
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 198198
– Ti 0.6 à 1 seconde– ne jamais inverser le rapport i/e– PIP la plus basse possible
• RISQUE IMPORTANT DE BAROTRAUMA
Page 199
VC synchroneVC synchrone
• Enfant vigoureux et échec des autres modes
• <1500g • réglages :
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 199199
• réglages :– Flow 10 l/’– Fréq 41-100/’ à adapter à la FR de l’enfant– Ti max 0.5 sec ou I:E max 1 – PEEP 5, PIP pour de bons mouvements
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VACI = SIMV VACI = SIMV
• Le dräger dispose d’un capteur de flux qui peut coordonner le cycle à l’inspiration de l’enfant : TRIGGER.
• si >1500g, la VC synchrone peut se faire
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 200200
• si >1500g, la VC synchrone peut se faire avec le trigger : on l’appelle alors VA(ssistée)CI
• Réglages : idem qu’en VC synchrone
Page 201
SIMV (2)SIMV (2)
• Pourquoi pas <1500g ??– temps de réponse important (+/- 100 msec)
• du senseur
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 201201
• du senseur• du respirateur
– volume à mobiliser dépend de :• pression négative générée par l’enfant• compliance pulmonaire
– Pas de bénéfice à lg terme documenté à ce poids
(Baumer, ADC 2000;82:F5–F10)
Page 202
SIMV (3)SIMV (3)
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 202202
Page 203
Sevrage en VCSevrage en VC
• Débuter dès que la situation pulmonaire est stabilisée : la détresse s ’améliore cliniquement
• diminuer PIP de 2-5 cmH2O si mvts thorac.++
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 203203
2
• diminuer les fréquences de 2-5/ ’ si paCO2 <50 et que la respiration de l ’enfant est calme.
• diminuer la FiO2 de ± 10% si PaO2 > 60
Page 204
Sevrage des autres modesSevrage des autres modes
• HFPPV :– diminuer les PIP ( jsque < 20/ ’) et la FiO2– repasser en VC (de 100 à 40/ ’)
• VC à Ti prolongé
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 204204
• VC à Ti prolongé– diminuer le Ti progressivement jusque 0.5 sec
• VC synchrone– diminuer la fréquence jusque 40/ ’ ( = VC )– adapter le Ti jusque 0.5 sec
Page 205
Autres options ventilatoiresAutres options ventilatoires
• VAC : ventilation assistée contrôlée• PSV : ventilation en support de pression
• VG : volume garanti
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 205205
• VG : volume garanti• DEV (VIVE) : débit expiratoire variable
Page 206
VAC = A/C = SIPPV= PTVVAC = A/C = SIPPV= PTV
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 206206
Page 207
PSV=Pressure support PSV=Pressure support ventilationventilation
• Equivaut presque au VAC• Différence :
– le Ti varie en fonction de la courbe débit-temps
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 207207
temps• quand le débit atteint 15% de la valeur de débit
maximale, l’inspiration s’arrête.• le Ti peut donc être plus court que demandé
– les autres paramètres ne varient pas
Page 208
PSVPSV
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 208208
Page 209
VG = Volume GarantiVG = Volume Garanti
• un changement rapide de compliance peut amener à une augmentation trop importante du Vt
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 209209
importante du Vt • le software du ventilateur
– analyse le Vt expiré– le compare avec le Vt demandé– adapte la Pi en fonction
• cette option permet éventuellement d’éviter un volotraumatisme
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DEV=Débit Expiratoire VariableDEV=Débit Expiratoire Variable
• Option qui permet de faire varier indépendamment le flux expiratoire du flux inspiratoire
• Implémentée dans le but de diminuer le travail
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 210210
• Implémentée dans le but de diminuer le travail respiratoire spontané de l’enfant.
• Pas d’étude clinique randomisée contrôlée.• Depuis le changement de design de la valve
expiratoire du Babylog 8000+, a très vraisemblablement perdu de son intérêt.
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ExtubationExtubation
• Critères :– Fréquence ≤ 20/ ’
– PIP ≤ 20 cmH2O
– FiO2 < 0.4 pour PaO2 souhaitée
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 211211
– FiO2 < 0.4 pour PaO2 souhaitée– PaCO2 45-60
• Caféine (charge de 20 mg/kg) dans les 6 heures précédentes si risque d ’apnée
• CPAP post-extubation
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Thérapies additionnellesThérapies additionnelles
• Surfactant :– naturel (porcin) : CUROSURF
– RDS sévère et difficultés ventilatoires, FiO2 >>
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 212212
>>
• iNO :– hypertension pulmonaire persistante du NN– peu d ’expérience chez le prématuré
• HFO :– rescue therapy sur grosses difficultés
ventilatoires
Page 213
HFOVHFOV
• Vt inférieur à l ’espace mort, déterminé par l ’amplitude de la vibration (pic à pic)
• Fréquence « vibratoire » : 12-15 Hz• Flux générateur de P, et valve expiratoire
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 213213
• Flux générateur de P, et valve expiratoire +/- résistante contribuent à la P moyenne dans les voies aériennes (MAP)
• L ’onde oscillante est couplée au flux
Page 214
HFOV : indicationsHFOV : indications
• Echec de toutes les autres techniques ventilatoires
• Quelques situations choisies :– air leak syndrom sévère
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 214214
– air leak syndrom sévère– hypoplasie pulmonaire– MMH très (très très) sévère– Hémorragie pulmonaire
Page 215
HFOV : techniqueHFOV : technique
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 215215
Page 216
Transmission de l’onde oscillante
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 216216
Page 217
La Fréquence contrôle le temps pendant lequel il y a une variation du flux d’air, aussi bien i que e.
C’est ce volume de gaz déplacé qui détermine
Delta P = pic à picDelta P = pic à pic
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 217217
C’est ce volume de gaz déplacé qui détermine l’élimination du CO2.
• Fréquence élevée : ventilation moindre
• Fréquence basse : ventilation meilleure
ii
ee
Page 218
Volume courant et fréquenceVolume courant et fréquence
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 218218
Page 219
Avantage théoriqueAvantage théorique
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 219219
Page 220
HFOV : réglagesHFOV : réglages
• Flux >5 l/min• Fréquence de base 15Hz• MAP = MAP conventionnelle + 2 cmH2O
à ajuster selon la PaO2
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 220220
à ajuster selon la PaO2• FiO2 : selon besoins
• Pic à Pic : suffisante pour de bonnes vibrations thoraciques et une PaCO2 normale
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ConclusionsConclusions
• La ventilation du nouveau-né suppose :– une connaissance technique “minimale”, du
fonctionnement et surtout des problèmes.
Prof Oreste Battisti, CHUProf Oreste Battisti, CHU--NDB, ULGNDB, ULG 221221
fonctionnement et surtout des problèmes.– une bonne appréciation de la pathologie
– un suivi clinique attentif baby first !!
• Une ventilation uniformisée améliore les résultats globaux de prise en charge dans un centre donné